Estudo comparativo entre bupivacaína a 0,25% e ropivacaína a 0,2% em anestesia peridural para cirurgia torácica

Estudio comparativo entre bupivacaína a 0,25% y ropivacaína a 0,2% en anestesia peridural para cirugía de tórax

Resumos

BACKGROUND AND OBJECTIVES: Combined general/epidural anesthesia has been used for several surgical procedures. Little has been published in the literature about its use in thoracic surgery. This study aimed to evaluate hemodynamic and ventilatory effects of combined general/epidural anesthesia with 0.25% bupivacaine and 0.2% ropivacaine in patients submitted to thoracotomy METHODS: Participated in this prospective, comparative and randomized study 40 patients divided in two groups of 20. Each group received 10 ml of epidural local anesthetics. Group B received 0.25% bupivacaine and Group R received 0.2% ropivacaine. Epidural anesthesia was induced with the patients in lateral position, using the paramedian approach and a catheter for drug injection. General anesthesia was then induced in all patients with tracheal intubation. Hemodynamic and ventilatory parameters were evaluated in 9 moments. RESULTS: In Group B, systolic blood pressure was lower at moment 5 and diastolic blood pressure was lower at moments 1 and 5. The need for ephedrine to correct hypotension was 8/20 in Group B as compared to 6/20 in Group R. Upper airway peak pressures and isoflurane MAC values were higher at moments 5 and 6 in Group R. CONCLUSIONS: The association of thoracic epidural anesthesia and general anesthesia was safe and efficient for patients submitted to thoracotomy. Bupivacaine has produced a higher decrease in blood pressure and lower peak airway pressures as compared to ropivacaine.

ANESTHETICS, Local; ANESTHETICS, Local; ANESTHETIC TECHNIQUES, Regional

ARTIGO CIENTÍFICO

Estudo comparativo entre bupivacaína a 0,25% e ropivacaína a 0,2% em anestesia peridural para cirurgia torácica^*

Estudio comparativo entre bupivacaína a 0,25% y ropivacaína a 0,2% en anestesia peridural para cirugía de tórax

Marcus Vinícius Martins Novaes, TSA^I; Carlos Roberto Lopes Francisco^II; Karina Bernardi Pimenta^III; Paulo Sérgio Gomes Lavinas, TSA^IV

^ICo-responsável do CET/SBA do Hospital do Câncer; Anestesiologista do Instituto Fernandes Figueira - FIOCRUZ, Rio de Janeiro, RJ

^IIAnestesiologista do Hospital do Câncer, Rio de Janeiro, RJ

^IIIAnestesiologista do Hospital de Câncer; Intensivista da Clínica São Vicente da Gávea, Rio de Janeiro, RJ

^IVResponsável pelo CET/SBA; Chefe do Serviço de Anestesiologia do Hospital do Câncer, Rio de Janeiro, RJ

^{Endereço para correspondência}

RESUMO

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: A anestesia peridural associada à anestesia geral tem sido usada em várias especialidades cirúrgicas. Em cirurgia torácica seu uso é pouco discutido na literatura. Este estudo teve como objetivo avaliar os efeitos hemodinâmicos e ventilatórios da anestesia peridural torácica com bupivacaína a 0,25% e ropivacaína a 0,2% associada à anestesia geral em pacientes submetidos à toracotomia.

MÉTODO: Participaram deste estudo prospectivo, comparativo e aleatório quarenta pacientes divididos em dois grupos de vinte. Cada grupo recebeu um volume de 10 ml de anestésico local, por via peridural torácica. Grupo B (Bupivacaína 0,25%) e o Grupo R (Ropivacaína 0,2%). O bloqueio peridural foi realizado com os pacientes em decúbito lateral, punção paramediana e cateter para injeção dos fármacos A seguir todos os pacientes receberam anestesia geral com IOT. Foram analisados parâmetros hemodinâmicos e ventilatórios em 9 momentos.

RESULTADOS: A pressão arterial sistólica foi menor no momento 5 e pressão arterial diastólica nos momentos 1 e 5, ambas no grupo B. A necessidade de efedrina para corrigir hipotensão arterial foi de 8/20 no grupo B, contra 6/20 no grupo R. A pressão de pico nas vias aéreas superiores foi sempre mais elevada no grupo R e os valores da CAM do isoflurano foram mais elevados nos momentos 5 e 6 também no Grupo R.

CONCLUSÕES: A técnica combinada peridural torácica e anestesia geral mostrou-se eficaz e segura nos pacientes submetidos à toracotomia. Quando se utilizou bupivacaína, a diminuição da pressão arterial foi maior e a pressão máxima nas vias aéreas foi menor do que quando foi utilizada ropivacaína.

Unitermos: ANESTÉSICOS, Local: bupivacaína, ropivacaína; TÉCNICAS ANESTÉSICAS, Regional: Peridural torácica

RESUMEN

JUSTIFICATIVA Y OBJETIVOS: La anestesia peridural asociada a anestesia general ha sido usada en varias especialidades quirúrgicas. En cirugía torácica su uso es poco discutido en la literatura. Este estudio tuvo como objetivo evaluar los efectos hemodinámicos y ventilatorios de la anestesia peridural torácica con bupivacaína a 0,25% y ropivacaína a 0,2% asociada a anestesia general en pacientes sometidos a toracotomia.

MÉTODO: Participaron de este estudio prospectivo, comparativo y aleatorio, cuarenta pacientes divididos en dos grupos de veinte. Cada grupo recibió un volumen de 10 ml de anestésico local, por vía peridural torácica. Grupo B (Bupivacaína 0,25%) y el Grupo R (Ropivacaína 0,2%). El bloqueo peridural fue realizado con los pacientes en decúbito lateral, punción paramediana y catéter para inyección de los fármacos A seguir, todos los pacientes recibieron anestesia general con IOT. Fueron analizados parámetros hemodinámicos y ventilatorios en 9 momentos.

RESULTADOS: La presión arterial sistólica fue menor en el momento 5 y la presión arterial diastólica en los momentos 1 y 5, ambas en el grupo B. La necesidad de efedrina para corregir hipotensión arterial fue de 8/20 en el grupo B, contra 6/20 en el grupo R. La presión de pico en las vías aéreas superiores fue siempre mas elevada en el grupo R y los valores de la CAM del isoflurano fueron mas elevados en los momentos 5 y 6 también en el Grupo R.

CONCLUSIONES: La técnica combinada peridural torácica y anestesia general se mostró eficaz y segura en los pacientes sometidos a toracotomia. Cuando se utilizó bupivacaína, la diminución de la presión arterial fue mayor y la presión máxima en las vías aéreas fue menor de que cuando fue utilizada ropivacaína.

INTRODUÇÃO

A anestesia peridural traz benefícios para o paciente tanto no período per-operatório como no pós-operatório¹.

O bloqueio reversível das fibras sensitivas, motoras e simpáticas proporciona analgesia, relaxamento e controle hemodinâmico respectivamente². O acesso torácico mostrou-se mais eficaz e seguro em pacientes coronarianos que o lombar, pois otimiza o balanço de O₂ miocárdico com menores alterações dos reflexos simpáticos^3,4. A técnica proporciona excelente analgesia⁵, extubação mais rápida⁷, menores níveis de adrenalina e noradrenalina no pós-operatório em cirurgia cardíaca⁸ e proteção miocárdica⁹.

Estudo mostra que os efeitos da anestesia peridural sobre a função pulmonar parecem ser benéficos⁶. Tanto anestésicos locais como opióides ajudam a função diafragmática¹⁰, melhorando volumes e capacidades pulmonares¹¹ e reduzindo as complicações no pós-operatório^1,2. Também já foram descritos efeitos benéficos na coagulação¹², como redução da agregação plaquetária¹³, e melhora do fluxo sangüíneo e do esvaziamento venoso¹⁴.

O objetivo deste estudo foi comparar a bupivacaína a 0,25% e ropivacaína a 0,2% em anestesia peridural torácica, associada à anestesia geral, em pacientes submetidos à toracotomia.

MÉTODO

Após aprovação do protocolo pela Comissão de Ética e consentimento dos pacientes, participaram do estudo 40 pacientes de ambos os sexos, com idades entre 19 e 78 anos, submetidos à toracotomia, sob anestesia peridural torácica combinada com anestesia geral. Os pacientes foram divididos aleatoriamente em dois grupos de 20: Grupo B: Bupivacaína a 0,25%; Grupo R: Ropivacaína a 0,2%. Foram critérios de exclusão: idade menor que 18 e maior que 80 anos; Índice de massa corpórea maior que 27,5 kg/m²; doença coronariana sintomática; insuficiência cardíaca congestiva; pressão arterial diastólica maior ou igual a 100 mmHg; doença renal, hepática ou cérebro-vascular significativa; diabetes insulino-dependente; estado físico ASA IV e V; capacidade vital e/ou FEV₁ menor que 60% dos valores previstos; doença pulmonar obstrutiva crônica; contra-indicações de anestesia peridural.

Na véspera da cirurgia, durante a visita pré-anestésica, os pacientes foram avaliados clínica e laboratorialmente e informados sobre o estudo e a técnica utilizada.

A medicação pré-anestésica consistiu de diazepam (10 mg), por via oral, na noite anterior.

Na sala de cirurgia, após venóclise com cateter 14G, a sedação seria completada com midazolam, em dose titulada, se necessário. Os pacientes foram monitorizados com esfigmomanômetro automático, oxímetro de pulso, ECG contínuo de 5 derivações e pressão arterial invasiva na artéria radial.

Após a monitorização os pacientes foram hidratados com 500 ml de solução cristalóide de Ringer com lactato e posicionados em decúbito lateral para a punção peridural torácica, realizada no espaço T₆-T₇ ou T₇-T₈, por via paramediana, pelo método da perda de resistência ao ar. Após introdução do cateter 5 cm dentro do espaço peridural, foi feita uma dose teste com 3 ml de lidocaína a 2% com adrenalina 1:200.000. Com os pacientes retornando ao decúbito dorsal e decorridos 3 minutos da dose teste (comprovadamente negativa), foi injetado um volume fixo de 10 ml de anestésico local, sendo bupivacaína a 0,25% no Grupo B e ropivacaína a 0,2% no Grupo R.

Após 20 minutos da injeção peridural de anestésico local, era iniciada a indução da anestesia geral. Durante a pré-oxigenação foram injetados lidocaína (20 mg) e fentanil (50 µg), seguido de etomidato 0,3 mg.kg^-1 (máximo de 20 mg) em 2 minutos e vecurônio 0,1 mg.kg^-1, todos por via venosa. A seguir foi feita ventilação sob máscara com oxigênio a 100% e isoflurano em concentrações crescentes até 1,5 CAM durante 10 a 15 minutos. Três minutos antes da intubação orotraqueal com tubo de dupla luz (Robertshaw) foi injetado fentanil (2 µg.kg^-1) e um minuto antes, lidocaína (1,5 mg.kg^-1), por via venosa. A manutenção da anestesia foi realizada com oxigênio a 100%, isoflurano em sistema circular semi-fechado com absorvedor de CO₂. A hidratação foi adequada para os pacientes que são submetidos à cirurgia pulmonar. A ventilação, monopulmonar na maior parte do tempo, foi controlada mecanicamente.

Durante e após a indução da anestesia geral, outros parâmetros foram monitorizados: P_ETCO₂, débito urinário horário, temperatura naso-faringeana e ausculta cardíaca e pulmonar com estetoscópio esofagiano.

O período pós-operatório imediato (até a manhã seguinte) aconteceu nas dependências da sala de recuperação pós-anestésica, salvo nos casos de pneumectomias e/ou outras condições clínicas, onde a equipe anestésica-cirúrgica julgasse necessário, o paciente era encaminhado para o Centro de Tratamento Intensivo.

A analgesia pós-operatória foi feita com infusão contínua de fentanil, por via peridural.

As variáveis analisadas foram: pressão arterial invasiva (sistólica, diastólica e média), freqüência cardíaca, pressão máxima de vias aéreas superiores (VAS), complacência pulmonar, SpO₂, P_ETCO₂ e a CAM do isoflurano. Essa análise foi feita em nove momentos que são os que se seguem. Também foi observada a necessidade do uso de efedrina.

M0 - Controle (após inserção do cateter peridural)

M1 - 10 min após injeção de anestésico local

M2 - 20 min após injeção de anestésico local

M3 - 10 min após início da indução

M4 - antes da IOT

M5 - 2 min após IOT

M6 - após decúbito lateral

M7 - após incisão cirúrgica

M8 - após colocação do afastador de costela

Na análise estatística foi utilizado o teste F de SNEDECOR, em análise de variância, comparando-se médias aritméticas das variáveis contínuas do estudo (one-way); teste não paramétrico de c² (Qui-Quadrado), na comparação de proporções das variáveis discretas. Foi adotado o nível de significância de 5% de probabilidade (p< 0,05), em ambos os casos.

RESULTADOS

Os grupos foram homogêneos quanto a idade, peso, altura e estado físico (Tabela I). A tabela II mostra o tipo de cirurgias realizadas.

Revista Brasileira de Anestesiologia, 2001; 51: 6: 493-502

Estudo Comparativo entre Bupivacaína a 0,25% e Ropivacaína a 0,2% em

Anestesia Peridural para Cirurgia Torácica

CMarcus Vinícius Martins Novaes; Carlos Roberto Lopes Francisco; Karina Bernardi Pimenta;

Paulo Sérgio Gomes Lavinas

Revista Brasileira de Anestesiologia, 2001; 51: 6: 493-502

Estudo Comparativo entre Bupivacaína a 0,25% e Ropivacaína a 0,2% em

Anestesia Peridural para Cirurgia Torácica

CMarcus Vinícius Martins Novaes; Carlos Roberto Lopes Francisco; Karina Bernardi Pimenta;

Paulo Sérgio Gomes Lavinas

Os valores médios da PAS, PAD, PAM e FC estão apresentados figuras 1, 2, 3 e 4 respectivamente, nos nove momentos da observação. Aplicado o teste F de SNEDECOR para comparação das médias entre o Grupo B e o Grupo R, verificou-se que em relação a PAS só houve diferença significativa no momento M5, onde a média do Grupo R mostrou-se mais elevada. Em relação a PAD observou-se diferença significativa entre os grupos nos momentos M1 e M5, novamente com valores mais elevados no Grupo R . Não foram encontradas diferenças estatisticamente significativas nos valores da PAM e da freqüência cardíaca.

Revista Brasileira de Anestesiologia, 2001; 51: 6: 493-502

Estudo Comparativo entre Bupivacaína a 0,25% e Ropivacaína a 0,2% em

Anestesia Peridural para Cirurgia Torácica

CMarcus Vinícius Martins Novaes; Carlos Roberto Lopes Francisco; Karina Bernardi Pimenta;

Paulo Sérgio Gomes Lavinas

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Estudo Comparativo entre Bupivacaína a 0,25% e Ropivacaína a 0,2% em

Anestesia Peridural para Cirurgia Torácica

CMarcus Vinícius Martins Novaes; Carlos Roberto Lopes Francisco; Karina Bernardi Pimenta;

Paulo Sérgio Gomes Lavinas

Revista Brasileira de Anestesiologia, 2001; 51: 6: 493-502

Estudo Comparativo entre Bupivacaína a 0,25% e Ropivacaína a 0,2% em

Anestesia Peridural para Cirurgia Torácica

CMarcus Vinícius Martins Novaes; Carlos Roberto Lopes Francisco; Karina Bernardi Pimenta;

Paulo Sérgio Gomes Lavinas

Revista Brasileira de Anestesiologia, 2001; 51: 6: 493-502

Estudo Comparativo entre Bupivacaína a 0,25% e Ropivacaína a 0,2% em

Anestesia Peridural para Cirurgia Torácica

CMarcus Vinícius Martins Novaes; Carlos Roberto Lopes Francisco; Karina Bernardi Pimenta;

Paulo Sérgio Gomes Lavinas

Os valores da pressão de pico nas vias aéreas superiores após IOT são mostrados na tabela III. Houve diferença significativa nos quatros momentos analisados, sendo que as médias foram mais elevadas no Grupo R.

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Estudo Comparativo entre Bupivacaína a 0,25% e Ropivacaína a 0,2% em

Anestesia Peridural para Cirurgia Torácica

CMarcus Vinícius Martins Novaes; Carlos Roberto Lopes Francisco; Karina Bernardi Pimenta;

Paulo Sérgio Gomes Lavinas

As medidas da complacência pulmonar e P_ETCO₂, representadas nas tabelas IV e ^V respectivamente, não apresentaram diferenças significativas nos vários momentos.

Revista Brasileira de Anestesiologia, 2001; 51: 6: 493-502

Estudo Comparativo entre Bupivacaína a 0,25% e Ropivacaína a 0,2% em

Anestesia Peridural para Cirurgia Torácica

CMarcus Vinícius Martins Novaes; Carlos Roberto Lopes Francisco; Karina Bernardi Pimenta;

Paulo Sérgio Gomes Lavinas

A SpO₂ (Tabela VI) mostrou elevação significativa em dois momentos (M6 e M7) no Grupo B

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Estudo Comparativo entre Bupivacaína a 0,25% e Ropivacaína a 0,2% em

Anestesia Peridural para Cirurgia Torácica

CMarcus Vinícius Martins Novaes; Carlos Roberto Lopes Francisco; Karina Bernardi Pimenta;

Paulo Sérgio Gomes Lavinas

A tabela VII mostra os valores da CAM_E observados após a indução anestésica e os dois momentos em que ela foi maior no Grupo R (M5 = p < 0,01 e M6 = p < 0,05).

Revista Brasileira de Anestesiologia, 2001; 51: 6: 493-502

Estudo Comparativo entre Bupivacaína a 0,25% e Ropivacaína a 0,2% em

Anestesia Peridural para Cirurgia Torácica

CMarcus Vinícius Martins Novaes; Carlos Roberto Lopes Francisco; Karina Bernardi Pimenta;

Paulo Sérgio Gomes Lavinas

Oito dos 20 pacientes do Grupo B (40%) necessitaram de pelo menos uma dose de efedrina (em algum momento após o bloqueio peridural) contra 30% (6/20) do Grupo R e esta diferença não tem significância [c²= 0,44^ns (p > 0,05)].

DISCUSSÃO

Os efeitos hemodinâmicos da anestesia peridural torácica dependem de vários fatores, devendo ter uma análise cuidadosa. O volume e a concentração da solução de anestésico, o nível de punção, as condições de enchimento ventricular, o tipo de cirurgia e estado físico do paciente devem ser considerados, quando se analisam os resultados².

Dos agentes anestésicos comparados, a bupivacaína é uma mistura racêmica, enquanto que a ropivacaína é sintetizada na forma de seu enantiômero S(-). A ropivacaína tem menor toxidade cardíaca, menor potencial arritmogênico e maior margem de segurança entre a dose convulsivante e a letal, sem perder potência e duração de ação. As propriedades físico-químicas são muito semelhantes, com exceção da lipossolubilidade. Ambas são semelhantes quanto ao bloqueio sensitivo; porém, o bloqueio motor da ropivacaína é menos intenso e de menor duração em baixas concentrações¹⁵.

Ocorreu um aumento na pressão arterial sistólica (PAS) e diastólica (PAD) logo após a intubação orotraqueal (IOT) no grupo da ropivacaína. Embora as alterações da PAS e PAD nos momentos M6, M7 e M8 não sejam significativas, observou-se uma tendência de elevação também no grupo da ropivacaína, o que pode apontar para um bloqueio simpático menos potente com a ropivacaína.

As pressões de pico das vias aéreas superiores (VAS) foram mais elevadas em todos os momentos no grupo da ropivacaína. Muitos são os fatores que podem causar um aumento na pressão das VAS: secreções, broncoespasmo, ventilação monopulmonar, relaxamento muscular insuficiente, manipulação cirúrgica, decúbito lateral, mal posicionamento do tubo de dupla luz, idade e doença pulmonar obstrutiva crônica^16,17. É possível que pelo menor bloqueio motor da ropivacaína a 0,2%¹⁸, o tônus da musculatura intercostal fosse maior, levando a uma complacência mais baixa da caixa torácica. Assim as pressões geradas nas VAS para expandir os pulmões seriam mais elevadas. Embora se tenha constatado uma queda progressiva da complacência pulmonar, de acordo com outros autores¹⁹, essa queda não foi significativa quando comparada entre os grupos. Por isso o baixo grau de bloqueio motor da ropivacaína per se pode não ser o único motivo das elevadas pressões das VAS encontradas no Grupo R, até porque a concentração da bupivacaína utilizada também foi baixa.

Apesar de verificada uma queda estaticamente significativa da SpO₂ no Grupo R em relação ao Grupo B nos momentos M6 e M7 (justamente os momentos de alta pressão nas VAS e baixa complacência pulmonar), não teve nenhuma importância clínica. Considerando que tanto a SpO₂ como a P_ETCO₂ permaneceram dentro dos limites da normalidade ^20,21 e que não houve grandes alterações nos parâmetros hemodinâmicos relacionados à peridural torácica²², ao contrário do observado por outros autores^24,25, é possível que a técnica combinada proposta não tenha afetado a relação V/Q, o volume de sangue intratorácico ou o curto-circuito após a indução, conforme demonstrado por Hahenberg e col.²³.

Os valores observados para a CAM indicam a necessidade de um plano anestésico mais profundo em momentos de maior estímulo (M4, M7 e M8). Em ambos os grupos existiu uma tendência crescente para os valores da CAM. Houve diferença estaticamente significativa entre os grupos em dois momentos: dois minutos após IOT e em seguida ao posicionamento em decúbito lateral. Nos dois momentos houve necessidade maior de isoflurano para manter o controle hemodinâmico no grupo da ropivacaína. Novamente apareceu uma tendência hipotensora maior no grupo da bupivacaína, cuja pressão arterial foi mantida com menor necessidade do anestésico inalatório.

Finalmente, a qualidade da anestesia cirúrgica da técnica combinada foi avaliada nos momentos M7 e M8. Embora em ambos os grupos se observem valores médios para a CAM mais elevados, não houve diferença significativa entre eles. Desse modo, pode-se afirmar que, tanto a bupivacaína a 0,25% quanto a ropivacaína a 0,2% foram eficazes em proporcionar anestesia dentro da técnica proposta com baixa concentrações de isoflurano.

CONCLUSÕES

A técnica anestésica mostrou-se segura e satisfatória nos quarenta pacientes analisados, não tendo ocorrido nenhum evento que não tenha sido corrigido com procedimentos básicos e rotineiros em anestesia. Correções na pressão arterial, nos parâmetros ventilatórios e nas concentrações de isoflurano aconteceram dentro do esperado e aceitável clinicamente de acordo com as etapas da cirurgia, não sendo verificadas complicações relacionadas à técnica anestésica nos períodos per e pós-operatório.

AGRADECIMENTOS

1. Ao serviço de cirurgia torácica do Hospital do Câncer, na pessoa do Dr. Edson Toscano, pelo apoio e compreensão dos tempos do protocolo.

2. Aos ex-residentes do Hospital do Câncer que me ajudaram na coleta dos dados, os Drs.: Rodrigo César Bitencourt Alvarenga, Marcelo de O. L. Bandeira de Mello, Luiz Guilherme L. Soares, Paulo Luiz V. da Silva Júnior, Zélia Viana Duarte, Flávio Elias Callil.

3. A secretária do serviço de Anestesiologia Srta. Ana Cristina P. de Souza, pela digitação, formatação do trabalho.

4. Ao Sr. Marcos Padilha pela revisão.

Apresentado em 14 de fevereiro de 2001

Aceito para publicação em 25 de maio de 2001

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Revista Brasileira de Anestesiologia, 2001; 51: 6: 493-502

Estudo Comparativo entre Bupivacaína a 0,25% e Ropivacaína a 0,2% em

Anestesia Peridural para Cirurgia Torácica

CMarcus Vinícius Martins Novaes; Carlos Roberto Lopes Francisco; Karina Bernardi Pimenta;

Paulo Sérgio Gomes Lavinas

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Recebido do Instituto Nacional de Câncer/Hospital do Câncer 1 - Rio de Janeiro - RJ

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  10 Nov 2010
• Data do Fascículo
  Dez 2001

Histórico

• Aceito
  25 Maio 2001
• Recebido
  14 Fev 2001