Raquianestesia com lidocaína a 2% pura em cirurgias ortopédicas de curta duração: estudo em 250 pacientes

Raquianestesia con lidocaína a 2% pura en cirugías ortopédicas de corta duración: estudio en 250 pacientes

Resumos

BACKGROUND AND OBJECTIVES: One of the most important factors affecting the level of analgesia after intrathecal administration of local anesthetics is their density relative to CSF density. This study evaluated the onset time, duration and cephalad spread of spinal anesthesia with 2% lidocaine in patients submitted to short orthopedic surgeries. METHODS: 250 patients aged 15 to 78 years, physical status ASA I and II scheduled for different orthopedic surgeries were submitted to spinal anesthesia, in the lateral position, with 60 mg (3 ml) of plain 2% lidocaine. The following parameters were monitored: onset time for analgesia, degree of motor block, duration of effects, cephalad spread of analgesia and cardiovascular changes. RESULTS: The mean analgesia onset time was 1.47 ± 0.75 min. No correlation between age and analgesia onset time was detected but the latency time until total motor block was shorter in the older patients. Total motor block was observed in 93% of patients. Blockade failed in 1.75% of patients. Sensory block duration was of 102.32 ± 15.45 min and motor block duration was of 106.48 ± 16.48 min. Hypotension and bradycardia were observed, respectively, in 5.6% and 1.2% of the patients. Transient neurological symptoms were observed in three patients (1.2%) submitted to video arthroscopy. CONCLUSIONS: Isobaric lidocaine, in a fixed dose of 60 mg produced effective spinal anesthesia, with good cardio circulatory stability, low TNS incidence but a wide variation in the upper level of sensory block. Plain 2% isobaric lidocaine seems to be an option for spinal anesthesia for surgeries lasting up to one hour especially for ambulatory patients.

ANESTHETICS, Local; ANESTHETIC TECHNIQUES, Regional

ARTIGO CIENTÍFICO

Raquianestesia com lidocaína a 2% pura em cirurgias ortopédicas de curta duração. Estudo em 250 pacientes ^*

Raquianestesia con lidocaína a 2% pura en cirugías ortopédicas de corta duración. Estudio en 250 pacientes

Luiz Eduardo Imbelloni, TSA

Anestesiologista da Clínica São Bernardo e Casa de Saúde Santa Maria. Rio de Janeiro

^{Endereço para correspondência}

RESUMO

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: Um dos mais importantes fatores que afeta o nível da analgesia após administração subaracnóidea de anestésicos locais é sua densidade em relação à densidade do líquido cefalorraquidiano. O objetivo deste estudo foi avaliar o inicio, a duração e a dispersão cefálica da lidocaína a 2% na raquianestesia após injeção em decúbito lateral em pacientes ortopédicos de cirurgia de curta duração.

MÉTODO: Participaram do estudo 250 pacientes com idades entre 15 e 78 anos, estado físico ASA I e II escalados para diversos tipos de cirurgias ortopédicas, submetidos à raquianestesia com dose fixa de 3 ml de lidocaína a 2% (60 mg). Foram avaliados os seguintes parâmetros: latência, bloqueio motor, duração dos efeitos, dispersão cefálica da analgesia e alterações cardiocirculatórias.

RESULTADOS: O tempo médio para a instalação da analgesia foi de 1,47 ± 0,75 min. Não houve correlação entre a idade e o tempo de latência. Ocorreu incidência de falhas em 1,75% dos pacientes. Houve diferença significativa entre os grupos para atingir o bloqueio motor completo, sendo mais rápido nos grupos mais idosos. O bloqueio motor completo ocorreu em 93% dos pacientes. A duração do bloqueio sensitivo foi de 102,32 ± 15,45 minutos e do bloqueio motor de 106,48 ± 16,48 minutos. Hipotensão arterial ocorreu em 5,6% e bradicardia em 1,2%. Observou-se três casos de sintomas neurológicos transitórios (1,2%) todos submetidos à videoartroscopia.

CONCLUSÕES: Três ml de lidocaína a 2% isobárica proporcionam uma grande variação na dispersão da analgesia, com uma grande estabilidade cardiocirculatória e baixa incidência de SNT. A lidocaína a 2% pura é uma nova opção para cirurgias com tempo cirúrgico em torno de uma hora, podendo ser útil quando se pretende usar a raquianestesia em cirurgia ambulatorial.

Unitermos: ANESTÉSICOS, Local: lidocaína; TÉCNICAS ANESTÉSICAS, Regional: subaracnóidea

RESUMEN

JUSTIFICATIVA Y OBJETIVOS: Un de los más importantes factores que afecta el nivel de la analgesia después de administración subaracnóidea de anestésicos locales es su densidad en relación a la densidad del líquido cefalorraquidiano. El objetivo de este estudio fue evaluar el inicio, la duración y la dispersión cefálica de la lidocaína a 2% en la raquianestesia después de inyección en decúbito lateral en pacientes ortopédicos de cirugía de corta duración.

MÉTODO: Participaron del estudio 250 pacientes con edad entre 15 y 78 anos, estado físico ASA I y II escalados para diversos tipos de cirugías ortopédicas, sometidos a raquianestesia con dosis fijas de 3 ml de lidocaína a 2% (60 mg). Fueron evaluados los siguientes parámetros: latencia, bloqueo motor, duración de los efectos, dispersión cefálica de la analgesia y alteraciones cardiocirculatorias.

RESULTADOS: El tiempo medio para la instalación de la analgesia fue de 1,47 ± 0,75 min. No hubo correlación entre la edad y el tiempo de latencia. Ocurrió incidencia de fallas en 1,75% de los pacientes. Hubo diferencia significativa entre los grupos para llegar al bloqueo motor completo, siendo máis rápido en los grupos de más edad. El bloqueo motor completo ocurrió en 93% de los pacientes. La duración del bloqueo sensitivo fue de 102,32 ± 15,45 minutos y del bloqueo motor de 106,48 ± 16,48 minutos. Hipotensión arterial ocurrió en 5,6% y bradicardia en 1,2%. Fueron observados tres casos de síntomas neurológicos transitorios (1,2%) todos sometidos a videoartroscopia.

CONCLUSIONES: Tres ml de lidocaína a 2% isobárica proporcionan una gran variación en la dispersión de la analgesia, con una grande estabilidad cardiocirculatoria y baja incidencia de SNT. La lidocaína a 2% pura es una nueva opción para cirugías con tiempo cirúgico de más o menos una hora, pudiendo ser útil cuando se pretende usar la raquianestesia en cirugía ambulatorial.

INTRODUÇÃO

No Brasil, a escolha de anestésicos locais de curta duração para a raquianestesia limita-se à lidocaína a 5% hiperbárica. A lidocaína a 5% tem sido utilizada para raquianestesia há mais de 50 anos para procedimentos de curta duração pelo seu rápido início de ação, rápida regressão dos bloqueios sensitivo e motor. A segurança das drogas usadas na raquianestesia foi debatida desde August Bier, o pioneiro em 1898. A síndrome de cauda eqüina foi relatada após a injeção inadvertida de altas doses de lidocaína a 2% no espaço subaracnóideo na tentativa de se realizar uma anestesia peridural ¹. Os sintomas neurológicos transitórios (SNT) correlacionados com os bloqueios espinhais não são acompanhados de graves distúrbios motor e esfincteriano e apresentam rápido retorno à normalidade. Após alguns relatos de SNT houve um grande interesse em reduzir a concentração da lidocaína ^2-4. A lidocaína a 2% tem densidade semelhante à do LCR ^5-8 e tem sido indicada para raquianestesia de curta duração ^8-11.

Características do paciente como idade, altura e peso afetam a dispersão de anestésico local dentro do espaço subaracnóideo. A bupivacaína isobárica estudada em diferentes grupos de idade tem mostrado uma dispersão variável ^12,13. Entretanto, outros trabalhos, utilizando 3 ml em pacientes de 15 a 92 anos ¹⁴ e 4 ml de 33 a 97 anos ¹⁵, apresentam uma correlação entre a extensão do bloqueio sensitivo e o aumento da idade. Não há relato na literatura do estudo da dispersão cefálica da analgesia com lidocaína a 2% isobárica correlacionando-a com a idade do paciente.

O objetivo deste estudo foi avaliar as características do bloqueio espinhal em pacientes entre 15 e 78 anos, após injeção de 3 ml de lidocaína a 2% em decúbito lateral para cirurgias ortopédicas de curta duração.

MÉTODO

De janeiro de 1998 a dezembro de 2000, 250 pacientes escalados para cirurgias ortopédicas de membros inferiores sob raquianestesia, usando lidocaína a 2% pura, foram incluídos neste estudo após aprovação da Diretoria de Publicação da Clínica. Os pacientes seriam excluídos do estudo se apresentassem distúrbios de coagulação, idade menor do que 15 ou maior do que 80 anos, peso menor do que 40 ou maior do que 110 kg e altura menor do que 140 ou maior do que 190 cm, ou doenças neurológicas prévias. As cirurgias incluídas foram videoartroscopia de joelho, fratura de tíbia associada ou não à fratura de fíbula, fratura e/ou lesão ligamentar de tornozelo e retirada de materiais de sínteses em cirurgias abaixo do joelho. O garrote foi utilizado em todos os pacientes. Todos os pacientes receberam informações preliminares sobre a técnica e o anestésico utilizados e deram seu consentimento prévio. Os pacientes foram divididos em subgrupos de acordo com a faixa etária: Grupo 1: (15 a 20 anos); grupo 2: (21 a 30 anos); grupo 3: (31 a 40 anos); grupo 4: (41 a 50 anos); grupo 5: (51 a 60 anos); grupo 6: (61 a 70 anos) e grupo 7: (71 a 80 anos).

A pressão arterial, a freqüência cardíaca, a saturação do oxigênio, o ECG monitorizado na posição CM5 e o acesso venoso periférico foram iniciados antes do procedimento anestésico. Midazolam (1,5 a 4,5 mg) e meperidina (20 a 40 mg) por via venosa foram administrados para sedação antes do bloqueio espinhal. Com o paciente em decúbito lateral esquerdo foi realizada a punção lombar nos espaços L₂-L₃ ou L₃-L₄ usando agulhas descartáveis 27G ou 29G tipo Quincke sem introdutor pela via paramediana. Uma vez obtido o LCR, 60 mg (3 ml) de lidocaína a 2% pura em embalagem esterilizada foram injetados sem barbotagem na velocidade de 0,2 ml.s^-1, e os pacientes colocados imediatamente em posição supina. Se ocorresse falha do bloqueio, nova punção seria realizada com o mesmo calibre da agulha e injetada bupivacaína a 0,5% isobárica.

O nível segmentar da analgesia definido como a perda da sensação à picada de agulha, foi testado bilateralmente com intervalo de 1 minuto no início e a cada 5 minutos até completar 20 minutos e posteriormente de 15 em 15 minutos até o término do bloqueio. Com o mesmo intervalo, foi pesquisado o grau de bloqueio motor das extremidades inferiores utilizando-se a escala modificada de Bromage. A latência do bloqueio foi definida como o tempo para primeira perda da sensibilidade na região correspondente ao metâmero da punção. A duração da analgesia foi considerada quando do retorno da sensibilidade no dermátomo correspondente à punção e a duração do bloqueio motor como o retorno completo da atividade muscular nos membros inferiores.

Todos os pacientes foram visitados no primeiro dia de pós-operatório e após a alta hospitalar, foram acompanhados por telefone. Os dados foram coletados de acordo com o protocolo relatado por Hampl e col. ¹⁶. Os sintomas neurológicos transitórios (SNT) foram definidos por dor ou disestesia nas costas, nádegas e pernas ou irradiando para as extremidades inferiores depois da recuperação da raquianestesia e com resolução dentro de 72 horas. A cefaléia foi classificada como pós-punção da duramáter se fosse agravada pela posição ereta ou sentada, aliviada pelo decúbito, principalmente occipital ou frontal.

A hipotensão arterial, determinada através da diminuição da PAS maior que 30% da pressão dos valores anotados na enfermaria, foi primeiramente tratada com aumento da reposição hídrica e, quando não houve resposta, com uso de doses sucessivas de 2 mg de etilefrina por via venosa. A bradicardia foi definida pela diminuição da FC abaixo de 50 bpm e tratada com 0,5 mg de atropina. Foi colocado, em todos os pacientes, cateter nasal com oxigênio (1 a 2 L.min^-1). A sedação durante o procedimento cirúrgico foi obtida com doses fracionadas de midazolam e meperidina.

No presente estudo foram utilizados médias aritméticas, desvios padrões e distribuições de freqüências. Para análise das variáveis do estudo foram empregados testes não paramétrico de Qui-quadrado, Kruskal-Wallis, ANOVA e teste de Bonferroni. Para verificar a correlação entre a idade, a latência e o bloqueio motor completo foi utilizado o coeficiente de correlação linear (r) e o teste F de Brieger para sua significância. Os resultados estão expressos em médias e desvios padrões. Adotou-se o nível de significância de 5% de probabilidade (p < 0,05).

RESULTADOS

O trabalho incluiu 250 pacientes, sendo 176 puncionados com agulha 27G e 74 com agulha 29G tipo Quincke. As cirurgias realizadas foram videoartroscopia de joelho (n = 118), fratura de tíbia associada ou não à fratura de fíbula (n = 39), fratura e/ou lesão ligamentar de tornozelo (n = 72) e retirada de materiais de sínteses em cirurgias abaixo do joelho (n = 21). Todas as raquianestesias foram realizadas pelo autor. Os dados demográficos estão na tabela I. Completa recuperação da anestesia foi observada em todos os pacientes. Em quatro pacientes (1,75%) houve falha total do bloqueio sem qualquer correlação com a idade, sendo realizada nova punção com bupivacaína a 0,5% isobárica (Tabela II). O garrote foi utilizado em 246 pacientes restantes, sendo que 242 não referiram qualquer queixa e em quatro pacientes (1,6%) houve necessidade de complementação com anestesia geral (Tabela II). A duração do bloqueio sensitivo foi de 1,42 h e do bloqueio motor foi de 1,46 h (Tabela II).

O tempo médio para instalar a analgesia no metâmero correspondente a punção foi de 1,47 ± 0,75 minutos. Apesar da instalação ter sido mais rápida no grupo mais idoso, não houve correlação entre o tempo de latência e a idade dos pacientes (Tabela III).

O tempo para atingir os diferentes graus de bloqueio motor está apresentado na tabela III. Não ocorreu diferença significativa entre os grupos para se atingir os graus de bloqueio motor 1 e 2. Houve diferença significativa entre os grupos para se atingir o bloqueio motor completo, sendo mais rápido nos grupos mais idosos. O bloqueio motor completo dos membros inferiores foi observado em 93% dos pacientes, sem diferença entre os grupos. Há correlação entre o grau de bloqueio motor completo e o aumento da idade.

A dispersão cefálica atingiu seu pico mais alto aos 20 minutos em todos os pacientes. A dispersão cefálica e a regressão da analgesia estão na figura 1.

Houve dispersão variável do nível superior da analgesia nos diferentes grupos (Tabela IV). A moda variou de T₈ a T₁₁, sendo que há um predomínio de T₈ nos grupos 1, 3 e 7.

As principais complicações (Tabela V) observadas foram hipotensão arterial, que ocorreu em 5,6% dos pacientes, e bradicardia em 1,2% dos pacientes. Foi observada cefaléia pós-raquianestesia em dois pacientes que foram puncionados com a agulha 27G, com duração de dois dias e intensidade leve. A pesquisa nos três dias subseqüentes ao pós-operatório em relação aos SNT revelou incidência de 1,2%. Como esses três pacientes foram submetidos à videoartroscopia de joelho, a incidência em relação ao tipo de cirurgia foi de 2,5%.

DISCUSSÃO

Os resultados deste estudo clínico demonstraram que 3 ml de lidocaína a 2% pura, constituem um volume efetivo em pacientes de 15 a 78 anos, produzindo raquianestesia de início rápido e com curta duração de ação, sendo indicado para cirurgias ortopédicas em torno de 90 minutos com baixa incidência de falhas, de percepção do garrote e de sintomas neurológicos transitórios. Todos os pacientes receberam a mesma dose de lidocaína (60 mg em 3 ml), independente da altura, uma vez que não existe consenso em relação à influência da altura na distribuição de soluções isobáricas no LCR, e por ter mostrado um melhor desempenho em relação à eficácia e alterações hemodinâmicas, do que quando usados volumes de 2 ou 4 ml ¹⁰.

O nível da analgesia após injeção de anestésico local no espaço subaracnóideo depende de vários fatores, e um dos mais importantes é a baricidade da solução. A densidade é definida como a relação do peso em gramas pelo volume da solução em mililitros (g/ml) numa temperatura conhecida, enquanto que o peso específico é calculado pela relação entre a densidade de uma determinada solução e a densidade da água. A baricidade é a relação entre a densidade de uma solução numa temperatura conhecida dividida pela densidade do LCR na mesma temperatura. Em razão da temperatura dos anestésicos locais rapidamente se equilibrarem com a do LCR, as densidades devem ser medidas a 37 ºC ⁵. O peso específico e a densidade da lidocaína a 2% utilizada neste trabalho e medidos em trabalho anterior ⁸ foram praticamente os mesmos obtidos em outros ^5,7. O valor encontrado da baricidade de 0,9985 foi menor do que 0,9998 e desta forma a lidocaína a 2% utilizada neste trabalho é na realidade ligeiramente hipobárica ⁸. Desta forma não houve interferência na dispersão da analgesia da lidocaína já que todos os pacientes foram puncionados em decúbito lateral esquerdo, não se observando bloqueios cervicais e nem dormência nos membros inferiores como quando utilizada na posição sentada ⁸.

É sabido que o paciente idoso necessita de doses mais baixas da maioria das substâncias. Neste estudo não houve uma tendência a uma maior dispersão da analgesia espinhal com a lidocaína a 2% isobárica no grupo mais idoso, e o número de metâmeros bloqueados não se correlacionou com a idade. Da mesma forma que a bupivacaína isobárica, em que não há um consenso quanto à correlação entre a idade e a dispersão cefálica da analgesia, a lidocaína a 2% isobárica mostrou um alto grau de variabilidade na sua dispersão.

As falhas na raquianestesia já foram observadas com a bupivacaína ^15,17, lidocaína ^9,17 e tetracaína ¹⁸. As falhas observadas neste estudo foram caracterizadas por ausência de bloqueio e ocorreram em apenas quatro pacientes perfazendo uma incidência de 1,6%. Em razão do uso da lidocaína estar mais relacionada aos sintomas neurológicos transitórios, optamos pelo uso da bupivacaína a 0,5% isobárica para a realização de novo bloqueio, sem qualquer problema adicional. Nos casos onde foi utilizado o garrote (246 pacientes), apenas em quatro (1,6%) houve queixa de dor e que foi resolvida pela complementação com anestesia geral.

Com 75 mg de lidocaína a 5% hiperbárica, o nível superior da analgesia ficou entre T₁ e T₅ em 90% das pacientes ¹⁹. Doses equipotentes de lidocaína a 5% hiperbárica e lidocaína a 2% isobárica, produziram o mesmo nível de bloqueio sensitivo ²⁰. Utilizando 4 ml de lidocaína a 2% pura o nível da analgesia ficou abaixo de T₇, de 70% ²¹ a 88% ⁸. No presente estudo com dose fixa de 3 ml de lidocaína a 2%, o nível da analgesia ficou abaixo de T₇ em 80% dos pacientes.

O grau de hipotensão arterial que ocorre durante raquianestesia tem sido correlacionado com o grau de bloqueio simpático obtido, hidratação e idade do pacientes. Ocorreram poucos episódios de hipotensão durante o início da raquianestesia com lidocaína, com grande estabilidade cardiovascular durante o retorno à posição de decúbito dorsal na mesa de cirurgia ^11,22. Neste estudo com 60 mg de lidocaína a 2% isobárica a incidência de 5,6% de hipotensão arterial foi a mesma encontrada em outros estudos ⁸, porém um pouco menor do que os 8% ¹⁰ e 11% ²³ de outros trabalhos.

Estudando diferentes volumes de lidocaína a 2% ¹⁰, os autores encontraram uma duração da analgesia com 3 ml em torno de 99 minutos e com 4 ml em torno de 113 minutos, enquanto que neste estudo a duração foi praticamente a mesma (102 minutos), porém menor do que os 176 minutos de outro trabalho ²¹.

O bloqueio motor das extremidades inferiores é dose-dependente ^10,24 e o bloqueio motor completo é obtido mais freqüentemente com anestésicos locais puros do que quando adicionado à glicose. O tempo médio de instalação do bloqueio motor completo (6,60 minutos) se mostrou semelhante a trabalhos com a solução de lidocaína a 2% pura ^7,9 ou de 5% com glicose ¹⁹. Neste estudo com 3 ml, não ocorreu bloqueio motor completo em todos os pacientes e a idade não teve influência na sua incidência.

Resultados de um amplo estudo multicêntrico sugere que a posição de litotomia e a deambulação precoce após cirurgia ambulatorial são fatores predisponentes dos sintomas neurológicos transitórios ²⁵. A posição de litotomia pode aumentar a vulnerabilidade das fibras nervosas expostas a lidocaína a 5% pela distensão das raízes lombo-sacras. A posição do paciente pode ser um importante fator de contribuição para o aparecimento de SNT, baseado no aumento de sua incidência em pacientes submetidos à artroscopia de joelho e herniorrafia inguinal ²⁶. Os dados do estudo multicêntrico ²⁵ indicam que a incidência de SNT após lidocaína é de 3,1% para pacientes submetidos a qualquer cirurgia diferente da posição de litotomia e 24,3% para pacientes ambulatoriais operados em posição de litotomia. O risco de aparecimento de SNT não foi eliminado pela redução de concentração de lidocaína a 5% para 2%, sendo visto mesmo com a concentração de 0,5% ^27,28. Neste trabalho a lidocaína a 2% pura cursou com uma incidência de SNT de apenas 1,2% dos pacientes (3 pacientes), mostrando que o tipo de cirurgia tem influência no seu aparecimento já que todos que desenvolveram os sintomas foram submetidos à videoartroscopia de joelho. A prevalência de SNT em relação a vídeoartroscopia foi de 2,5%. Em recente trabalho com a mesma concentração de lidocaína isobárica foi observada incidência de 2,5% de SNT ²⁹. Em estudo onde foram utilizadas as agulhas 22G e 25G tipo Quincke, 24G Sprotte e 25G Whitacre não houve estudo da correlação entre o desenho das agulhas e a incidência de SNT ¹⁶, mas no presente estudo com o uso de agulhas 27G e 29G Quincke a incidência foi bem menor.

Diversos estudos clínicos e anatômicos mostraram a importância da inserção do bisel das agulhas tipo Quincke ser paralela às fibras da duramáter na prevenção da cefaléia pós-punção. Neste estudo, em todos os pacientes, a inserção foi paralela às fibras e a prevalência de cefaléia foi de 0,8%, observada em dois casos com a agulha 27G e nenhum caso com a agulha 29G tipo Quincke. Neste estudo, a incidência de 1,7% de cefaléia com a agulha 27G Quincke foi o dobro do estudo com 5050 pacientes ³⁰, já com a agulha 29G Quincke não ocorreu cefaléia diferente do referido trabalho ³⁰.

Concluindo, com a dose fixa de 3 ml de lidocaína a 2% isobárica ocorreu uma grande variação na dispersão da analgesia porém com grande estabilidade cardiocirculatória. A freqüência de SNT é muito baixa não excedendo a 2%. O aparecimento de bloqueio motor completo ocorreu mais precocemente no grupo mais idoso. A lidocaína a 2% pura é uma nova opção para cirurgias com tempo cirúrgico em torno de uma hora, podendo ser útil quando se pretende usar a raquianestesia em cirurgia ambulatorial.

AGRADECIMENTO

Lidocaína a 2% gentilmente preparada por Cristália Produtos Químicos e Farmacêuticos Ltda.

Apresentado em 27 de abril de 2001

Aceito para publicação em 18 de julho de 2001

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Recebido da Clínica São Bernardo e da Casa de Saúde Santa Maria, Rio de Janeiro

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  14 Jan 2011
• Data do Fascículo
  Fev 2002

Histórico

• Aceito
  18 Jul 2001
• Recebido
  27 Abr 2001