Alterações transitórias do exame neurológico durante o despertar da anestesia com enflurano, isoflurano ou sevoflurano

Alteraciones transitorias del examen neurológico durante el despertar de la anestesia con enflurano, isoflurano o sevoflurano

Resumos

BACKGROUND AND OBJECTIVES: Transient neurological findings are seen during emergence from halothane, enflurane, and isoflurane anesthesia. Little is known about neurological changes during recovery from sevoflurane anesthesia. This study was aimed at comparing the incidence of such findings during recovery from enflurane (Group E), isoflurane (Group I) and sevoflurane (Group S) anesthesia. METHODS: Forty four patients were assigned to receive enflurane, isoflurane or sevoflurane anesthesia in 50% N2O. Evaluated parameters were: tympanic temperature, consciousness level, muscle tone, pupillary, eyelash, bicipital, patellar and plantar reflexes and shivering, which were recorded before induction, immediately after anesthesia withdrawal and at 5, 10, 15, 20, 30 and 40 minutes thereafter. RESULTS: Pupillary, eyelash, patellar and plantar reflexes were significantly related to the level of consciousness. Groups did not differ regarding the incidence of increased muscle tone, bicipital response, plantar clonus and extension plantar response. Increased patellar response was more frequent in group E than in group I. Shivering was more frequent in groups E and I as compared to group S. No difference in tympanic temperature could be detected among patients with or without shivering. CONCLUSIONS: Transient neurological changes can be detected up to 40 minutes during emergence from enflurane, isoflurane or sevoflurane anesthesia.

ANESTHETICS, Inhalational; ANESTHETICS, Inhalational; ANESTHETICS, Inhalational; POSTANESTHETIC RECOVERY

ARTIGO CIENTÍFICO

Alterações transitórias do exame neurológico durante o despertar da anestesia com enflurano, isoflurano ou sevoflurano^*

Alteraciones transitorias del examen neurológico durante el despertar de la anestesia con enflurano, isoflurano o sevoflurano

Luiz Fernando Soares^I; Pablo Escovedo Helayel^I; Getúlio Rodrigues de Oliveira Filho, TSA^II; Rogério do Amaral^III

^IAnestesiologista do Hospital Governador Celso Ramos

^IIResponsável pelo CET/SBA do SES-SC

^IIIME₂ do CET/SBA do SES-SC

^{Endereço para correspondência}

RESUMO

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: Anormalidades transitórias do exame neurológico ocorrem durante o despertar da anestesia com halotano, enflurano e isoflurano. Pouco se conhece sobre a ocorrência de anormalidades do exame neurológico durante a recuperação da anestesia com sevoflurano. Este estudo teve como objetivo comparar a prevalência de tais achados durante a recuperação da anestesia com enflurano (Grupo E), isoflurano (Grupo I) e sevoflurano (Grupo S).

MÉTODO: Foram estudados 44 pacientes que receberam anestesia com enflurano, isoflurano ou sevoflurano em N₂O a 50%. Foram anotados antes da indução, imediatamente após a cessação da administração do anestésico e 5, 10, 15, 20, 30 e 40 minutos após: temperatura timpânica, nível de consciência, tônus muscular, reflexos pupilar, ciliar, bicipital, patelar e cutâneo-plantar, bem como a ocorrência de calafrios.

RESULTADOS: As respostas dos reflexos pupilar, ciliar, patelar e cutâneo-plantar correlacionaram-se com o nível de consciência. Os grupos não diferiram quanto à prevalência de hipertonia muscular, hiperreflexia bicipital, clônus plantar e resposta extensora cutâneo-plantar. Hiperreflexia patelar foi mais freqüente no grupo do enflurano do que no grupo do isoflurano. Calafrios foram mais freqüentes nos grupos E e I do que no grupo do sevoflurano. A temperatura timpânica não diferiu entre os pacientes que apresentaram ou não calafrios.

CONCLUSÕES: Alterações reversíveis do exame neurológico podem estar presentes por até 40 minutos durante a recuperação da anestesia com enflurano, isoflurano ou sevoflurano.

Unitermos: ANESTÉSICOS, Inalatórios: enflurano, isoflurano, sevoflurano; RECUPERAÇÃO PÓS-ANESTÉSICA

RESUMEN

JUSTIFICATIVA Y OBJETIVOS: Anormalidades transitorias del examen neurológico ocurren durante el despertar de la anestesia con halotano, enflurano e isoflurano. Poco se conoce sobre la ocurrencia de anormalidades del examen neurológico durante la recuperación de la anestesia con sevoflurano. Este estudio tuvo como objetivo comparar la prevalencia de tal comportamiento durante la recuperación de la anestesia con enflurano (Grupo E), isoflurano (Grupo I) y sevoflurano (Grupo S).

MÉTODO: Fueron estudiados 44 pacientes que recibieron anestesia con enflurano, isoflurano o sevoflurano en N₂O a 50%. Fueron anotados antes de la inducción, inmediatamente después de la cesación de la administración del anestésico y 5, 10, 15, 20, 30 e 40 minutos después: temperatura timpánica, nivel de consciencia, tono muscular, reflejos pupilar, ciliar, bicipital, patelar y cutaneo-plantar, bien como la ocurrencia de calofríos.

RESULTADOS: Las respuestas de los reflejos pupilar, ciliar, patelar y cutaneo-plantar se correlacionaron con el nivel de consciencia. Los grupos no difirieron cuanto a la prevalencia de hipertonia muscular, hiperreflexia bicipital, clonus plantar y respuesta extensora cutaneo-plantar. Hiperreflexia patelar fue mas frecuente en el grupo del enflurano de que en el grupo del isoflurano. Calofríos fueron mas frecuentes en los grupos E e I de que en el grupo del sevoflurano. La temperatura timpánica no difirió entre los pacientes que presentaron o no calofríos.

CONCLUSIONES: Alteraciones reversibles del examen neurológico pueden estar presentes por hasta 40 minutos durante la recuperación de la anestesia con enflurano, isoflurano o sevoflurano.

INTRODUÇÃO

Durante o despertar da anestesia com halotano, enflurano e isoflurano, podem ser observadas alterações do exame neurológico, que se caracterizam por sinais de desinibição central das vias motoras. Assim, é possível encontrar respostas exacerbadas de reflexos monossinápticos e atividade tônico-clônica^1,2. Embora sem relevância clínica, pelo seu caráter transitório, estas manifestações fazem parte do conjunto de sinais que caracteriza o despertar da anestesia inalatória e são facilmente observáveis através de um exame neurológico sumário. Portanto, seu conhecimento tem importância didática. Não são conhecidas as manifestações neurológicas que ocorrem durante o despertar da anestesia com o sevoflurano.

Este estudo teve como objetivo descrever e comparar as alterações do exame neurológico, durante a fase de emergência da anestesia inalatória com enflurano, isoflurano e sevoflurano.

MÉTODO

Com aprovação da Comissão de Ética Médica do Hospital Governador Celso Ramos, foram incluídos no estudo 44 pacientes adultos de ambos os sexos, estado físico ASA I ou II, escalados para cirurgias eletivas sob anestesia geral. Não foram incluídos pacientes submetidos a cirurgias intracranianas ou portadores de anormalidades neurológicas. Os pacientes não receberam nenhuma medicação pré-anestésica e foram designados, por sorteio, para os seguintes grupos: grupo do enflurano (n = 14), anestesia inalatória com N₂O/O₂ a 50% e enflurano; grupo do isoflurano (n = 15), anestesia inalatória com N₂O/O₂ a 50% e isoflurano; ou, grupo do sevoflurano (n = 15), anestesia inalatória com N₂O/O₂ a 50% e sevoflurano. Os pacientes foram monitorizados com eletrocardiograma (MC5), monitor não invasivo de pressão arterial, oxímetro de pulso, capnógrafo, analisador de gases anestésicos e monitor de função neuromuscular por acelerometria. A anestesia constou de indução com propofol (2 mg.kg^-1), succinilcolina (1,5 mg.kg^-1) e intubação orotraqueal. Atracúrio ou vecurônio foram administrados durante o procedimento, caso necessários. A função neuromuscular foi revertida com neostigmina (35 a 50 µg.kg^-1), precedida de atropina (20 µg.kg^-1), até obter relação T4/T1 da seqüência de quatro estímulos igual ou maior que 0,9. A concentração inspirada dos anestésicos inalatórios foi ajustada para manter a pressão arterial sistólica e a freqüência cardíaca entre mais ou menos 20% dos valores pré-anestésicos.

Os seguintes parâmetros foram avaliados imediatamente antes da indução anestésica (MP), ao final da anestesia, antes de cessada a administração dos agentes inalatórios (M0) e 5, 10, 15, 20, 30 e 40 minutos após cessada a administração do anestésico inalatório (M5 a M40): nível de consciência (4 = lúcido, 3 = sonolento, desperta ao comando verbal, 2 = sonolento, desperta ao toque, 1 = agitado, desorientado 0 = coma), reflexo fotomotor (1 = presente, 0 = ausente), reflexo ciliar (1 = presente, 0 = ausente), tônus muscular ( 3 = aumentado, 2 = normal, 1 = diminuído, 0 = ausente), reflexo bicipital (3 = aumentado, 2 = normal, 1 = diminuído, 0 = ausente), reflexo patelar (3 = aumentado, 2 = normal, 1 = diminuído, 0 = ausente), pesquisa de clônus plantar (2 = sustentado por mais de 5 segundos, 1 = sustentado por cinco segundos ou menos, 0 = ausente), reflexo cutâneo-plantar (2 = resposta extensora, 1 = resposta flexora, 0 = ausente), reação ao tubo traqueal (1 = presente, 0 = ausente), calafrios (1 = presentes, 0 = ausentes).

As avaliações foram realizadas por observador que desconhecia o anestésico inalatório utilizado no paciente. Para tal, os vaporizadores foram cobertos e o observador retirou-se da sala cirúrgica após realizada a avaliação inicial, retornando somente após cessada a administração do anestésico.

As variáveis antropométricas foram comparadas, entre os grupos, por análise de variância unifatorial e pelo teste do Qui-quadrado. Os percentuais de anormalidades neurológicas durante o período de observação foram comparados, entre os grupos, pelos testes do Qui-quadrado e exato de Fisher. Coeficientes R de Spearman foram calculados entre os escores de cada parâmetro do exame neurológico e os escores de consciência. A temperatura timpânica entre os pacientes que apresentaram e os que não apresentaram calafrios foi comparada pelo teste t de Student. O nível de significância foi de 5%.

RESULTADOS

Não houve diferenças demográficas e nem quanto à duração da anestesia entre os grupos (Tabela I).

Revista Brasileira de Anestesiologia, 2001; 51: 6: 465-473

Alterações transitórias do exame neurológico durante o despertar da anestesia com enflurano, isoflurano ou sevoflurano

Luiz Fernando Soares; Pablo Escovedo Helayel; Getúlio Rodrigues de Oliveira Filho; Rogério do Amaral

A consciência foi recuperada mais precocemente pelos pacientes do grupo do sevoflurano (Figura 1). Não houve diferença entre os grupos quanto ao retorno da resposta normal dos reflexos fotomotor e ciliar (Figuras 2 e 3). Exceto pela menor prevalência no grupo do sevoflurano, em relação ao grupo do enflurano, em M20, não houve diferença significativa entre os grupos quanto à ocorrência de hipertonia muscular (Figura 4). Os pacientes do grupo do enflurano apresentaram maior prevalência de hiperreflexia patelar do que os do grupo do isoflurano de M10 a M40 (Figura 5). Clônus plantar foi mais freqüente no grupo do enflurano dos que nos grupos I e S em M15, M20 e M40. Em M30 somente foi detectada diferença significativa entre os grupos E e I (Figura 6). Os pacientes do grupo do sevoflurano apresentaram reposta cutâneo-plantar extensora somente em M5. Apesar disto, não houve diferença significativa entre os percentuais de resposta cutâneo-plantar extensora dos outros grupos ou quando comparados ao grupo do sevoflurano (Figura 7). Não houve diferenças entre os grupos quanto à ocorrência de hiperreflexia bicipital (Figura 8).

Revista Brasileira de Anestesiologia, 2001; 51: 6: 465-473

Alterações transitórias do exame neurológico durante o despertar da anestesia com enflurano, isoflurano ou sevoflurano

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Revista Brasileira de Anestesiologia, 2001; 51: 6: 465-473

Alterações transitórias do exame neurológico durante o despertar da anestesia com enflurano, isoflurano ou sevoflurano

Luiz Fernando Soares; Pablo Escovedo Helayel; Getúlio Rodrigues de Oliveira Filho; Rogério do Amaral

Foram observados calafrios nos pacientes do grupo do sevoflurano apenas em M20. A prevalência de calafrios foi significativamente maior nos grupos E e I do que no grupo do sevoflurano, somente em M30. Em M40 somente o grupo do enflurano diferiu significativamente do grupo do sevoflurano (Figura 9). A temperatura timpânica dos pacientes que apresentaram calafrios foi de 35,19 ± 0,61 ºC e dos que não apresentaram foi de 35,46 ± 0,9 ºC (p = 0,33).

Revista Brasileira de Anestesiologia, 2001; 51: 6: 465-473

Alterações transitórias do exame neurológico durante o despertar da anestesia com enflurano, isoflurano ou sevoflurano

Luiz Fernando Soares; Pablo Escovedo Helayel; Getúlio Rodrigues de Oliveira Filho; Rogério do Amaral

As prevalências de anormalidades do exame neurológico que ocorreram em todo o período de observação estão representadas na tabela II. Houve diferença significativa entre a prevalência de hiperreflexia patelar no grupo do enflurano, comparada à do grupo do sevoflurano. Calafrios foram mais prevalentes nos grupos E e I do que no grupo do sevoflurano.

Revista Brasileira de Anestesiologia, 2001; 51: 6: 465-473

Alterações transitórias do exame neurológico durante o despertar da anestesia com enflurano, isoflurano ou sevoflurano

Luiz Fernando Soares; Pablo Escovedo Helayel; Getúlio Rodrigues de Oliveira Filho; Rogério do Amaral

O retorno à normalidade dos reflexos fotomotor, ciliar, patelar e cutâneo plantar correlacionou-se significativamente com o retorno da consciência (coeficientes R de Spearman = 0,61, 0,79, 0,23 e 0,11, respectivamente).

DISCUSSÃO

Resposta extensora cutâneo-plantar, hipertonia muscular, hiperreflexia bicipital e patelar e clônus plantar representam lesão das vias piramidais³. Contudo, estes reflexos também podem ocorrer durante o período pós-anestésico imediato, sem representar dano neurológico permanente^1,2. Geralmente estes sinais neurológicos anormais não persistem por mais de 60 minutos², ao contrário da psicomotricidade⁴ e do teste da apnéia após hiperventilação⁵, que podem persistir alterados por até 120 minutos após o término da anestesia.

Neste estudo, o grupo do enflurano apresentou uma prevalência significativamente maior de hiperreflexia patelar, quando comparada ao grupo do isoflurano. Outros autores também relatam que a anestesia com enflurano resulta em maior prevalência de anormalidades neurológicas transitórias que anestesias realizadas com halotano¹ ou isoflurano², embora outro estudo comparando o enflurano com isoflurano, não tenha encontrado diferença significativa entre a prevalência de achados neurológicos anormais entre os dois agentes⁴. Entretanto, o grupo do sevoflurano não diferiu dos demais, quanto à prevalência de hiperreflexia patelar.

O mecanismo exato destes achados ainda é desconhecido, mas poderia ser resultado da recuperação em tempos diferentes entre os vários centros do sistema nervoso central (SNC)⁶. Estes sinais de desinibição de neurônio motor podem ser causados pela recuperação do sistema reticular ativador precedendo a dos centros corticais, já que as vias inibitórias desse sistema dependem de impulsos de centros corticais, enquanto as células facilitatórias têm sua própria atividade espontânea. Desta forma, durante a recuperação da anestesia, é possível que exista um período de hiperexcitabilidade das células do corno anterior da medula espinhal, o que poderia explicar estes achados.

Alternativamente um efeito excitatório direto sobre o SNC poderia ser responsável por estas anormalidades. Em um estudo com camundongos anestesiados com isoflurano, observou-se que o processamento de dopamina aumenta significativamente nos gânglios da base e que este achado pode ser responsabilizado pela hiperlocomoção dos animais, observada no período de recuperação da anestesia⁷.

Neste estudo, a prevalência total de calafrios foi significativamente maior nos grupo do enflurano e do isoflurano do que no do sevoflurano. Contudo, não se observou diferença entre a temperatura timpânica dos pacientes que apresentaram e a dos que não apresentaram calafrios pós-anestésicos. Em outro estudo⁸, ocorreram calafrios em pacientes anestesiados com isoflurano que se apresentaram normotérmicos ao término da anestesia, embora 80% apresentassem vasoconstrição periférica termorregulatória. Os autores sugerem que o tremor pode ter origem multifatorial, dependendo da temperatura e do tipo de anestesia. Estudos realizados com eletromiografia sugerem que existem pelo menos dois tipos diferentes de tremores, um com padrão tônico que lembra o calafrio termorregulatório normal, e outro com padrão clônico que aparece especificamente na recuperação de anestésicos voláteis⁹. É possível que este padrão específico de tremor possa resultar da desinibição do controle normal sobre os reflexos espinhais, induzida pelo anestésico^8,9.

Estudos prévios demonstram que o retorno à consciência correlaciona-se com o retorno à normalidade dos reflexos pupilar e ciliar^1,2. Neste estudo, além de correlacionar-se com retorno à normalidade dos reflexos pupilar e ciliar, a consciência também se correlacionou com o desaparecimento de hiperreflexia patelar e da resposta extensora do reflexo cutâneo-plantar.

Conclui-se que o enflurano, o isoflurano e o sevoflurano causam alterações neurológicas transitórias qualitativamente semelhantes, durante o despertar da anestesia, embora o enflurano cause maior prevalência de hiperreflexia patelar que o isoflurano. Calafrios ocorrem mais freqüentemente durante a emergência da anestesia com enflurano e isoflurano. Assim como em estudos precedentes^1,2, as anormalidades do exame neurológico são mais evidentes nos membros inferiores. Vale ressaltar que, neste estudo, as alterações neurológicas reverteram em 40 minutos.

Apresentado em 22 de fevereiro de 2001

Aceito para publicação em 02 de maio de 2001

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• 09. Sessler DI, Israel D, Pozos RS et al - Spontaneous post-anesthetic tremor does not resemble thermoregulatory shivering. Anesthesiology, 1988;68:843.

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Recebido do Hospital Governador Celso Ramos, CET/SBA Integrado de Anestesiologia da SES-SC, Florianópolis, SC

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  10 Nov 2010
• Data do Fascículo
  Dez 2001

Histórico

• Aceito
  02 Maio 2001
• Recebido
  22 Fev 2001