A articulação acrômio-clavicular como ponto de referência alternativo para o nível flebostático

La articulación acromion-clavicular como punto de referencia alternativo para el nivel flebostático

Resumos

BACKGROUNDS AND OBJECTIVES: The phlebostatic level corresponds to the medium point of the anterior-posterior thoracic diameter at the level of the 4th intercostal space. It is the standard reference point for central venous pressure zero level. In general, the access to the lateral aspect of the thorax is impossible during anesthesia. This study aimed at building an equation to estimate the phlebostatic level based on anthropometric variables and the acromion-clavicular joint level. METHODS: Participated in this prospective study 200 patients who were distributed in two groups. Group 1 was used for building the predictive equation. Group 2 was used for the validation of its predictive capability. Anthropometric data were collected. Phlebostatic level and acromion-clavicular joint height were measured in the supine position. Multiple linear regression was used in Group 1, with phlebostatic level as the dependent variable, and anthropometric variables, as well as acromion-clavicular joint height, as independent variables. Bland-Altman method was used in Group 2 to test the agreement between the observed and estimated phlebostatic level values. RESULTS: Group 1 resulting equation was: phlebostatic level = 49.57 + (0.19 x age) + (0.31 x weight) + (0.20 x acromion-clavicular joint height). Mean difference in Group 2 between estimated and observed phlebostatic levels was 2.79 ± 7.62 mm. CONCLUSIONS: The equation presented in this study can accurately predict the phlebostatic level.

MONITORING; MONITORING

ARTIGO CIENTÍFICO

A articulação acrômio-clavicular como ponto de referência alternativo para o nível flebostático^*

La articulación acromion-clavicular como punto de referencia alternativo para el nivel flebostático

Getúlio Rodrigues de Oliveira Filho, TSA^I; Rolando Eliezer Jimenez Bernal^II; Sandro Luiz Pivatto^II; Alexandre Teobaldo Tomasi^III; Luiz Fernando Soares^IV; Pablo Escovedo Helayel^IV

^IResponsável pelo CET/SBA

^IIME₂ do CET/SBA

^IIIME₁ do CET/SBA

^IVAnestesiologista do Hospital Governador Celso Ramos

^{Endereço para correspondência}

RESUMO

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: O nível flebostático corresponde ao ponto médio do diâmetro ântero-posterior do tórax, ao nível do 4º espaço intercostal e constitui-se no ponto de referência padrão para o nível zero da pressão venosa central. Freqüentemente, durante anestesia, o acesso à face lateral do tórax é impossível. Este estudo teve por objetivo, derivar uma equação que possibilite a estimativa do nível flebostático a partir de variáveis antropométricas e da altura da articulação acrômio-clavicular.

MÉTODO: Foram estudados 200 pacientes. O grupo 1 foi utilizado para derivação da equação e o grupo 2, para sua validação. Foram coletados dados antropométricos. O nível flebostático e a altura da articulação acrômio-clavicular foram medidos em decúbito dorsal. Regressão linear múltipla foi utilizada no grupo 1, tendo como variável dependente o nível flebostático, e independentes, as variáveis antropométricas e a altura da articulação acrômio-clavicular. No grupo 2, a concordância entre os valores do eixo flebostático observados e preditos pela equação foi testada pelo método de Bland-Altman.

RESULTADOS: A equação resultante do grupo 1 foi: nível flebostático = 49,57 + (0,19 x Idade) + (0,31 x Peso) + (0,20 x altura da articulação acrômio-clavicular). A diferença média entre os valores preditos e observados do nível flebostático, no grupo 2 foi de 2,79 ± 7,62 mm.

CONCLUSÕES: A equação apresentada neste estudo pode prever com precisão o ponto flebostático.

Unitermos: MONITORIZAÇÃO: pressão venosa central, nível flebostático

RESUMEN

JUSTIFICATIVA Y OBJETIVOS: El nivel flebostático corresponde al punto medio del diámetro antero-posterior del tórax, al nivel del 4º espacio intercostal y se constituye en el punto de referencia patrón para el nivel cero de la presión venosa central. Frecuentemente, durante anestesia, el acceso a la fase lateral del tórax es imposible. Este estudio tuvo por objetivo, derivar una ecuación que posibilite la estimativa del nivel flebostático a partir de variables antropométricas y de la altura de la articulación acromion-clavicular.

MÉTODO: Fueron estudiados 200 pacientes. El grupo 1 fue utilizado para derivación de la ecuación y el grupo 2, para su validación. Fueron colectados datos antropométricos. El nivel flebostático y la altura de la articulación acromion-clavicular fueron medidos en decúbito dorsal. Regresión linear múltipla fue utilizada en el grupo 1, teniendo como variable dependiente el nivel flebostático, e independiente, las variables antropométricas y la altura de la articulación acromion-clavicular. En el grupo 2, la concordancia entre los valores del eje flebostático observados y predichos por la ecuación fue testada pelo método de Bland-Altman.

RESULTADOS: La ecuación resultante del grupo 1 fue nivel flebostático = 49,57 + (0,19 x Edad) + (0,31 x Peso) + (0,20 x altura de la articulación acromion-clavicular). La diferencia media entre los valores predichos y observados del nivel flebostático, en el grupo 2 fue de 2,79 ± 7,62 mm.

CONCLUSIONES: La ecuación presentada en este estudio puede prevenir con precisión el punto flebostático.

INTRODUÇÃO

A correta determinação da pressão venosa central depende fundamentalmente de três fatores: o posicionamento do paciente em decúbito dorsal neutro, a correta localização e permeabilidade da ponta do cateter e a escolha do ponto externo de referência para o nível zero¹.

O eixo flebostático foi determinado em 1945, medindo a pressão venosa na veia basílica e em veias do dorso da mão de indivíduos posicionados com a cabeceira da cama elevada a diferentes níveis. Corresponde à intersecção de um plano frontal que passa pelo ponto médio do diâmetro ântero-posterior do tórax, ao nível do processo xifóide e de um plano de secção transversal passando, na maioria dos pacientes, pelo 4º espaço intercostal, na altura de sua junção com a borda lateral do esterno. A intersecção de ambos os planos, forma um eixo transverso, que atravessa o tórax de lado a lado, no ponto médio do diâmetro ântero-posterior do tórax, ao nível da junção do 4º espaço intercostal com a margem do esterno. Este plano transversal passa pela junção das veias cavas superior e inferior com o átrio direito. O termo nível flebostático refere-se a qualquer plano horizontal que passe através do eixo flebostático. O nível flebostático que passa pelo ponto médio do diâmetro ântero-posterior do tórax, ao nível do 4º espaço intercostal é tido como uma referência confiável para o ponto médio dos átrios direito e esquerdo. Foi validado por estudos realizados durante cateterismo cardíaco e por ecocardiografia bidimensional e tem sido utilizado para a medição das pressões atriais direita e esquerda e da artéria pulmonar^2,3. O nível flebostático somente pode ser utilizado como ponto de referência na posição supina, pois sua utilização como referência para o ponto zero da pressão venosa central, em decúbito semi-lateral de 30º relaciona-se com discrepâncias estatística e clinicamente inaceitáveis da medida da pressão venosa central^4-6.

Freqüentemente, durante anestesia, é impossível acessar os pontos de referência do nível flebostático, seja pela abdução dos ombros do paciente a 90º, seja pelo posicionamento da equipe cirúrgica ao redor do tórax do paciente.

A articulação acrômio-clavicular é uma referência anatômica facilmente palpável, mesmo em indivíduos musculosos ou obesos, que é geralmente acessível ao anestesiologista. À ectoscopia, parece corresponder à linha axilar média.

Este estudo teve como objetivo derivar uma equação para a estimativa do nível flebostático a partir de variáveis antropométricas e da altura da articulação acrômio-clavicular.

MÉTODO

Com a aprovação da Comissão de Ética Médica do Hospital Governador Celso Ramos, foram estudados prospectivamente 200 pacientes adultos de ambos os sexos, com idades entre 15 e 86 anos. As medidas foram realizadas com régua milimétrica e nível d'água. Os pacientes foram posicionados em decúbito dorsal, sem travesseiro, sobre uma superfície plana. A distância vertical - altura - entre tal superfície e os seguintes pontos foi registrada:

1) Superfície anterior do tórax, ao nível do 4º espaço intercostal anteriormente, ou seja, o diâmetro ântero-posterior do tórax;

2) Articulação acrômio-clavicular, com o ombro abduzido a 90º.

O nível flebostático (NF) foi calculado como o ponto médio do diâmetro ântero-posterior do tórax.

Os pacientes foram divididos em dois grupos. O grupo 1 (n = 120) foi utilizado para a derivação de uma equação capaz de prever o nível flebostático a partir da altura da articulação acrômio-clavicular e das variáveis antropométricas idade, sexo, peso e altura. O grupo 2 (n = 80) foi utilizado para validação da referida equação.

No grupo 1, a altura da articulação acrômio-clavicular foi comparada ao nível flebostático pelo teste t de Student para amostras independentes. Foi derivada uma equação linear, por regressão múltipla progressiva anterógrada, que teve como variável dependente o nível flebostático e variáveis independentes a idade, o sexo, o peso, altura dos pacientes e a altura da articulação acrômio-clavicular.

No grupo 2, a altura da articulação acrômio-clavicular e o nível flebostático estimado a partir da equação foram comparados ao nível flebostático observado pelo teste t de Student para amostras independentes. A concordância entre as estimativas e as medidas do nível flebostático foi testada pelo método de Bland-Altman. O nível de significância foi estabelecido em 5%.

RESULTADOS

Os dados demográficos estão representados na tabela I. A idade e a altura da articulação acrômio-clavicular diferiram significativamente entre os grupos.

Revista Brasileira de Anestesiologia, 2001; 51: 6: 511-517

A articulação acrômio-clavicular como ponto de referência alternativo para o nível flebostático

Getúlio Rodrigues de Oliveira Filho; Rolando Eliezer Jimenez Bernal; Sandro Luiz Pivatto; Alexandre Teobaldo Tomasi; Luiz Fernando Soares; Pablo Escovedo Helayel

O sexo e a altura foram rejeitados no processo de derivação da equação linear. A equação resultante da regressão linear múltipla foi NF = 49,57 + (0,19 x Idade) + (0,31 x Peso) + (0,20 x altura da articulação acrômio-clavicular). O coeficiente de correlação (R) foi de 0,61, o coeficiente de determinação (R²) foi de 0,37 e o erro padrão da estimativa foi de 9,39 mm. O valor de p foi igual a 0. No grupo 2, as médias e respectivos desvios padrão das alturas medidas e estimadas do ponto flebostático foram 88,84 ± 10,83 mm e 90,98 ± 6,14 mm (p = 0,12).

A diferença entre a estimativa do ponto flebostático e sua medida real variou entre -16,24 e 23,2 mm, com média e desvio padrão de 2,79 e 7,62 mm, respectivamente. Os limites do intervalo de 95% de confiança da diferença média foram 1,09 e 4,49 mm.

A análise dos diagramas de Bland-Altman mostrou que a maioria dos pontos correspondentes às diferenças entre as medidas estimadas e observadas e suas respectivas médias situaram-se entre os limites de dois desvios padrão da diferença média entre as medidas (Figura 1).

Revista Brasileira de Anestesiologia, 2001; 51: 6: 511-517

A articulação acrômio-clavicular como ponto de referência alternativo para o nível flebostático

Getúlio Rodrigues de Oliveira Filho; Rolando Eliezer Jimenez Bernal; Sandro Luiz Pivatto; Alexandre Teobaldo Tomasi; Luiz Fernando Soares; Pablo Escovedo Helayel

DISCUSSÃO

A pressão venosa estimada pelo exame clínico tende a subestimar os valores medidos com cateter venoso central. As razões para isto são a inexistência de padronização dos pontos de referência externos para no nível zero, o efeito da postura sobre a pressão venosa central e a alteração no tônus vasomotor de pacientes com insuficiência cardíaca. Por isto é aconselhado que não seja tentada a estimativa numérica da PVC através do exame clínico⁷.

A importância do ponto zero para calibração de manômetros e transdutores de pressão tem sido ratificada em diversos estudos^1,8.

Existem, pelo menos, nove pontos de referência para o nível zero da pressão venosa central. Entretanto, todos se baseiam em medidas tomadas sobre a face lateral do tórax. A variabilidade do nível zero da pressão venosa central entre estes diferentes pontos é de cerca de 8 cmH₂O^9,10.

A impossibilidade de acessar a face lateral do tórax para a identificação dos pontos de referência do nível flebostático motivou a busca de um ponto de referência facilmente acessível ao anestesiologista posicionado à cabeceira do paciente. Neste estudo, a articulação acrômio-clavicular, a idade e o peso dos pacientes permitiram derivar uma equação para estimativa do nível flebostático, utilizando regressão linear múltipla.

A regressão linear múltipla descreve o relacionamento ou associação entre múltiplas variáveis explanatórias e uma variável dependente. Dependendo da robustez desta associação, a equação resultante pode ser utilizada para a estimativa da variável dependente a partir das explanatórias, na mesma e em outras amostras. A magnitude da associação é dada pelo coeficiente R, que, neste estudo, foi de 0,61 e altamente significativo. O coeficiente de determinação R² representa a fração da variância da variável dependente pela qual as variáveis explanatórias são responsáveis, descrevendo quão claramente a reta do modelo descreve a associação entre as variáveis. O coeficientes de determinação foi de 0,37 demonstrando, portanto, que mais de 60% da variância das estimativas não se deveu às variáveis independentes do modelo. O erro padrão da estimativa, parâmetro que reflete a magnitude da variabilidade real das estimativas em relação à linha que descreve o modelo de regressão múltipla, foi de 9,39 mm , valor que pode ser considerado clinicamente insignificante¹¹.

A equação linear derivada permitiu estimativas do nível flebostático, a partir do ponto de referência alternativo testado, e estas não diferiram significativamente do nível efetivamente medido. Entretanto, a falta de significância estatística nas comparações pelo teste t de Student não dimensiona a importância clínica da variabilidade da concordância entre as medidas estimadas e o nível flebostático¹².

O método de Bland-Altman é uma técnica simples de avaliar a concordância entre duas medidas clínicas imperfeitas. A imperfeição da altura do nível flebostático medido na superfície lateral do tórax já foi documentada, sendo responsáveis por ela a variabilidade inter-individual dos observadores e fatores dependentes do paciente como deformidades do tórax e o volume das mamas. A imperfeição da altura estimada pela equação linear derivada neste estudo refere-se também à possibilidade de variabilidade dos investigadores em identificar corretamente a articulação acrômio-clavicular, à possibilidade de variações anatômicas nos pacientes e a imprecisões inerentes ao uso de régua milimétrica, como sua inclinação e precisão. O método de Bland-Altman consiste em primeiramente calcular a diferença entre as duas medidas a serem comparadas. A seguir, calcula-se a média e o desvio padrão destas diferenças. A diferença média é uma medida da magnitude da discordância entre as duas medidas e o desvio padrão corresponde à variação desta discordância. Calcula-se, a seguir, a média das duas medidas, assumindo que a média aritmética dos dois valores representa a melhor aproximação do valor real do parâmetro em questão, neste caso, o nível flebostático. A seguir, em um gráfico no qual a coordenada representa as diferenças entre as duas medidas e a abcissa as respectivas médias, assinalam-se os pontos correspondentes à diferença e a média de cada par de medidas. Uma linha horizontal é traçada ao nível da diferença média e duas linhas paralelas a esta, ao nível dos valores correspondentes à diferença média mais e menos dois desvios padrão, que representam os limites de discordância clinicamente aceitáveis. Caso a média das diferenças entre as medidas seja próximo a zero, conclui-se que não há discrepâncias sistemáticas entre as duas medidas comparadas. Caso a maioria dos pontos correspondentes à diferença entre as medidas e sua respectiva média se encontrem dentro dos limites superior e inferior de discordância, considera-se a variação entre as medidas clinicamente aceitável¹³.

A análise do diagrama de Bland e Altman referente aos dados deste estudo mostra que as diferença média entre as estimativas e as medidas do nível flebostático situou-se próxima a zero (2,79 mm), indicando a inexistência de discrepância sistemática entre os pares de medidas. O intervalo de 95% de confiança desta diferença média situou-se entre 1,09 e 4,49 mm, permitindo prever que em outras amostras a diferença média entre as duas medidas situar-se-á dentro destes limites em 95% das amostras testadas, o que manterá a insignificância clínica desta diferença. Considerando que a grande maioria dos pontos correspondentes à média das medidas e respectivas diferenças situaram-se dentro dos limites de discordância, é possível concluir que o ponto de referência alternativo calculado pela equação linear múltipla derivada neste estudo é capaz de estimar o nível flebostático com precisão clinicamente aceitável.

Apresentado em 31 de janeiro de 2001

Aceito para publicação em 01 de junho de 2001

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Recebido do CET/SBA Integrado de Anestesiologia da SES/SC, Hospital Governador Celso Ramos, Florianópolis, SC

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  10 Nov 2010
• Data do Fascículo
  Dez 2001

Histórico

• Aceito
  01 Jun 2001
• Recebido
  31 Jan 2001