Anestesia combinada e extubação precoce em paciente com persistência do canal arterial: relato de caso

Anestesia combinada y extubación precoz en paciente con persistencia del canal arterial: relato de caso

Resumos

BACKGROUND AND OBJECTIVES: The ductus arteriosus is a structure of fetal circulation. Prematurity, hypoxia, acidosis and sepsis contribute for patent ductus arteriosus (PDA). This case report aimed at evaluating the use of combined regional/general anesthesia for surgical PDA repair. CASE REPORT: Male patient, 14 months of age, 11 kg, physical status ASA II, with repeated respiratory infections, was submitted to surgical PDA repair. Patient was premedicated with oral 0.5 mg.kg-1 midazolam followed by inhalational induction with 1-2% halothane. Hydration consisted of 8 ml.kg-1.h-1 lactated Ringer’s. After tracheal intubation, mechanical ventilation was installed with a pediatric closed system with CO2 absorber. Epidural puncture was performed at T1-T2 interspace, followed by a bolus injection of 0.5 ml.kg-1 of 0.125% bupivacaine with epinephrine 1:800,000. Anesthesia was maintained with halothane (0.5-0.6 CAM). The surgery lasted 70 minutes and was performed by latero-posterior thoracotomy, with good hemodynamic stability. The child was extubated in the operating room and sent to PACU in good conditions. CONCLUSIONS: Combined regional/general anesthesia in pediatric patients improves peri and postoperative analgesia. Thoracic epidural blockade can be used with good results, if carefully indicated.

ANESTHESIA; ANESTHETIC TECHNIQUES, Regional; SURGERY, Cardiac

INFORMAÇÃO CLÍNICA

Anestesia combinada e extubação precoce em paciente com persistência do canal arterial. relato de caso^*

Anestesia combinada y extubación precoz en paciente con persistencia del canal arterial. relato de caso

Paulo Antônio de Mattos Gouvêa, TSA^I; Cassiano Franco Bernardes, TSA^II

^ICo-responsável pelo CET/SBA do Hospital Santa Rita, Anestesiologista do Hospital Infantil e do Hospital e Maternidade Santa Paula, Vitória, ES

^IICo-responsável pelo CET/SBA do Hospital Santa Rita, Anestesiologista da Santa Casa de Misericórdia de Vitória e do Hospital e Maternidade Santa Paula, Vitória, ES

^{Endereço para correspondência}

RESUMO

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: O canal arterial é uma estrutura que integra a circulação fetal. Fatores como prematuridade, hipóxia, acidose e sepse contribuem para a sua patência. O objetivo deste relato é demonstrar a utilização da anestesia combinada em cirurgia para correção da persistência do canal arterial.

RELATO DO CASO: Paciente masculino, 14 meses, 11 kg,estado físico ASA II com infecções respiratórias de repetição, foi submetido à correção cirúrgica de PCA. Utilizou-se midazolam (0,5 mg.kg^-1) por via oral, no pré-anestésico, seguido de indução inalatória com halotano 1-2%. A hidratação foi feita com solução de Ringer com lactato (8 ml.kg^-1.h^-1). Após intubação orotraqueal foi iniciada ventilação mecânica em sistema circular pediátrico com reabsorvedor de CO₂. Procedeu-se bloqueio peridural torácico no espaço T₁-T₂ com injeção única de bupivacaína a 0,125% com adrenalina 1:800.000 no volume de 0,5 ml.kg^-1. A manutenção foi feita com halotano (0,5-0,6 CAM). O procedimento cirúrgico durou 70 minutos e foi feito por toracotomia látero-posterior com boa estabilidade cardiovascular. A criança foi extubada na sala cirúrgica e encaminhada para SRPA em boas condições.

CONCLUSÕES: A técnica de anestesia combinada em anestesia pediátrica promove melhora na qualidade da analgesia per e pós-operatória. O bloqueio peridural torácico, com indicação criteriosa, pode ser utilizado com bons resultados.

Unitermos: ANESTESIA, Pediátrica; CIRURGIA, Cardíaca: persistência do canal arterial; TÉCNICAS ANESTÉSICAS, Regional: peridural torácica

RESUMEN

JUSTIFICATIVA Y OBJETIVOS: El canal arterial es una estructura que integra la circulación fetal. Factores como prematuridad, hipóxia, acidosis y sepse contribuyen para su patencia. El objetivo de este relato es demostrar la utilización de la anestesia combinada en cirugía para corrección de la persistencia del canal arterial.

RELATO DE CASO: Paciente masculino, 14 meses, 11 kg, estado físico ASA II con infecciones respiratorias de repetición, fue sometido a corrección cirúgica de PCA. Se utilizó midazolam (0,5 mg.kg^-1) por vía oral, en el pré-anestésico, seguido de inducción inhalatoria con halotano 1-2%. La hidratación fue hecha con solución de Ringer con lactato (8 ml.kg^-1.h^-1). Después de intubación orotraqueal fue iniciada ventilación mecánica en sistema circular pediátrico con reabsorvedor de CO₂. Se procedió bloqueo peridural torácico en el espacio T₁-T₂ con inyección única de bupivacaína 0,125% con adrenalina 1:800.000 en el volumen de 0,5 ml.kg^-1. La manutención fue hecha con halotano (0,5-0,6 CAM). El procedimiento cirúrgico duró 70 minutos y fue hecho por toracotomia látero-posterior con buena estabilidad cardiovascular. El niño fue extubado en la sala cirúgica y encaminado para SRPA en buenas condiciones.

CONCLUSIONES: La técnica de anestesia combinada en anestesia pediátrica promueve mejoría en la calidad de la analgesia per y pós-operatoria. El bloqueo peridural torácico, con indicación criteriosa, puede ser utilizado con buenos resultados.

INTRODUÇÃO

O canal arterial é uma estrutura que integra a circulação fetal e consiste em uma comunicação da aorta com a artéria pulmonar. Após o nascimento ocorre transição para a circulação neonatal e o seu fechamento funcional se dá nas primeiras horas de vida devido ao aumento da tensão sangüínea de oxigênio e a inibição da produção de prostaglandinas. O fechamento anatômico ocorre até o fim do primeiro mês de vida. Fatores como prematuridade, hipóxia, acidose e sepse contribuem para a sua patência ¹. A incidência é de 1:2.500 nascidos vivos, representando aproximadamente 10% de todas as cardiopatias congênitas ^2,3. A persistência do canal arterial ocorre principalmente em prematuros com menos de 1.000 gramas (80% dos casos), contudo não é incomum a necessidade de correção cirúrgica em crianças maiores ⁴.

Os efeitos hemodinâmicos da persistência do canal arterial dependem do fluxo sangüíneo adicional que chega aos pulmões. Quando o desvio esquerda-direita é importante surge então insuficiência cardíaca, hiperfluxo e hipertensão pulmonar ^1,2-4.

A técnica anestésica empregada em casos mais graves é a anestesia geral balanceada com opióides em doses elevadas e relaxamento muscular ^2-4.

O objetivo deste relato é demonstrar a viabilidade de se utilizar a técnica combinada naqueles casos com pouca repercussão hemodinâmica, propiciando analgesia pós-operatória satisfatória com extubação na sala cirúrgica.

RELATO DO CASO

Paciente do sexo masculino, branco, 14 meses, 11 kg, com sopro contínuo na região paraesternal esquerda, bom estado geral, estado físico ASA II, com infecções respiratórias de repetição, foi submetido à correção cirúrgica de persistência do canal arterial.

A monitorização constou de ECG, medida não invasiva da pressão arterial, oximetria de pulso, capnografia e análise dos gases anestésicos. A medicação pré-anestésica utilizada foi midazolam (0,5 mg.kg^-1) por via oral, 40 minutos antes da cirurgia. Iniciou-se indução inalatória com halotano 1-2% até a perda do reflexo ciliar seguido de venóclise no membro superior direito com cateter venoso 22 e hidratação com solução de Ringer com lactato (8 ml.kg^-1.h^-1). Procedeu-se à intubação orotraqueal após injeção venosa de 15 mg de lidocaína e instituiu-se ventilação controlada mecânica em sistema valvular circular pediátrico com reabsorvedor de CO₂.

Com o paciente em decúbito lateral direito, após anti-sepsia com álcool iodado, procedeu-se ao bloqueio peridural torácico no espaço T₁-T₂. A punção foi realizada através da linha média, com uma agulha de Tuohy número 10G, localizando-se o espaço peridural pela pesquisa do sinal de Dogliotti. Foi feita injeção única de bupivacaína (0,125%) com adrenalina (1:800.000) no volume de 0,5 ml.kg^-1.

O procedimento cirúrgico que durou 70 minutos foi feito com toracotomia látero-posterior com sangramento mínimo e boa estabilidade cardiovascular. A manutenção foi feita com halotano mantendo-se a CAM entre 0,5-0,6. A ventilação foi alterada para manual nos momentos em que a expansão pulmonar prejudicava o campo cirúrgico. Durante as manobras de afastamento pulmonar e pinçamento do canal arterial, os parâmetros hemodinâmicos mantiveram-se estáveis (PAS: 90 mmHg, PAD: 45 mmHg, FC: 96 bpm). Não houve necessidade de aumentar a CAM do halotano. Complementou-se a analgesia com dipirona (25 mg.kg^-1), por via venosa e diclofenaco (1 mg.kg^-1) por via retal. Ao fim do procedimento cirúrgico, o paciente foi extubado na sala mantendo saturação de hemoglobina de 97% respirando ar ambiente. Foi encaminhado para SRPA onde permaneceu sem dor e apresentou rápida recuperação.

DISCUSSÃO

Na última década houve crescente interesse por parte dos anestesiologistas na utilização de bloqueios regionais centrais e periféricos para analgesia per e pós-operatória em anestesia pediátrica ⁵, com isso obtendo-se melhora na qualidade e rapidez da recuperação anestésica ^6,7.

A utilização de anestesia regional associada à anestesia geral superficial é um tema de certo modo polêmico. A preocupação de se realizarem bloqueios regionais em crianças sob efeito de anestesia geral superficial origina-se de dois fatores básicos: o primeiro seria devido à dificuldade de detecção de injeção intravascular de anestésicos locais. O outro fator concerne à maior probabilidade teórica de lesão de estruturas neurológicas, haja vista que, estando anestesiada, a criança não teria possibilidade de manifestar dor ou parestesias que são indícios de contato da agulha com estruturas neurológicas ^8,9.

Estudos de morbidade na utilização de bloqueios regionais em crianças têm demonstrado pequenas taxas de complicações e boa margem de segurança quando são realizados por profissionais habilitados e respeitando-se os detalhes técnicos ⁵.

Um estudo prospectivo sobre epidemiologia e morbidade da anestesia regional em crianças constatou menor utilização do bloqueio peridural torácico em relação a outras abordagens de bloqueio do neuroeixo ⁵. A anestesia caudal correspondeu a 50% dos bloqueios regionais. O índice de bloqueio peridural torácico foi de 6% em relação a todos os bloqueios peridurais realizados ⁵. A grande maioria dos bloqueios peridurais são realizados na região lombar.

O bloqueio peridural torácico não é uma técnica de utilização rotineira em crianças e o anestesiologista deve estar treinado. A técnica de punção deve ser cuidadosa e somente deve ser tentada em crianças após adquirir domínio da punção peridural em adultos ¹⁰.

A utilização de anestésicos locais em baixas concentrações previne maiores repercussões hemodinâmicas e menor bloqueio motor, o que é recomendável quando se pretende extubação precoce. Assim como acontece com a anestesia caudal, o bloqueio peridural torácico confere grande estabilidade hemodinâmica em crianças menores de 8 anos ^7-10. A técnica precisa trazer benefícios, como melhor controle da resposta endócrino-metabólica ao trauma com menores níveis plasmáticos de cortisol e catecolaminas ⁶.

A indicação da técnica deve ser criteriosa. Neste caso específico, optou-se por realizar o bloqueio peridural torácico no espaço T₁-T₂ devido aos aspectos anatômicos. Os processos espinhosos das vértebras torácicas são menos angulados a este nível, o que facilitou o procedimento. A criança encontrava-se em boas condições clínicas o que permitiu utilizar a técnica de anestesia combinada.

Apresentado em 28 de novembro de 2000

Aceito para publicação em 09 de fevereiro de 2001

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Recebido do Hospital e Maternidade Santa Paula, Vitória, ES

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  21 Mar 2011
• Data do Fascículo
  2001

Histórico

• Recebido
  28 Nov 2000
• Aceito
  09 Fev 2001