ARTIGO CIENTÍFICO

 

A articulação acrômio-clavicular como ponto de referência alternativo para o nível flebostático^*

 

La articulación acromion-clavicular como punto de referencia alternativo para el nivel flebostático

 

 

Getúlio Rodrigues de Oliveira Filho, TSA^I; Rolando Eliezer Jimenez Bernal^II; Sandro Luiz Pivatto^II; Alexandre Teobaldo Tomasi^III; Luiz Fernando Soares^IV; Pablo Escovedo Helayel^IV

^IResponsável pelo CET/SBA
^IIME₂ do CET/SBA
^IIIME₁ do CET/SBA
^IVAnestesiologista do Hospital Governador Celso Ramos

Endereço para correspondência

 

 

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RESUMO

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: O nível flebostático corresponde ao ponto médio do diâmetro ântero-posterior do tórax, ao nível do 4º espaço intercostal e constitui-se no ponto de referência padrão para o nível zero da pressão venosa central. Freqüentemente, durante anestesia, o acesso à face lateral do tórax é impossível. Este estudo teve por objetivo, derivar uma equação que possibilite a estimativa do nível flebostático a partir de variáveis antropométricas e da altura da articulação acrômio-clavicular.
MÉTODO: Foram estudados 200 pacientes. O grupo 1 foi utilizado para derivação da equação e o grupo 2, para sua validação. Foram coletados dados antropométricos. O nível flebostático e a altura da articulação acrômio-clavicular foram medidos em decúbito dorsal. Regressão linear múltipla foi utilizada no grupo 1, tendo como variável dependente o nível flebostático, e independentes, as variáveis antropométricas e a altura da articulação acrômio-clavicular. No grupo 2, a concordância entre os valores do eixo flebostático observados e preditos pela equação foi testada pelo método de Bland-Altman.
RESULTADOS: A equação resultante do grupo 1 foi: nível flebostático = 49,57 + (0,19 x Idade) + (0,31 x Peso) + (0,20 x altura da articulação acrômio-clavicular). A diferença média entre os valores preditos e observados do nível flebostático, no grupo 2 foi de 2,79 ± 7,62 mm.
CONCLUSÕES: A equação apresentada neste estudo pode prever com precisão o ponto flebostático.

Unitermos: MONITORIZAÇÃO: pressão venosa central, nível flebostático

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RESUMEN

JUSTIFICATIVA Y OBJETIVOS: El nivel flebostático corresponde al punto medio del diámetro antero-posterior del tórax, al nivel del 4º espacio intercostal y se constituye en el punto de referencia patrón para el nivel cero de la presión venosa central. Frecuentemente, durante anestesia, el acceso a la fase lateral del tórax es imposible. Este estudio tuvo por objetivo, derivar una ecuación que posibilite la estimativa del nivel flebostático a partir de variables antropométricas y de la altura de la articulación acromion-clavicular.
MÉTODO: Fueron estudiados 200 pacientes. El grupo 1 fue utilizado para derivación de la ecuación y el grupo 2, para su validación. Fueron colectados datos antropométricos. El nivel flebostático y la altura de la articulación acromion-clavicular fueron medidos en decúbito dorsal. Regresión linear múltipla fue utilizada en el grupo 1, teniendo como variable dependiente el nivel flebostático, e independiente, las variables antropométricas y la altura de la articulación acromion-clavicular. En el grupo 2, la concordancia entre los valores del eje flebostático observados y predichos por la ecuación fue testada pelo método de Bland-Altman.
RESULTADOS: La ecuación resultante del grupo 1 fue nivel flebostático = 49,57 + (0,19 x Edad) + (0,31 x Peso) + (0,20 x altura de la articulación acromion-clavicular). La diferencia media entre los valores predichos y observados del nivel flebostático, en el grupo 2 fue de 2,79 ± 7,62 mm.
CONCLUSIONES: La ecuación presentada en este estudio puede prevenir con precisión el punto flebostático.

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INTRODUÇÃO

A correta determinação da pressão venosa central depende fundamentalmente de três fatores: o posicionamento do paciente em decúbito dorsal neutro, a correta localização e permeabilidade da ponta do cateter e a escolha do ponto externo de referência para o nível zero¹.

O eixo flebostático foi determinado em 1945, medindo a pressão venosa na veia basílica e em veias do dorso da mão de indivíduos posicionados com a cabeceira da cama elevada a diferentes níveis. Corresponde à intersecção de um plano frontal que passa pelo ponto médio do diâmetro ântero-posterior do tórax, ao nível do processo xifóide e de um plano de secção transversal passando, na maioria dos pacientes, pelo 4º espaço intercostal, na altura de sua junção com a borda lateral do esterno. A intersecção de ambos os planos, forma um eixo transverso, que atravessa o tórax de lado a lado, no ponto médio do diâmetro ântero-posterior do tórax, ao nível da junção do 4º espaço intercostal com a margem do esterno. Este plano transversal passa pela junção das veias cavas superior e inferior com o átrio direito. O termo nível flebostático refere-se a qualquer plano horizontal que passe através do eixo flebostático. O nível flebostático que passa pelo ponto médio do diâmetro ântero-posterior do tórax, ao nível do 4º espaço intercostal é tido como uma referência confiável para o ponto médio dos átrios direito e esquerdo. Foi validado por estudos realizados durante cateterismo cardíaco e por ecocardiografia bidimensional e tem sido utilizado para a medição das pressões atriais direita e esquerda e da artéria pulmonar^2,3. O nível flebostático somente pode ser utilizado como ponto de referência na posição supina, pois sua utilização como referência para o ponto zero da pressão venosa central, em decúbito semi-lateral de 30º relaciona-se com discrepâncias estatística e clinicamente inaceitáveis da medida da pressão venosa central^4-6.

Freqüentemente, durante anestesia, é impossível acessar os pontos de referência do nível flebostático, seja pela abdução dos ombros do paciente a 90º, seja pelo posicionamento da equipe cirúrgica ao redor do tórax do paciente.

A articulação acrômio-clavicular é uma referência anatômica facilmente palpável, mesmo em indivíduos musculosos ou obesos, que é geralmente acessível ao anestesiologista. À ectoscopia, parece corresponder à linha axilar média.

Este estudo teve como objetivo derivar uma equação para a estimativa do nível flebostático a partir de variáveis antropométricas e da altura da articulação acrômio-clavicular.

 

MÉTODO

Com a aprovação da Comissão de Ética Médica do Hospital Governador Celso Ramos, foram estudados prospectivamente 200 pacientes adultos de ambos os sexos, com idades entre 15 e 86 anos. As medidas foram realizadas com régua milimétrica e nível d'água. Os pacientes foram posicionados em decúbito dorsal, sem travesseiro, sobre uma superfície plana. A distância vertical - altura - entre tal superfície e os seguintes pontos foi registrada:

1) Superfície anterior do tórax, ao nível do 4º espaço intercostal anteriormente, ou seja, o diâmetro ântero-posterior do tórax;
2) Articulação acrômio-clavicular, com o ombro abduzido a 90º.

O nível flebostático (NF) foi calculado como o ponto médio do diâmetro ântero-posterior do tórax.

Os pacientes foram divididos em dois grupos. O grupo 1 (n = 120) foi utilizado para a derivação de uma equação capaz de prever o nível flebostático a partir da altura da articulação acrômio-clavicular e das variáveis antropométricas idade, sexo, peso e altura. O grupo 2 (n = 80) foi utilizado para validação da referida equação.

No grupo 1, a altura da articulação acrômio-clavicular foi comparada ao nível flebostático pelo teste t de Student para amostras independentes. Foi derivada uma equação linear, por regressão múltipla progressiva anterógrada, que teve como variável dependente o nível flebostático e variáveis independentes a idade, o sexo, o peso, altura dos pacientes e a altura da articulação acrômio-clavicular.

No grupo 2, a altura da articulação acrômio-clavicular e o nível flebostático estimado a partir da equação foram comparados ao nível flebostático observado pelo teste t de Student para amostras independentes. A concordância entre as estimativas e as medidas do nível flebostático foi testada pelo método de Bland-Altman. O nível de significância foi estabelecido em 5%.

 

RESULTADOS

Os dados demográficos estão representados na tabela I. A idade e a altura da articulação acrômio-clavicular diferiram significativamente entre os grupos.

O sexo e a altura foram rejeitados no processo de derivação da equação linear. A equação resultante da regressão linear múltipla foi NF = 49,57 + (0,19 x Idade) + (0,31 x Peso) + (0,20 x altura da articulação acrômio-clavicular). O coeficiente de correlação (R) foi de 0,61, o coeficiente de determinação (R²) foi de 0,37 e o erro padrão da estimativa foi de 9,39 mm. O valor de p foi igual a 0. No grupo 2, as médias e respectivos desvios padrão das alturas medidas e estimadas do ponto flebostático foram 88,84 ± 10,83 mm e 90,98 ± 6,14 mm (p = 0,12).

A diferença entre a estimativa do ponto flebostático e sua medida real variou entre -16,24 e 23,2 mm, com média e desvio padrão de 2,79 e 7,62 mm, respectivamente. Os limites do intervalo de 95% de confiança da diferença média foram 1,09 e 4,49 mm.

A análise dos diagramas de Bland-Altman mostrou que a maioria dos pontos correspondentes às diferenças entre as medidas estimadas e observadas e suas respectivas médias situaram-se entre os limites de dois desvios padrão da diferença média entre as medidas (Figura 1).

 

DISCUSSÃO

A pressão venosa estimada pelo exame clínico tende a subestimar os valores medidos com cateter venoso central. As razões para isto são a inexistência de padronização dos pontos de referência externos para no nível zero, o efeito da postura sobre a pressão venosa central e a alteração no tônus vasomotor de pacientes com insuficiência cardíaca. Por isto é aconselhado que não seja tentada a estimativa numérica da PVC através do exame clínico⁷.

A importância do ponto zero para calibração de manômetros e transdutores de pressão tem sido ratificada em diversos estudos^1,8.

Existem, pelo menos, nove pontos de referência para o nível zero da pressão venosa central. Entretanto, todos se baseiam em medidas tomadas sobre a face lateral do tórax. A variabilidade do nível zero da pressão venosa central entre estes diferentes pontos é de cerca de 8 cmH₂O^9,10.

A impossibilidade de acessar a face lateral do tórax para a identificação dos pontos de referência do nível flebostático motivou a busca de um ponto de referência facilmente acessível ao anestesiologista posicionado à cabeceira do paciente. Neste estudo, a articulação acrômio-clavicular, a idade e o peso dos pacientes permitiram derivar uma equação para estimativa do nível flebostático, utilizando regressão linear múltipla.

A regressão linear múltipla descreve o relacionamento ou associação entre múltiplas variáveis explanatórias e uma variável dependente. Dependendo da robustez desta associação, a equação resultante pode ser utilizada para a estimativa da variável dependente a partir das explanatórias, na mesma e em outras amostras. A magnitude da associação é dada pelo coeficiente R, que, neste estudo, foi de 0,61 e altamente significativo. O coeficiente de determinação R² representa a fração da variância da variável dependente pela qual as variáveis explanatórias são responsáveis, descrevendo quão claramente a reta do modelo descreve a associação entre as variáveis. O coeficientes de determinação foi de 0,37 demonstrando, portanto, que mais de 60% da variância das estimativas não se deveu às variáveis independentes do modelo. O erro padrão da estimativa, parâmetro que reflete a magnitude da variabilidade real das estimativas em relação à linha que descreve o modelo de regressão múltipla, foi de 9,39 mm , valor que pode ser considerado clinicamente insignificante¹¹.

A equação linear derivada permitiu estimativas do nível flebostático, a partir do ponto de referência alternativo testado, e estas não diferiram significativamente do nível efetivamente medido. Entretanto, a falta de significância estatística nas comparações pelo teste t de Student não dimensiona a importância clínica da variabilidade da concordância entre as medidas estimadas e o nível flebostático¹².

O método de Bland-Altman é uma técnica simples de avaliar a concordância entre duas medidas clínicas imperfeitas. A imperfeição da altura do nível flebostático medido na superfície lateral do tórax já foi documentada, sendo responsáveis por ela a variabilidade inter-individual dos observadores e fatores dependentes do paciente como deformidades do tórax e o volume das mamas. A imperfeição da altura estimada pela equação linear derivada neste estudo refere-se também à possibilidade de variabilidade dos investigadores em identificar corretamente a articulação acrômio-clavicular, à possibilidade de variações anatômicas nos pacientes e a imprecisões inerentes ao uso de régua milimétrica, como sua inclinação e precisão. O método de Bland-Altman consiste em primeiramente calcular a diferença entre as duas medidas a serem comparadas. A seguir, calcula-se a média e o desvio padrão destas diferenças. A diferença média é uma medida da magnitude da discordância entre as duas medidas e o desvio padrão corresponde à variação desta discordância. Calcula-se, a seguir, a média das duas medidas, assumindo que a média aritmética dos dois valores representa a melhor aproximação do valor real do parâmetro em questão, neste caso, o nível flebostático. A seguir, em um gráfico no qual a coordenada representa as diferenças entre as duas medidas e a abcissa as respectivas médias, assinalam-se os pontos correspondentes à diferença e a média de cada par de medidas. Uma linha horizontal é traçada ao nível da diferença média e duas linhas paralelas a esta, ao nível dos valores correspondentes à diferença média mais e menos dois desvios padrão, que representam os limites de discordância clinicamente aceitáveis. Caso a média das diferenças entre as medidas seja próximo a zero, conclui-se que não há discrepâncias sistemáticas entre as duas medidas comparadas. Caso a maioria dos pontos correspondentes à diferença entre as medidas e sua respectiva média se encontrem dentro dos limites superior e inferior de discordância, considera-se a variação entre as medidas clinicamente aceitável¹³.

A análise do diagrama de Bland e Altman referente aos dados deste estudo mostra que as diferença média entre as estimativas e as medidas do nível flebostático situou-se próxima a zero (2,79 mm), indicando a inexistência de discrepância sistemática entre os pares de medidas. O intervalo de 95% de confiança desta diferença média situou-se entre 1,09 e 4,49 mm, permitindo prever que em outras amostras a diferença média entre as duas medidas situar-se-á dentro destes limites em 95% das amostras testadas, o que manterá a insignificância clínica desta diferença. Considerando que a grande maioria dos pontos correspondentes à média das medidas e respectivas diferenças situaram-se dentro dos limites de discordância, é possível concluir que o ponto de referência alternativo calculado pela equação linear múltipla derivada neste estudo é capaz de estimar o nível flebostático com precisão clinicamente aceitável.

 

REFERÊNCIAS

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Endereço para correspondência
Dr. Getúlio Rodrigues de Oliveira Filho
Rua Luiz Delfino, 111/902
88015-360 Florianópolis, SC
E-mail: grof@th.com.br

Apresentado em 31 de janeiro de 2001
Aceito para publicação em 01 de junho de 2001

 

 

* Recebido do CET/SBA Integrado de Anestesiologia da SES/SC, Hospital Governador Celso Ramos, Florianópolis, SC