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Revista Brasileira de Anestesiologia

Print version ISSN 0034-7094

Rev. Bras. Anestesiol. vol.51 no.5 Campinas Sept./Oct. 2001

http://dx.doi.org/10.1590/S0034-70942001000500003 

ARTIGO CIENTÍFICO

 

Concentração analgésica mínima da bupivacaína durante infusão peridural contínua após bloqueio subaracnóideo no período pós-operatório de cirurgias ortopédicas da perna, tornozelo e pé*

 

Concentración analgésica mínima de la bupivacaína durante infusión peridural continua después de bloqueo subaracnóideo en el período pós-operatorio de cirugías ortopédicas de la pierna, tobillo y pie

 

 

Getúlio Rodrigues de Oliveira Filho, TSAI; Nilton Gesser, TSAII; Márcia Regina Ghellar, TSAII; Ranulfo Goldschmidt, TSAII; Adilson José Dal Mago, TSAII

IResponsável pelo CET/SBA
IIInstrutor do CET/SBA

Endereço para correspondência

 

 


RESUMO

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: A concentração analgésica mínima de um anestésico local (CAM-AL) corresponde à concentração efetiva em 50% das pacientes durante o primeiro estágio do trabalho de parto. Pode ser utilizada para determinar a potência relativa de diferentes agentes e estimar o efeito de drogas analgésicas co-administradas no espaço peridural. O objetivo deste estudo foi o de determinar a CAM-AL da bupivacaína para analgesia peridural de cirurgias ortopédicas.
MÉTODO: Foi aplicada a técnica de alocação seqüencial não aleatória duplamente encoberta a 23 adultos submetidos a cirurgias ortopédicas sobre a perna, tornozelo ou pé. A anestesia constou de bloqueio subaracnóideo lombar com bupivacaína hiperbárica. Um cateter peridural colocado em L4-L5 foi avançado 3 a 5 cm em direção cefálica. No período pós-operatório imediato, foram administrados 20 ml de bupivacaína seguida de infusão de 0.15 ml.kg-1.h-1, na concentração apropriada. Escores analógicos visuais de dor e de Bromage foram registrados após 4, 8 e 12 horas. A concentração foi considerada eficaz quando os escores de dor foram inferiores a 10 mm em todas as avaliações. A concentração inicial foi de 0,3% e diminuiu ou aumentou 0,1% caso a resposta do paciente anterior tenha sido ineficaz ou eficaz, respectivamente. A CAM-AL foi calculada pela fórmula de Massey e Dixon.
RESULTADOS: A CAM-AL da bupivacaína (limites de 95% de confiança) foi de 0,16% (0,11% e 0,21%). Bloqueio motor intenso foi observado na maioria dos pacientes.
CONCLUSÕES: Para uma taxa de infusão de 0.15 ml.kg-1.h-1, a CAM-AL da bupivacaína foi de 0,16%. No entanto, o modelo utilizado pode não ter sido adequado para a avaliação dos efeitos motores das concentrações testadas.

Unitermos: ANALGESIA: pós-operatória;ANESTÉSICOS, Local: bupivacaína; TÉCNICAS ANESTÉSICAS, Regional: peridural contínua, subaracnóidea


RESUMEN

JUSTIFICATIVA Y OBJETIVOS: La concentración analgésica mínima de un anestésico local (CAM-AL) corresponde a la concentración efectiva en 50% de las pacientes durante la primera parte del trabajo de parto. Puede ser utilizada para determinar la potencia relativa de diferentes agentes y estimar el efecto de drogas analgésicas co-administradas en el espacio peridural. El objetivo de este estudio fue el de determinar la CAM-AL de la bupivacaína para analgesia peridural de cirugías ortopédicas.
MÉTODO: Fue aplicada la técnica de alocación secuencial no aleatoria doblemente encubierta a 23 adultos sometidos a cirugías ortopédicas sobre la pierna, tobillo o pie. La anestesia constó de bloqueo subaracnóideo lumbar con bupivacaína hiperbárica. Un catéter peridural colocado en L4-L5 fue avanzado 3 a 5 cm en dirección cefálica. En período pós-operatorio inmediato, fueron administrados 20 ml de bupivacaína seguida de infusión de 0.15 ml.kg-1.h-1, en la concentración apropiada. Puntos analógicos visuales de dolor y de Bromage fueron registrados después 4, 8 y 12 horas. La concentración fue considerada eficaz cuando los puntos de dolor fueron inferiores a 10 mm en todas las evaluaciones. La concentración inicial fue de 0,3% y disminuyó o aumentó 0,1% caso la respuesta del paciente anterior haya sido ineficaz o eficaz, respectivamente. La CAM-AL fue calculada por la fórmula de Massey y Dixon.
RESULTADOS: La CAM-AL de la bupivacaína (límites de 95% de confianza) fue de 0,16% (0,11% y 0,21%). Bloqueo motor intenso fue observado en la mayoría de los pacientes.
CONCLUSIONES: Para una tasa de infusión de 0.15 ml.kg-1.h-1, la CAM-AL de bupivacaína fue de 0,16%. No obstante, el modelo utilizado puede no haber sido adecuado para la evaluación de los efectos motores de las concentraciones testadas.


 

 

INTRODUÇÃO

A concentração analgésica mínima de anestésicos locais (CAM-AL) é a concentração eficaz mediana de um anestésico local durante analgesia para o primeiro estágio do trabalho de parto. Portanto, corresponde à concentração de anestésico local administrado no espaço peridural que produz analgesia em 50% das pacientes (CE50) 1. O modelo para cálculo da CAM-AL em obstetrícia tem permitido a determinação das potências relativas de diferentes anestésicos locais 1-3 e o efeito da administração concomitante de opióides por via peridural 4-7.

A CAM-AL é calculada pelo método de alocação seqüencial não aleatória descrito por Massey e Dixon, sendo a concentração do anestésico local administrada a cada paciente, condicionada à resposta do paciente anterior 1,8,9-11. Entre as vantagens deste método, estão a diminuição entre 30 e 70% do tamanho da amostra em comparação aos estudos com múltiplos grupos com concentrações fixas do anestésico local, além da redução do número de pacientes expostos a analgesia inadequada 1,8.

As cirurgias ortopédicas sobre os membros inferiores provocam dor pós-operatória de intensidade moderada a forte, o que justifica a infusão peridural contínua ou intermitente de anestésicos locais associados ou não a opióides, no período pós-operatório imediato. Entretanto, ainda não foi definida a concentração analgésica mínima dos anestésicos locais para este tipo de cirurgia. O conhecimento da CAM-AL destes anestésicos em cirurgias ortopédicas do membro inferior pode ser útil para comparar a potência relativas dos anestésicos e para estudar o efeito de drogas adjuvantes.

Assim, este estudo teve por objetivo determinar a CAM-AL da bupivacaína para infusão peridural contínua no período pós-operatório de cirurgias ortopédicas dos membros inferiores.

Para definir o tamanho da amostra, os escores analógicos visuais de dor após cirurgias ortopédicas do membro inferior e o intervalo entre as concentrações de bupivacaína a ser utilizado para determinação da CAM-AL (Estudo II), foi realizado um estudo piloto, o Estudo I.

 

MÉTODO

Ambos os estudos tiveram a aprovação da Comissão de Ética Médica do Hospital Governador Celso Ramos e foi obtido o consentimento após esclarecimento dos pacientes.

Todos os pacientes foram classificados como estado físico ASA I. Foram critérios de exclusão idade inferior a 18 e superior a 65 anos, pacientes não cooperativos, portadores de doenças neurológicas ou psiquiátricas, adição a drogas ilícitas, portadores de distúrbios hepáticos e renais, diabete melito e imobilização gessada da extremidade operada.

Os estudos foram realizados de forma prospectiva e duplamente encoberta.

Os pacientes receberam, como medicação pré-anestésica, diazepam (0,1 a 0,15 mg.kg-1), por via oral, 60 a 90 minutos antes do horário previsto da cirurgia. Foi instalada venóclise periférica e administração de solução fisiológica à velocidade de 2 ml.kg-1.h-1. A monitorização incluiu cardioscópio, monitor não invasivo de pressão arterial e oxímetro de pulso.

Estudo I

Foram estudados, 28 pacientes, com idade entre 19 e 56 anos, de ambos os sexos, submetidos a cirurgias ortopédicas sobre o membro inferior (quadril e fêmur: 4 pacientes; joelho: 11 pacientes; perna, tornozelo e pé: 13 pacientes). Foi instalado um cateter peridural em L4-L5 e avançado em direção cefálica 3 a 5 cm. Os pacientes foram anestesiados com propofol (2 a 2,5 mg.kg-1) e óxido nitroso a 50% e isoflurano, sob ventilação controlada manual através de máscara laríngea. Quando os pacientes recuperaram a consciência, foi registrado o escore analógico visual em uma escala de 100 mm (0 = nenhuma dor, 100 = pior dor imaginável), conforme instrução e treinamento prévios. Caso o escore analógico visual fosse superior a 10 mm, o paciente receberia 20 ml de bupivacaína na concentração adequada, através do cateter peridural. O primeiro paciente recebeu bupivacaína a 0,125% e os seguintes, receberam concentrações 0,0125% maiores ou menores, de acordo com a resposta do paciente anterior, conforme descrito a seguir.

A eficácia da concentração analgésica da bupivacaína foi avaliada por um observador que desconhecia a concentração de bupivacaína, 30 minutos após a administração e classificada como:

a) Eficaz: quando o escore analógico visual de dor foi menor ou igual a 10 mm. Neste caso, o próximo paciente recebeu uma concentração de bupivacaína 0,0125% menor.

b) Ineficaz: quando o escore analógico visual de dor foi maior que 10 mm. Neste caso, foram administrados 15 ml de lidocaína a 2% e, após 30 minutos, foi realizada nova avaliação.

Caso os escores analógicos visuais tenham sido iguais ou menores que 10 mm, a concentração da bupivacaína foi considerada ineficaz e o próximo paciente recebeu uma concentração 0,0125% maior. Caso o escore analógico visual de dor tenha persistido acima de 10 mm, o caso foi rejeitado e a mesma concentração de bupivacaína foi utilizada no paciente seguinte.

As concentrações eficazes e ineficazes foram comparadas pelo teste t de Student não pareado. Os escores analógicos visuais de dor foram comparados, entre as regiões operadas, pelo teste de Kruskal-Wallis. O nível de significância foi de 5%.

Estudo II

Foram estudados 23 pacientes de ambos os sexos, com idades entre 20 e 58 anos, submetidos a cirurgias ortopédicas eletivas sobre a perna, tornozelo ou pé. Os pacientes foram posicionados em decúbito lateral, sobre o membro a ser operado e receberam 12 a 15 mg de bupivacaína hiperbárica a 0,5% no espaço subaracnóideo, através de uma agulha tipo Quincke calibre 27G, introduzida por acesso mediano, no espaço L4-L5. Uma agulha de Touhy calibre 16G foi introduzida no mesmo local e o espaço peridural foi localizado por perda de resistência à solução fisiológica. Um cateter 18G foi avançado 3 a 5 cm em direção cefálica, no espaço peridural. Não foi administrada dose-teste de anestésico local e a permeabilidade do cateter foi confirmada pela injeção de 1 ml de solução fisiológica. O cateter foi protegido por um curativo oclusivo. A cirurgia teve início e o nível superior do bloqueio sensitivo foi testado com o toque da ponta de uma agulha calibre 22G, 30 minutos após a injeção subaracnóidea e a intervalos de 30 minutos, a partir de então. Os pacientes foram sedados durante o procedimento cirúrgico com doses repetidas de 2 mg de midazolam.

Após a regressão de 4 dermátomos do nível superior do bloqueio sensitivo (H0), 20 ml de bupivacaína na concentração prevista pela resposta do paciente anterior, foram injetados através do cateter peridural, à velocidade de 4 ml.min-1 e infusão de bupivacaína na mesma concentração foi iniciada através de bomba volumétrica, à velocidade de 0,15 ml.kg-1.h-1. O primeiro paciente do estudo recebeu bupivacaína a 0,3%. O intervalo entre as concentrações testadas foi de 0,1%.

Um investigador que desconhecia a concentração da bupivacaína examinou os pacientes 4 (H4), 8 (H8) e 12 (H12) horas após o início da infusão peridural e os seguintes dados foram coletados:

a) Dor em repouso e durante a mobilização do tornozelo e dos pododátilos, medida através de escala analógica visual de dor de 100 mm (0 = sem dor, 100 = pior dor imaginável);

b) Escores de Bromage durante mobilização ativa do membro operado: 0 = nenhum movimento do membro, 1 = flexão do tornozelo, 2 = flexão do tornozelo e joelho e 3 = flexão do tornozelo, joelho e quadril.

A eficácia analgésica de cada concentração de bupivacaína foi avaliada como segue:

a) Eficaz: quando, em todos os exames, o escore analógico visual foi menor ou igual a 10 mm, em repouso e durante mobilização. Neste caso, o paciente seguinte recebeu uma concentração de bupivacaína 0,1% menor.

b) Ineficaz: quando, em um dos exames, o escore analógico visual em repouso ou durante mobilização foi maior que 10 mm. Neste caso, foram administrados 15 ml de bupivacaína a 0,5% e, 30 minutos após, foi realizada nova avaliação.

Caso os escores analógicos visuais de dor em repouso ou durante a mobilização tenham sido iguais ou menores que 10 mm, a concentração de estudo foi considerada ineficaz e o próximo paciente recebeu uma concentração 0,1% maior.

Caso os escores analógicos visuais de dor tenham persistido acima de 10 mm, o paciente foi rejeitado e a mesma concentração de bupivacaína foi utilizada no paciente seguinte.

A concentração analgésica mínima da bupivacaína foi calculada pela fórmula de Massey e Dixon 8.

O nível superior do bloqueio sensitivo e os escores de Bromage foram comparados entre as concentrações eficazes e ineficazes pelo teste de Mann-Whitney. O nível de significância foi de 5%.

 

RESULTADOS

A tabela I mostra os dados demográficos de ambas as amostras.

Estudo I

A figura 1 mostra as respostas às diversas concentrações de bupivacaína testadas. Não foi possível calcular a CAM-AL da bupivacaína, uma vez que os dados não preencheram requisitos essenciais para aplicação da fórmula de Massey e Dixon. Houve 6 respostas eficazes, 15 respostas ineficazes e 7 rejeições. A concentração média de bupivacaína utilizada nesta amostra foi de 0,18 ± 0,05%. A concentração média eficaz de bupivacaína foi 0,19 ± 0,07% e a ineficaz, 0,18 ± 0,055 % (p > 0,05). A mediana (extremos) dos escores analógicos visuais de dor antes da administração da bupivacaína foi 70 (25 e 100 mm) e não diferiram significativamente segundo a região operada.

Estudo II

A figura 2 representa as respostas às concentrações de bupivacaína testadas. Houve 11 respostas eficazes, 9 ineficazes e 3 rejeições. A concentração de bupivacaína foi considerada ineficaz em 3 pacientes em H4, 4 pacientes em H8 e 2 pacientes em H12. A CAM-AL (CE50) da bupivacaína foi estimada em 0,16%, com intervalo de 95% de confiança entre 0,11% e 0,21%. A CE95 foi estimada em 0,26%, com limites de 95% de confiança em 0,21% e 0,31%. Não houve diferença quanto ao nível superior do bloqueio sensitivo entre os pacientes que receberam concentrações eficazes e ineficazes da bupivacaína. As concentrações eficazes produziram escores de Bromage significativamente mais baixos do que as ineficazes (Tabelas II e III).

 

DISCUSSÃO

Apesar de não ter permitido o cálculo da CAM-AL da bupivacaína em cirurgias ortopédicas do membro inferior, o estudo I permitiu a estimativa das médias e dos desvios padrão necessários para o cálculo do tamanho da amostra para o estudo II. Como o desvio padrão de toda a amostra foi de 0,05% e houve um intervalo de 0,1% entre as concentrações eficazes entre o caso 8 e o caso 16, decidiu-se adotar o intervalo de 0,1% no estudo II. Como não existe método para o cálculo a priori do tamanho da amostra para o método de alocação seqüencial não aleatório, a estimativa é feita baseada no teste t de Student para amostras independentes 7. Estabeleceu-se que uma diferença significativa entre as concentrações eficazes e ineficazes deveria ser maior que o desvio padrão e menor que o intervalo de teste, ou seja, entre 0,06 e 0,09%. Com estes dados e considerando a = 0,05 e b = 0,2, estimou-se o tamanho da amostra entre 10 e 18 pacientes.

O estudo I permitiu também estimar a intensidade da dor pós operatória em cirurgias ortopédicas sobre o membro inferior. Uma vez que a mediana dos escores analógicos visuais de dor foi de 70 mm, refletindo dor de moderada a forte intensidade, concluiu-se que o modelo utilizado naquele estudo, por expor os pacientes a dor operatória de tal intensidade, deveria ser abandonado. Por esta razão, optou-se por estudar a CAM-AL da bupivacaína utilizando a infusão contínua pós-operatória, após anestesia subaracnóidea e, uma vez que a CAM-AL varia de acordo com a intensidade do estímulo doloroso 11,12, restringiu-se a amostra do estudo II a cirurgias realizadas sobre a perna, tornozelo e pé.

Embora a concentração eficaz em 95% dos pacientes (CE95) seja mais relevante para a prática clínica, a concentração eficaz em 50% dos pacientes (CE50) é uma ferramenta mais útil de pesquisa, dada a sua posição na curva de concentração-resposta dos anestésicos locais. A CE50 corresponde ao ponto onde a inclinação é máxima, de tal forma que intervenções que alteram a posição da curva de concentração-resposta são facilmente detectadas pela alteração dos valores da CE50. Por outro lado, a CE95 localiza-se na porção achatada superior da curva de concentração-resposta, de tal forma que somente grandes alterações da posição desta curva serão perceptíveis pela análise da CE95.

A CAM-AL foi calculada pelo método de alocação seqüencial não aleatória descrito por Massey e Dixon 8. Segundo o método, o intervalo entre as concentrações testadas deve ser menor que dois desvios padrão da média (DP). No estudo II, o intervalo entre as concentrações testadas foi de 0,1%, ou seja 1,66 DP. A robustez do teste t foi estimada em 0,92, de tal forma que, com a amostra final de 20 pacientes, a possibilidade de erro tipo II, foi de 0,08.

Entre os pacientes que receberam concentrações de bupivacaína consideradas ineficazes, o nível superior do bloqueio sensitivo, medido pelo toque da ponta de uma agulha esteve entre T10 e L4, demonstrando que a ausência de sensibilidade medida por este método não impede que os pacientes refiram dor no território inervado por L5 e S1. Isto está de acordo com resultados de outros estudos, em que somente concentrações elevadas de anestésicos locais produzem bloqueio sensitivo completo das raízes de L5 e S1 13-16. A razão para isto é que as raízes de L5 e S1 são mais calibrosas, o que prolonga a latência do bloqueio sensitivo e motor e diminui sua intensidade 17. Em estudo anterior, a bupivacaína a 0,5%, associada ou não ao fentanil por via peridural ou venosa, não proporcionou anestesia completa e imobilidade no território inervado pelas raízes L4, L5 e S1 18.

Nos estudos em analgesia do primeiro estágio do trabalho de parto, a CAM-AL da bupivacaína situou-se entre 0,048 e 0.14% 1-7,10-12. No presente estudo, a CAM-AL da bupivacaína foi estimada em 0,16%. Razões para esta diferença podem residir no tipo de dor (somática, neste estudo e visceral nos demais), na intensidade da dor gerada por cirurgias ortopédicas da perna, tornozelo e pé e no maior calibre das raízes L5 e S1, em comparação com as raízes de T10 a L1, envolvidas na dor do primeiro estágio do trabalho de parto.

Percentuais elevados de pacientes apresentaram bloqueio motor intenso durante o período de observação, sendo maior entre os pacientes que tiveram analgesia eficaz. Isto pode ser resultado do efeito cumulativo da infusão de bupivacaína. Em outros estudos, infusão prolongada de bupivacaína a 0,125% à velocidade de 0,15 ml.kg-1.h-1 não se associaram com prevalência de bloqueio motor semelhante à deste estudo 19-21. Embora a bupivacaína peridural tenha sido administrada durante o período de recuperação do bloqueio subaracnóideo, é possível que tenha retardado o eliminação da bupivacaína do espaço subaracnóideo, já que esta depende de difusão extradural do anestésico local e é guiada por gradiente de concentração, ao mesmo tempo em que tenha ocorrido passagem subaracnóidea da bupivacaína administrada no espaço peridural, intensificando o bloqueio subaracnóideo 22, mesmo não tendo aumentado o nível superior do bloqueio sensitivo após a administração peridural da bupivacaína.

Assim, embora a infusão contínua após bloqueio subaracnóideo tenha permitido o cálculo da CAM-AL da bupivacaína em cirurgias ortopédicas sobre perna, tornozelo e pé, é possível que este modelo não seja útil para investigar os efeitos sobre o bloqueio motor da concentração analgésica local mínima da bupivacaína.

 

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Endereço para correspondência:
Dr. Getúlio Rodrigues de Oliveira Filho
Rua Luiz Delfino 111/902
88015-360 - Florianópolis, SC
E-mail: grof@th.com.br

Apresentado em 03 de janeiro de 2001
Aceito para publicação em 27 de abril de 2001

 

 

* Recebido do Hospital Governador Celso Ramos, CET/SBA Integrado de Anestesiologia da SES-SC, Florianópolis, SC