Efeito da clonidina associada à bupivacaína a 0,5% hiperbárica na anestesia subaracnóidea

Efecto de la clonidina asociada a la bupivacaína a 0,5% hiperbárica en la anestesia subaracnóidea

Resumos

BACKGROUND AND OBJECTIVES: Clonidine is an imidazolynic compound which exhibits partial alpha2-receptor agonist action, with anxiolytic and hypnotic properties. When spinally administered, it produces selective effects in pain modulation and may prolong surgical anesthesia and motor block. This study aimed at evaluating the effects of combined clonidine and 0.5% hyperbaric bupivacaine on spinal anesthesia. METHODS: Thirth ASA I or II patients off both genders, aged between 16 and 57 years and scheduled to undergo surgical inguinal hernia repair were randomly divided into three groups in this prospective double blind study. After monitoring, patients were sedated with 2 mg venous midazolam 10 minutes before surgery, followed by paramedian spinal puncture (L3-L4) in the left lateral position with a 25G Quincke needle. After CSF confirmation, 1 ml of one of the proposed solutions were injected with 15 mg hyperbaric bupivacaine: Group I - 150 µg clonidine; Group II - 75 µg clonidine + 0.5 ml bi-distilled water; and Group III - 1 ml bi-distilled water. The following parameters were evaluated: sensory block level at 5, 20 and 30 minutes, time for two metamers regression, sedation scores through a 0 to 3 scale, motor block by a modified Bromage’s scale, postoperative pain and analgesics requirement. RESULTS: Demographics and maximum sensory level (mode) were similar for all groups. Anesthesia regression and muscle relaxation were longer for Group I. There were no difference in sedation and hemodynamic parameters between groups. Group I had a prolonged analgesia as compared to other groups, what was confirmed by the less need for analgesics as a function of time. CONCLUSIONS: Clonidine has not changed cephalad spread and hemodynamic effects of spinal anesthesia with 0.5% hyperbaric bupivacaine. However, it has promoted better analgesia during the four hours observed after blockade and a prolonged anesthesia.

Analgesics; ANESTHETICS, Local; ANESTHETIC TECHNIQUES, Regional

ARTIGO CIENTÍFICO

Efeito da clonidina associada à bupivacaína a 0,5% hiperbárica na anestesia subaracnóidea^*

Efecto de la clonidina asociada a la bupivacaína a 0,5% hiperbárica en la anestesia subaracnóidea

Neuber Martins Fonseca, TSA^I; Clarissa Aires de Oliveira^II

^IProfessor Adjunto de Anestesiologia do Departamento de Clínica Cirúrgica e Responsável pelo CET-SBA da Disciplina de Anestesiologia da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Uberlândia, Membro da Comissão de Normas Técnicas da Sociedade Brasileira de Anestesiologia

^IIAnestesiologista do HC/FAEPU da FMUFU

^{Endereço para correspondência}

RESUMO

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: A clonidina é um composto imidazolínico agonista parcial dos receptores a₂-adrenérgicos com propriedades ansiolíticas e hipnóticas. Administrada no espaço subaracnóideo produz efeitos seletivos na modulação da dor, podendo aumentar a duração da anestesia cirúrgica e do bloqueio motor. O objetivo do estudo foi avaliar o efeito da clonidina associada à bupivacaína a 0,5% hiperbárica na anestesia subaracnóidea.

MÉTODO: Foram estudados 30 pacientes de ambos os sexos, escalados para herniorrafia inguinal, estado físico ASA I ou II, com idades entre 16 e 57 anos, distribuídos aleatoriamente em três grupos. Após monitorização, os pacientes foram sedados com midazolam (2 mg), por via venosa, 10 minutos antes do procedimento anestésico, seguindo-se de punção subaracnóidea, L₃-L₄, paramediana, com agulha Quincke 25G, em decúbito lateral esquerdo. Após saída do LCR injetou-se 1 ml de uma das soluções propostas, de acordo com o grupo estudado juntamente com 15 mg de bupivacaína hiperbárica: Grupo I - 150 µg de clonidina, Grupo II - 75 µg de clonidina + 0,5 ml de água bidestilada e Grupo III - 1 ml de água bidestilada. Foram avaliados o nível do bloqueio com 5, 20 e 30 minutos, tempo para regressão de dois metâmeros, sedação pela escala de 0 a 3, bloqueio motor pela escala modificada de Bromage, dor pós-operatória e necessidade de analgésico.

RESULTADOS: Houve uniformidade dos dados antropométricos nos grupos. O nível do bloqueio anestésico (moda) nos pacientes estudados foi uniforme nos grupos. A regressão da anestesia foi retardada no grupo I, assim como o relaxamento muscular, em relação aos outros grupos. Não houve diferença em relação à sedação e aos parâmetros hemodinâmicos entre os grupos. O grupo I apresentou analgesia prolongada em relação aos demais grupos, confirmado pela menor necessidade de analgésicos em função do tempo.

CONCLUSÕES: A clonidina não alterou a dispersão cefálica e os efeitos hemodinâmicos do bloqueio subaracnóideo com bupivacaína a 0,5% hiperbárica. Porém, foi efetiva em melhor analgesia observada com quatro horas após o bloqueio, bem como prolongou o tempo de anestesia.

Unitermos: ANALGÉSICOS: clonidina; ANESTÉSICOS, Local: bupivacaína; TÉCNICAS ANESTÉSICAS, Regional: subaracnóidea

RESUMEN

JUSTIFICATIVA Y OBJETIVOS: La clonidina es un compuesto imidazolínico agonista parcial de los receptores a₂-adrenérgicos con propiedades ansiolíticas e hipnóticas. Administrada en el espacio subaracnóideo produce efectos selectivos en la modulación del dolor, pudiendo aumentar la duración de la anestesia quirúrgica y del bloqueo motor. El objetivo del estudio fue evaluar el efecto de la clonidina asociada a la bupivacaína 0,5% hiperbárica en la anestesia subaracnóidea.

MÉTODO: Fueron estudiados 30 pacientes de ambos sexos, escalados para herniorrafia inguinal, estado físico ASA I ó II, con edades entre 16 e 57 años, distribuidos aleatoriamente en tres grupos. Después de monitorización, los pacientes fueron sedados con midazolam (2 mg), por vía venosa, 10 minutos antes del procedimiento anestésico, seguido de punción subaracnóidea, L₃-L₄, paramediana, con aguja Quincke 25G, en decúbito lateral izquierdo. Después de la salida del LCR se inyectó 1 ml de una de las soluciones propuestas de acuerdo con el grupo estudiado juntamente con 15 mg de bupivacaína hiperbárica: Grupo I - 150 µg de clonidina, Grupo II - 75 µg de clonidina + 0,5 ml de agua bidestilada y Grupo III - 1 ml de agua bidestilada. Fueron evaluados el nivel del bloqueo con 5, 20 e 30 minutos, tiempo para regresión de dos metámeros, sedación por la escala de 0 a 3, bloqueo motor por la escala modificada de Bromage, dolor pós-operatorio y necesidad de analgésico.

RESULTADOS: Hubo uniformidad de los datos antropométricos en los grupos. El nivel del bloqueo anestésico (moda) en los pacientes estudiados fue uniforme en los grupos. La regresión de la anestesia fue retardada en el grupo I, así como el relajamiento muscular, en relación a los otros grupos. No hubo diferencia en relación a la sedación y a los parámetros hemodinámicos entre los grupos. El grupo I presentó analgesia prolongada en relación a los demás grupos, confirmado por la menor necesidad de analgésicos en función del tiempo.

CONCLUSIONES: La clonidina no alteró la dispersión cefálica y los efectos hemodinámicos del bloqueo subaracnóideo con bupivacaína a 0,5% hiperbárica; sin embargo, fue efectiva en una mejor analgesia observada con cuatro horas después del bloqueo, bien como prolongó el tiempo de anestesia.

INTRODUÇÃO

A clonidina é um composto imidazolínico, agonista parcial dos receptores a₂-adrenérgicos pré-sinápticos com propriedades ansiolíticas e hipnóticas¹. Inicialmente foi introduzida na prática clínica como descongestionante nasal e posteriormente como medicação anti-hipertensiva. Começou a ser utilizada na anestesia pelos efeitos sedativos, hipnóticos e analgésicos, tanto na medicação pré-anestésica, como na anestesia geral e em anestesias raquidianas^2-5.

A clonidina administrada no espaço subaracnóideo produz efeitos intensos e seletivos, com ativação dos receptores a₂ pós-sinápticos das vias descendentes noradrenérgicas e dos neurônios colinérgicos. Tem importante papel na modulação da dor, inibindo a condução nervosa através das fibras Ad e C, e ativando a₂-adrenorrecptores da substância cinzenta da coluna dorsal da medula espinhal^1,3-7 prolongando a duração do anestésico local no espaço subaracnóideo^8-11.

Estudos prévios mostram que a clonidina parece prolongar a duração da anestesia cirúrgica e do bloqueio motor, bem como melhorar a qualidade do bloqueio anestésico, com atividade sedativa, propiciando analgesia pós-operatória, principalmente se associada a opióides^3,11. No entanto, outros estudos não evidenciaram aumento da duração da anestesia subaracnóidea, permanecendo o assunto ainda controverso^12,13.

O objetivo deste estudo foi avaliar o efeito da associação da clonidina com bupivacaína a 0,5% hiperbárica na anestesia subaracnóidea.

MÉTODO

Após a aprovação do método pelo comitê de ética médica do Hospital de Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Uberlândia e do consentimento verbal prévio de cada paciente, foram estudados 30 pacientes de ambos os sexos, escalados para correção cirúrgica de hérnia inguinal, estado físico ASA I ou II, com idades entre 16 e 57 anos, distribuídos aleatoriamente em três grupos. Foram excluídos do estudo pacientes que recusavam bloqueio ou participação em algum grupo, portadores de doenças neurológicas, cardiopulmonares, hepatorrenais, psiquiátricas e usuários de drogas.

Na visita pré-anestésica não foi prescrita medicação sedativa. Na sala de cirurgia a monitorização per-operatória constou de cardioscópio na derivação D_II, esfigmomanômetro para controle da pressão arterial pelo método de Riva-Rocci com freqüência de aferição a cada 5 minutos e oxímetro de pulso de leitura contínua da saturação de oxigênio. A hidratação venosa foi feita com solução de Ringer com lactato através de venopunção realizada pela inserção de cateter de teflon 18G em veia de membro superior.

Após sedação prévia com midazolam (2 mg), administrado por via venosa 10 minutos antes do procedimento, a anestesia subaracnóidea foi realizada com o paciente em decúbito lateral esquerdo, no espaço L₃-L₄, com agulha tipo Quincke 25G, por via paramediana, sem infiltração de anestésico local. Após identificação do espaço subaracnóideo injetou-se uma das soluções propostas, de acordo com o grupo estudado, desconhecido por quem realizava o bloqueio.

Os três grupos (30 pacientes) estudados foram subdivididos em:

Grupo I - 150 µg de clonidina

Grupo II - 75 µg de clonidina + 0,5 ml de água bidestilada.

Grupo III - 1 ml de água bidestilada.

Após a administração da solução proposta para cada grupo, preparada em seringa de 1 ml, foram injetados em todos os pacientes, 15 mg de bupivacaína hiperbárica e imediatamente posicionados em decúbito dorsal horizontal. Todos os pacientes receberam o mesmo volume no espaço subaracnóideo, ou seja, 1 ml da solução proposta e 3 ml da solução anestésica, em seringas separadas.

A avaliação do nível do bloqueio foi feita com picada de agulha aos 5, 20 e 30 minutos após a injeção do anestésico com observação do metâmero correspondente.

O tempo para regressão de dois metâmeros foi avaliado após 60 minutos da punção e a cada 10 minutos, até o momento em que fosse definido o tempo exato da regressão.

A sedação foi avaliada utilizando-se escala numérica modificada de Filos e col.⁴ nos momentos 30, 60, 120 e 240 minutos. Nessa escala, zero = paciente acordado e orientado, 1 = estado de sonolência, 2 = sonolência e despertando com facilidade; e, 3 = paciente dormindo profundamente com despertar difícil.

O bloqueio muscular foi avaliado segundo a escala modificada de Bromage¹⁴, conforme os critérios: 0 = bloqueio completo, 1 = move o pé, 2 = flete o joelho; e, 3 = ausência de bloqueio, aos 90, 105, 120, 135, 150 e 240 minutos após o início da anestesia.

A presença de dor foi avaliada usando o seguinte atributo:

1. Existe ou não existe dor?

2. Se existe dor, como se apresenta:

a) leve;

b) moderada;

c) intensa.

Após o término da cirurgia, os pacientes foram encaminhados à sala de recuperação pós-anestésica (SRPA), sendo avaliados pelo mesmo anestesiologista que realizou o procedimento anestésico e que desconhecia o grupo estudado. Os pacientes permaneceram na SRPA até a completa recuperação dos bloqueios motor e sensitivo.

O analgésico só foi administrado com pedido espontâneo do paciente, sendo também analisada a intensidade da dor pós-operatória.

O estudo estatístico foi feito por análise de variância por postos de Friedman^15,16, com o propósito de estudar os resultados da pressão arterial sistólica e pressão arterial diastólica nos grupos . Análise de variância para grupos não independentes¹⁷ com o intuito de estudar os instantes considerados da freqüência cardíaca. Quando esta análise mostrou diferença significante foi complementada pelo teste de contrastes de Tukey¹⁷. Com o intuito de verificar a existência ou não de diferença significante entre os grupos, foi aplicado o teste de Kruskal-Wallis^15,16, comparando-se os dados em cada intervalo de tempo em que as medidas foram tomadas. O teste t de Student foi utilizado para análise de dados relativos a duas amostras que apresentavam com escala intervalar ou de razão. As medidas relativas ao bloqueio motor, nível do bloqueio, avaliação da dor e sedação dispensam análise, porque os dados são apresentados em escala nominal. Em todos os testes fixou se em 5% o nível para rejeição da hipótese de nulidade, sendo assinalado com asterisco os valores significantes.

RESULTADOS

A tabela I mostra os valores dos dados antropométricos dos pacientes estudados quanto à idade, peso e altura. Os grupos foram homogêneos.

Revista Brasileira de Anestesiologia, 2001; 51: 6: 483-492

Efeito da clonidina associada à bupivacaína a 0,5% hiperbárica na anestesia subaracnóidea

Neuber Martins Fonseca; Clarissa Aires de Oliveira

A tabela II apresenta o nível do bloqueio anestésico (moda) nos pacientes estudados, mostrando uniformidade dos grupos.

Revista Brasileira de Anestesiologia, 2001; 51: 6: 483-492

Efeito da clonidina associada à bupivacaína a 0,5% hiperbárica na anestesia subaracnóidea

Neuber Martins Fonseca; Clarissa Aires de Oliveira

Na tabela III observa-se diferença significante no grupo I, com maior tempo para regressão da anestesia em relação aos outros grupos.

Revista Brasileira de Anestesiologia, 2001; 51: 6: 483-492

Efeito da clonidina associada à bupivacaína a 0,5% hiperbárica na anestesia subaracnóidea

Neuber Martins Fonseca; Clarissa Aires de Oliveira

Os resultados apresentados pela tabela IV mostram uniformidade no bloqueio motor entre os grupos. Apresenta também a regressão motora do bloqueio anestésico segundo a escala modificada de Bromage¹⁴. Observa-se que a regressão motora ocorreu em menor tempo no grupo III. Não houve diferença significante quanto à sedação entre os grupos estudados, conforme mostra a tabela V.

Revista Brasileira de Anestesiologia, 2001; 51: 6: 483-492

Efeito da clonidina associada à bupivacaína a 0,5% hiperbárica na anestesia subaracnóidea

Neuber Martins Fonseca; Clarissa Aires de Oliveira

Revista Brasileira de Anestesiologia, 2001; 51: 6: 483-492

Efeito da clonidina associada à bupivacaína a 0,5% hiperbárica na anestesia subaracnóidea

Neuber Martins Fonseca; Clarissa Aires de Oliveira

A tabela VI mostra que os pacientes do grupo I apresentaram uma analgesia prolongada em relação aos demais grupos, também confirmada pela menor necessidade de analgésicos em função do tempo para administração de analgésicos, de 321 ± 76, 284 ± 102 e de 206 ± 45 minutos respectivamente nos grupos I, II e III.

Revista Brasileira de Anestesiologia, 2001; 51: 6: 483-492

Efeito da clonidina associada à bupivacaína a 0,5% hiperbárica na anestesia subaracnóidea

Neuber Martins Fonseca; Clarissa Aires de Oliveira

Os valores médios das pressões arteriais sistólicas e diastólicas nos instantes estudados não mostraram diferença significante conforme mostram as figuras 1 e 2.

Revista Brasileira de Anestesiologia, 2001; 51: 6: 483-492

Efeito da clonidina associada à bupivacaína a 0,5% hiperbárica na anestesia subaracnóidea

Neuber Martins Fonseca; Clarissa Aires de Oliveira

Revista Brasileira de Anestesiologia, 2001; 51: 6: 483-492

Efeito da clonidina associada à bupivacaína a 0,5% hiperbárica na anestesia subaracnóidea

Neuber Martins Fonseca; Clarissa Aires de Oliveira

Na figura 3 representa-se a freqüência cardíaca nos grupos. Observa-se que não houve diferença significante entre os grupos.

Revista Brasileira de Anestesiologia, 2001; 51: 6: 483-492

Efeito da clonidina associada à bupivacaína a 0,5% hiperbárica na anestesia subaracnóidea

Neuber Martins Fonseca; Clarissa Aires de Oliveira

DISCUSSÃO

A clonidina, um agonista a₂-adrenérgico, tem sido extensivamente estudada como adjuvante na anestesia, promovendo sedação^2,18, redução das respostas hemodinâmicas à laringoscopia e intubação traqueal^2,19, melhor estabilidade hemodinâmica per-operatória^2,20 com redução de uso de analgésicos^2,21 e anestésicos voláteis ^2,22. Sua utilização por via subaracnóidea não tem mostrado propriedades de bloqueio motor, sugerindo que ela reduza a absorção vascular do anestésico local por diminuir o fluxo sangüíneo espinhal, prolongando o bloqueio pelos anestésicos locais, como confirmaram os resultados deste estudo. O efeito provavelmente ocorre por ação direta da clonidina, bloqueando a condução do estímulo das fibras Ad e C, aumentando a condutância ao potássio em neurônios isolados e intensificando o bloqueio de condução dos anestésicos locais e, indiretamente, reduzindo sua absorção pelo efeito vasoconstritor mediado pelos receptores a₂ pós-sinápticos^1,2.

A ação da clonidina em prolongar a duração da anestesia subaracnóidea não é uniforme e ainda permanece assunto controverso^{3-6,8,9,23,24}. Brunschwiler e col.²⁵ demostraram aumento do tempo cirúrgico com administração subaracnóidea de 0,15 mg de clonidina associada à bupivacaína, corroborado por este estudo e por outros autores^3,26-30, embora não confirmado por outros^31,32, especialmente quando administrada como medicação pré-anestésica por via oral^6,12,13,31. Provavelmente, a clonidina por via subaracnóidea promova concentrações mais elevadas no sistema nervoso central, prolongando os bloqueios sensitivo e motor dos anestésicos locais. Este efeito provavelmente estaria relacionado ao maior índice de efeitos colaterais mostrado por alguns autores¹³, porém não confirmado neste estudo, de acordo com outros autores^3,6.

Os resultados obtidos neste estudo com relação ao início de ação do bloqueio analgésico e motor estão de acordo com outros estudos^12,13,29,30 que obtiveram resultados semelhantes com o uso subaracnóideo de clonidina.

Os efeitos hemodinâmicos da clonidina, geralmente hipotensão e bradicardia, resultam da ativação dos receptores a₂ pré-sinápticos das terminações nervosas periféricas e por efeito sobre o tronco cerebral e medula espinhal, diminuindo a saída do fluxo simpático^1,14,33,34. A ativação periférica dos receptores a₂,inibindo a exocitose da noradrenalina, explica em parte o efeito hipotensor e bradicardizante da clonidina^30-32. A ativação central dos receptores a₂ no centro vasomotor diminui o efluxo simpático, diminuindo as catecolaminas circulantes e, devido a potencialização da atividade nervosa parassimpática, induz a redução na pressão arterial^35,36. O presente estudo não mostrou diferença significante entre os grupos com relação a alterações hemodinâmicas, provavelmente pela dose utilizada, diferindo de estudos anteriores^30,32.

A ação analgésica da clonidina é obtida pela capacidade da droga em promover sensibilização central, produzida por estimulação repetida de fibras aferentes C, o que resulta em liberação central de substância P, neurocinina A, glutamato e aspartato que, uma vez liberados, podem agir nos receptores AMPA, NMDA e metabotrópico, impedindo o fenômeno de facilitação central na medula espinhal e de plasticidade sináptica^37,38. Estes efeitos são confirmados no presente estudo pelo menor nível de dor nos pacientes que utilizaram clonidina por via subaracnóidea, corroborando com outro estudo²³.

Nas condições desta pesquisa pode-se concluir que a clonidina não alterou a dispersão cefálica e os efeitos hemodinâmicos do bloqueio subaracnóideo com bupivacaína hiperbárica; porém, foi efetiva em melhor analgesia, observada com quatro horas após o bloqueio, bem como prolongou o tempo de anestesia, sendo portanto útil como coadjuvante no bloqueio subaracnóideo com bupivacaína hiperbárica.

Apresentado em 12 de março de 2001

Aceito para publicação em 15 de maio de 2001

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Recebido do CET/SBA da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Uberlândia (FMUFU), Uberlândia, MG

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  10 Nov 2010
• Data do Fascículo
  Dez 2001

Histórico

• Aceito
  15 Maio 2001
• Recebido
  12 Mar 2001