Gradiente SpO2 - SaO2 durante ventilação mecânica em anestesia e terapia intensiva

Gradiente SpO2 - SaO2 durante ventilación mecánica en anestesia y terapia intensiva

Resumos

BACKGROUND AND OBJECTIVES: Peripheral oxy-hemoglobin saturation (SpO2) is commonly used to guide ventilator settings. SpO2 values equal to, or higher than 96% are necessary to assure arterial oxy-hemoglobin saturation (SaO2) higher than 90% in intensive care patients. This study aimed to determine SpO2 - SaO2 gap and to establish the lowest SpO2 associated to SaO2 values equal to, or higher than 90%. METHODS: Participated in this prospective study 120 adult patients of both genders submitted to general anesthesia and mechanical ventilation or under intensive care. Arterial blood samples were obtained by arterial puncture or central line aspiration using the anaerobic technique and heparin-containing syringes. Samples were analyzed immediately after collection. SpO2 was measured during collection with the pulse oximeter placed on the opposite second finger and using arterial pulse dichroic wave as the adequacy parameter. RESULTS: Two hundred and twenty-eight samples were analyzed. The difference between SpO2 and SaO2 ranged between -7.10% and 15.2%, being -0.20% ± 2.02% the mean difference (bias). SpO2-SaO2 higher than 4.04% (two standard deviations of the difference) was observed in 4.72% of samples. Graphical analysis of the lowest SpO2 to assure an SaO2 higher than 90% has shown that only SpO2 values equal to, or higher than 99% were not associated to SaO2 values below 90%. CONCLUSIONS: Although SpO2-SaO2 gap remaining between plus or minus 5% for 97% of the samples, only SpO2 values higher than 99% excluded patients with SaO2 values below 90%.

MONITORING; VENTILATION

ARTIGO CIENTÍFICO

Gradiente SpO₂ - SaO₂ durante ventilação mecânica em anestesia e terapia intensiva^*

Gradiente SpO₂ - SaO₂ durante ventilación mecánica en anestesia y terapia intensiva

Pablo Escovedo Helayel^I; Getúlio R de Oliveira Filho, TSA^II; Lúcia Marcon^III; Flávio Hülse Pederneiras^IV; Marcos Antônio Nicolodi, TSA^V; Sérgio Galluf Pederneiras, TSA^VI

^IME₂ do CET/SBA da SES/SC

^IIResponsável pelo CET/SBA da SES/SC

^IIIEnfermeira da Unidade de Tratamento Intensivo

^IVME₁ do CET/SBA da SES/SC

^VAnestesiologista do Hospital Governador Celso Ramos

^VICo-Responsável do CET/SBA da SES/SC

^{Endereço para correspondência}

RESUMO

JUSTIFICATIVAS E OBJETIVOS: A saturação periférica da oxihemoglobina (SpO₂) é freqüentemente utilizada para guiar alterações do regime ventilatório. Valores de SpO₂ iguais ou superiores a 96% são necessários para garantir saturação arterial da oxihemoglobina (SaO₂) superiores a 90%, em pacientes de terapia intensiva. Este estudo teve por objetivo determinar concordância entre valores de SpO₂ e SaO₂ e delimitar a menor SpO₂ associada a valores de SaO₂ iguais ou superiores a 90%.

MÉTODO: Foram incluídos prospectivamente 120 pacientes adultos, de ambos os sexos, submetidos à anestesia geral com ventilação mecânica ou em tratamento intensivo. Amostras de sangue arterial foram coletadas por punção arterial ou por aspiração de linha arterial, utilizando técnica anaeróbia, em seringas heparinizadas. As amostras foram analisadas imediatamente após a coleta. A SpO₂ foi medida por oxímetro de pulso durante a coleta, no indicador da mão contra-lateral, utilizando a onda dicrótica de pulso arterial como parâmetro de adequação.

RESULTADOS: Foram analisadas 228 amostras. A diferença entre os valores de SpO₂ e SaO₂ variou entre -7,10% e 15,20%, sendo a diferença média igual a -0,20% ± 2,02%. SpO₂-SaO₂ maiores que 4,04% (dois desvios padrão da diferença) ocorreram em 4,72% das amostras. A determinação gráfica da SpO₂, mínima para garantir a SaO₂ acima de 90%, mostrou que somente valores de SpO₂ iguais ou superiores a 99% não se associaram à ocorrência de nenhum valor de SaO₂ inferior a 90%.

CONCLUSÕES: Embora a diferença entre os valores de SpO₂ e SaO₂ tenham se localizado entre mais e menos 5% em 97% dos pares analisados, somente valores acima de 99% excluíram pacientes com SaO₂ menor que 90%.

Unitermos: MONITORIZAÇÃO: oximetria de pulso; VENTILAÇÃO: ventilação mecânica

RESUMEN

JUSTIFICATIVAS Y OBJETIVOS: La saturación periférica de la oxihemoglobina (SpO₂) es frecuentemente utilizada para guiar alteraciones del régimen ventilatorio. Valores de SpO₂ iguales o superiores a 96% son necesarios para garantizar saturación arterial de la oxihemoglobina (SaO₂) superiores a 90%, en pacientes de terapia intensiva. Este estudio tuvo por objetivo determinar concordancia entre valores de SpO₂ y SaO₂ y delimitar la menor SpO₂ asociada con valores de SaO₂ iguales o superiores a 90%.

MÉTODO: Fueron incluidos prospectivamente 120 pacientes adultos, de ambos sexos, sometidos a anestesia general con ventilación mecánica o en tratamiento intensivo. Muestras de sangre arterial fueron colectadas por punción arterial o por aspiración de línea arterial, utilizando técnica anaeróbia, en jeringas heparinizadas. Las muestras fueron analizadas inmediatamente después de la colecta. La SpO₂ fue medida por oxímetro de pulso durante la colecta, en el indicador de la mano contra-lateral, utilizando la onda dicrótica de pulso arterial como parámetro de adecuación.

RESULTADOS: Fueron analizadas 228 muestras. La diferencia entre los valores de SpO₂ y SaO₂ varió entre -7,10% y 15,20%, siendo la diferencia media igual a -0,20% ± 2,02%. SpO₂-SaO₂ mayores que 4,04% (dos desvíos padrones de la diferencia) ocurrieron en 4,72% de las muestras. La determinación gráfica de la SpO₂, mínima para garantizar la SaO₂ arriba de 90%, mostró que solamente valores de SpO₂ iguales o superiores a 99% no se asociaron con la ocurrencia de ningún valor de SaO₂ inferior a 90%.

CONCLUSIONES: Aun cuando la diferencia entre los valores de SpO₂ y SaO₂ se hallan localizados entre más y menos 5% en 97% de los pares analizados, solamente valores arriba de 99% excluyeron pacientes con SaO₂ menor que 90%.

INTRODUÇÃO

A saturação periférica da oxihemoglobina é uma estimativa de sua saturação no sangue arterial amplamente utilizada na monitorização de pacientes durante anestesia e em terapia intensiva. Durante ventilação mecânica, a SpO₂ tem sido utilizada para determinar a adequação de mudanças feitas no regime ventilatório, como alterações da fração inspirada de oxigênio, valores de pressão positiva tele-expiratória e desmame. Os valores de SpO₂ tradicionalmente associados com SaO₂ acima de 90%, ou seja, normoxemia, variam entre 92 e 94% ¹. Entretanto, recentemente, a ausência de hipoxemia só foi verificada quando os valores da SpO₂ foram iguais ou maiores que 96% ². Estes achados possuem implicações clínicas óbvias.

Este estudo teve como objetivos estudar os limites de concordância entre os valores de SpO₂ e SaO₂ em pacientes anestesiados e criticamente enfermos durante ventilação mecânica e estabelecer os valores mínimos de SpO₂ associados a saturações arteriais da oxihemoglobina superiores a 90%.

MÉTODO

Com a aprovação da Comissão de Ética Médica do Hospital Governador Celso Ramos, foram incluídos prospectivamente 120 pacientes adultos, de ambos os sexos, submetidos à ventilação mecânica durante anestesia geral ou terapia intensiva, com fração inspirada de oxigênio entre 40% e 100%, independentemente dos demais parâmetros de ventilação utilizados ou do estado hemodinâmico. Foram excluídos os pacientes em circulação extracorpórea, os ictéricos, os que tinham esmalte nas unhas e os anêmicos (hemoglobina menor que 9 g.ml^-1). Também não foram incluídos pacientes cujas gasometrias apresentaram SaO₂ igual ou menor que 75%, por possibilidade de contaminação venosa da amostra durante a punção arterial. Amostras de sangue arterial foram coletadas por punção da artéria radial ou por aspiração de linha arterial, utilizando técnica anaeróbia, em seringas heparinizadas. As amostras foram analisadas imediatamente após a coleta. Durante a coleta, foram anotados os valores de SpO₂, a partir de oxímetro de pulso com sensores reutilizáveis digitais, utilizando a onda dicrótica de pulso arterial como parâmetro de adequação da medida.

Os valores de SpO₂ e de SaO₂ foram comparados pelo teste U de Mann-Whitney e sua concordância foi avaliada pelo método de Bland-Altman. Para determinar o menor valor de SpO₂ associado com SaO₂ igual ou superior a 90%, foi utilizado um gráfico SaO₂, SpO₂ no qual foram desenhadas duas linhas. A primeira linha, vertical, definiu o limite de SaO₂ em 90% e a segunda, horizontal, cruzou o eixo das ordenadas no valor de SpO₂ acima do qual não foram observados valores de SaO₂ menor que de 90%.

RESULTADOS

Foram analisadas 228 amostras de 120 pacientes cujos dados demográficos estão representados na tabela I.Os valores de SpO₂ diferiram significativamente dos da SaO₂ (Tabela II). A diferença entre os valores de SpO₂ e SaO₂ variou entre -7.10% e 15,20%, sendo a diferença média igual a - 0,20%, com desvio padrão igual a 2,02%. O gradiente SpO₂ - SaO₂ localizou-se entre menos e mais 4,04% (dois desvios padrão da diferença média) em 95,28% das amostras (Figura 1).

Revista Brasileira de Anestesiologia, 2001; 51: 4: 305 - 310

Gradiente SpO₂ - SaO₂ durante ventilação mecânica em anestesia e terapia intensiva

Pablo Escovedo Helayel; Getúlio R de Oliveira Filho; Lúcia Marcon; Flávio Hülse Pederneiras;

Marcos Antônio Nicolodi; Sérgio Galluf Pederneiras

Revista Brasileira de Anestesiologia, 2001; 51: 4: 305 - 310

Gradiente SpO₂ - SaO₂ durante ventilação mecânica em anestesia e terapia intensiva

Pablo Escovedo Helayel; Getúlio R de Oliveira Filho; Lúcia Marcon; Flávio Hülse Pederneiras;

Marcos Antônio Nicolodi; Sérgio Galluf Pederneiras

Revista Brasileira de Anestesiologia, 2001; 51: 4: 305 - 310

Gradiente SpO₂ - SaO₂ durante ventilação mecânica em anestesia e terapia intensiva

Pablo Escovedo Helayel; Getúlio R de Oliveira Filho; Lúcia Marcon; Flávio Hülse Pederneiras;

Marcos Antônio Nicolodi; Sérgio Galluf Pederneiras

A determinação gráfica da SpO₂ mínima para garantir a SaO₂ acima de 90% mostrou que somente valores de SpO₂ iguais ou superiores a 99% não se associaram à ocorrência de nenhum valor de SaO₂ inferior a 90% (Figura 2).

Revista Brasileira de Anestesiologia, 2001; 51: 4: 305 - 310

Gradiente SpO₂ - SaO₂ durante ventilação mecânica em anestesia e terapia intensiva

Pablo Escovedo Helayel; Getúlio R de Oliveira Filho; Lúcia Marcon; Flávio Hülse Pederneiras;

Marcos Antônio Nicolodi; Sérgio Galluf Pederneiras

DISCUSSÃO

O diagnóstico clínico de hipoxemia é dado pela presença de cianose. Entretanto, esta somente ocorre quando a SaO₂ é menor que 75% e depende da concentração de hemoglobina reduzida, que deve ser superior a 5 g.dl^-1. Assim, sua ausência não elimina a possibilidade de hipoxemia ¹. A saturação periférica da oxihemoglobina correlaciona-se fortemente com a saturação arterial da oxihemoglobina e, por esta razão é utilizada rotineiramente na monitorização peri-operatória e na terapia intensiva, permitindo o diagnóstico precoce de hipoxemia ^3,5.

Os oxímetros de pulso aferem a diferença na absorção de dois comprimentos de onda luminosa durante sua passagem através de tecidos perfundidos, analisando a faixa de absorbância dos componentes contínuo e pulsátil do fluxo sangüíneo tecidual. As taxas de absorbância são relacionadas com medidas diretas de SaO₂ obtidas em voluntários sadios por co-oximetria, resultando em um algoritmo de calibração, que é armazenado no microprocessador digital do oxímetro de pulso. Assim, é gerada uma estimativa da SaO₂⁶.

A saturação de oxigênio da oxihemoglobina no sangue arterial pode ser classificada em fracional e funcional. A primeira é medida espectrofotometricamente pela co-oximetria, sendo calculada pela relação [HbO₂ /(HbO₂ + Hb reduzida + metemoglobina + carboxi-hemoglobina) x 100]. A saturação de oxigênio funcional da oxihemoglobina é estimada pela oximetria de pulso e é calculada pela razão [HbO₂ /(HbO₂ + Hb reduzida) x 100] ⁷. Desta maneira, a oximetria de pulso não diferencia a hemoglobina reduzida das demais formas de hemoglobina, podendo superestimar a SaO₂ na presença destas ⁷.

Artefatos na medida da SpO₂ foram relacionados à diminuição da razão entre a qualidade do sinal e a interferência na captação. Assim, o uso de vasopressores, a baixa perfusão tissular e a colocação inadequada do sensor são responsáveis pela diminuição do sinal, enquanto o movimento e a luz ambiente aumentam a interferência ⁸. A diminuição acentuada da resistência vascular sistêmica pode fazer com que a SpO₂ subestime a SaO₂. Em pacientes sépticos, o oxímetro de pulso é sensibilizado pelo fluxo venoso pulsátil, causado pela abertura de fístulas arterio-venosas cutâneas ⁹. Embora a anemia aguda em pacientes não hipoxêmicos não afete significativamente a precisão da oximetria de pulso ⁶, portadores de anemia falciforme, em vigência de crise falcêmica, apresentam valores de SaO₂ superestimado pela SpO₂, sem entretanto mascarar o diagnóstico de hipoxemia ^10,11. As dis-hemoglobinemias podem falsear as medidas da oximetria de pulso. Destas, a mais comum é a carboxi-hemoglobinemia, associada ao tabagismo crônico e à intoxicação pelo monóxido de carbono, em que a SaO₂ é superestimada pela SpO₂⁷. Durante metemoglobinemia grave, a SpO₂ mantém-se constante, em torno de 85%, independentemente do valor da SaO₂. Metemoglobinemia pode resultar do uso de nitroprussiato de sódio, nitroglicerina, metoclopramida, sulfas, prilocaína e benzocaína ¹².

Fatores demográficos, como idade, sexo ou raça não influenciam a relação entre a SpO₂ e SaO₂¹³. Em negros, SpO₂ abaixo de 95% reflete SaO₂ menor que 90%, enquanto, em brancos, o valor correspondente da SpO₂ é 92% ⁶.

Os valores normais do gradiente SpO₂ - SaO₂ variam entre menos e mais 3 a 5% ⁶.

Em anestesia e, especialmente em terapia intensiva, a SpO₂ é utilizada para indicar alterações do regime ventilatório. Assumindo valores normais do gradiente SpO₂ - SaO₂, utilizam-se limites inferiores de SpO₂ entre 92 e 94% para evitar SaO₂ inferior a 90%, que corresponde à hipoxemia leve ^3-6. Entretanto, em pacientes criticamente enfermos, sob ventilação mecânica, o limite inferior da SpO₂ deveria ser de 96%, para evitar hipoxemia durante alterações do regime ventilatório ².

Neste estudo, 95,28% dos pacientes apresentaram valores do gradiente SpO₂ - SaO₂, dentro de dos limites de discordância, isto é, dois desvios padrão acima e abaixo da diferença média mas 4,72% apresentaram valores excessivamente altos. Nestes, caso a SpO₂ mínima aceitável para afastar hipoxemia durante ajuste do regime ventilatório fosse estipulada entre 92 e 94%, teriam resultado valores de SaO₂ muito abaixo de 90% e os pacientes estariam hipoxêmicos após a intervenção.

Conclui-se que, embora a SpO₂ estime a SaO₂ com pequena discordância na grande maioria dos pacientes, somente valores iguais ou maiores que 99% afastam a possibilidade de SaO₂ abaixo de 90% em pacientes cirúrgicos ou gravemente enfermos. Recomenda-se que alterações do regime ventilatório sejam feitas somente após confirmação gasométrica dos valores da PaO₂ e da SaO₂.

Apresentado em 01 de dezembro de 2000

Aceito para publicação em 09 de janeiro de 2001

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Recebido do Hospital Governador Celso Ramos, CET/SBA Integrado de Anestesiologia da SES/SC, Florianópolis, SC

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  21 Mar 2011
• Data do Fascículo
  2001

Histórico

• Aceito
  09 Jan 2001
• Recebido
  01 Dez 2000