Dor a injeção venosa de propofol em crianças: efeitos da adição de lidocaína e da inalação de óxido nitroso

Dolor en la inyección venosa de propofol en niños: efectos de la adición de lidocaína y de la inhalación de óxido nitroso

Resumos

BACKGROUND AND OBJECTIVES: Hospital settings are stressful and fearful for children. Intravenous injections are mostly feared, especially if painful. Propofol is widely used for anesthesia induction but has the disadvantage of pain. This study aimed to compare two analgesic methods for intravenous propofol injection in children. METHODS: Participated in this study 69 pediatric patients admitted for routine procedures under general anesthesia, with an intravenous line on the back of one hand, who were randomly allocated into four groups. Group 1 received previous inhalational O2 for 2 minutes and anesthesia was induced with propofol only. Group 2 inhaled O2 and to each 90 mg of propofol 10 mg of 1% lidocaine were added. Group 3 inhaled 66% N2O and 33% O2 and anesthesia was induced with propofol alone. Group 4 received a combination of both methods: children inhaled 66% N2O with 33% O2 and anesthesia was induced with propofol combined with lidocaine. Pain on induction and heart rate before and after injection were evaluated. RESULTS: Group 4 was the only one with no changes in heart rate after propofol injection. Group 1 had more pain on induction and group 4 had less. Analgesia was insufficient for group 2, and group 3 has only shown a statistical trend to analgesia. Conclusions: Dilution with lidocaine combined with N2O inhalation before intravenous propofol injection showed to be the most efficient method of analgesia for propofol induction in children.

ANESTHETICS, Inhalational; Local; ANESTHETIC TECHNIQUES, Intravenous; HYPNOTICS

ARTIGO CIENTÍFICO

Dor a injeção venosa de propofol em crianças: efeitos da adição de lidocaína e da inalação de óxido nitroso^*

Dolor en la inyección venosa de propofol en niños: efectos de la adición de lidocaína y de la inhalación de óxido nitroso

Artur Udelsmann, TSA^I; Waston V Silva^II; Virgínia Maia da Conceição^II; Rosa Inês Costa Pereira, TSA^I

^IProfessor (a) Doutor (a) de Departamento de Anestesiologia da FCM - UNICAMP

^IIEx-ME₃ do CET/SBA da FCM - UNICAMP

^{Endereço para correspondência}

RESUMO

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: O meio hospitalar tem inúmeros fatores de apreensão e medo para as crianças. Entre eles injeções venosas são um dos mais importantes, principalmente se dolorosas. Propofol tem sido largamente utilizado para a indução da anestesia, mas tem o inconveniente de causar dor à injeção. O objetivo deste estudo foi comparar dois métodos de analgesia para a injeção venosa de propofol em crianças.

MÉTODO: Sessenta e nove crianças admitidas ao centro cirúrgico para procedimentos de rotina sob anestesia geral, previamente com uma via venosa instalada no dorso de uma das mãos, foram aleatoriamente divididas em quatro grupos. No grupo 1, as crianças inalaram previamente, durante 2 minutos, O₂ e a indução foi feita somente com propofol. No grupo 2, inalaram O₂ e a cada 90 mg de propofol foram acrescentados 10 mg de lidocaína na forma de solução a 1%. No grupo 3, as crianças inalaram N₂O 66% e O₂ 33% e o propofol foi usado puro. No grupo 4, os dois métodos foram combinados: as crianças inalaram N₂O 66% com O₂ 33% e a indução foi feita com propofol diluído com lidocaína. A dor à indução foi avaliada, assim como a freqüência cardíaca antes e após a injeção.

RESULTADOS: O grupo 4 foi o único no qual não se observou alteração da freqüência cardíaca após a injeção de propofol. No grupo 1, as crianças apresentaram mais dor e no grupo 4 tiveram menos. No grupo 2, a analgesia não foi suficiente e no grupo 3 houve somente uma tendência estatística à analgesia.

CONCLUSÕES: Nas condições deste estudo, a inalação prévia de N₂O antes da injeção venosa de propofol associado à lidocaína mostrou ser o método de analgesia mais eficaz para a indução da anestesia geral com propofol em crianças.

Unitermos: ANESTÉSICOS, Inalatório: óxido nitroso; Local: lidocaína; HIPNÓTICOS: propofol; TÉCNICAS ANESTÉSICAS, Venosa: indução

RESUMEN

JUSTIFICATIVA Y OBJETIVOS: El medio hospitalario tiene varios factores de aprehensión y miedo para los niños. Entre ellos, las inyecciones venosas son uno de los más importantes factores, principalmente si dolorosas. El Propofol ha sido largamente utilizado para la inducción de la anestesia, más tiene el inconveniente de causar dolor en la inyección. El objetivo de este estudio fue comparar dos métodos de analgesia para la inyección venosa de propofol en niños.

MÉTODO: Sesenta y nueve niños admitidos al centro cirúrgico para procedimientos de rutina bajo anestesia general, previamente con una vía venosa instalada en el dorso de una de las manos, fueron aleatoriamente divididos en cuatro grupos. En el grupo 1, los niños inhalaran previamente, durante 2 minutos, O₂ y la inducción fue hecha solamente con propofol. En el grupo 2, inhalaran O₂ y a cada 90 mg de propofol fueron acrecentados 10 mg de lidocaína en la forma de solución a 1%. En el grupo 3, los niños inhalaran N₂O 66% y O₂ 33% y el propofol fue usado puro. En el grupo 4, los dos métodos fueron combinados: los niños inhalaran N₂O 66% con O₂ 33% y la inducción fue hecha con propofol diluido con lidocaína. El dolor en la inducción fue evaluado, así como la frecuencia cardíaca antes y después de la inyección.

RESULTADOS: El grupo 4 fue el único en el cual no se observó alteración de la frecuencia cardíaca después de la inyección de propofol. En el grupo 1, los niños presentaron más dolor y en el grupo 4 tuvieron menos dolor. En el grupo 2, la analgesia no fue suficiente y en el grupo 3 hubo solamente una tendencia estadística a la analgesia.

CONCLUSIONES: En las condiciones de este estudio la inhalación previa de N₂O antes de la inyección venosa de propofol asociado a la lidocaína mostró que puede ser el método de analgesia más eficaz para la inducción de la anestesia general con propofol en niños.

INTRODUÇÃO

O propofol é um agente hipnótico de uso venoso que está sendo muito utilizado na indução da anestesia geral, tanto em adultos como, mais recentemente, em crianças. Sua principal característica é o tempo de ação curto, o que lhe confere interesse particular em anestesia ambulatorial. A experiência com sua utilização tem aumentado consideravelmente nos últimos anos. Outras características foram, aos poucos, sendo colocadas em evidência, tais como efeito antiemético, particularmente em crianças ^1,2, a possibilidade de sua utilização para intubação traqueal sem o uso de relaxantes musculares ³, o alívio do prurido desencadeado pela utilização de opióides espinhais ⁴. Além disso, tem ele sido utilizado como agente de manutenção da hipnose durante a anestesia venosa total ⁵.

Seu maior inconveniente é a dor à sua injeção ^5,6 e esta é, sem dúvida, particularmente indesejável quando da prática da anestesia pediátrica. Na literatura a prevalência da dor à injeção venosa de propofol em crianças é muito variável e se situa entre 28 e 85% dos casos ^7,8. Com o objetivo de minimizar esse inconveniente, algumas soluções já foram propostas. O uso da lidocaína é o mais empregado, podendo ser ela injetada por via venosa previamente à administração do agente ⁹ ou, concomitantemente, pela sua diluição na solução do propofol ^10-14. Nesta última formulação, a dose mínima eficaz em crianças ¹⁵ seria de 0,2 mg.kg^-1, o que corresponde a duas vezes aquela recomendada em adultos ¹⁶. Outras propostas são ainda a administração prévia de doses sub-hipnóticas de tiopental ^17,18 ou a utilização prévia de opióides como o alfentanil ^14,19,20 na dose de 15 µg.kg^-1 ou 2,5 µg.kg^-1 de fentanil ²⁰.

O óxido nitroso é um gás anestésico fraco, inodoro, usado em anestesia desde o século passado. Em misturas não hipóxicas é incapaz de induzir hipnose em indivíduos hígidos, mas sua inalação permite que se atinja o estágio I de anestesia de Guedel ²¹, razão pela qual já foi proposto, com sucesso, para a realização de procedimentos pouco dolorosos em crianças como a punção venosa ^22,23, embora não tenha ainda sido utilizado para prover analgesia para a injeção venosa de propofol.

O objetivo deste estudo foi avaliar, em um estudo duplamente encoberto, os efeitos de dois métodos de analgesia sobre a dor da injeção venosa de propofol em crianças: 1) a mistura de 10 mg de lidocaína na forma de solução a 1% a cada 90 mg e propofol; 2) a inalação de N₂O, usados isoladamente ou combinados entre si.

MÉTODO

Após aprovação pelo Comitê de Ética da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Estadual de Campinas, participaram do estudo 69 crianças de ambos os sexos, estado físico ASA I, II ou III, admitidas para procedimentos cirúrgicos de rotina, com idade entre 8 meses e 15 anos. Todas as crianças chegaram ao Centro Cirúrgico com uma via venosa já instalada sobre o dorso de uma das mãos. Após informação e consentimento dos pais ou responsáveis, receberam como medicação pré-anestésica midazolam 0,5 mg.kg^-1 por via oral até o máximo de 15 mg e foram, aleatoriamente, divididas em quatro grupos. As do grupo 1 inalaram sob máscara O₂ a 100% durante 2 minutos antes da indução e para esta receberam propofol venoso na dose de 2 mg.kg^-1. As do grupo 2 inalaram igualmente O₂ a 100% e para indução receberam propofol na mesma dose, mas no qual foi diluído 10 mg de lidocaína a 1% sem vasoconstritor para cada 90 mg de propofol, de maneira a obter-se uma solução com 1 mg de lidocaína por mililitro (0,1%). As do grupo 3 inalaram N₂O 66% e O₂ 33% também por 2 minutos e a anestesia foi induzida somente com propofol na dose de 2 mg.kg^-1. As do grupo 4 receberam a combinação dos dois métodos, ou seja, inalaram previamente N₂O 66% e O₂ 33% e tiveram a anestesia induzida com propofol diluído com lidocaína conforme descrito anteriormente. Uma vez na sala de cirurgia, era instalada monitorização consistindo em eletrocardioscopia, oximetria de pulso e pressão arterial não invasiva. Participaram do experimento um médico anestesiologista e um médico em especialização ME₃; o primeiro tinha conhecimento do grupo ao qual a criança tinha sido incluída, preparava a seringa com o propofol e, ocultando os fluxômetros do aparelho de anestesia, aplicava a máscara na criança para inalação dos gases que, eram assim, desconhecidos do segundo experimentador, que fazia a indução venosa e avaliava a reação dos pacientes.

A dor foi avaliada segundo uma escala de 4 pontos, sendo:

0 = ausência de reação a injeção venosa - sem dor;

1 = ligeiro movimento do membro superior - pouca dor;

2 = retração do membro superior - dor de média intensidade; e

3 = retração do membro superior e choro - dor de forte intensidade.

Foram ainda verificadas as freqüências cardíacas antes da indução e imediatamente após a perda do reflexo ciliar.

Para verificar a homogeneidade entre os grupos para as variáveis idade, peso e freqüência cardíaca antes da indução, utilizou-se o teste de Kruskal-Wallis. Para as variáveis sexo e classificação do estado físico foram feitas tabelas de contingência e o respectivo teste x² para associação ou, quando necessário, o teste exato de Fisher. Para verificar a evolução da freqüência cardíaca antes e após a indução nos quatro grupos utilizou-se análise de co-variância. Os resultados de dor nos quatro grupos foram comparados através do teste exato de Fisher, sendo consideradas inaceitáveis dores de média ou forte intensidade.

RESULTADOS

Os grupos foram homogêneos quanto à idade, peso, sexo e estado físico da ASA (Tabela I).

Revista Brasileira de Anestesiologia, 2001; 51: 5: 394-400

Dor a injeção venosa de propofol em crianças: efeitos da adição de lidocaína e da inalação de óxido nitroso

Artur Udelsmann; Waston V Silva; Virgínia Maia da Conceição; Rosa Inês Costa Pereira

Os resultados das freqüências cardíacas antes e após a indução são apresentados na tabela II e figura 1.

Revista Brasileira de Anestesiologia, 2001; 51: 5: 394-400

Dor a injeção venosa de propofol em crianças: efeitos da adição de lidocaína e da inalação de óxido nitroso

Artur Udelsmann; Waston V Silva; Virgínia Maia da Conceição; Rosa Inês Costa Pereira

Revista Brasileira de Anestesiologia, 2001; 51: 5: 394-400

Dor a injeção venosa de propofol em crianças: efeitos da adição de lidocaína e da inalação de óxido nitroso

Artur Udelsmann; Waston V Silva; Virgínia Maia da Conceição; Rosa Inês Costa Pereira

Não se evidenciou diferença das freqüências cardíacas antes da indução entre os 4 grupos porém, após a injeção de propofol, houve aumento significativo desta nos grupos 1, 2 e 3, o que não aconteceu no grupo 4.

Os resultados da avaliação da dor em cada grupo apresentaram-se como seguem na tabela III.

Revista Brasileira de Anestesiologia, 2001; 51: 5: 394-400

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Artur Udelsmann; Waston V Silva; Virgínia Maia da Conceição; Rosa Inês Costa Pereira

Considerando-se inaceitáveis as dores de média e forte intensidade, pode-se construir a tabela IV.

Revista Brasileira de Anestesiologia, 2001; 51: 5: 394-400

Dor a injeção venosa de propofol em crianças: efeitos da adição de lidocaína e da inalação de óxido nitroso

Artur Udelsmann; Waston V Silva; Virgínia Maia da Conceição; Rosa Inês Costa Pereira

O grupo 1 apresentou o maior número de casos de dor considerados inaceitáveis. A utilização isolada de lidocaína ou N₂O proporcionou resultados semelhantes. No entanto, sua utilização simultânea (grupo 4) levou à obtenção de um número significativo de casos sem nenhuma dor.

Fazendo-se uma comparação isolada de cada método de analgesia com o grupo que não recebeu nenhuma, obtivemos os seguintes resultados: a utilização da diluição de lidocaína no propofol não proporcionou analgesia significativa; este resultado é contrário aos achados na literatura ^10,11,13,14 e se deve, muito provavelmente, ao tamanho reduzido da nossa amostra. A inalação de N₂O (grupo 3) mostrou tão somente tendência (p = 0,103) em prover analgesia satisfatória para a injeção venosa de propofol. Já a utilização simultânea da diluição de propofol com lidocaína e a inalação de N₂O (grupo 4 proporcionou a melhor qualidade de analgesia (p < 0,01) para realização da indução venosa, com um número significativo de casos sem dor alguma ou somente pouca dor, quando comparado ao grupo que não recebeu nenhum método de analgesia. Se considerarmos que o aumento da freqüência cardíaca é uma das manifestações da dor, o resultado obtido no grupo 4 é ainda corroborado pela não obtenção de variação significativa desta variável estudada.

DISCUSSÃO

Muitos são os fatores que tornam a prática da anestesia um ato agressivo às crianças, entre eles, a noção de uma injeção e ainda mais se for dolorosa! Com freqüência os pacientes pediátricos são submetidos a mais de uma hospitalização e, mesmo não sendo as posteriores objetos de uma anestesia, deve-se fazer o máximo para que o hospital e os médicos não sejam vistos como fatores de agressão e medo. O propofol tem se mostrado um agente útil para a indução venosa da anestesia, mas a dor à sua injeção é um inconveniente que deve ser minimizado ao máximo. A fisiopatologia da dor à injeção dessa droga ainda não está totalmente esclarecida e várias hipóteses já foram aventadas, porém, nenhuma delas, até o presente, foi devidamente comprovada. A droga não é hiperosmolar e seu pH se encontra entre 6 e 8,5. Alguns fatores, no entanto, já foram bem evidenciados como agravantes da dor à injeção venosa do propofol e são, entre eles: o calibre da veia utilizada que deve ser o maior possível para reduzir a dor ^5,24, a velocidade da injeção que causará tanto mais dor quanto mais lenta ela for ¹⁰ e a temperatura do agente ²⁵ que causará mais dor se for administrado frio. Os métodos atualmente propostos para analgesia de procedimentos pouco invasivos ^10-14,22,23 não se mostraram satisfatórios isoladamente neste estudo. No entanto, a combinação de N₂O com lidocaína, agindo em locais diferentes da percepção dolorosa, proporcionou analgesia adequada na grande maioria dos casos e tal procedimento, a nosso ver, deve ser incentivado quando da indução de uma anestesia geral com propofol em crianças.

Apresentado em 07 de dezembro de 2000

Aceito para publicação em 20 de abril de 2001

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Recebido do CET do Departamento de Anestesiologia da Faculdade de Ciências Médicas da UNICAMP, Campinas, SP

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  14 Mar 2011
• Data do Fascículo
  Out 2001

Histórico

• Aceito
  20 Abr 2001
• Recebido
  07 Dez 2000