SciELO - Scientific Electronic Library Online

 
vol.51 issue5Comparative study of 0.5% levobupivacaine and 0.5% racemic bupivacaine associated to sufentanil in epidural anesthesia for cesarean deliveryPain after propofol intravenous injection in children: effects of combined lidocaine and inhalational nitrous oxide author indexsubject indexarticles search
Home Pagealphabetic serial listing  

Services on Demand

Journal

Article

Indicators

Related links

Share


Revista Brasileira de Anestesiologia

Print version ISSN 0034-7094

Rev. Bras. Anestesiol. vol.51 no.5 Campinas Sept./Oct. 2001

http://dx.doi.org/10.1590/S0034-70942001000500003 

ARTIGO CIENTÍFICO

 

Concentração analgésica mínima da bupivacaína durante infusão peridural contínua após bloqueio subaracnóideo no período pós-operatório de cirurgias ortopédicas da perna, tornozelo e pé*

 

Concentración analgésica mínima de la bupivacaína durante infusión peridural continua después de bloqueo subaracnóideo en el período pós-operatorio de cirugías ortopédicas de la pierna, tobillo y pie

 

 

Getúlio Rodrigues de Oliveira Filho, TSAI; Nilton Gesser, TSAII; Márcia Regina Ghellar, TSAII; Ranulfo Goldschmidt, TSAII; Adilson José Dal Mago, TSAII

IResponsável pelo CET/SBA
IIInstrutor do CET/SBA

Endereço para correspondência

 

 


RESUMO

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: A concentração analgésica mínima de um anestésico local (CAM-AL) corresponde à concentração efetiva em 50% das pacientes durante o primeiro estágio do trabalho de parto. Pode ser utilizada para determinar a potência relativa de diferentes agentes e estimar o efeito de drogas analgésicas co-administradas no espaço peridural. O objetivo deste estudo foi o de determinar a CAM-AL da bupivacaína para analgesia peridural de cirurgias ortopédicas.
MÉTODO: Foi aplicada a técnica de alocação seqüencial não aleatória duplamente encoberta a 23 adultos submetidos a cirurgias ortopédicas sobre a perna, tornozelo ou pé. A anestesia constou de bloqueio subaracnóideo lombar com bupivacaína hiperbárica. Um cateter peridural colocado em L4-L5 foi avançado 3 a 5 cm em direção cefálica. No período pós-operatório imediato, foram administrados 20 ml de bupivacaína seguida de infusão de 0.15 ml.kg-1.h-1, na concentração apropriada. Escores analógicos visuais de dor e de Bromage foram registrados após 4, 8 e 12 horas. A concentração foi considerada eficaz quando os escores de dor foram inferiores a 10 mm em todas as avaliações. A concentração inicial foi de 0,3% e diminuiu ou aumentou 0,1% caso a resposta do paciente anterior tenha sido ineficaz ou eficaz, respectivamente. A CAM-AL foi calculada pela fórmula de Massey e Dixon.
RESULTADOS: A CAM-AL da bupivacaína (limites de 95% de confiança) foi de 0,16% (0,11% e 0,21%). Bloqueio motor intenso foi observado na maioria dos pacientes.
CONCLUSÕES: Para uma taxa de infusão de 0.15 ml.kg-1.h-1, a CAM-AL da bupivacaína foi de 0,16%. No entanto, o modelo utilizado pode não ter sido adequado para a avaliação dos efeitos motores das concentrações testadas.

Unitermos: ANALGESIA: pós-operatória;ANESTÉSICOS, Local: bupivacaína; TÉCNICAS ANESTÉSICAS, Regional: peridural contínua, subaracnóidea


RESUMEN

JUSTIFICATIVA Y OBJETIVOS: La concentración analgésica mínima de un anestésico local (CAM-AL) corresponde a la concentración efectiva en 50% de las pacientes durante la primera parte del trabajo de parto. Puede ser utilizada para determinar la potencia relativa de diferentes agentes y estimar el efecto de drogas analgésicas co-administradas en el espacio peridural. El objetivo de este estudio fue el de determinar la CAM-AL de la bupivacaína para analgesia peridural de cirugías ortopédicas.
MÉTODO: Fue aplicada la técnica de alocación secuencial no aleatoria doblemente encubierta a 23 adultos sometidos a cirugías ortopédicas sobre la pierna, tobillo o pie. La anestesia constó de bloqueo subaracnóideo lumbar con bupivacaína hiperbárica. Un catéter peridural colocado en L4-L5 fue avanzado 3 a 5 cm en dirección cefálica. En período pós-operatorio inmediato, fueron administrados 20 ml de bupivacaína seguida de infusión de 0.15 ml.kg-1.h-1, en la concentración apropiada. Puntos analógicos visuales de dolor y de Bromage fueron registrados después 4, 8 y 12 horas. La concentración fue considerada eficaz cuando los puntos de dolor fueron inferiores a 10 mm en todas las evaluaciones. La concentración inicial fue de 0,3% y disminuyó o aumentó 0,1% caso la respuesta del paciente anterior haya sido ineficaz o eficaz, respectivamente. La CAM-AL fue calculada por la fórmula de Massey y Dixon.
RESULTADOS: La CAM-AL de la bupivacaína (límites de 95% de confianza) fue de 0,16% (0,11% y 0,21%). Bloqueo motor intenso fue observado en la mayoría de los pacientes.
CONCLUSIONES: Para una tasa de infusión de 0.15 ml.kg-1.h-1, la CAM-AL de bupivacaína fue de 0,16%. No obstante, el modelo utilizado puede no haber sido adecuado para la evaluación de los efectos motores de las concentraciones testadas.


 

 

INTRODUÇÃO

A concentração analgésica mínima de anestésicos locais (CAM-AL) é a concentração eficaz mediana de um anestésico local durante analgesia para o primeiro estágio do trabalho de parto. Portanto, corresponde à concentração de anestésico local administrado no espaço peridural que produz analgesia em 50% das pacientes (CE50) 1. O modelo para cálculo da CAM-AL em obstetrícia tem permitido a determinação das potências relativas de diferentes anestésicos locais 1-3 e o efeito da administração concomitante de opióides por via peridural 4-7.

A CAM-AL é calculada pelo método de alocação seqüencial não aleatória descrito por Massey e Dixon, sendo a concentração do anestésico local administrada a cada paciente, condicionada à resposta do paciente anterior 1,8,9-11. Entre as vantagens deste método, estão a diminuição entre 30 e 70% do tamanho da amostra em comparação aos estudos com múltiplos grupos com concentrações fixas do anestésico local, além da redução do número de pacientes expostos a analgesia inadequada 1,8.

As cirurgias ortopédicas sobre os membros inferiores provocam dor pós-operatória de intensidade moderada a forte, o que justifica a infusão peridural contínua ou intermitente de anestésicos locais associados ou não a opióides, no período pós-operatório imediato. Entretanto, ainda não foi definida a concentração analgésica mínima dos anestésicos locais para este tipo de cirurgia. O conhecimento da CAM-AL destes anestésicos em cirurgias ortopédicas do membro inferior pode ser útil para comparar a potência relativas dos anestésicos e para estudar o efeito de drogas adjuvantes.

Assim, este estudo teve por objetivo determinar a CAM-AL da bupivacaína para infusão peridural contínua no período pós-operatório de cirurgias ortopédicas dos membros inferiores.

Para definir o tamanho da amostra, os escores analógicos visuais de dor após cirurgias ortopédicas do membro inferior e o intervalo entre as concentrações de bupivacaína a ser utilizado para determinação da CAM-AL (Estudo II), foi realizado um estudo piloto, o Estudo I.

 

MÉTODO

Ambos os estudos tiveram a aprovação da Comissão de Ética Médica do Hospital Governador Celso Ramos e foi obtido o consentimento após esclarecimento dos pacientes.

Todos os pacientes foram classificados como estado físico ASA I. Foram critérios de exclusão idade inferior a 18 e superior a 65 anos, pacientes não cooperativos, portadores de doenças neurológicas ou psiquiátricas, adição a drogas ilícitas, portadores de distúrbios hepáticos e renais, diabete melito e imobilização gessada da extremidade operada.

Os estudos foram realizados de forma prospectiva e duplamente encoberta.

Os pacientes receberam, como medicação pré-anestésica, diazepam (0,1 a 0,15 mg.kg-1), por via oral, 60 a 90 minutos antes do horário previsto da cirurgia. Foi instalada venóclise periférica e administração de solução fisiológica à velocidade de 2 ml.kg-1.h-1. A monitorização incluiu cardioscópio, monitor não invasivo de pressão arterial e oxímetro de pulso.

Estudo I

Foram estudados, 28 pacientes, com idade entre 19 e 56 anos, de ambos os sexos, submetidos a cirurgias ortopédicas sobre o membro inferior (quadril e fêmur: 4 pacientes; joelho: 11 pacientes; perna, tornozelo e pé: 13 pacientes). Foi instalado um cateter peridural em L4-L5 e avançado em direção cefálica 3 a 5 cm. Os pacientes foram anestesiados com propofol (2 a 2,5 mg.kg-1) e óxido nitroso a 50% e isoflurano, sob ventilação controlada manual através de máscara laríngea. Quando os pacientes recuperaram a consciência, foi registrado o escore analógico visual em uma escala de 100 mm (0 = nenhuma dor, 100 = pior dor imaginável), conforme instrução e treinamento prévios. Caso o escore analógico visual fosse superior a 10 mm, o paciente receberia 20 ml de bupivacaína na concentração adequada, através do cateter peridural. O primeiro paciente recebeu bupivacaína a 0,125% e os seguintes, receberam concentrações 0,0125% maiores ou menores, de acordo com a resposta do paciente anterior, conforme descrito a seguir.

A eficácia da concentração analgésica da bupivacaína foi avaliada por um observador que desconhecia a concentração de bupivacaína, 30 minutos após a administração e classificada como:

a) Eficaz: quando o escore analógico visual de dor foi menor ou igual a 10 mm. Neste caso, o próximo paciente recebeu uma concentração de bupivacaína 0,0125% menor.

b) Ineficaz: quando o escore analógico visual de dor foi maior que 10 mm. Neste caso, foram administrados 15 ml de lidocaína a 2% e, após 30 minutos, foi realizada nova avaliação.

Caso os escores analógicos visuais tenham sido iguais ou menores que 10 mm, a concentração da bupivacaína foi considerada ineficaz e o próximo paciente recebeu uma concentração 0,0125% maior. Caso o escore analógico visual de dor tenha persistido acima de 10 mm, o caso foi rejeitado e a mesma concentração de bupivacaína foi utilizada no paciente seguinte.

As concentrações eficazes e ineficazes foram comparadas pelo teste t de Student não pareado. Os escores analógicos visuais de dor foram comparados, entre as regiões operadas, pelo teste de Kruskal-Wallis. O nível de significância foi de 5%.

Estudo II

Foram estudados 23 pacientes de ambos os sexos, com idades entre 20 e 58 anos, submetidos a cirurgias ortopédicas eletivas sobre a perna, tornozelo ou pé. Os pacientes foram posicionados em decúbito lateral, sobre o membro a ser operado e receberam 12 a 15 mg de bupivacaína hiperbárica a 0,5% no espaço subaracnóideo, através de uma agulha tipo Quincke calibre 27G, introduzida por acesso mediano, no espaço L4-L5. Uma agulha de Touhy calibre 16G foi introduzida no mesmo local e o espaço peridural foi localizado por perda de resistência à solução fisiológica. Um cateter 18G foi avançado 3 a 5 cm em direção cefálica, no espaço peridural. Não foi administrada dose-teste de anestésico local e a permeabilidade do cateter foi confirmada pela injeção de 1 ml de solução fisiológica. O cateter foi protegido por um curativo oclusivo. A cirurgia teve início e o nível superior do bloqueio sensitivo foi testado com o toque da ponta de uma agulha calibre 22G, 30 minutos após a injeção subaracnóidea e a intervalos de 30 minutos, a partir de então. Os pacientes foram sedados durante o procedimento cirúrgico com doses repetidas de 2 mg de midazolam.

Após a regressão de 4 dermátomos do nível superior do bloqueio sensitivo (H0), 20 ml de bupivacaína na concentração prevista pela resposta do paciente anterior, foram injetados através do cateter peridural, à velocidade de 4 ml.min-1 e infusão de bupivacaína na mesma concentração foi iniciada através de bomba volumétrica, à velocidade de 0,15 ml.kg-1.h-1. O primeiro paciente do estudo recebeu bupivacaína a 0,3%. O intervalo entre as concentrações testadas foi de 0,1%.

Um investigador que desconhecia a concentração da bupivacaína examinou os pacientes 4 (H4), 8 (H8) e 12 (H12) horas após o início da infusão peridural e os seguintes dados foram coletados:

a) Dor em repouso e durante a mobilização do tornozelo e dos pododátilos, medida através de escala analógica visual de dor de 100 mm (0 = sem dor, 100 = pior dor imaginável);

b) Escores de Bromage durante mobilização ativa do membro operado: 0 = nenhum movimento do membro, 1 = flexão do tornozelo, 2 = flexão do tornozelo e joelho e 3 = flexão do tornozelo, joelho e quadril.

A eficácia analgésica de cada concentração de bupivacaína foi avaliada como segue:

a) Eficaz: quando, em todos os exames, o escore analógico visual foi menor ou igual a 10 mm, em repouso e durante mobilização. Neste caso, o paciente seguinte recebeu uma concentração de bupivacaína 0,1% menor.

b) Ineficaz: quando, em um dos exames, o escore analógico visual em repouso ou durante mobilização foi maior que 10 mm. Neste caso, foram administrados 15 ml de bupivacaína a 0,5% e, 30 minutos após, foi realizada nova avaliação.

Caso os escores analógicos visuais de dor em repouso ou durante a mobilização tenham sido iguais ou menores que 10 mm, a concentração de estudo foi considerada ineficaz e o próximo paciente recebeu uma concentração 0,1% maior.

Caso os escores analógicos visuais de dor tenham persistido acima de 10 mm, o paciente foi rejeitado e a mesma concentração de bupivacaína foi utilizada no paciente seguinte.

A concentração analgésica mínima da bupivacaína foi calculada pela fórmula de Massey e Dixon 8.

O nível superior do bloqueio sensitivo e os escores de Bromage foram comparados entre as concentrações eficazes e ineficazes pelo teste de Mann-Whitney. O nível de significância foi de 5%.

 

RESULTADOS

A tabela I mostra os dados demográficos de ambas as amostras.

Estudo I

A figura 1 mostra as respostas às diversas concentrações de bupivacaína testadas. Não foi possível calcular a CAM-AL da bupivacaína, uma vez que os dados não preencheram requisitos essenciais para aplicação da fórmula de Massey e Dixon. Houve 6 respostas eficazes, 15 respostas ineficazes e 7 rejeições. A concentração média de bupivacaína utilizada nesta amostra foi de 0,18 ± 0,05%. A concentração média eficaz de bupivacaína foi 0,19 ± 0,07% e a ineficaz, 0,18 ± 0,055 % (p > 0,05). A mediana (extremos) dos escores analógicos visuais de dor antes da administração da bupivacaína foi 70 (25 e 100 mm) e não diferiram significativamente segundo a região operada.

Estudo II

A figura 2 representa as respostas às concentrações de bupivacaína testadas. Houve 11 respostas eficazes, 9 ineficazes e 3 rejeições. A concentração de bupivacaína foi considerada ineficaz em 3 pacientes em H4, 4 pacientes em H8 e 2 pacientes em H12. A CAM-AL (CE50) da bupivacaína foi estimada em 0,16%, com intervalo de 95% de confiança entre 0,11% e 0,21%. A CE95 foi estimada em 0,26%, com limites de 95% de confiança em 0,21% e 0,31%. Não houve diferença quanto ao nível superior do bloqueio sensitivo entre os pacientes que receberam concentrações eficazes e ineficazes da bupivacaína. As concentrações eficazes produziram escores de Bromage significativamente mais baixos do que as ineficazes (Tabelas II e III).

 

DISCUSSÃO

Apesar de não ter permitido o cálculo da CAM-AL da bupivacaína em cirurgias ortopédicas do membro inferior, o estudo I permitiu a estimativa das médias e dos desvios padrão necessários para o cálculo do tamanho da amostra para o estudo II. Como o desvio padrão de toda a amostra foi de 0,05% e houve um intervalo de 0,1% entre as concentrações eficazes entre o caso 8 e o caso 16, decidiu-se adotar o intervalo de 0,1% no estudo II. Como não existe método para o cálculo a priori do tamanho da amostra para o método de alocação seqüencial não aleatório, a estimativa é feita baseada no teste t de Student para amostras independentes 7. Estabeleceu-se que uma diferença significativa entre as concentrações eficazes e ineficazes deveria ser maior que o desvio padrão e menor que o intervalo de teste, ou seja, entre 0,06 e 0,09%. Com estes dados e considerando a = 0,05 e b = 0,2, estimou-se o tamanho da amostra entre 10 e 18 pacientes.

O estudo I permitiu também estimar a intensidade da dor pós operatória em cirurgias ortopédicas sobre o membro inferior. Uma vez que a mediana dos escores analógicos visuais de dor foi de 70 mm, refletindo dor de moderada a forte intensidade, concluiu-se que o modelo utilizado naquele estudo, por expor os pacientes a dor operatória de tal intensidade, deveria ser abandonado. Por esta razão, optou-se por estudar a CAM-AL da bupivacaína utilizando a infusão contínua pós-operatória, após anestesia subaracnóidea e, uma vez que a CAM-AL varia de acordo com a intensidade do estímulo doloroso 11,12, restringiu-se a amostra do estudo II a cirurgias realizadas sobre a perna, tornozelo e pé.

Embora a concentração eficaz em 95% dos pacientes (CE95) seja mais relevante para a prática clínica, a concentração eficaz em 50% dos pacientes (CE50) é uma ferramenta mais útil de pesquisa, dada a sua posição na curva de concentração-resposta dos anestésicos locais. A CE50 corresponde ao ponto onde a inclinação é máxima, de tal forma que intervenções que alteram a posição da curva de concentração-resposta são facilmente detectadas pela alteração dos valores da CE50. Por outro lado, a CE95 localiza-se na porção achatada superior da curva de concentração-resposta, de tal forma que somente grandes alterações da posição desta curva serão perceptíveis pela análise da CE95.

A CAM-AL foi calculada pelo método de alocação seqüencial não aleatória descrito por Massey e Dixon 8. Segundo o método, o intervalo entre as concentrações testadas deve ser menor que dois desvios padrão da média (DP). No estudo II, o intervalo entre as concentrações testadas foi de 0,1%, ou seja 1,66 DP. A robustez do teste t foi estimada em 0,92, de tal forma que, com a amostra final de 20 pacientes, a possibilidade de erro tipo II, foi de 0,08.

Entre os pacientes que receberam concentrações de bupivacaína consideradas ineficazes, o nível superior do bloqueio sensitivo, medido pelo toque da ponta de uma agulha esteve entre T10 e L4, demonstrando que a ausência de sensibilidade medida por este método não impede que os pacientes refiram dor no território inervado por L5 e S1. Isto está de acordo com resultados de outros estudos, em que somente concentrações elevadas de anestésicos locais produzem bloqueio sensitivo completo das raízes de L5 e S1 13-16. A razão para isto é que as raízes de L5 e S1 são mais calibrosas, o que prolonga a latência do bloqueio sensitivo e motor e diminui sua intensidade 17. Em estudo anterior, a bupivacaína a 0,5%, associada ou não ao fentanil por via peridural ou venosa, não proporcionou anestesia completa e imobilidade no território inervado pelas raízes L4, L5 e S1 18.

Nos estudos em analgesia do primeiro estágio do trabalho de parto, a CAM-AL da bupivacaína situou-se entre 0,048 e 0.14% 1-7,10-12. No presente estudo, a CAM-AL da bupivacaína foi estimada em 0,16%. Razões para esta diferença podem residir no tipo de dor (somática, neste estudo e visceral nos demais), na intensidade da dor gerada por cirurgias ortopédicas da perna, tornozelo e pé e no maior calibre das raízes L5 e S1, em comparação com as raízes de T10 a L1, envolvidas na dor do primeiro estágio do trabalho de parto.

Percentuais elevados de pacientes apresentaram bloqueio motor intenso durante o período de observação, sendo maior entre os pacientes que tiveram analgesia eficaz. Isto pode ser resultado do efeito cumulativo da infusão de bupivacaína. Em outros estudos, infusão prolongada de bupivacaína a 0,125% à velocidade de 0,15 ml.kg-1.h-1 não se associaram com prevalência de bloqueio motor semelhante à deste estudo 19-21. Embora a bupivacaína peridural tenha sido administrada durante o período de recuperação do bloqueio subaracnóideo, é possível que tenha retardado o eliminação da bupivacaína do espaço subaracnóideo, já que esta depende de difusão extradural do anestésico local e é guiada por gradiente de concentração, ao mesmo tempo em que tenha ocorrido passagem subaracnóidea da bupivacaína administrada no espaço peridural, intensificando o bloqueio subaracnóideo 22, mesmo não tendo aumentado o nível superior do bloqueio sensitivo após a administração peridural da bupivacaína.

Assim, embora a infusão contínua após bloqueio subaracnóideo tenha permitido o cálculo da CAM-AL da bupivacaína em cirurgias ortopédicas sobre perna, tornozelo e pé, é possível que este modelo não seja útil para investigar os efeitos sobre o bloqueio motor da concentração analgésica local mínima da bupivacaína.

 

REFERÊNCIAS

01. Columb MO, Lyons G - Determination of the minimum local analgesic concentrations of epidural bupivacaine and lidocaine in labor. Anesth Analg, 1995;81:833-837.         [ Links ]

02. Capogna G, Celleno D, Fusco P et al - Relative potencies of bupivacaine and ropivacaine for analgesia in labour. Br J Anaesth, 1999;82:371-373.         [ Links ]

03. Polley LS, Columb MO, Naughton NN et al - Relative analgesic potencies of ropivacaine and bupivacaine for epidural analgesia in labor: implications for therapeutic indexes. Anesthesiology, 1999;90:944-950.         [ Links ]

04. Columb MO, Polley LS, Wagner DS et al - Reduction in the minimum local analgesic concentration (MLAC) of bupivacaine by epidural sufentanil is dose dependent. European J Anaesthesiol, 1997;14:549-550.         [ Links ]

05. Polley LS, Columb MO, Wagner DS et al - Dose-dependent reduction of the minimum local analgesic concentration of bupivacaine by sufentanil for epidural analgesia in labor. Anesthesiology, 1998;89:626-632.         [ Links ]

06. Polley LS, Columb MO, Lyons G et al - The effect of epidural fentanyl on the minimum local analgesic concentration of epidural chloroprocaine in labor. Anesth Analg, 1996;83: 987-990.         [ Links ]

07. Polley LS, Columb MO, Naughton NN et al - Effect of intravenous vs epidural fentanyl on the minimum local analgesic concentration (MLAC) of epidural bupivacaine in labor. Anesthesiology, 1999;90:25A.         [ Links ]

08. Dixon WJ, Massey FJ - Introduction to Statistical Analysis. 4th Ed, New York, McGraw-Hill, 1983:428-439.         [ Links ]

09. Wulf HF - Up-down sequential allocation technique to investigate the influence of opioids on the efficacy of epidural local anesthetics in labor pain. Anesthesiology, 1999;90:1788.         [ Links ]

10. Columb MO, Polley LS - Up-down sequential allocation technique to investigate the influence of opioids on the efficacy of epidural local anesthetics in labor pain. Anesthesiology, 1999;90:1788-1789.         [ Links ]

11. Columb MO, Lyons G, Polley LS - Bupivacaine requirements for labor analgesia. Anesthesiology, 1999;90:73A.         [ Links ]

12. Capogna G, Celleno D, Lyons G et al - Minimum local analgesic concentration of extradural bupivacaine increases with progression of labour. Br J Anaesth, 1998;80:11-13.         [ Links ]

13. Galindo A, Benavides O, De Munos SO et al - Comparison of anesthetic solutions used in lumbar and caudal peridural anesthesia. Anesth Analg, 1978;57:175-179.         [ Links ]

14. Arendt-Nielsen L, Oberg B, Bjerring P - Quantitative assessment of extradural bupivacaine analgesia. Br J Anaesth, 1990;65:633-638.         [ Links ]

15. Axelsson K, Nydahl PA, Philipson L et al - Motor and sensory blockade after epidural injection of mepivacaine, bupivacaine and etidocaine: a double-blind study. Anesth Analg, 1989;69:739-747.         [ Links ]

16. Lund C, Hansen OB, Kehlet H - Effect of epidural 0.25% bupivacaine on somatosensory evoked potentials to dermatomal stimulation. Reg Anesth, 1989;14:72-77.         [ Links ]

17. Galindo A, Hernandez J, Benavides O et al - Quality of spinal extradural anaesthesia: the influence of spinal nerve root diameter. Br J Anaesth, 1975;47:41-47.         [ Links ]

18. Oliveira Fº GR, Pederneiras SG, Ghellar MR et al - Qualidade da anestesia das raízes L4, L5 e S1 com bupivacaína 0,5% epidural: efeitos da associação de fentanil por via epidural ou venosa. Rev Bras Anestesiol, 1996;46:CBA013.         [ Links ]

19. Rygnestad T, Borchgrevink PC, Eide E - Postoperative epidural infusion of morphine and bupivacaine is safe on surgical wards. Organisation of the treatment, effects and side-effects in 2000 consecutive patients. Acta Anaesthesiol Scand, 1997;41: 868-876.         [ Links ]

20. Scott DA, Beilby DS, McClymont C - Postoperative analgesia using epidural infusions of fentanyl with bupivacaine. A prospective analysis of 1,014 patients. Anesthesiology, 1995;83: 727-737.         [ Links ]

21. Bogod DG, Rosen M, Rees GA - Extradural infusion of 0.125% bupivacaine at 10 m.h-1 to women during labour. Br J Anaesth, 1987;59:325-330.         [ Links ]

22. Stienstra R, Dahan A, Alhadi BZ et al - Mechanism of action of an epidural top-up in combined spinal epidural anesthesia. Anesth Analg, 1996;83:382-386.         [ Links ]

 

 

Endereço para correspondência:
Dr. Getúlio Rodrigues de Oliveira Filho
Rua Luiz Delfino 111/902
88015-360 - Florianópolis, SC
E-mail: grof@th.com.br

Apresentado em 03 de janeiro de 2001
Aceito para publicação em 27 de abril de 2001

 

 

* Recebido do Hospital Governador Celso Ramos, CET/SBA Integrado de Anestesiologia da SES-SC, Florianópolis, SC

Creative Commons License All the contents of this journal, except where otherwise noted, is licensed under a Creative Commons Attribution License