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Revista Brasileira de Anestesiologia

Print version ISSN 0034-7094

Rev. Bras. Anestesiol. vol.51 no.4 Campinas  2001

http://dx.doi.org/10.1590/S0034-70942001000400008 

INFORMAÇÃO CLÍNICA

 

Pneumoencéfalo após anestesia peridural. relato de caso*

 

Pneumoencéfalo después de anestesia peridural. relato de caso

 

 

Angélica de Fátima de Assunção Braga, TSAI; Franklin Sarmento da Silva BragaI; Glória Maria Braga Potério, TSAI; Eugesse Cremonesi, TSAII; Luiz Humberto DavidIII; Rogério SchimidttIV

IProf. (a) Dr. (a) do Departamento de Anestesiologia da FCM/UNICAMP
IIAssessora Científica do Departamento de Anestesiologia da FCM/UNICAMP
IIIAnestesiologista do Centro de Atenção Integral a Saúde da Mulher (CAISM), UNICAMP
IVAnestesiologista do HC/UNICAMP

Endereço para correspondência

 

 


RESUMO

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: O bloqueio peridural constitui técnica utilizada para alívio da dor durante o trabalho de parto. Apesar das vantagens, não é isenta de complicações, como, por exemplo, o pneumoencéfalo. O objetivo deste relato é apresentar um caso de pneumoencéfalo iatrogênico, diagnosticado após bloqueio peridural, com punção acidental de duramáter.
RELATO DO CASO: Paciente de 16 anos, estado físico ASA I, sem antecedentes anestésicos, submetida a bloqueio peridural contínuo para analgesia de parto. Após várias tentativas de punções no espaço L3-L4, ocorreu punção acidental de duramáter. Optou-se por nova punção peridural em L2-L3, sem sucesso. Foi tentada outra punção em L3-L4, e após identificação do espaço peridural empregando-se a técnica da perda da resistência com ar, injetou-se o anestésico local e fentanil, seguido de passagem do cateter. Após 20 minutos da instalação do bloqueio, ocorreu sofrimento fetal, com indicação de cesariana, sendo administrada dose complementar de anestésico local pelo cateter. A paciente permaneceu hemodinamicamente estável e consciente durante a cirurgia, com lenta recuperação do bloqueio motor (14 h). No pós-operatório, apresentou dois episódios de crise convulsiva, com intervalo de 12 horas entre eles, que reverteram espontaneamente. A avaliação neurológica era normal e a tomografia computadorizada revelou imagem com densidade de ar compatível com pneumoencéfalo. A paciente teve alta três dias após, sem seqüelas.
CONCLUSÕES: O caso confirma a possibilidade de se causar pneumoencéfalo iatrogênico durante a realização de bloqueio peridural, empregando-se a técnica da perda de resistência ao ar para a identificação do espaço peridural. Na presença de sinais e sintomas de irritação meníngea, a tomografia computadorizada é o meio diagnóstico recomendado para o diagnóstico diferencial entre pneumoencéfalo e as demais causas.

Unitermos: CIRURGIA, Obstétrica; COMPLICAÇÕES, Neurológica: pneumoencéfalo; TÉCNICAS ANESTÉSICAS, Regional: peridural


RESUMEN

JUSTIFICATIVA Y OBJETIVOS: El bloqueo peridural constituye técnica utilizada para alivio del dolor durante el trabajo de parto. A pesar de las ventajas, no es ilesa de complicaciones, como, por ejemplo, el pneumoencéfalo. El objetivo de este relato es presentar un caso de pneumoencéfalo iatrogénico, diagnosticado después bloqueo peridural, con punción accidental de la duramadre.
RELATO DO CASO: Paciente de 16 años, estado físico ASA I, sin antecedentes anestésicos, sometida a bloqueo peridural continuo para analgesia de parto. Después de varias tentativas de punciones en el espacio L3-L4, ocurrió punción accidental de la duramadre. Se optó por nueva punción peridural en L2-L3, sin suceso. Fue tentada otra punción en L3-L4, y después identificación del espacio peridural usándose la técnica de la pérdida de resistencia con aire, se inyectó el anestésico local y fentanil, seguido de pasaje del catéter. Después de 20 minutos de la instalación del bloqueo, ocurrió sufrimiento fetal, con indicación de cesárea, siendo administrada dosis complementar de anestésico local por el catéter. La paciente permaneció hemodinámicamente estable y conciente durante la cirugía, con lenta recuperación del bloqueo motor (14 h). En el pós-operatorio, presentó dos episodios de crisis convulsiva, con intervalo de 12 horas entre ellos, que revertieron espontáneamente. La evaluación neurológica era normal y la topografía computadorizada reveló imagen con densidad de aire compatible con pneumoencéfalo. La paciente tuvo alta tres días después, sin consecuencias.
CONCLUSIONES: El caso confirma la posibilidad de causar pneumoencéfalo iatrogénico durante la realización del bloqueo peridural, utilizándose la técnica de la pierda de resistencia al aire para la identificación del espacio peridural. En presencia de señales y síntomas de irritación meníngea, la topografía computadorizada es el medio diagnóstico recomendado para el diagnóstico diferencial entre pneumoencéfalo y las demás causas.


 

 

INTRODUÇÃO

O bloqueio peridural constitui técnica amplamente utilizada para o alívio da dor durante o trabalho de parto. Apesar das inúmeras vantagens, não é isenta de complicações como hipotensão arterial, toxicidade dos anestésicos locais, anestesia espinhal total, punção acidental de duramáter e de vasos sangüíneos, dor lombar, bloqueio subdural e complicações neurológicas 1-3. Desde a sua descrição em 1885 4, foram propostos vários métodos para a identificação do espaço peridural, sendo a técnica da perda de resistência ao ar, descrita por Forestier & Sicard, a mais empregada 5. A injeção inadvertida de ar no espaço subaracnóideo, durante a realização deste procedimento, embora rara, não deve ser esquecida 6.

O objetivo deste relato é apresentar um caso de pneumoencéfalo iatrogênico, diagnosticado após bloqueio peridural, com punção acidental de duramáter.

 

RELATO DO CASO

Paciente do sexo feminino, 16 anos, 56 kg, 154 cm, gesta 1, para 0, com 40 semanas de idade gestacional, sem antecedentes anestésicos, considerada estado físico ASA I, com indicação de bloqueio peridural contínuo para analgesia de parto. Foi monitorizada com cardioscópio (derivação DII), monitor não invasivo de pressão arterial e oxímetro de pulso.

Foi feita venóclise no membro superior com cânula 18G, para hidratação e administração de drogas. Com a paciente na posição sentada, procedeu-se à anti-sepsia e à infiltração da pele e ligamentos com lidocaína a 1% sem vasoconstritor. Após várias tentativas de punções feitas no espaço L3-L4, com agulha de Tuohy 16G, descartável, ocorreu punção acidental da duramáter comprovada por saída de líquor. Optou-se por nova punção peridural em L2-L3, sem sucesso. Foi então tentada outra abordagem em L3-L4 e, após a identificação do espaço peridural empregando-se a técnica da perda de resistência (com 3 a 4 ml de ar em seringa de vidro com capacidade de 10 ml), efetuou-se a injeção de bupivacaína a 0,25% com adrenalina 1:200.000 (20 mg) associada a fentanil (100 mg) e a seguir alocou-se um cateter cefálico.

Apesar das dificuldades para a realização da punção, a paciente não referiu nenhum desconforto. Após 20 minutos da instalação do bloqueio, ocorreu diminuição da freqüência cardíaca fetal, com indicação de operação cesariana, sendo administrada dose complementar de bupivacaína a 0,5% (50 mg) com adrenalina 1:200.000 pelo cateter. A cirurgia transcorreu sem intercorrências e a paciente permaneceu hemodinamicamente estável, sem alterações respiratórias ou de consciência durante todo o procedimento. O recém-nascido do sexo feminino, pesou 2970 g, com Apgar de 7 e 10 no primeiro e quinto minutos, respectivamente. Ao final da cirurgia a paciente foi encaminhada à sala de recuperação pós-anestésica, permanecendo durante 14 horas, devido à lenta regressão do bloqueio motor. No pós-operatório, a paciente apresentou dois episódios de crise convulsiva tipo tônico-clônica, com intervalo de 12 horas entre eles, que reverteram espontaneamente. A avaliação neurológica era normal.

Realizou-se tomografia computadorizada do crânio, que revelou imagem circular com densidade de ar, localizada na região frontal esquerda (topografias axial e coronal), compatível com pneumoencéfalo (Figura 1 e Figura 2). A paciente teve alta hospitalar, 3 dias após sem seqüelas.

 

DISCUSSÃO

Já foram relatadas na literatura complicações resultantes da injeção de ar no espaço peridural que incluem: compressão de raízes nervosas e da medula espinhal, coleção gasosa no retroperitônio, enfisema subcutâneo, embolia aérea, analgesia incompleta, parestesia e pneumoencéfalo 7. O pneumoencéfalo é uma complicação relativamente freqüente em neurocirurgia e/ou neurorradiologia 8,9 podendo também ser causado por trauma e infecção 10,11. Embora relativamente raro, pode ocorrer durante a realização da punção peridural.

A identificação do espaço peridural pode ser feita pela súbita perda de resistência à injeção de ar ou de solução fisiológica ou pela detecção de pressão negativa quando o espaço peridural é alcançado 12,13. Recentemente questiona-se o conteúdo da seringa para a identificação do espaço peridural, se ar ou solução fisiológica. O líquido por não ser compressível, permite que a transição da fase de alta resistência oferecida pelos tecidos extradurais, para a de baixa resistência típica do espaço peridural seja imediata e convincentemente reconhecida, mas quando empregado em excesso, pode diluir a solução de anestésico local e resultar em bloqueio inadequado 14. Em relação ao ar, por ser compressível, torna a identificação do espaço peridural mais difícil com possíveis falso-positivos 15. No entanto, em mãos experientes, o uso de seringas de vidro atenua esta desvantagem, tornando a técnica rotineiramente empregada em muitos centros 16.

Uma outra desvantagem do uso do ar em lugar de solução fisiológica foi relatada por Valentine e col. 17 e corresponde à maior incidência de falhas na extensão do bloqueio, representada pelo aumento do número de segmentos não bloqueados, provavelmente devido à formação de bolhas e comprometimento no contato do anestésico local com as raízes nervosas.

Não existe consenso sobre qual seria a técnica mais vantajosa, devendo-se dar preferência àquela que apresenta menores riscos de complicações. Não há relatos de complicações relacionadas ao uso de solução fisiológica 7, enquanto que a técnica de perda de resistência ao ar foi responsabilizada por efeitos secundários, como síndromes multirradiculares, enfisema subcutâneo, embolia gasosa e pneumoencéfalo. Como esta última pode evoluir sem sintomas, nem sempre é diagnosticada. Assim sendo, sua ocorrência pode ser mais freqüente do que a relatada 1,6,18-23.

O pneumoencéfalo pode manifestar-se clinicamente por cefaléia, convulsões, diminuição do nível de consciência, desorientação, disartria, náuseas e vômitos 6,20,21,24. A intensidade e a duração dos sintomas dependem da distribuição intracraniana do ar e estão relacionadas ao volume injetado.

Os sintomas podem regredir espontaneamente ou serem aliviados pela posição supina, hidratação e medicamentos como analgésicos e cafeína. A inalação de oxigênio a 100% é recomendada, uma vez que possibilita a captação do nitrogênio do ar coletado 25,26. Ao contrário, a inalação de óxido nitroso aumenta o volume gasoso com agravamento do quadro e, portanto, seu uso deve ser evitado, quando o ar foi utilizado para a identificação do espaço peridural 27,28.

Neste caso, a paciente não referiu cefaléia. Esta queixa, rara após tentativa de bloqueio peridural, empregando-se a técnica da perda de resistência ao ar 25, é freqüente após punção dural e pneumoencéfalo 7, sendo atribuída à irritação das meninges intracranianas, que se sucede a injeção de ar no espaço subaracnóideo ou subdural, com conseqüente difusão cefálica 1. Aida e col. 29 mostraram que a incidência de cefaléia é significativamente maior quando se utiliza o ar do que quando a solução fisiológica é empregada, devendo esta última ser preferida após punção acidental de duramáter 30.

A dor causada pela presença de ar no espaço subdural é mais intensa do que a resultante da sua injeção no espaço subaracnóideo. Isto se deve a características próprias do espaço subdural, tais como baixa pressão e capacitância diminuída, que possibilitam que o ar se difunda mais rapidamente em direção cefálica, mesmo com o paciente em decúbito lateral 31. Avellanal e col. 20 descreveram um caso de pneumoencéfalo após raquianestesia, sem injeção de ar através da seringa, provavelmente causado pela entrada de pequena quantidade de ar através da agulha de raquianestesia, quando da retirada do mandril.

Saberski e col. 7 identificaram 13 casos de pneumoencéfalo, 12 dos quais foram diagnosticados radiologicamente, como complicação da técnica de perda de resistência ao ar. Nestes casos o volume de ar empregado variou de 2 a 20 ml.

Acredita-se que no caso atual a perfuração da duramáter durante uma das tentativas do bloqueio, a manutenção da técnica de perda de resistência ao ar para identificação do espaço peridural nas punções seguintes e, conseqüentemente, a utilização de volume gasoso maior do que o rotineiramente empregado, tenham permitido a entrada de ar no espaços subdural e subaracnóideo com conseqüente pneumoencéfalo. Tal complicação poderia ter sido evitada se nas tentativas de punções subseqüentes à punção da duramáter, tivesse-se optado pelo uso de solução fisiológica.

Este caso confirma a possibilidade de se causar pneumoencéfalo iatrogênico durante a realização de bloqueio peridural, empregando-se a técnica da perda de resistência ao ar para identificação do espaço peridural. Frente à ocorrência de sinais e sintomas de irritação meníngea, a tomografia computadorizada é o meio diagnóstico recomendado para diagnóstico diferencial entre o pneumoencéfalo e as demais causas.

 

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Correspondência para:
Dra. Angélica de Fátima de Assunção Braga
Rua Luciano Venere Decourt, 245 Cidade Universitária
13084-040 Campinas, SP

Apresentado em 16 de novembro de de 2000
Aceito para publicação 28 de dezembro de 2000

 

 

* Recebido do Departamento de Anestesiologia da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade de Campinas (FCM/UNICAMP)