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Revista Brasileira de Anestesiologia

Print version ISSN 0034-7094

Rev. Bras. Anestesiol. vol.51 no.5 Campinas Sept./Oct. 2001

http://dx.doi.org/10.1590/S0034-70942001000500007 

INFORMAÇÃO CLÍNICA

 

Parestesia no território do nervo mediano: efeito adverso do estimulador de nervo periférico? Relato de caso*

 

Parestesia en el territorio del nervio mediano: efecto adverso del estimulador de nervio periférico?  Relato de caso

 

 

Carlos Henrique Viana de Castro, TSAI; Giovanni Menezes SantosI; Niwton Carlos Toledo, TSAII; José Roberto de Rezende Costa, TSAIII

IEspecialista em Terapia Intensiva e Clínica Médica
IILegista, pós-graduado em Auditoria Médica pela Fundação Educacional Lucas Machado, Faculdade de Ciências Médicas de Minas Gerais
IIILegista, pós-graduado pelo Instituto de Ciências Biológicas da UFMG em Farmacologia Cardiovascular

Endereço para correspondência

 

 


RESUMO

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: A Anestesiologia tem-se desenvolvido continuamente e vem sucessivamente melhorando suas técnicas, fármacos bem como seus equipamentos especialmente aqueles para monitorização. Dentre estes, o estimulador de nervo periférico destaca-se para avaliação adequada do nível de relaxamento neuromuscular e sua recuperação. Objetivou-se mostrar neste relato que, embora a monitorização moderna seja importante, por vezes, pode não ser inócua, gerando suspeição sobre sua suposta ausência de efeitos adversos.
RELATO DO CASO: Uma paciente de 56 anos foi submetida a cirurgia estética mamária. Seus antecedentes continham relato de diabetes mellitus, hipotireoidismo, hipertensão arterial, dislipidemia e obesidade, todos com bom controle clínico, medicamentoso e laboratorial, sem menção de complicações anestésicas em cirurgias anteriores. O procedimento transcorreu sem intercorrências e ao seu término, a paciente foi encaminhada à sala de recuperação pós-anestésica. Nesta, antes de receber alta, apresentou queixa importante de parestesia no território do nervo mediano da mão esquerda, ou seja, exatamente no local onde ficou o estimulador de nervo periférico. Tal queixa se reduziu nas próximas 48 horas, tendo a paciente recebido alta hospitalar, sem outros problemas ou alterações do exame físico.
CONCLUSÕES: A monitorização com o estimulador de nervo periférico é importante e deve ser preconizada. Para tanto, deve-se fixar e posicionar o membro adequadamente. Não obstante, esta posição pode, em alguns casos, trazer quadros neurológicos compatíveis com compressões nervosas agudas, no pós-operatório. Desta forma, deve-se atentar para diagnósticos diferenciais e, neste caso, o efeito adverso possivelmente não foi ocasionado pelo estimulador de nervo e, sim, pelo posicionamento do membro superior esquerdo.

Unitermos: COMPLICAÇÕES, Neurológica: parestesia; EQUIPAMENTOS: estimulador de nervo


RESUMEN

JUSTIFICATIVA Y OBJETIVOS: La Anestesiologia se ha desenvuelto continuamente y viene sucesivamente mejorando sus técnicas, fármacos, bien como sus equipamientos, especialmente aquellos para monitorización. De entre éstos, el estimulador de nervio periférico se destaca para evaluación adecuada del nivel de relajamiento neuromuscular y su recuperación. Se objetivó mostrar en este relato que, aun cuando la monitorización moderna sea importante, por veces, puede no ser innocua, generando sospechas sobre su supuesta ausencia de efectos adversos.
RELATO DO CASO: Una paciente de 56 años fue sometida a cirugía estética mamaria. Sus antecedentes contenían relato de diabetes mellitus, hipotiroidismo, hipertensión arterial, dislipidemia y obesidad, todos con buen control clínico, medicamentoso y laboratorial, sin mención de complicaciones anestésicas en cirugías anteriores. El procedimiento transcurrió sin interocurrencias y a su término, la paciente fue encaminada a la sala de recuperación pós-anestésica. En ésta, antes de recibir alta, presentó queja importante de parestesia en el territorio del nervio mediano de la mano izquierda, o sea, exactamente en el local donde quedó el estimulador de nervio periférico. Tal queja se redució en las próximas 48 horas, habiendo recibido la paciente alta hospitalar, sin otros problemas o alteraciones del examen físico.
CONCLUSIONES: La monitorización con el estimulador de nervio periférico es importante y debe ser preconizada. Para tanto, se debe fijar y posicionar el miembro adecuadamente. No obstante, esta posición puede, en algunos casos, traer cuadros neurológicos compatibles con compresiones nerviosas agudas, en el pós-operatorio. De esta forma, se debe atentar para diagnósticos diferenciales y, en este caso, el efecto adverso posiblemente no fue ocasionado pelo estimulador de nervio y, si, por el posicionamiento del miembro superior izquierdo.


 

 

INTRODUÇÃO

A monitorização em anestesia vem apresentando contínuo desenvolvimento, com novos monitores incorporados à prática clínica rapidamente, possibilitando uma precisa leitura e interpretação dos dados clínicos do paciente. Com o estimulador de nervo periférico (ENP) não é diferente, e sua utilização transcende às salas de operação, chegando às Unidades de Terapia Intensiva (UTI), nas quais permitiu utilização mais criteriosa de bloqueadores neuromusculares (BNM), mostrando, inclusive, redução de custos e de efeitos adversos 1,2. Em anestesia, a utilização do ENP se justifica pela variação da farmacocinética e farmacodinâmica dos BNM e, principalmente, para analisar a recuperação do relaxamento muscular. Recentemente, Baillard demonstrou uma incidência de 42% de TOF menor que 0,7 na Sala de Recuperação Pós-Anestésica (SRPA), mesmo usando um BNM de ação intermediária 3. Apesar dos benefícios da monitorização moderna, deve-se atentar para os efeitos adversos de cada uma delas.

O objetivo deste artigo é relatar um caso de síndrome do túnel do carpo, no qual a parestesia no território do nervo mediano fora desencadeada pela posição da mão da paciente, supostamente em função da utilização de ENP.

 

RELATO DO CASO

Paciente com 56 anos de idade internou-se para colocação de prótese mamária e correção de cicatriz na mama esquerda. Sua história médica apresentava: diabetes mellitus, em uso de pioglitazona; hipotireoidismo tratado com L-tiroxina com bom controle clínico e laboratorial; obesidade; hipertensão arterial, em uso de candesartan, propranolol; dislipidemia tratada com gemfibrozil. O teste ergométrico não mostrou alterações isquêmicas e ecocardiograma revelou apenas relaxamento diastólico anormal. Demais exames hematológicos e bioquímicos sem alterações.

Antecedentes cirúrgicos: apendicectomia, amigdalectomia, histerectomia parcial e mamoplastia; sendo que as três primeiras cirurgias evoluíram sem intercorrências, e a quarta cirurgia apresentou complicação por formação de abscesso.

O exame físico revelava: PA - 110/70 mmHg; FC - 68 bpm; altura - 161 cm; peso 84 kg; índice de massa corporal de 32,6. O restante do exame físico sem alterações importantes. Na sala de operações recebeu midazolam (3 mg), por via venosa. Optou-se por anestesia geral, sendo feita monitorização com ECG, oximetria de pulso, capnografia, analisador de gases halogenados, estimulador de nervo periférico (ENP) no membro superior esquerdo (Figuras 1a e 1b) e pressão arterial não-invasiva no membro superior direito.

Seguiu-se a indução com propofol (2 mg.kg-1), rocurônio (0,6 mg.kg-1), fentanil (3 µg.kg-1) e após desaparecimento do estímulo simples, no ENP, procedeu-se a intubação traqueal com tubo número 7,5. A cirurgia transcorreu sem anormalidades, exceto pela duração de aproximadamente 4 horas e 30 minutos.

Terminada a cirurgia, a paciente acordou, foi extubada sem problemas e encaminhada à sala de recuperação pós-anestésica (SRPA), onde permaneceu por 70 minutos. Antes da alta da SRPA, queixou-se parestesia no território do nervo mediano da mão esquerda. Solicitada avaliação de um ortopedista que identificou pulsos radial e ulnar normais e teste de Phalen positivo. A parestesia reduziu progressivamente nas próximas 48 horas. A paciente recebeu alta sem queixas.

 

DISCUSSÃO

A síndrome do túnel do Carpo resulta da compressão do nervo mediano no túnel do carpo. Aparece na faixa etária de 30 a 60 anos, sendo cinco vezes mais freqüente em mulheres. Fatores sistêmicos associados à síndrome do túnel do carpo são: obesidade, hipotireoidismo, diabetes mellitus, amiloidose e doença de Raynaud. Em contrapartida, fatores locais que contribuem para limitação do espaço no túnel do carpo são: fratura (principalmente de Colles), edema, infecção, tumores e gânglios. Quando os sintomas aparecem durante a gravidez, freqüentemente desaparecem no puerpério. Ocasionalmente, os sintomas podem ser desencadeados por uma posição inadequada do punho durante a noite. Situação que se aproxima do caso descrito, pois uma posição viciosa por período prolongado, possivelmente, desencadeou o quadro clínico. O sintoma mais freqüente da síndrome do túnel do carpo é a parestesia na distribuição sensitiva do nervo mediano. O sinal de Tinel, percussão do nervo mediano no punho e a flexão do punho por 60 segundos (Teste de Phalen e Phalen invertido) podem desencadear a parestesia. Gellman e col. 4 avaliaram a pressão no túnel do carpo de pacientes com síndrome do túnel do carpo na posição neutra, flexão de 90 graus e extensão de 90 graus e aferiram 32 mmHg, 99 mmHg, 110 mmHg respectivamente; enquanto que a pressão no grupo controle (sem síndrome do túnel do carpo) foi de 25 mmHg para posição neutra, 31 mmHg para flexão e 30 mmHg para extensão do punho. O tratamento da síndrome do túnel do carpo varia com a gravidade dos sintomas, incluindo desde medicamentos ou até mesmo a descompressão cirúrgica.

O ENP é um aparelho que vem sendo usado com freqüência crescente e deve-se preconizar seu uso, quando da administração de BNM. Para uma correta interpretação dos estímulos, há necessidade de se posicionar e fixar corretamente a mão do paciente, para que movimentos de outros grupos musculares não interfiram na análise dos resultados (Figuras 1a e 1b). No entanto, esta posição viciosa pode, em pacientes susceptíveis, desencadear compressões nervosas agudas ocasionando um quadro neurológico no pós-operatório. O efeito adverso descrito, possivelmente, não teve relação direta com o estímulo elétrico do ENP, mas sim, com a posição da mão da paciente, quadro que poderia ser desencadeado mesmo sem o uso do aparelho.

 

REFERÊNCIAS

01. Rudis MI, Sikora CA, Angus E et al - A prospective, randomized, controlled evaluation of peripheral nerve stimulation versus standard clinical dosing of neuromuscular blocking agents in critically ill patients. Crit Care Med, 1997;25:575-583.         [ Links ]

02. Zarowitz BJ, Rudis MI, Lai K et al - Retrospective pharmaco-e conomic evaluation of dosing vecuronium by peripheral nerve stimulation versus standard clinical assessment in critically ill patients. Pharmacotherapy, 1997;17:327-332.         [ Links ]

03. Baillard C, Gehan G, Reboul-Marty J et al - Residual curarization the recovery room after vecuronium Br J Anaesth, 2000;84: 394-395.         [ Links ]

04. Jobe MT, Wright PE - Peripheral Nerve Injuries em Cannale: Campbell's Operative Orthopaedics, 9th Ed, Mosby, 1998; 3685-3692.         [ Links ]

 

 

Endereço para correspondência:
Dr. Carlos Henrique Viana de Castro
Rua do Mosteiro, 37/701 - Vila Paris
30380-780 Belo Horizonte, MG

Apresentado em 07 de dezembro de 2000
Aceito para publicação em 12 de março de 2001

 

 

* Recebido do Hospital Mater Dei, Belo Horizonte, MG