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Revista Brasileira de Anestesiologia

Print version ISSN 0034-7094

Rev. Bras. Anestesiol. vol.51 no.4 Campinas  2001

http://dx.doi.org/10.1590/S0034-70942001000400005 

ARTIGO CIENTÍFICO

 

Gradiente SpO2 - SaO2 durante ventilação mecânica em anestesia e terapia intensiva*

 

Gradiente SpO2 - SaO2 durante ventilación mecánica en anestesia y terapia intensiva

 

 

Pablo Escovedo HelayelI; Getúlio R de Oliveira Filho, TSAII; Lúcia MarconIII; Flávio Hülse PederneirasIV; Marcos Antônio Nicolodi, TSAV; Sérgio Galluf Pederneiras, TSAVI

IME2 do CET/SBA da SES/SC
IIResponsável pelo CET/SBA da SES/SC
IIIEnfermeira da Unidade de Tratamento Intensivo
IVME1 do CET/SBA da SES/SC
VAnestesiologista do Hospital Governador Celso Ramos
VICo-Responsável do CET/SBA da SES/SC

Endereço para correspondência

 

 


RESUMO

JUSTIFICATIVAS E OBJETIVOS: A saturação periférica da oxihemoglobina (SpO2) é freqüentemente utilizada para guiar alterações do regime ventilatório. Valores de SpO2 iguais ou superiores a 96% são necessários para garantir saturação arterial da oxihemoglobina (SaO2) superiores a 90%, em pacientes de terapia intensiva. Este estudo teve por objetivo determinar concordância entre valores de SpO2 e SaO2 e delimitar a menor SpO2 associada a valores de SaO2 iguais ou superiores a 90%.
MÉTODO: Foram incluídos prospectivamente 120 pacientes adultos, de ambos os sexos, submetidos à anestesia geral com ventilação mecânica ou em tratamento intensivo. Amostras de sangue arterial foram coletadas por punção arterial ou por aspiração de linha arterial, utilizando técnica anaeróbia, em seringas heparinizadas. As amostras foram analisadas imediatamente após a coleta. A SpO2 foi medida por oxímetro de pulso durante a coleta, no indicador da mão contra-lateral, utilizando a onda dicrótica de pulso arterial como parâmetro de adequação.
RESULTADOS: Foram analisadas 228 amostras. A diferença entre os valores de SpO2 e SaO2 variou entre -7,10% e 15,20%, sendo a diferença média igual a -0,20% ± 2,02%. SpO2-SaO2 maiores que 4,04% (dois desvios padrão da diferença) ocorreram em 4,72% das amostras. A determinação gráfica da SpO2, mínima para garantir a SaO2 acima de 90%, mostrou que somente valores de SpO2 iguais ou superiores a 99% não se associaram à ocorrência de nenhum valor de SaO2 inferior a 90%.
CONCLUSÕES: Embora a diferença entre os valores de SpO2 e SaO2 tenham se localizado entre mais e menos 5% em 97% dos pares analisados, somente valores acima de 99% excluíram pacientes com SaO2 menor que 90%.

Unitermos: MONITORIZAÇÃO: oximetria de pulso; VENTILAÇÃO: ventilação mecânica


RESUMEN

JUSTIFICATIVAS Y OBJETIVOS:  La saturación periférica de la oxihemoglobina (SpO2) es frecuentemente utilizada para guiar alteraciones del régimen ventilatorio. Valores de SpO2 iguales o superiores a 96% son necesarios para garantizar saturación arterial de la oxihemoglobina (SaO2) superiores a 90%, en pacientes de terapia intensiva. Este estudio tuvo por objetivo determinar concordancia entre valores de SpO2 y SaO2 y delimitar la menor SpO2 asociada con valores de SaO2 iguales o superiores a 90%.
MÉTODO: Fueron incluidos prospectivamente 120 pacientes adultos, de ambos sexos, sometidos a anestesia general con ventilación mecánica o en tratamiento intensivo. Muestras de sangre arterial fueron colectadas por punción arterial o por aspiración de línea arterial, utilizando técnica anaeróbia, en jeringas heparinizadas. Las muestras fueron analizadas inmediatamente después de la colecta. La SpO2 fue medida por oxímetro de pulso durante la colecta, en el indicador de la mano contra-lateral, utilizando la onda dicrótica de pulso arterial como parámetro de adecuación.
RESULTADOS: Fueron analizadas 228 muestras. La diferencia entre los valores de SpO2 y SaO2 varió entre -7,10% y 15,20%, siendo la diferencia media igual a -0,20% ± 2,02%. SpO2-SaO2 mayores que 4,04% (dos desvíos padrones de la diferencia) ocurrieron en 4,72% de las muestras. La determinación gráfica de la SpO2, mínima para garantizar la SaO2 arriba de 90%, mostró que solamente valores de SpO2 iguales o superiores a 99% no se asociaron con la ocurrencia de ningún valor de SaO2 inferior a 90%.
CONCLUSIONES: Aun cuando la diferencia entre los valores de SpO2 y SaO2 se hallan localizados entre más y menos 5% en 97% de los pares analizados, solamente valores arriba de 99% excluyeron pacientes con SaO2 menor que 90%.


 

 

INTRODUÇÃO

A saturação periférica da oxihemoglobina é uma estimativa de sua saturação no sangue arterial amplamente utilizada na monitorização de pacientes durante anestesia e em terapia intensiva. Durante ventilação mecânica, a SpO2 tem sido utilizada para determinar a adequação de mudanças feitas no regime ventilatório, como alterações da fração inspirada de oxigênio, valores de pressão positiva tele-expiratória e desmame. Os valores de SpO2 tradicionalmente associados com SaO2 acima de 90%, ou seja, normoxemia, variam entre 92 e 94% 1. Entretanto, recentemente, a ausência de hipoxemia só foi verificada quando os valores da SpO2 foram iguais ou maiores que 96% 2. Estes achados possuem implicações clínicas óbvias.

Este estudo teve como objetivos estudar os limites de concordância entre os valores de SpO2 e SaO2 em pacientes anestesiados e criticamente enfermos durante ventilação mecânica e estabelecer os valores mínimos de SpO2 associados a saturações arteriais da oxihemoglobina superiores a 90%.

 

MÉTODO

Com a aprovação da Comissão de Ética Médica do Hospital Governador Celso Ramos, foram incluídos prospectivamente 120 pacientes adultos, de ambos os sexos, submetidos à ventilação mecânica durante anestesia geral ou terapia intensiva, com fração inspirada de oxigênio entre 40% e 100%, independentemente dos demais parâmetros de ventilação utilizados ou do estado hemodinâmico. Foram excluídos os pacientes em circulação extracorpórea, os ictéricos, os que tinham esmalte nas unhas e os anêmicos (hemoglobina menor que 9 g.ml-1). Também não foram incluídos pacientes cujas gasometrias apresentaram SaO2 igual ou menor que 75%, por possibilidade de contaminação venosa da amostra durante a punção arterial. Amostras de sangue arterial foram coletadas por punção da artéria radial ou por aspiração de linha arterial, utilizando técnica anaeróbia, em seringas heparinizadas. As amostras foram analisadas imediatamente após a coleta. Durante a coleta, foram anotados os valores de SpO2, a partir de oxímetro de pulso com sensores reutilizáveis digitais, utilizando a onda dicrótica de pulso arterial como parâmetro de adequação da medida.

Os valores de SpO2 e de SaO2 foram comparados pelo teste U de Mann-Whitney e sua concordância foi avaliada pelo método de Bland-Altman. Para determinar o menor valor de SpO2 associado com SaO2 igual ou superior a 90%, foi utilizado um gráfico SaO2, SpO2 no qual foram desenhadas duas linhas. A primeira linha, vertical, definiu o limite de SaO2 em 90% e a segunda, horizontal, cruzou o eixo das ordenadas no valor de SpO2 acima do qual não foram observados valores de SaO2 menor que de 90%.

 

RESULTADOS

Foram analisadas 228 amostras de 120 pacientes cujos dados demográficos estão representados na tabela I.Os valores de SpO2 diferiram significativamente dos da SaO2 (Tabela II). A diferença entre os valores de SpO2 e SaO2 variou entre -7.10% e 15,20%, sendo a diferença média igual a - 0,20%, com desvio padrão igual a 2,02%. O gradiente SpO2 - SaO2 localizou-se entre menos e mais 4,04% (dois desvios padrão da diferença média) em 95,28% das amostras (Figura 1).

A determinação gráfica da SpO2 mínima para garantir a SaO2 acima de 90% mostrou que somente valores de SpO2 iguais ou superiores a 99% não se associaram à ocorrência de nenhum valor de SaO2 inferior a 90% (Figura 2).

 

DISCUSSÃO

O diagnóstico clínico de hipoxemia é dado pela presença de cianose. Entretanto, esta somente ocorre quando a SaO2 é menor que 75% e depende da concentração de hemoglobina reduzida, que deve ser superior a 5 g.dl-1. Assim, sua ausência não elimina a possibilidade de hipoxemia 1. A saturação periférica da oxihemoglobina correlaciona-se fortemente com a saturação arterial da oxihemoglobina e, por esta razão é utilizada rotineiramente na monitorização peri-operatória e na terapia intensiva, permitindo o diagnóstico precoce de hipoxemia 3,5.

Os oxímetros de pulso aferem a diferença na absorção de dois comprimentos de onda luminosa durante sua passagem através de tecidos perfundidos, analisando a faixa de absorbância dos componentes contínuo e pulsátil do fluxo sangüíneo tecidual. As taxas de absorbância são relacionadas com medidas diretas de SaO2 obtidas em voluntários sadios por co-oximetria, resultando em um algoritmo de calibração, que é armazenado no microprocessador digital do oxímetro de pulso. Assim, é gerada uma estimativa da SaO2 6.

A saturação de oxigênio da oxihemoglobina no sangue arterial pode ser classificada em fracional e funcional. A primeira é medida espectrofotometricamente pela co-oximetria, sendo calculada pela relação [HbO2 /(HbO2 + Hb reduzida + metemoglobina + carboxi-hemoglobina) x 100]. A saturação de oxigênio funcional da oxihemoglobina é estimada pela oximetria de pulso e é calculada pela razão [HbO2 /(HbO2 + Hb reduzida) x 100] 7. Desta maneira, a oximetria de pulso não diferencia a hemoglobina reduzida das demais formas de hemoglobina, podendo superestimar a SaO2 na presença destas 7.

Artefatos na medida da SpO2 foram relacionados à diminuição da razão entre a qualidade do sinal e a interferência na captação. Assim, o uso de vasopressores, a baixa perfusão tissular e a colocação inadequada do sensor são responsáveis pela diminuição do sinal, enquanto o movimento e a luz ambiente aumentam a interferência 8. A diminuição acentuada da resistência vascular sistêmica pode fazer com que a SpO2 subestime a SaO2. Em pacientes sépticos, o oxímetro de pulso é sensibilizado pelo fluxo venoso pulsátil, causado pela abertura de fístulas arterio-venosas cutâneas 9. Embora a anemia aguda em pacientes não hipoxêmicos não afete significativamente a precisão da oximetria de pulso 6, portadores de anemia falciforme, em vigência de crise falcêmica, apresentam valores de SaO2 superestimado pela SpO2, sem entretanto mascarar o diagnóstico de hipoxemia 10,11. As dis-hemoglobinemias podem falsear as medidas da oximetria de pulso. Destas, a mais comum é a carboxi-hemoglobinemia, associada ao tabagismo crônico e à intoxicação pelo monóxido de carbono, em que a SaO2 é superestimada pela SpO2 7. Durante metemoglobinemia grave, a SpO2 mantém-se constante, em torno de 85%, independentemente do valor da SaO2. Metemoglobinemia pode resultar do uso de nitroprussiato de sódio, nitroglicerina, metoclopramida, sulfas, prilocaína e benzocaína 12.

Fatores demográficos, como idade, sexo ou raça não influenciam a relação entre a SpO2 e SaO2 13. Em negros, SpO2 abaixo de 95% reflete SaO2 menor que 90%, enquanto, em brancos, o valor correspondente da SpO2 é 92% 6.

Os valores normais do gradiente SpO2 - SaO2 variam entre menos e mais 3 a 5% 6.

Em anestesia e, especialmente em terapia intensiva, a SpO2 é utilizada para indicar alterações do regime ventilatório. Assumindo valores normais do gradiente SpO2 - SaO2, utilizam-se limites inferiores de SpO2 entre 92 e 94% para evitar SaO2 inferior a 90%, que corresponde à hipoxemia leve 3-6. Entretanto, em pacientes criticamente enfermos, sob ventilação mecânica, o limite inferior da SpO2 deveria ser de 96%, para evitar hipoxemia durante alterações do regime ventilatório 2.

Neste estudo, 95,28% dos pacientes apresentaram valores do gradiente SpO2 - SaO2, dentro de dos limites de discordância, isto é, dois desvios padrão acima e abaixo da diferença média mas 4,72% apresentaram valores excessivamente altos. Nestes, caso a SpO2 mínima aceitável para afastar hipoxemia durante ajuste do regime ventilatório fosse estipulada entre 92 e 94%, teriam resultado valores de SaO2 muito abaixo de 90% e os pacientes estariam hipoxêmicos após a intervenção.

Conclui-se que, embora a SpO2 estime a SaO2 com pequena discordância na grande maioria dos pacientes, somente valores iguais ou maiores que 99% afastam a possibilidade de SaO2 abaixo de 90% em pacientes cirúrgicos ou gravemente enfermos. Recomenda-se que alterações do regime ventilatório sejam feitas somente após confirmação gasométrica dos valores da PaO2 e da SaO2.

 

REFERÊNCIAS

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Correspondência para:
Dr. Getúlio Rodrigues. de Oliveira Filho
Rua José Cândido Silva 179/402
88075-250 Florianópolis, SC
E-mail: grof@th.com.br

Apresentado em 01 de dezembro de 2000
Aceito para publicação em 09 de janeiro de 2001

 

 

* Recebido do Hospital Governador Celso Ramos, CET/SBA Integrado de Anestesiologia da SES/SC, Florianópolis, SC