Lombociatalgia: comparação da analgesia entre metilprednisolona, fentanil e metilprednisolona com fentanil, associados à bupivacaína, por via peridural

Lumbociatalgia: comparación de la analgesia entre metilprednisolona, fentanil y metilprednisolona con fentanil, asociados a la bupivacaína, por vía peridural

Resumos

BACKGROUND AND OBJECTIVES: Epidural steroids are used as an alternative for the treatment of low back pain refractory to conservative measures. Opioids exert their analgesic effect through binding to spinal cord receptors and may have an additive effect. This study aimed at evaluating efficacy, side-effects and complications of opioids and steroids associated to local anesthetics in the treatment of acute low back pain caused by herniated disks. METHODS: Participated in this study 45 adult patients with acute herniated disks. G-I received 8 ml of 0.25% bupivacaine with methylprednisolone acetate (80 mg); G-II received 8 ml of 0.25% bupivacaine with fentanyl (100 µg) and G-III received 6 ml of 0.25% bupivacaine with fentanyl (100 µg) and 80 mg methylprednisolone acetate. When needed, a new injection was administered after 1 week and 2 weeks into the herniated disk interspace or close to it. Analgesic effects were evaluated through a verbal scale. RESULTS: At 30 minutes, 6, 12 and 24 hours there were no differences among groups as to pain relief. In days 4, 7 and 14, groups G-I and G-III had better pain relief without statistical differences between them. Group II needed more repeated injections in days 7 (G-I = 33.3%; G-II = 100% and G-III = 33.3%) and 14 (G-I = 6.6%, G-II=86.6% and G-III = 6.6%). Tramadol was more frequently used in G-II. G-I referred headache (1 patient), G-II somnolence (2 patients) and pruritus (1 patient) and G-III pruritus (1 patient) and somnolence (1 patient). CONCLUSIONS: Fentanyl did not improve analgesia when associated either to epidural bupivacaine plus methylprednisolone or to plain bupivacaine.

ANALGESICS, Opioids; DRUGS, Steroids; PAIN, Acute

ARTIGO CIENTÍFICO

Lombociatalgia: comparação da analgesia entre metilprednisolona, fentanil e metilprednisolona com fentanil, associados à bupivacaína, por via peridural^*

Lumbociatalgia: comparación de la analgesia entre metilprednisolona, fentanil y metilprednisolona con fentanil, asociados a la bupivacaína, por vía peridural

Quitéria Maria Wanderley Rocha^I; Rioko Kimiko Sakata, TSA^II; Adriana Machado Issy, TSA^II

^IAnestesiologista, Doutora da Disciplina de Anestesiologia, Dor e Terapia Intensiva da UNIFESP - EPM, São Paulo, SP

^IIProfessora Adjunta da Disciplina de Anestesiologia, Dor e Terapia Intensiva da UNIFESP - EPM, São Paulo, SP

^{Endereço para correspondência}

RESUMO

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: Os corticosteróides têm sido empregados no espaço peridural, como alternativa de tratamento da lombalgia refratária às medidas conservadoras. Os opióides têm efeito analgésico através da ligação a receptores da medula espinhal e poderiam ter efeito somatório. Este estudo teve como objetivo avaliar a eficácia, os efeitos colaterais e as complicações de opióide e corticosteróide associados ao anestésico local, para tratamento da lombalgia e lombociatalgia aguda, provocadas por hérnia de disco.

MÉTODO: Foram avaliados 45 pacientes adultos portadores de hérnia de disco. O grupo G-I recebeu 8 ml de bupivacaína a 0,25% com metilprednisolona (80 mg); o grupo G-II, 8 ml de bupivacaína a 0,25% com fentanil (100 µg) e o grupo G-III, 6 ml de bupivacaína a 0,25% com fentanil (100 µg) e metilprednisolona (80 mg). Havendo necessidade de repetição, nova injeção foi feita após 1 semana e 2 semanas no espaço intervertebral, ou próximo ao da localização da hérnia de disco. O efeito analgésico foi mensurado através de escala verbal.

RESULTADOS: Aos 30 minutos, 6, 12 e 24 horas após o procedimento não houve diferença entre os grupos quanto ao alívio da dor. No quarto, sétimo e 14º dias, os grupos GI e GIII mostraram melhor alívio da dor, não havendo diferença estatística entre esses grupos. No grupo GII houve maior necessidade para repetir a injeção no 7º dia (GI= 33,3%; GII= 100% e GIII= 33,3%), e no 14º dia (GI= 6,6%; GII= 86,6% e GIII= 6,6%). A utilização de tramadol foi maior no GII. No GI, houve cefaléia (1 paciente); no GII, sonolência (2 pacientes) e prurido (1 paciente) e no GIII, prurido (1 paciente) e sonolência (1 paciente).

CONCLUSÕES: O citrato de fentanil não tem efeito duradouro no controle da dor da hérnia de disco e não melhora o efeito analgésico quando associado a bupivacaína e metilprednisolona por via peridural.

Unitermos: ANALGÉSICOS, Opióides: fentanil; DOR, Aguda: lombar; DROGAS, Corticosteróides: metilprednisolona

RESUMEN

Justificativa y Objetivos: Los corticosteroides han sido empleados en el espacio peridural, como alternativa de tratamiento de la lumbalgia refractaria a las medidas conservadoras. Los opioides tienen efecto analgésico a través de la ligación a receptores de la médula espinal y podrían tener efecto de suma general. Este estudio tuvo como objetivo evaluar la eficacia, los efectos colaterales y las complicaciones de opioide y corticosteroide asociados al anestésico local, para tratamiento de la lumbalgia y lumbociatalgia aguda, provocadas por hernia de disco.

Método: Fueron evaluados 45 pacientes adultos portadores de hernia de disco. El grupo G-I recibió 8 ml de bupivacaína a 0,25% con metilprednisolona (80 mg); el grupo G-II, 8 ml de bupivacaína a 0,25% con fentanil (100 µg) y el grupo G-III, 6 ml de bupivacaína a 0,25% con fentanil (100 µg) y metilprednisolona (80 mg). Habiendo necesidad de repetición, nueva inyección fue hecha después de 1 semana y 2 semanas, en el espacio intervertebral, o próximo al de la localización de la hernia de disco. El efecto analgésico fue medido a través de escala verbal.

Resultados: A los 30 minutos, 6, 12 y 24 horas después del procedimiento no hubo diferencia entre os grupos cuanto al alivio del dolor. En el cuarto, séptimo e 14º días, los grupos GI y GIII mostraron mejor alivio del dolor, no habiendo diferencia estadística entre esos grupos. En el grupo GII hubo mayor necesidad para repetir la inyección en el 7º día (GI= 33,3%; GII= 100% y GIII= 33,3%) y en el 14º día (GI= 6,6%; GII= 86,6% y GIII= 6,6%). La utilización de tramadol fue mayor en el GII. En el GI, hubo cefalea (1 paciente); en el GII, somnolencia (2 pacientes) y prurito (1 paciente) y en el GIII, prurito (1 paciente) y somnolencia (1 paciente).

Conclusiones: El citrato de fentanil no tiene efecto duradero en el control del dolor de la hernia de disco y no mejora el efecto analgésico cuando asociado a bupivacaína y metilprednisolona por vía peridural.

INTRODUÇÃO

A hérnia de disco constitui uma das doenças de maior incidência, representando grande parcela dos atendimentos em Clínicas de Dor. A dor geralmente é intensa, acarretando ingestão de grande quantidade de analgésicos nem sempre com alívio adequado.

Os corticosteróides têm sido empregados no espaço peridural, como alternativa de tratamento da lombociatalgia refratária às medidas conservadoras.

A localização de receptores opióides na substância gelatinosa do corno dorsal da medula espinhal e o importante efeito analgésico dos opióides, resultante da sua ação nesses receptores, abriram nova perspectiva no tratamento da dor ¹.

Este estudo teve como objetivo comparar a eficácia, os efeitos colaterais e as complicações do uso, por via peridural, de fentanil e corticosteróide associados a anestésico local, para tratamento de lombalgia ou lombociatalgia provocada por hérnia de disco na fase aguda.

MÉTODO

Após aprovação pela Comissão de Ética Médica e assinatura do consentimento pós-informado pelo paciente, foram estudados 45 pacientes com lombalgia ou lombociatalgia aguda por hérnia de disco (menos de trinta dias de sintomatologia), com dor moderada ou intensa.

O diagnóstico baseou-se na história, no exame físico e nos exames radiológicos.

Foram excluídos da pesquisa os pacientes portadores de úlcera gastroduodenal, doença cardíaca, coagulopatia, diabetes, hipertensão arterial não controlada, síndrome facetária, estenose de canal vertebral, hérnia de disco com incontinência de esfíncter ou paralisia de membros inferiores e os que tinham sido submetidos à laminectomia. Mulheres grávidas ou que estavam amamentando também foram excluídas do estudo.

Os pacientes receberam orientação para não tomarem medicação analgésica 6 horas antes da injeção.

Os pacientes foram divididos em 3 grupos: os do grupo G-I (n=15), receberam 8 ml de bupivacaína a 0,25% associados a 2 ml de acetato de metilprednisolona (80 mg); os do grupo G-II (n=15), 8 ml de bupivacaína a 0,25% associados a 2 ml de fentanil (100 µg) e os do grupo G-III (n=15), 6 ml de bupivacaína a 0,25% associados a 2 ml de fentanil (100 µg) e 2 ml de metilprednisolona (80 mg).

Inicialmente foi feita cateterização de veia periférica com cateter 20G e iniciada infusão de solução de Ringer. No espaço intervertebral ou próximo onde se encontrava a hérnia de disco, o espaço peridural foi identificado através da técnica da perda da resistência, utilizando-se agulha de Tuohy 12G.

Os pacientes foram avaliados durante 6 horas. A dor foi avaliada através de escala verbal (intensidade da dor: ausente, leve, moderada e intensa). Na alta hospitalar os pacientes receberam formulários onde deveriam anotar a avaliação da dor 12, 24 horas e 4 dias após infiltração. Os pacientes também anotavam a ocorrência de possível efeito colateral.

Ao retornarem no 7º dia, os pacientes que relataram dor ausente ou leve, foram orientados para retornarem no 14º dia. Nos pacientes com dor moderada ou intensa foi feita uma segunda injeção por via peridural, com a mesma substância empregada na primeira injeção. Os pacientes foram orientados para retornarem no 14º dia para avaliação do resultado; quando a dor era ausente ou leve, a conduta era a mesma da avaliação do sétimo dia. Se o paciente apresentasse dor moderada ou intensa, era feita a terceira injeção por via peridural.

Os pacientes receberam orientação para utilizarem paracetamol 500 mg até dois comprimidos cada 4 horas, se apresentassem dor leve ou moderada. Se a dor não aliviasse ou fosse intensa, deveriam tomar tramadol na dose de 50 a 100 mg por via oral, com intervalos mínimos de quatro horas.

Os resultados foram submetidos à análise estatística pelos testes de Mann-Withney para comparação dos dados demográficos entre os grupos, Kruskal-Wallis e Comparações Múltiplas para comparação da intensidade da dor nos grupos no período inicial e nos diferentes tempos e Teste do Qui-quadrado para comparar a necessidade de repetição da injeção entre os grupos.

RESULTADOS

Os pacientes do grupo G-I (9 masculino e 6 feminino) apresentaram média de idade de 45,4 anos; os do grupo G-II (9 masculino e 6 feminino), média de 45,9 anos e os do grupo G-III (8 masculino e 7 feminino), média de 43,6 anos. Os grupos mostraram-se semelhantes quanto a idade e sexo.

As hérnias do espaço L₃-L₄ foram encontradas em 6 pacientes (2 no G-I, 3 no G-II e 1 no G-III); do espaço L₄-L₅ em 23 pacientes (8 do G-I, 8 do G-II e 7 do G-III) e do L₅-S₁, em 22 pacientes (6 do G-I, 7 do G-II e 9 do G-III).

Todos os pacientes apresentavam dor lombar. A dor foi de início súbito em 12 pacientes, com irradiação para membros inferiores em 40, contratura da musculatura paravertebral em 42, atrofia dos músculos da coxa e panturrilha em 3, palpação dolorosa do trajeto do ciático em 40 pacientes, hipoestesia no membro inferior em 27, reflexo Aquileu alterado em 14 e patelar em 4, sinal de Lasègue positivo em 36 e de Néri, em 26 e a força de dorsiflexão do pé e do hállux, diminuída em 30 pacientes.

Em relação à duração dos sintomas não houve diferença estatisticamente significante entre os grupos. No G-I, a média foi de 15,87 dias; no G-II, de 20,63 dias e no G-III, de 22,37 dias.

A intensidade da dor inicial foi semelhante nos grupos: moderada (60% do G-I, 73,3% do G-II e 60% do G-III) e intensa (40% do G-I, 26,7% de G-II e 40% do G-III).

A intensidade da dor aos 30 minutos, 6 horas, 12 horas e 24 horas, nos grupos não mostrou diferença estatisticamente significante (Tabela I). Nos 4º, 7º e 14º dias, houve maior número de pacientes com dor moderada e intensa no G-II que nos grupos I e III, não havendo diferença entre os grupos I e III (Figura 1).

Revista Brasileira de Anestesiologia, 2001; 51: 5: 407-413

Lombociatalgia: comparação da analgesia entre metilprednisolona, fentanil e metilprednisolona com fentanil,

associados à bupivacaína, por via peridural

Quitéria Maria Wanderley Rocha; Rioko Kimiko Sakata; Adriana Machado Issy

Revista Brasileira de Anestesiologia, 2001; 51: 5: 407-413

Lombociatalgia: comparação da analgesia entre metilprednisolona, fentanil e metilprednisolona com fentanil,

associados à bupivacaína, por via peridural

Quitéria Maria Wanderley Rocha; Rioko Kimiko Sakata; Adriana Machado Issy

Houve homogeneidade entre os grupos em relação ao uso do paracetamol em todos os tempos estudados. A utilização do tramadol foi diferente no tempo 6 h, quando 3 pacientes do G-I tiveram que utilizá-lo.

Em cinco pacientes do G-I, 15 do G-II e 5 do G-III foi necessário repetir a injeção (Tabela II). A análise estatística mostrou maior necessidade no G-II, sem diferença entre os grupos I e III. Houve maior necessidade de terceira injeção no G-II, não ocorrendo diferença entre G-I e G-III.

Revista Brasileira de Anestesiologia, 2001; 51: 5: 407-413

Lombociatalgia: comparação da analgesia entre metilprednisolona, fentanil e metilprednisolona com fentanil,

associados à bupivacaína, por via peridural

Quitéria Maria Wanderley Rocha; Rioko Kimiko Sakata; Adriana Machado Issy

No G-I, um paciente apresentou cefaléia. No G-II, dois pacientes apresentaram sonolência e um prurido. No G-III, um apresentou prurido e um, sonolência.

DISCUSSÃO

Optou-se por estudar apenas pacientes com quadro agudo de lombalgia e lombociatalgia, porque as alterações psicológicas que são mais freqüentes nas síndromes dolorosas crônicas poderiam interferir no resultado.

Os pacientes foram submetidos à administração de corticosteróide, opióide ou associação dessas duas medicações, com o intuito de se verificar a ocorrência de potencialização do efeito analgésico, utilizando-se fármacos que têm mecanismos de ação diferentes. Neste estudo foi feita a repetição semanal por se saber que ocorre diminuição do nível plasmático de acetato de metilprednisolona injetado por via peridural, após esse período. Para Benzon ² não se justifica mais do que três injeções quando não se observa alívio da dor.

O paracetamol foi empregado para analgesia em pacientes com dor leve a moderada, por não possuir efeito antiinflamatório, interferindo menos nos resultados.

Foi utilizado o tramadol para pacientes com dor intensa, por se tratar de opióide que não causa depressão respiratória ^3-5. Esse fator é importante em decorrência de ter sido utilizado fentanil no espaço peridural e saber-se que a associação de opióides por essas duas vias aumenta a possibilidade de depressão respiratória ⁶.

Apesar de não ser constatada diferença significante na intensidade da dor 30 minutos e 6 horas após a injeção, observou-se que nos grupos que receberam fentanil, o alívio da dor foi maior que no que recebeu apenas anestésico local e corticosteróide, provavelmente, em decorrência da somação do efeito do anestésico local com o do opióide.

Alguns mecanismos são sugeridos para explicar o sinergismo da associação do opióide com o anestésico local ⁷. A bupivacaína em baixas doses facilita a ligação do opióide ⁸ aos receptores e a redução da despolarização provocada pelo anestésico local altera a ativação dos canais de cálcio facilitando o efeito do opióide ⁹.

Após 12 e 24 horas, a maioria dos pacientes apresentava dor moderada ou intensa provavelmente decorrente do término da ação do anestésico local e do opióide.

Nas avaliações do 4º e 7º dias após a injeção, ocorreu diminuição da intensidade da dor nos grupos I e III, provavelmente devido ao início de ação de metilprednisolona. Alguns autores observaram que o efeito dos corticosteróides é gradual entre 1 e 6 dias após a injeção ^10,11.

No 14º dia, os resultados dos pacientes que receberam corticosteróides foram melhores, mostrando que apenas o corticosteróide mantém a analgesia por períodos maiores.

O alívio da dor pelo corticosteróide é devido ao efeito antiinflamatório, decorrente da inibição da fosfolipase A₂ e diminuição da liberação de ácido graxos livres, precursores das prostaglandinas e leucotrienos. Alguns autores acreditam que os esteróides podem modular os receptores n-metil-D-aspartato (NMDA) ^12,13.

O acréscimo do fentanil ao corticosteróide e anestésico local não modifica a necessidade de repetir a injeção, mostrando que, apesar de ter mecanismo de ação diferente, o opióide não tem ação importante.

Apresentado em 04 de janeiro de 2001

Aceito para publicação em 19 de março de 2001

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Endereço para correspondência:

Dra. Rioko Kimiko Sakata

R. Três de Maio 61/51 - Vila Clementino

04044-020 São Paulo, SP

*

Recebido da Disciplina de Anestesiologia, Dor e Terapia Intensiva da Universidade Federal de São Paulo da Escola Paulista de Medicina (UNIFESP - EPM), São Paulo, SP

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  14 Mar 2011
• Data do Fascículo
  Out 2001

Histórico

• Aceito
  19 Mar 2001
• Recebido
  04 Jan 2001