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Revista Brasileira de Anestesiologia

Print version ISSN 0034-7094

Rev. Bras. Anestesiol. vol.51 no.5 Campinas Sept./Oct. 2001

http://dx.doi.org/10.1590/S0034-70942001000500010 

ARTIGO DE REVISÃO

 

Beta-bloqueadores em anestesiologia: aspectos farmacológicos e clínicos*

 

Beta-bloqueadores en anestesiologia: aspectos farmacológicos y clínicos

 

 

Fabiana Aparecida Penachi BoscoI; José Reinaldo Cerqueira Braz, TSAII

IME2 do CET/SBA do Departamento de Anestesiologia da FMB da UNESP, SP
IIProfessor Titular do CET/SBA do Departamento de Anestesiologia da FMB da UNESP, SP

Endereço para correspondência

 

 


RESUMO

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: Informações experimentais e clínicas têm sugerido que os b-bloqueadores apresentam efeitos hemodinâmicos importantes e protetores durante o ato anestésico-cirúrgico. O objetivo deste trabalho é revisar as informações farmacológicas e clínicas dos b-bloqueadores para sua utilização adequada na medicina per-operatória.
CONTEÚDO:  Os b-bloqueadores seletivos inibem preferencialmente os b1-receptores reduzindo a freqüência e inotropismo cardíacos e determinando redução no consumo de oxigênio do miocárdio. Os b-bloqueadores não seletivos inibem também os b2-receptores, aumentando a resistência bronquiolar e vascular periférica. Alguns b-bloqueadores são, também, vasodilatadores. O tratamento prolongado com os b-bloqueadores aumenta a densidade dos b-receptores na membrana celular, o que pode explicar a hiperatividade simpática que pode ocorrer durante a parada do tratamento desses medicamentos. Em cirurgia não cardíaca, os efeitos benéficos do b-bloqueadores em pacientes hipertensos ou nos que apresentam doença coronariana têm sido demonstrados, com redução da incidência de isquemia miocárdica no pós-operatório e da mortalidade durante o período de dois anos que se segue à operação.
CONCLUSÕES: O tratamento com b-bloqueadores deve ser mantido até o período da manhã da operação, exceto nos pacientes com sinais de intolerância à droga, como hipotensão ou bradicardia importante. Os b-bloqueadores exercem efeito benéfico na recuperação pós-operatória de pacientes com doenças cardiovasculares ou nos que apresentam fatores de risco. Por isso, o emprego desses medicamentos é importante na medicina per-operatória e deve ser ampliado.

Unitermos: DROGAS, Interação: betabloqueadores


RESUMEN

JUSTIFICATIVA Y OBJETIVOS: Informaciones experimentales y clínicas han sugerido que os b-bloqueadores presentan efectos hemodinámicos importantes y protectores durante el acto anestésico-cirúgico. El objetivo de este trabajo es revisar las Informaciones farmacológicas y clínicas de los b-bloqueadores para su utilización adecuada en la medicina per-operatoria.
CONTENIDO: Los b-bloqueadores selectivos inhiben preferencialmente los b1-receptores reduciendo la frecuencia e inotropismo cardíacos y determinando reducción en el consumo de oxígeno del miocardio. Los b-bloqueadores no selectivos inhiben también los b2-receptores, aumentando la resistencia bronquiolar y vascular periférica. Algunos b-bloqueadores son, también, vasodilatadores. El tratamiento prolongado con los b-bloqueadores aumenta la densidad de los b-receptores en la membrana celular, lo que puede explicar la hiperatividad simpática que puede ocurrir durante la parada del tratamiento de eses medicamentos. En cirugía no cardíaca, han sido demostrados los efectos benéficos de los b-bloqueadores en pacientes hipertensos o en los que presentan enfermedad coronariana, con reducción de la incidencia de isquemia miocárdica en el pós-operatorio y de la mortalidad durante el período de dos años que se siguen a la operación.
CONCLUSIONES: El tratamiento con b-bloqueadores debe ser mantenido hasta el período de la mañana de la operación, excepto en los pacientes con señales de intolerancia a la droga, como hipotensión o bradicardia importante. Los b-bloqueadores ejercen efecto benéfico en la recuperación pós-operatoria de pacientes con enfermedades cardiovasculares o en los que presentan factores de riesgo. Por eso, el empleo de esos medicamentos es importante en la medicina per-operatoria y debe ser ampliado.


 

 

INTRODUÇÃO

Os antagonistas dos receptores beta-adrenérgicos (b-bloqueadores) (Figura 1) têm recebido atenção na Anestesiologia por atenuarem os efeitos das catecolaminas circulantes, bloqueando a sua ligação aos receptores. São utilizados durante o per e pós-operatórios na prevenção ou tratamento das taquicardias, crises hipertensivas, manifestações da cardiopatia isquêmica e disritmias cardíacas, sobretudo as supra-ventriculares 1,2. Inúmeros estudos têm demonstrado ainda a eficácia desses medicamentos na redução da morbidade e mortalidade pós-operatórias 3-5. O anestesiologista, durante a avaliação pré-anestésica, também se depara, freqüentemente, com pacientes que fazem uso crônico de b-bloqueadores.

O interesse pelos beta-bloqueadores em Anestesiologia aumentou muito com a introdução recente de uma molécula de meia-vida plasmática muito curta, o esmolol. Assim, é necessário que se conheça a farmacologia desses agentes para a sua utilização na medicina perioperatória 1,6,7.

 

ASPECTOS FUNDAMENTAIS DA FARMACOLOGIA DOS b-BLOQUEADORES

Mecanismo de Ação

A noradrenalina é o neurotransmissor responsável pela maior parte da atividade adrenérgica do sistema nervoso simpático. É sintetizada no axoplasma e armazenada em vesículas nas fibras simpáticas pós-ganglionares. Os receptores adrenérgicos são habitualmente classificados em três grandes grupos: alfa e beta-adrenérgicos e dopaminérgicos (Quadro I), os quais são divididos respectivamente nos subtipos a1 e a2, b1 e b2, e dopa1 e dopa2. Os b-receptores das membranas viscerais são estimulados pelas catecolaminas liberadas dos neurônios simpáticos pós-ganglionares e da medula da supra-renal. Essa estimulação resultará na ativação de proteína estimulante (proteína Gs), que desencadeia a ativação da adenilciclase, promovendo a conversão do trifosfato de adenosina (ATP) em monofosfato de adenosina cíclico (AMPcíclico). Este último fosforila o componente protéico dos canais de cálcio voltagem-dependentes, com aumento do número de canais que permanecem abertos durante a despolarização e da passagem de cálcio para o citoplasma, que é o responsável pela ativação intracelular 8.

Um fenômeno inverso ocorre se a estimulação agonista diminuir ou houver bloqueio do receptor.6,9 O modo de ação pode explicar as manifestações de "rebote", quando há interrupção abrupta dos beta-bloqueadores.

Beta-Receptores

Os mais importantes receptores b1 encontram-se nas membranas pós-sinápticas do coração. O resultado de sua estimulação é o aumento da condução do estímulo atrioventricular, da contratilidade miocárdica e da freqüência cardíaca.

Os receptores b2 são adrenoceptores pós-sinápticos, localizados no músculo liso dos brônquios, vasos, útero, bexiga e intestino. Sua estimulação provoca, respectivamente, broncodilatação, vasodilatação e relaxamento do útero, bexiga e intestino. Determina também glicogenólise, neoglicogênese, estimulação da secreção de insulina e ativação da bomba de Na+/K+, podendo levar à hipocalemia e disritmias cardíacas 9,10.

O quadro I mostra os principais tipos, a localização e as ações primárias dos receptores adrenérgicos.

Propriedades

A hipótese formulada por Ahlquist 11, segundo a qual os efeitos das catecolaminas eram mediados pela ativação de receptores a e b-adrenérgicos distintos, forneceu o impulso para o estudo, a síntese e a avaliação farmacológica dos b-bloqueadores. Esforços posteriores resultaram em compostos com relativa afinidade diferenciada pelos receptores b1 e b2, atividade simpaticomimética intrínseca presente ou não e efeito estabilizador de membrana presente ou não (Tabela I).

Os antagonistas dos receptores beta-adrenérgicos são classificados como seletivos e não-seletivos de acordo com sua afinidade pelos receptores b1 e b2. Assim, o metoprolol é uma molécula muito seletiva para os b1-receptores, sendo superada somente pelo bisoprolol, enquanto o atenolol, esmolol e acebutolol apresentam menor seletividade. Já o propranolol, pindolol, sotalol e timolol possuem afinidade equivalente para os receptores b1 e b2. São ainda classificados como antagonistas puros ou parciais, baseando-se na presença ou ausência de atividade simpaticomimética intrínseca, que pode estar relacionada apenas ao receptor b1, como ocorre com o acebutolol, ao receptor b2, ou ainda a ambos, como o pindolol 12. Antagonistas com atividade simpaticomimética intrínseca diminuem menos a freqüência cardíaca e provocam menor depressão da contratilidade miocárdica. Por isso, os antagonistas parciais podem ser melhor tolerados por pacientes com má função ventricular esquerda.

Alguns antagonistas beta-adrenérgicos como o propranolol podem produzir algum grau de estabilização de membrana, semelhante à quinidina ou ao anestésico local, que são agentes antidisrítmicos classe I. Entretanto, esse efeito somente é observado quando são atingidas concentrações plasmáticas superiores às necessárias para um bloqueio adequado. Assim, a depressão miocárdica e a bradicardia produzidas pelos beta-bloqueadores são devidas ao bloqueio do sistema nervoso simpático e não à estabilização da membrana 9,10.

Alguns beta-bloqueadores possuem também atividade vasodilatadora, como o labetalol, que previne a elevação da resistência vascular sistêmica, por exercer atividade de antagonismo alfa1-adrenérgico sobre a circulação arterial 14.

Os beta-bloqueadores são agentes antidisrítmicos classe II, segundo a classificação de Vaughan-Williams. São efetivos no tratamento das disritmias provocadas por aumento da atividade simpática e pela isquemia miocárdica 14. As catecolaminas têm importante influência na velocidade de condução, no período refratário e na vulnerabilidade à fibrilação. Os beta-bloqueadores diminuem a velocidade de despolarização diastólica (fase 4) e são efetivos em reduzir as disritmias ectópicas, principalmente no átrio. Na vigência de fibrilação ou flutter atrial, o aumento no período refratário e na velocidade do nó atrioventricular controla a freqüência ventricular e pode interromper taquidisritmias provocadas por reentrada 15.

Efeitos Farmacológicos

A eficiência dos beta-bloqueadores na insuficiência coronariana é atribuída à diminuição do consumo de oxigênio pelo miocárdio (MVO2), que é precedida pelos efeitos cronotrópicos negativos, notadamente durante o exercício, e inotrópico negativo. Antes que o propranolol aumente a resistência periférica total, por causa do bloqueio dos b2-receptores vasculares, e diminua o débito cardíaco, a pressão arterial diminui por causa da redução da freqüência cardíaca e da diminuição da contratilidade miocárdica e, eventualmente, de menor atividade da renina plasmática 10.

Por outro lado, os beta-bloqueadores não agem sobre o espasmo coronariano e podem mesmo favorecê-lo 16. A bradicardia e a diminuição do inotropismo determinadas pelos beta-bloqueadores aumentam o tempo de ejeção sistólica e o volume diastólico final do ventrículo esquerdo, que podem aumentar o MVO2, principalmente durante o exercício 10.

As circulações locais são diferentemente afetadas pelos beta-bloqueadores. Assim, a resistência vascular sistêmica é aumentada pelos que são desprovidos de atividade simpaticomimética intrínseca, principalmente por aqueles que não são cardiosseletivos. O inverso ocorre com os que apresentam essa atividade. O mesmo ocorre em relação à circulação renal 17 e cerebral. Na circulação hepática, o propranolol diminui o fluxo sangüíneo da artéria hepática e da veia porta.

Os bronquíolos possuem em sua maioria receptores b2-adrenérgicos, cuja estimulação determina broncodilatação. Os b-bloqueadores são broncoconstritores, principalmente em asmáticos. A seletividade em beta1 e a atividade simpaticomimética intrínseca diminuem a atividade broncoconstritora dos beta-bloqueadores 18.

A ação dos beta-bloqueadores sobre a função renal é variável na dependência de efeitos diretos e indiretos, podendo aumentar, manter ou diminuir a diurese 17.

Diminuem a pressão intra-ocular em pacientes com glaucoma 19 e também os níveis plasmáticos de angiotensina e de aldosterona, a secreção de glucagon em resposta à hipoglicemia fisiológica e a glicogenólise. A seletividade beta1 e a atividade simpaticomimética intrínseca diminuem esses efeitos.

Farmacocinética

Os beta-bloqueadores hidrossolúveis, como o atenolol e o nadolol, são absorvidos pelo trato gastrointestinal, sendo pouco ou nada metabolizados e eliminados sob forma inalterada na urina. Ao contrário, os compostos lipossolúveis, como o propranolol, pindolol e metoprolol, são absorvidos quase completamente pelo trato digestivo, sofrem efeito de primeira passagem hepática, pois são metabolizados no fígado, dando origem algumas vezes a metabólitos ativos, como o propranolol. O conhecimento de suas vias metabólicas permite o ajuste da posologia de acordo com a função renal e hepática do paciente (Tabela II).

Alguns autores propõem a utilização de teste com o isoproterenol para a determinação de um bloqueio efetivo com os beta-bloqueadores, antes do ato anestésico-cirúrgico, uma vez que parece não existir correlação satisfatória entre a concentração plasmática e o efeito terapêutico 20.

Os beta-bloqueadores também podem modificar o metabolismo de outros medicamentos, por diminuírem o débito hepático e/ou o metabolismo oxidativo. Por exemplo, o propranolol diminui a depuração da lidocaína em 30% 21 e do diazepam em 17% 22.

O propranolol também reduz a depuração pulmonar de fentanila 23. Esta ação reflete a propriedade de uma amina lipofílica básica (propranolol) em inibir a recaptação pulmonar de uma segunda amina lipofílica. Como resultado, de duas a quatro vezes de fentanila entram a mais no sistema circulatório após a sua injeção.

Por outro lado, os medicamentos que alteram as funções microssomais hepáticas modificam o metabolismo dos beta-bloqueadores lipossolúveis. Assim, os indutores enzimáticos, como os barbitúricos, diminuem as taxas plasmáticas do propranolol, timolol e metoprolol, enquanto os medicamentos que reduzem a atividade microssomal, como a cimetidina, diminuem a extração hepática e aumentam a taxa plasmática desses b-bloqueadores 9,13.

 

PRINCIPAIS BLOQUEADORES BETA-ADRENÉRGICOS UTILIZADOS EM ANESTESIOLOGIA

Há um grande espectro de beta-bloqueadores disponíveis para o uso diário. Na prática anestésica, a cardiosseletividade, a duração de ação e a formulação para uso venoso são fatores importantes a serem considerados (Tabela III).

Esmolol

Apesar de possuir relevância clínica comprovada há vários anos, apenas recentemente o esmolol tem sido mais utilizado na prática anestésica. Por causa de suas características farmacocinéticas e pequena duração de ação, é o beta-bloqueador mais apropriado para uso venoso sob forma de infusão contínua.

A curta duração dos efeitos do esmolol é devida ao rápido metabolismo por hidrólise através de estearases plasmáticas, resultando na formação de um metabólito inativo e quantidades insignificantes de metanol. As estearases plasmáticas responsáveis pela sua metabolização são distintas da pseudocolinesterase plasmática 25. Por isso, a succinilcolina não tem efeito prolongado em pacientes tratados com esmolol. Apresenta meia-vida de distribuição ao redor de dois minutos, meia-vida de eliminação de nove minutos, ligação protéica de 55% e elevada depuração de 20 L.kg-1.h-1. As concentrações plasmáticas do esmolol são indetectáveis após quinze minutos da interrupção da infusão. Sua baixa lipossolubilidade limita a passagem pela barreira hematoencefálica ou placentária.

O esmolol tem sido usado durante ressecção de feocromocitoma em associação com alfa-bloqueadores 26,27, no manuseio da hipertensão provocada por tireotoxicose 28 e na toxicidade cardiovascular provocada pela adrenalina ou cocaína. Pode ser utilizado ainda como alternativa à cardioplegia em cirurgia coronariana 29, na hipotensão controlada 30, como adjuvante na eletroconvulsoterapia 31 e na broncoscopia rígida, e no controle de taquidisritmias e de hipertensões arterial e intra-ocular, entre outras 6,10,13,32.

Metoprolol

O metoprolol é um bloqueador beta-adrenérgico seletivo e desprovido de atividade simpaticomimética intrínseca. Em dosagens elevadas possui atividade em receptores b1 e b2. É disponível para administração venosa, sendo utilizado no per-operatório para o controle da hipertensão e das taquidisritmias.

Após administração venosa, seu pico de ação ocorre em aproximadamente dez minutos e sua meia-vida de eliminação é de três a quatro horas. Apresenta elevado volume de distribuição de 5 a 6 L.kg-1 e sofre metabolização hepática, com os metabólitos inativos sendo excretados na urina e nas fezes. Os efeitos hemodinâmicos são representados pelo cronotropismo e inotropismo negativos, sem determinar alteração significativa da resistência vascular.6 A farmacodinâmica de recuperação do bloqueio b1 é prolongada e pode durar mais do que 12 horas após o emprego de doses excessivas da droga.

Propranolol

O propranolol interage com receptores b1 e b2 com igual afinidade, não bloqueia os receptores a e é desprovido de atividade simpaticomimética intrínseca.

É altamente lipofílico e após absorção oral sofre intenso efeito de primeira passagem, sendo que somente 10% a 25% da dose inicial chegam a circulação sistêmica. Apesar de seu caráter básico, apresenta alta ligação às proteínas (90%), principalmente às ácido a1-glicoproteínas. Sofre biotransformação hepática no citocromo P450 e a maioria dos metabólitos é eliminada na urina. O hidroxipropranolol, que possui atividade antagonista, é um dos seus metabólitos, apresentando meia-vida de eliminação menor do que a droga original. A sua depuração plasmática depende do fluxo sangüíneo e da função hepática. Tem meia-vida de eliminação de 3 a 6 horas 6,10,13,32.

Labetalol

O labetalol é pouco utilizado em nosso meio, mas em outros países é bastante utilizado por atuar em receptores a1 e b-adrenérgicos, sendo seu bloqueio beta bem mais potente do que o alfa. Produz bloqueio a1 seletivo e beta não-seletivo. É fracamente lipofílico e 55% da droga encontram-se ligadas às proteínas plasmáticas. Apresenta início de ação em 5 minutos, curta meia-vida de distribuição e volume de distribuição de 9 a 16 L.kg-1. É conjugado com ácido glucurônico no fígado e eliminado na urina e fezes. Tem meia-vida de eliminação de 5 a 8 horas.33

Apresenta mínimos efeitos sobre os fluxos uterino e cerebral 34. Seu efeito anti-hipertensivo resulta da diminuição da resistência vascular sistêmica, da freqüência cardíaca e da contratilidade do miocárdio. Não determina aumento da freqüência cardíaca após a ocorrência de vasodilatação e diminuição da pressão arterial 33. Tem sido bastante empregado nas cirurgias de feocromocitoma.

Atenolol

O atenolol é bloqueador b1 seletivo. Com essa droga, observa-se menor incidência de efeitos colaterais do que com o propranolol, por causa de sua menor lipossolubilidade. É o mais seletivo b1 entre os antagonistas adrenérgicos. Ele é bastante utilizado na prevenção de disritmias supraventriculares recorrentes e no controle da hipertensão arterial e da angina estável.

Aproximadamente 50% do atenolol são absorvidos por via oral, com baixa fixação às proteínas plasmáticas (10%). Sofre pequena metabolização no fígado e 85% a 100% da droga são excretadas sem alteração na urina. Apresenta depuração de 2 ml.kg-1.min-1 e volume aparente de distribuição bastante baixo de 1 L.kg-1.

O emprego profilático do atenolol no período per-operatório em pacientes coronariopatas submetidos à cirurgia não cardíaca tem sido recomendado porque reduz a mortalidade a médio e longo prazos, com poucos efeitos colaterais 35,36. Assim, existe a recomendação para seu uso em pacientes com doença coronariana ou com risco de doença coronariana que apresentem dois ou mais fatores de risco, como idade superior a 65 anos, hipertensão arterial sistêmica, tabagismo, colesterol sérico superior a 240 mg.dl-1 ou diabetes 37,38.

O atenolol não potencializa a hipoglicemia induzida pela insulina e pode ser administrado com cautela em pacientes diabéticos cuja hipertensão não foi controlada com outros medicamentos.

A administração de atenolol necessita que a freqüência cardíaca seja igual ou maior que 55 bpm e que a pressão sistólica seja igual ou maior que 100 mmHg, sem sinais de insuficiência cardíaca ou broncoespasmo. Deve ser administrado lentamente em bolus de 5 mg, por via venosa, trinta minutos antes do início da cirurgia e repetindo-se a dose imediatamente após o ato cirúrgico. No pós-operatório os pacientes são mantidos com 100 mg.dia-1 por via oral, se a freqüência cardíaca for igual ou maior que 65 bpm ou 50 mg.dia-1 se ela for igual ou maior que 55 bpm. Caso o paciente não possa ingerir a medicação por via oral, são administradas duas doses venosas de 5 mg a cada doze horas, por no máximo sete dias 6,36.

 

INTERAÇÕES DOS BETA-BLOQUEADORES E A ANESTESIA

Vários estudos demonstraram que o prosseguimento do tratamento com beta-bloqueadores até o dia da cirurgia, além de não alterar significantemente o equilíbrio hemodinâmico do paciente durante a anestesia geral, diminui a freqüência cardíaca, a elevação da pressão arterial e da pressão artéria pulmonar bloqueada, e os episódios isquêmicos relacionados aos estímulos nociceptivos da intubação traqueal e da cirurgia 39-43.

O tratamento com beta-bloqueadores deve prosseguir igualmente até o dia da cirurgia quando a anestesia ocorrer sob bloqueio anestésico subaracnóideo ou peridural. Porém nessa situação, toda hipovolemia relativa no per-operatório deve ser reconhecida e tratada 44.

Para limitar as elevações da pressão arterial e da freqüência cardíaca no per-operatório, alguns autores propõem a administração de beta-bloqueador na medicação pré-anestésica dos pacientes que não fazem tratamento com esses medicamentos 41. Nessa situação, não se deve administrar beta-bloqueadores lipossolúveis como o propranolol, metoprolol, pindolol e labetalol, que são metabolizados, em grande parte, já na primeira passagem hepática, mas sim os beta-adrenolíticos hidrossolúveis como o atenolol e o nadolol.

Outra possibilidade é o emprego do esmolol e de outros beta-bloqueadores disponíveis para uso venoso imediatamente antes da indução anestésica. Assim, nessa situação, o esmolol tem mostrado sua utilidade na redução da freqüência cardíaca e da pressão arterial durante a intubação traqueal 45,46 e a anestesia.

Na medicação pré-anestésica, deve-se administrar os beta-bloqueadores somente após se assegurar que o paciente apresenta boa função ventricular esquerda, através de exame clínico e, se necessário, de exames complementares como a ecocardiografia, angiocintilografia, que fornecem dados objetivos e confiáveis da função ventricular 1.

As interações medicamentosas dos b-bloqueadores com os agentes anestésicos não favorecem a ocorrência de complicações hemodinâmicas no per-operatório. Numerosos estudos já demonstraram que os efeitos cardíacos dos b-bloqueadores e dos opióides são aditivos, não existindo potencialização 1.

O halotano e o enflurano reduzem a atividade simpático- adrenérgica. Contudo, o efeito dos beta-bloqueadores na redução da atividade simpática é proporcional ao nível de tônus simpático basal, tendo seus efeitos limitados na ausência de estímulos 1,10. Por outro lado, episódios de taquicardia, disritmias e hipertensão arterial durante a laringoscopia, intubação e estímulos cirúrgicos dolorosos poderão ser prevenidos pelos beta-bloqueadores 10,32. Com isso, pode-se evitar aumento do consumo cardíaco de oxigênio, principalmente em coronariopatas.

Entre os halogenados, apenas o enflurano e halotano parecem potencializar os efeitos cronotrópicos e inotrópicos negativos de alguns dos beta-bloqueadores, mas somente quando administrados em concentrações superiores a 1 vez e meia a concentração alveolar mínima (CAM)1. Assim, no paciente corretamente beta-bloqueado, eles devem ser empregados somente em baixas concentrações 10. A mesma precaução vale para os demais halogenados, principalmente quanto maior for o nível plasmático dos beta-bloqueadores, para que o risco de interação medicamentosa seja pequeno 40.

Os efeitos cardiovasculares dos bloqueadores neuromusculares podem também ser alterados pelos beta-bloqueadores. Nos coronariopatas, a administração pré-operatória de propranolol (180 mg em 24 horas) pode atenuar o aumento da freqüência cardíaca, da pressão arterial e do débito cardíaco provocado pelo pancurônio 47. Entretanto, deve-se ser cauteloso durante a descurarização com a neostigmina pois poderá ocorrer bradicardia prolongada 48.

Diante de uma hipovolemia aguda em paciente sob anestesia, demonstrou-se adequada tolerância aos beta-bloqueadores 49.

A hipercarbia tem efeito inotrópico negativo, geralmente compensada por hiperreatividade simpática. Na presença de beta-bloqueadores, esta compensação não é possível. É conveniente, então, evitar a hipercarbia em anestesias em que forem utilizados os beta-bloqueadores 50.

Nos bloqueios regionais é freqüente a ocorrência de bradicardia. Assim a utilização profilática de beta-bloqueadores geralmente não é necessária. Deve-se considerar que no bloqueio subaracnóideo ou peridural os efeitos cardiovasculares do beta-bloqueador podem se somar aos do bloqueio simpático e do anestésico local, em casos de superdosagem desse agente. Entretanto o seu uso no per-operatório durante bloqueios regionais, como na peridural torácica isolada ou combinada com anestesia geral, é considerado seguro 7,51. A anestesia regional em paciente beta-bloqueado exige atenção especial para as correções de hipovolemia e de hipotensão arterial por agentes vasoativos e a correção da bradicardia com a atropina. Não se deve esquecer que após a dose- teste realizada com adrenalina e anestésico local em anestesia peridural pode não ocorrer elevação da freqüência cardíaca em paciente sob uso de b-bloqueador, embora possa ocorrer elevação da pressão arterial 52.

A administração de beta-bloqueadores na medicação pré-anestésica ou durante a anestesia pode limitar a adaptação do débito cardíaco às necessidades metabólicas do organismo, particularmente durante a fase de recuperação pós-anestésica, quando elas aumentam muito. Por isso, é desejável que em paciente beta-bloqueado se diminuam as necessidades metabólicas no pós-operatório, prosseguindo, por exemplo, a ventilação artificial até que o paciente esteja reaquecido 1.

 

INDICAÇÕES DO USO PER-OPERATÓRIO DOS BETA-BLOQUEADORES

Paciente Coronariopata

A administração per-operatória de beta-bloqueador no paciente coronariopata é feita sempre que se deseja evitar ou tratar a ocorrência de isquemia miocárdica secundária ao aumento da freqüência cardíaca. Quando há taquicardia, dois mecanismos se adicionam para facilitar a ocorrência de episódio de isquemia miocárdica: a elevação do consumo de oxigênio e a diminuição do aporte de oxigênio no miocárdio, em razão da diminuição do tempo de enchimento diastólico coronariano. Estudos demonstraram que os efeitos deletérios da diminuição da pressão arterial no per-operatório sobre o metabolismo da área do miocárdio onde se situa a estenose coronariana serão tanto maiores quanto mais elevada for a freqüência cardíaca 53.

A relação entre a pressão arterial média e a freqüência cardíaca (PAM/FC) é um bom índice a se considerar quando se tem o objetivo de evitar a ocorrência de episódios isquêmicos no per-operatório. Assim, parece haver sempre a ocorrência de episódio de isquemia do miocárdio quando essa relação for menor que um, ou seja, a pressão arterial, expressa em mmHg, se tornar inferior à freqüência cardíaca em batimentos por minuto 53.

Assim, os beta-bloqueadores devem ser utilizados, por via venosa, no per ou pós-operatórios nas seguintes situações 1:

1. Para restabelecer o balanço energético do miocárdio, caso um episódio de isquemia miocárdica, secundário ao aumento da freqüência cardíaca mas sem diminuição importante da pressão arterial, seja detectado por vigilância eletrocardioscópica;

2. Nos pacientes que apresentam insuficiência coronariana patente ou em fase latente, para limitar as elevações da freqüência cardíaca que ocorrem durante a intubação traqueal, na recuperação anestésica ou no per-operatório. Nessa última situação, é importante que a profundidade anestésica esteja de acordo com a intensidade de estímulo cirúrgico.

Limitação da Freqüência Cardíaca e da Pressão Arterial à Intubação Traqueal

Como as alterações hemodinâmicas induzidas pela intubação são de curta duração, a preferência é pelo uso de beta-bloqueador de ultracurta duração, por via venosa, como o esmolol 46,54. No paciente coronariopata, o benefício da utilização de beta-bloqueadores, utilizados antes da intubação traqueal, é também resultado do efeito depressor do miocárdio dessas drogas, com potencial para alterar a função ventricular. Deve-se ser cauteloso em pacientes com angina de Prizmetal, pois o uso de beta-bloqueadores não-seletivos pode provocar episódios de isquemia miocárdica 32. Nesses pacientes, os bloqueadores de canais de cálcio e os nitratos têm melhor indicação.

Aumento da Freqüência Cardíaca durante o Ato Cirúrgico

Um estado anestésico não suficientemente profundo e/ou uma analgesia inadequada apresentam importância fundamental na etiopatogenia das elevações da freqüência cardíaca durante a cirurgia. Por isso, sempre que ocorrer taquicardia durante o ato cirúrgico, após ter-se expandido a volemia, deve-se administrar anestésicos halogenados em maiores concentrações e/ou opióides para aprofundar a anestesia. Se após essas medidas a freqüência cardíaca ainda se mantiver em níveis elevados, estará indicada a administração do beta-bloqueador, por via venosa.

Aumento da Freqüência Cardíaca no Pós-Operatório

A elevação da freqüência cardíaca favorece o aparecimento de episódios de isquemia miocárdica no pós-operatório. Note-se, por exemplo, no estudo realizado por Mangano e col. (1990) 55 (Figura 2) que a incidência de episódios isquêmicos foi significantemente aumentada no período pós-operatório. Esse dado é facilmente explicado quando se considera que o perfeito controle da pressão arterial e da freqüência cardíaca realizado durante a cirurgia muitas vezes não pode ser realizado após a cirurgia nesses estudos, durante o pós-operatório, seja porque a taquicardia não foi detectada, seja porque o protocolo de acompanhamento no pós-operatório não previa tratamento específico, em caso de taquicardia. Além disso, na maioria desses estudos, o levantamento dos episódios de isquemia miocárdica foi retrospectivo, e realizado à distância do período operatório, a partir de registros contínuos de eletrocardiograma obtidos pelo método de Holter.

Numerosas pesquisas comprovaram a eficiência de uso dos beta-bloqueadores no pré, per e pós-operatórios na redução de isquemia e necrose miocárdicas 3,4,35,38,56,57. Assim, nos pacientes que já recebiam tratamento com beta-bloqueadores no pré-operatório, deve-se prosseguir o tratamento o mais precocemente possível no pós-operatório, geralmente empregando posologia diminuída durante alguns dias, evitando-se a ocorrência de hipotensão arterial. Os que receberam beta-bloqueadores no per-operatório também devem continuar a recebê-los no pós-operatório e, quando possível, substituindo a via venosa pela via oral. No caso do emprego do esmolol, quando possível, o mesmo deve ser substituído por outros beta-bloqueadores que possam ser administrados por via oral.

Tratamento das Alterações de Ritmo Supraventriculares

A ocorrência de alterações paroxísticas de ritmo supraventriculares não é incomum no per-operatório. Assim, pode ocorrer taquicardia atrial (taquissistolia, taquidisritmia, flutter atrial) ou taquicardia juncional.

Nos pacientes coronariopatas ou nos que apresentam alterações do miocárdio, é importante que se diminua todo ritmo ventricular aumentado por alterações do ritmo atrial. O miocárdio ventricular, quando estimulado à cadência muito rápida, freqüentemente desenvolve alterações do ritmo ventricular, como extrassístole ou taquicardia.

Quando ocorrer taquicardia atrial, os medicamentos beta-adrenolíticos, utilizados por via venosa, podem controlar de maneira rápida e eficaz a freqüência cardíaca. Eles diminuem a condução nodal, diminuindo a freqüência cardíaca. O principal beta-adrenolítico de curta duração é o esmolol, utilizado na dose de 50 a 150 µg.kg-1.min-1. Em pesquisa clínica onde se comparou o esmolol com o verapamil, verificou-se que ambas as drogas diminuem a freqüência cardíaca. No entanto, a manutenção da pressão arterial foi obtida de maneira mais eficiente pelo esmolol. Apesar do retorno ao ritmo sinusal não ter ocorrido com muita freqüência com os dois medicamentos, ele ocorreu com maior freqüência com o esmolol (36% versus 12%). A eficácia de um bloqueio dos receptores beta deve ser primeiramente testada com a utilização de esmolol e após sua comprovação ele poderá ser substituído por outros beta-bloqueadores de meia-vida mais longa 2.

Feocromocitoma

A preparação para a cirurgia, bem como a intervenção, são realizadas sob bloqueio alfa-adrenérgico. Contudo, a utilização de um beta-bloqueador permite melhor estabilidade hemodinâmica. Assim pode-se utilizar infusões associadas de esmolol e fentolamina ou o labetalol 26,27.

Hipotensão Controlada

Na hipotensão controlada, o beta-bloqueador mais utilizado fora do nosso país é o labetalol, por determinar queda da pressão arterial por diminuição da resistência vascular sistêmica e prevenir a ocorrência de taquicardia reflexa. Esse agente também determina hipotensão através de efeito sinérgico com os halogenados 58. Em nosso país, a maior experiência tem sido com o emprego associado dos a-bloqueadores, através do droperidol, e dos b-bloqueadores, através do metoprolol 59. Os beta-bloqueadores tradicionais ainda têm um lugar importante, como adjuvante, na hipotensão controlada, mas a sua meia-vida de média a longa duração pode-se constituir em limitação ao método. Por isso, acredita-se que o esmolol, devido a sua curta meia-vida plasmática, passa a ter um emprego mais abrangente nessa técnica 30.

 

PRECAUÇÕES AO USO DE BETA-BLOQUEADORES

Os principais efeitos adversos dos beta-bloqueadores são o desencadeamento de hipotensão arterial, insuficiência cardíaca (contra-indicados em pacientes classificados como classe IV segundo a Sociedade Americana do Coração) e broncoespasmo.

A insuficiência cardíaca induzida por beta-bloqueadores pode ser tratada com diuréticos e vasodilatadores mas, freqüentemente, requer suporte inotrópico. Nos pacientes com hiperatividade brônquica, os beta-bloqueadores que não apresentam cardiosseletividade podem produzir broncoespasmo grave e mesmo fatal. O broncoespasmo pode ser tratado com administração de simpaticomiméticos e aminofilina. No broncopneumopata crônico a tolerância respiratória aos que são cardiosseletivos parece ser boa 60. Nos pacientes diabéticos, eles intensificam a hipoglicemia induzida pela insulina, ao diminuir a secreção de glucagon e a gliconeogênese hepática. Com o atenolol esses efeitos não são evidentes.

O uso de beta-bloqueador está também contra-indicado nos pacientes que possuem bloqueio atrioventricular de 2º e 3º graus ou apresentem bradicardia importante. A atropina pode restabelecer freqüência cardíaca adequada. Na bradicardia resistente à atropina, deve-se considerar o uso de marcapasso transcutâneo, dopamina, infusão de adrenalina ou de isoproterenol. Para correção da hipotensão arterial não acompanhada de bradicardia, pode-se utilizar o cloreto de cálcio (7 mg.kg-1).

Os efeitos adversos dos beta-bloqueadores podem ser potencializados quando em associação à drogas com efeitos similares, como os antagonistas dos canais de cálcio, agentes anti-hipertensivos e antidisrítmicos.

Nos pacientes idosos, os efeitos dos beta-bloqueadores podem ser exagerados, provavelmente por apresentarem elevado nível basal das catecolaminas plasmáticas 5. Por isso, a posologia desses agentes deve ser diminuída nessa faixa etária.

 

CONCLUSÕES

Nos pacientes sob uso crônico de beta-bloqueadores, as interações entre esses medicamentos e as alterações cardiovasculares que podem ocorrer no período operatório são particularmente benéficas. Por isso, o tratamento com beta-adrenolíticos deve ser mantido até o período da manhã da operação. Esta atitude tem importância primordial na manutenção do equilíbrio hemodinâmico, tanto no per como no pós-operatório, além de diminuir a incidência das complicações cardiovasculares no pós-operatório. Por causa de seu efeito cronotrópico negativo, a administração de beta-bloqueador durante a cirurgia, por via venosa, favorece o tratamento preventivo e mesmo curativo dos episódios da isquemia miocárdica, causados por aumento da freqüência cardíaca. A administração desses agentes também permite que se controle a freqüência cardíaca, caso ocorra alteração do ritmo atrial. A introdução em nosso meio de beta-bloqueador de meia-vida plasmática muito curta, o esmolol, certamente irá ampliar o emprego desses agentes durante e após o ato anestésico-cirúrgico.

 

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Endereço para correspondência:
Dr. José Reinaldo Cerqueira Braz
Deptº de Anestesiologia da FMB - UNESP
18618-970 Botucatu, SP
E-mail: jbraz@fmb.unesp.br

Apresentado em 19 de janeiro de 2001
Aceito para publicação em 14 de março de 2001

 

 

* Recebido do CET/SBA do Departamento de Anestesiologia da Faculdade de Medicina de Botucatu (FMB) da UNESP, SP