SciELO - Scientific Electronic Library Online

 
vol.52 issue1Spinal anesthesia with 2% plain lidocaine for short orthopedic surgery: study in 250 patientsEfficacy of 7.5% hypertonic sodium chloride, with and without 6% dextran 70, in renal function preservation of hypovolemic dogs submitted to ischemia-reperfusion author indexsubject indexarticles search
Home Pagealphabetic serial listing  

Services on Demand

Article

Indicators

Related links

Share


Revista Brasileira de Anestesiologia

Print version ISSN 0034-7094

Rev. Bras. Anestesiol. vol.52 no.1 Campinas Jan./Feb. 2002

http://dx.doi.org/10.1590/S0034-70942002000100005 

ARTIGO CIENTÍFICO

 

Avaliação clínica comparativa entre a cetamina e a clonidina por via peridural no tratamento da dor crônica neuropática*

 

Evaluación clínica comparativa entre la cetamina y la clonidina por vía peridural en el tratamiento del dolor crónico neuropático

 

 

Gabriela Rocha LaurettiI; Alexandre de Menezes RodriguesII; Josenília Maria Alves GomesIII; Marlene Paulino dos Reis, TSAIV

IProfessora Doutora do Departamento de Biomecânica, Medicina e Reabilitação do Aparelho Locomotor, FMRP USP
IIME em dor Dor no HC da FMRP USP
IIIPós-graduanda do HC da FMRP USP
IVProfessora Associada do Departamento de Biomecânica, Medicina e Reabilitação do Aparelho Locomotor, FMRP USP

Endereço para correspondência

 

 


RESUMO

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: A dor crônica resulta em resposta aumentada dos neurônios do corno dorsal da medula espinhal, devido à ação de diferentes mediadores liberados pelas terminações neuronais, incluindo agonistas para os receptores N-metil-D-aspartato. Além das vias ascendentes sensitivas, vias descendentes inibitórias modulam a sensação de dor, incluindo a participação de a2-agonistas localizados nos aferentes primários e na medula espinal. Este estudo visou avaliar o efeito antinociceptivo da cetamina (antagonista do receptor N-metil-D-aspartato) e da clonidina (a2-agonista) administrada por via peridural, no tratamento da dor crônica neuropática.
MÉTODO: Vinte e seis pacientes adultos com queixa de dor tipo neuropática, não-responsiva aos tratamentos convencionais, foram de forma prospectiva, aleatória e duplamente encoberta, divididos em dois grupos. Todos os pacientes fizeram uso de 50-75 mg de amitriptilina por via oral diariamente. A dor foi avaliada utilizando-se a escala analógica visual (EAV) de 10 cm, em que “zero” correspondeu à “ausência de dor” e “dez” à “pior dor imaginável”. Um cateter peridural foi inserido na região lombar, e as medicações por via peridural foram administradas em intervalos de 8 horas, durante três semanas. O Grupo Cetamina recebeu 0,1 mg.kg-1 de cetamina sem conservante, seguida da administração de 30 mg de lidocaína a 1%, em cada aplicação. O Grupo Clonidina recebeu 30 µg de clonidina sem conservante, seguida da administração de 30 mg de lidocaína a 1%, em cada aplicação.
RESULTADOS: Vinte e três pacientes fizeram parte da avaliação final. A administração de cetamina ou clonidina por via peridural, nas doses propostas, resultou em analgesia durante todo o período da manutenção do cateter peridural (EAV inicial 8-10 cm versus EAV final 0-3 cm) (p < 0,002). Após a retirada do cateter peridural, os valores numéricos da EAV mantiveram-se entre 0-3 cm durante 2 a 5 semanas.
CONCLUSÕES: A administração de cetamina ou clonidina por via peridural resultou em ação antinociceptiva em pacientes com dor crônica neuropática, não-responsiva aos tratamentos convencionais, representando alternativas eficazes, quando o tratamento convencional não obteve sucesso.

Unitermos: ANALGÉSICOS: clonidina; DOR, Crônica: neuropática; HIPNÓTICOS: cetamina; TÉCNICAS ANESTÉSICAS, Regional: peridural contínua


RESUMEN

JUSTIFICATIVA Y OBJETIVOS: El dolor crónico resulta en respuesta aumentada de los neuronios del cuerno dorsal de la médula espinal, debido a la acción de diferentes mediadores liberados por las terminaciones neuronales, incluyendo agonistas para los receptores N-metil-D-aspartato. Además de las vías ascendentes sensitivas, vías descendentes inhibitorias modulan la sensación de dolor, incluyendo la participación de a2-agonistas localizados en los aferentes primarios y en la médula espinal. Este estudio visó evaluar el efecto antinociceptivo de la cetamina (antagonista del receptor N-metil-D-aspartato) y de la clonidina (a2-agonista) administrada por vía peridural, en el tratamiento de dolor crónico neuropático.
MÉTODO: Veintiséis pacientes adultos con queja de dolor tipo neuropático, no-responsivo a los tratamientos convencionales, fueron de forma prospectiva, aleatoria y duplamente encubierta, divididos en dos grupos. Todos los pacientes hicieron uso de 50-75 mg de amitriptilina por vía oral diariamente. El dolor fue evaluado utilizándose la escala analógica visual (EAV) de 10 cm, en que “cero” correspondió a “ausencia de dolor” y “diez” a “peor dolor imaginable”. Un catéter peridural fue introducido en la región lumbar, y las medicaciones por vía peridural fueron administradas en intervalos de 8 horas, durante tres semanas. El Grupo Cetamina recibió 0,1 mg.kg-1 de cetamina sin conservante, seguida de la administración de 30 mg de lidocaína a 1%, en cada aplicación. El Grupo Clonidina recibió 30 µg de clonidina sin conservante, seguida de la administración de 30 mg de lidocaína a 1%, en cada aplicación.
RESULTADOS: Veintitrés pacientes hicieron parte de la evaluación final. La administración de cetamina o clonidina por vía peridural, en las dosis propuestas, resultó en analgesia durante todo el período de la manutención del catéter peridural (EAV inicial 8-10 cm versus EAV final 0-3 cm) (p < 0,002). Después de la retirada del catéter peridural, los valores numéricos de la EAV se mantuvieron entre 0-3 cm durante 2 a 5 semanas.
CONCLUSIONES: La administración de cetamina o clonidina por vía peridural resultó en acción antinociceptiva en pacientes con dolor crónico neuropático, no-responsivo a los tratamientos convencionales, representando alternativas eficaces, cuando el tratamiento convencional no obtuvo suceso.


 

 

INTRODUÇÃO

A causa clínica mais provável de dor neuropática é a lesão axonal aguda, associada a um processo de degeneração Walleriana, que por sua vez depende do recrutamento de macrófagos e da atividade das citocinas. A dor neuropática é transmitida através de fibras não-mielinizadas do tipo C e do tipo Ab, que transmitem a informação a partir de mecanorreceptores de baixo limiar. As fibras Ab que normalmente fazem sinapse na lâmina III do corno posterior da medula espinhal, na dor neuropática interagem com as vias nociceptivas da lâmina II, com os neurônios de amplo padrão de resposta da lâmina V e com as projeções tálamo-corticais 1, desencadeando um processo de sensibilização central e alterações anatômicas na medula espinhal, correspondentes à doença dor crônica 2.

Pacientes portadores da doença dor crônica neuropática freqüentemente não respondem aos tratamentos convencionais com antiinflamatórios não-esteroidais, antidepressivos, fisioterapia ou o opióide tramadol. A simpatectomia, na distribuição do dermátomo afetado, é algumas vezes efetiva em reduzir ou eliminar a dor, mas o resultado é apenas transitório, na maioria dos casos. Para os casos refratários aos tratamentos convencionais, há a possibilidade da administração de medicações por via invasiva, sendo que os a2-agonistas 3 e os antagonistas do complexo receptor N-metil-D-aspartato 4 representam fármacos potencialmente úteis no controle da plasticidade da dor neuropática.

Este estudo visou avaliar a eficácia da cetamina (antagonista do receptor N-metil-D-aspartato) e da clonidina (a2-agonista), administradas por via peridural, no controle da dor neuropática crônica, refratária aos tratamentos convencionais.

 

MÉTODO

O estudo foi aprovado pela Comissão de Normas Éticas do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto - USP, e o consentimento para participação foi obtido. Participaram do estudo 26 pacientes adultos, com idades entre 21 e 65 anos, portadores de dor crônica do tipo neuropática, com história de dor por tempo superior a seis meses de duração, não-responsiva ao tratamento com antiinflamatórios não-esteroidais, fisioterapia, antidepressivos, tramadol ou meperidina por via venosa. O estudo foi prospectivo, aleatório, duplamente encoberto e realizado ambulatorialmente. A intensidade da dor foi avaliada utilizando-se a Escala Analógica Visual de 10 cm (EAV), sendo o extremo “zero cm” correspondente à “ausência de dor”, variando até “dez cm”, correspondente à “pior dor imaginável”. Todos os pacientes fizeram uso de 50 a 75 mg de amitriptilina por via oral, diariamente durante todo o período do tratamento.

Vinte e seis pacientes foram designados a um de dois grupos. Estando em uso de 50 a 75 mg de amitriptilina diariamente por pelo menos 7 dias, foi instalado um cateter peridural na região lombar, utilizando-se técnica asséptica e filtro antibacteriano. O correto posicionamento do cateter foi verificado com a administração de 3 ml de lidocaína a 1%, após a realização da dose teste com 3 ml de lidocaína a 1%, com vasoconstritor (volume total 6 ml). O Grupo Cetamina recebeu 0,1 mg.kg-1 de cetamina racêmica sem conservante (2 ml), diluída em solução de lidocaína a 1% sem vasoconstritor, seguida da administração de 30 mg de lidocaína a 1% sem vasoconstritor (3 ml). Esta aplicação foi realizada diariamente, a intervalos de 8 horas, pelo próprio paciente, sendo a dose total diária de cetamina 0,3 mg.kg-1.dia. O Grupo Clonidina recebeu 30 µg de clonidina sem conservante (2 ml), diluída em solução de lidocaína a 1% sem vasoconstritor, seguida da administração de 30 mg de lidocaína a 1% sem vasoconstritor (3 ml). Esta aplicação foi realizada diariamente a intervalos de 8 horas, pelo próprio paciente, sendo a dose total diária de clonidina 90 µg. O cateter foi mantido por 3 semanas consecutivas, sendo que os pacientes tinham retornos semanais para troca de curativo, avaliação da dor, avaliação dos efeitos adversos, e fornecimento dos fármacos testes e de lidocaína a 1%. Os pacientes receberam semanalmente os frascos de lidocaína a 1% com as drogas testes preparadas por um observador independente, sendo 2 ml o volume a ser administrado, seguido da administração de 3 ml de lidocaína a 1%.

Após 3 semanas consecutivas de avaliação, o cateter peridural foi retirado, sendo mantida a dose de amitriptilina por via oral. Foram prescritos para os pacientes 50 mg de cetoprofeno por via oral, a intervalos mínimos diários de 8 horas, se necessário. O consumo de cetoprofeno foi avaliado após a retirada do cateter peridural, durante o tempo em que o paciente apresentava valor numérico menor que 4 cm pela EAV (0-10 cm).

O número mínimo de pacientes determinado pelo teste do poder estatístico é 8, e foi baseado em estudo preliminar realizado em nosso serviço, em que diferentes doses foram testadas previamente, considerando alfa = 5% e beta = 0,1. Os grupos foram comparados para análise demográfica pelo teste de Mann Whitney. A incidência dos efeitos adversos e o sexo dos pacientes foram comparados entre os grupos, utilizando-se o teste Qui-quadrado. Os valores numéricos da EAV-10 cm semanais de um mesmo grupo foram avaliados pelo teste Friedman ANOVA, seguido pelo teste Wilcoxon matched pareado. Os valores numéricos da EAV-10 cm entre os grupos foram comparados pelo teste MANOVA, seguido do teste “Tukey Honest significance”. Os dados são expressos como média ± desvio padrão, sendo que p < 0,05 foi considerado significante.

 

RESULTADOS

Vinte e três pacientes fizeram parte da análise final (grupo Cetamina- n=10; grupo Clonidina- n=13). Um dos pacientes do grupo Cetamina foi excluído porque queixou-se de tontura e recusou-se a continuar o estudo. Outro paciente foi excluído porque procurou o serviço com queixa de parestesia em um dos membros inferiores no segundo dia de avaliação, sendo constatado mal posicionamento do cateter peridural, sendo o mesmo retirado. Outro paciente foi excluído devido à obtenção de dados de forma incompleta.

Os grupos foram demograficamente semelhantes. Todos os pacientes eram portadores de dor crônica, do tipo neuropática, e foram classificados como estado físico ASA II. No grupo cetamina, 6 pacientes eram do sexo masculino, e 4 do sexo feminino. No grupo clonidina, 8 pacientes eram do sexo masculino, e 5 eram do sexo feminino (p = 0,999). Os grupos foram semelhantes quanto à idade (anos) (grupo cetamina versus grupo clonidina - 46 ± 12; 47 ± 10; p = 0,2414); quanto ao peso corporal (kg) (grupo cetamina versus grupo clonidina - 63 ± 13; 63 ± 8; p = 0,8947) e quanto à estatura (cm) (grupo cetamina versus grupo clonidina- 165 ± 8; 162 ± 6; p = 0,9322).

O valor numérico classificado pela EAV (0-10 cm) está descrito na figura 1. Os valores iniciais, antes de se iniciar o tratamento com o cateter peridural foram semelhantes entre os dois grupos e variaram entre 7 e 10 cm (p = 0,5708). Os valores da EAV (0-10 cm) 7, 14 e 21 dias após a instalação do cateter peridural variaram entre 0 e 3 cm e foram semelhantes quando comparados entre os dois grupos em um mesmo tempo (com 7 dias: p = 0,4611; 14 dias: p = 0,2414; e 21 dias: p = 0,8947). Entretanto, os valores numéricos em um mesmo grupo foram estatisticamente diferentes quando comparados ao valor de EAV inicial, com o obtido com 7 dias (p = 0,0014), 14 dias (p = 0,0014) e 21 dias (p = 0,0014). Um paciente de cada grupo referiu dor na pele e tecido subcutâneo, na área ao redor da inserção do cateter peridural, porém não havia sinal aparente de infecção local, e os curativos foram realizados semanalmente, seguindo o protocolo. Dois pacientes do grupo Clonidina (que eram hipertensos, porém controlados), apresentaram hipotensão leve após a administração da clonidina por via peridural, sendo observados e tendo-lhes sido recomendado ficarem em repouso após cada administração da medicação peridural por 30 a 40 minutos. Não foram observados outros efeitos adversos.

 

 

 

 

Um paciente do grupo cetamina queixou-se de parestesia no 14º dia de avaliação, e o cateter peridural foi retirado com regressão espontânea do quadro. Dois pacientes do grupo clonidina queixaram-se de dor à injeção da droga teste peridural no 14º dia de avaliação, e o cateter peridural foi removido. Em dois dos pacientes que utilizaram cetamina por via peridural, e um dos pacientes que utilizou clonidina por via peridural, foi posteriormente diagnosticada neoplasia (fígado, intestino e linfoma; respectivamente). Posteriormente ao diagnóstico, o cateter peridural foi recolocado nestes pacientes, e iniciada morfina (4 a 8 mg.dia) por via peridural, diariamente. Dois dos pacientes foram a óbito no período de 8 meses após o diagnóstico.

Todos os pacientes mantiveram valores numéricos classificados pela EAV (0-10 cm) entre 0 e 3 cm, durante 2 a 5 semanas após a retirada do cateter peridural. O consumo de cetoprofeno durante este período de observação foi esporádico entre os pacientes (variando de 1 comprimido a cada três dias a 2 comprimidos diários), e semelhante entre os grupos (p = 0,4929).

 

DISCUSSÃO

Os resultados obtidos demonstraram que a administração diária de baixas doses de clonidina (90 µg.dia) ou cetamina (0,3 mg.kg-1.dia) associadas à lidocaína, por via peridural, resultou em controle da dor neuropática crônica, refratária aos tratamentos convencionais. Nas doses utilizadas, os pacientes tiveram condições de realizar o tratamento de forma ambulatorial, sendo o tratamento proposto bem tolerado, eficiente quanto à ação analgésica, e sem efeitos adversos limitantes.

A cetamina, um dos fármacos utilizados, apresenta um potencial terapêutico no tratamento da alodinia e hiperalgesia, componentes da dor neuropática 5. As doses de cetamina descritas na literatura, administradas por via peridural, variam de 0,2 a 1 mg.kg-1 6,7. A dose utilizada no estudo proposto foi de 0,3 mg.kg-1.dia, dividido em três doses diárias, o que provavelmente contribuiu para a pequena incidência de efeitos adversos.

A ação analgésica da cetamina administrada por via espinhal é secundária ao bloqueio da condução axonal 8 e da modulação da plasticidade central, inibindo a sensibilização central 9. A cetamina interage com o local de ligação fenciclidina, associado ao complexo receptor N-metil-D-aspartato através de dois mecanismos distintos: 1) parece exercer seu efeito analgésico com o canal acoplado ao complexo receptor N-methil-D-aspartato aberto 10, reduzindo o tempo de abertura do mesmo através de ligação em local de ação localizado dentro do canal 11; 2) diminui a freqüência de abertura do canal acoplado ao receptor N-metil-D-aspartato através de um mecanismo de ação alostérico, o qual envolve um local de ação localizado na região hidrofóbica da membrana, externamente ao canal, não necessitando necessariamente que o canal acoplado esteja em sua forma aberta 11. Além da atividade relacionada ao complexo N-metil-D-aspartato, possui atividade em receptores opióides, quisqualato, muscarínicos, monoaminérgicos e em canais de Ca++ voltagem-dependente 12-16.

O outro fármaco analgésico utilizado neste estudo, e que demonstrou potencial analgésico quando administrado em baixas doses (90 µg.dia), foi a clonidina. As doses de clonidina administradas por via peridural descritas na literatura variam de 1 a 8 µg.kg-1 administradas em bolus somente, ou seguidas de infusões contínuas (0,5 a 2 µg.kg-1.h-1) 7,17,18. Quando administrada por via espinhal, a clonidina foi eficaz para a alodinia 19 e para a dor crônica neoplásica refratária à morfina, particularmente do tipo neuropático, em que os pacientes receberam infusão contínua de clonidina, 30 µg.h-1 3. O alívio da hiperalgesia seria devido à ação em receptores a2-adrenérgicos pré-sinápticos através da inibição da liberação de noradrenalina de neurônios simpáticos pós-ganglionares 20. Em pacientes com história de distrofia simpática reflexa, 300 µg ou 700 µg de clonidina administrada por via peridural foi eficaz para o controle da mesma 21.

A clonidina, um agonista a2-adrenérgico parcial, age não somente em receptores a2-adrenérgicos mas em receptores a1-adrenérgicos e em receptores imidazolina, sendo a seletividade para receptores a2A/a1 igual a 39 22. A seletividade para receptores a2A/imidazolina é 16. Sua ação analgésica espinhal é mediada em parte pela ativação colinérgica e estimulação da liberação de norepinefrina na medula 23. No homem, a distribuição de receptores adrenérgicos localizados na medula espinhal varia, dependendo do nível. São mais abundantes na região sacral e cervical, comparados às regiões lombar e torácica 24. Os subtipos a2A e a2B predominam na medula espinhal do homem, comparados ao subtipo a2C 25, enquanto os subtipos de receptores a2B e a2C predominam no gânglio da raiz dorsal e também parecem participar da ação analgésica final da clonidina 26.

No trabalho realizado, tanto a cetamina quanto a clonidina foram associadas ao anestésico local lidocaína, administrados por via peridural. A ação analgésica de baixas doses de lidocaína, na medula espinhal, difere de sua ação analgésica periférica. A lidocaína é mais potente no nível espinhal do que no periférico. Na periferia, interage com canais de Na+ dependentes de voltagem, no lado intracelular da membrana, apresentando maior afinidade para o estado iônico aberto, gerado durante a despolarização. Além do mecanismo de ação descrito na medula espinhal, reduz direta ou indiretamente a despolarização pós-sináptica, mediada por receptores N-metil-D-aspartato, e receptores para a neuroquinina e age, possivelmente, em canais de Na+, resistentes à tetrodotoxina. Possui ação colinomimética, nos receptores muscarínicos, e ativa os receptores sensitivos à glicina 27-29.

Em conclusão, a administração peridural de 0,3 mg.kg-1.dia de cetamina ou de 90 µg.dia de clonidina associadas à lidocaína, resultou em ação antinociceptiva em pacientes com dor crônica neuropática, não-responsiva aos tratamentos convencionais, por provável ação antinociceptiva central, representando alternativas eficazes, quando o tratamento convencional não obteve sucesso.

 

REFERÊNCIAS

01. Wall PD, Devor M - Sensory afferent impulses originate from dorsal root ganglia as well as from the periphery in normal and nerve injured rats. Pain, 1983;17:321-339.         [ Links ]

02. Cousins MJ - Pain: the past, present and future of Anesthesiology? Anesthesiology, 1999;91:538-551.         [ Links ]

03. Eisenach JC, DuPen S, Dubois M et al - Peridural clonidine analgesia for intractable cancer pain. Pain, 1995;61:391-399.         [ Links ]

04. Lauretti GR, Gomes JMA, Reis MP et al - Low doses of peridural ketamine or neostigmine, but not midazolam, improve morphine analgesia in peridural terminal cancer pain therapy. J Clin Anesth, 1999,11:663-668.         [ Links ]

05. Persson J, Axelsson G, Hallin RG et al - Beneficial effects of ketamine in a chronic pain state with allodynia, possibly due to a central sensitization. Pain, 1995;60:217-222.         [ Links ]

06. Findlow D, Aldridge LM, Doyle E - Comparison of caudal block using bupivacaine and ketamine with ilioinguinal nerve block for orchidopexy in children. Anaesthesia, 1997;52:1090-1110.         [ Links ]

07. Cook B, Grubb DJ, Aldridge LA et al - Comparison of the effects of adrenaline, clonidine and ketamine on the duration of caudal analgesia produced by bupivacaine in children. Br J Anaesth, 1995;75:698-701.         [ Links ]

08. Iida H, Dohi S, Tanahashi T et al - Spinal conduction block by intrathecal ketamine in dogs. Anesth Analg, 1997;85:106-110.         [ Links ]

09. Pocket S - Spinal cord synaptic plasticity and chronic pain. Anesth Analg, 1995;80:173-179.         [ Links ]

10. Ghorpade A, Advokat C - Evidence of a role for N-methyl-D-as-partate (NMDA) receptors in the facilitation of tail withdrawal after spinal transection. Pharmacol Bioch Behav, 1994;48: 175-181.         [ Links ]

11. Orser BA, Pennefather PS, MacDonald JF - Multiple mechanisms of ketamine blockade of N-methyl-D-aspartate receptors. Anesthesiology, 1997;86:903-917.         [ Links ]

12. Hurstveit O, Maurset A, Oye I - Interaction of the chiral forms of ketamine with opioid, phenciclidine, and muscarinic receptors. Pharmacol Toxicol, 1995;77:355-359.         [ Links ]

13. Ashford ML, Boden P, Ramsey RL et al - Enhancement of desensitization of quisqualate-type glutamate receptor by the dissociative anaesthetic ketamine. J Exp Biol, 1989;141:73-86.         [ Links ]

14. Crisp T, Perroti JM, Smith DL et al - The local monoaminergic dependence of spinal ketamine. Eur J Pharmacol, 1991;194: 167-172.         [ Links ]

15. Yamakage M, Hirshman CA, Croxton TL - Inhibitory effects of thiopental, ketamine, and propofol on voltage-dependent Ca++ channels in porcine tracheal smooth muscle cells. Anesthesiology, 1996;83:1274-1282.         [ Links ]

16. Smith DJ, Bouchal RL, DeSanctis CA et al - Properties of the interaction between ketamine and opiate binding sites in vivo and in vitro. Neuropharmacol, 1987;26:1253-1260.         [ Links ]

17. De Kock MD, Eisenach J, Tong C et al - Analgesic doses of intrathecal but not intravenous clonidine increase acetylcholine in cerebrospinal fluid in humans. Anesth Analg, 1997;84: 800-803.         [ Links ]

18. Chassard D, Mathon L, Dailler F et al - Extradural clonidine combined with sufentanil and 0.0625% bupivacaine for analgesia in labor. Br J Anaesth, 1996;77:458-462.         [ Links ]

19. Yaksh TL, Pogrel JW, Lee YW et al - Reversal of nerve ligation-induced allodynia by spinal alpha-2 adrenoceptor agonists. J Pharmacol Exp Ther, 1995;272:207-214.         [ Links ]

20. Davis KD, Treede RD, Raja SN et al - Topical application of clonidine relieves hyperalgesia in patients with sympathetically maintained pain. Pain, 1991;47:309-317.         [ Links ]

21. Rauck RL, Eisenach JC, Jackson K et al - Epidural clonidine treatment for refractory reflex sympathetic dystrophy. Anesthesiology, 1993;79:1163-1169.         [ Links ]

22. Khan ZP, Ferguson CN, Jones RM - Alpha-2 and imidazoline receptor agonists. Anesthesia, 1999;54:146-165.         [ Links ]

23. Klimscha W, Tong C, Eisenach JC - Intrathecal a2-adrenergic agonists stimulate acetylcholine and norepinephrine release from the spinal cord dorsal horn in sheep. Anesthesiology, 1997;87:110-116.         [ Links ]

24. Smith MS, Shambra UB, Wilson K et al - Alpha1-adrenergic receptors in human spinal cord: specific localized expression of mRNA encoding alpha 1-adrenergic receptor subtypes at four distinct levels. Mol Brain Res, 1999;63;254-261.         [ Links ]

25. Smith MS, Shambra UB, Wilson KH et al - Alpha 2 adrenergic receptors in human spinal cord: specific localized expression of mRNA encoding alpha 2-adrenergic receptor subtypes at four distinct levels. Mol Brain Res, 1995;34:109-117.         [ Links ]

26. Ongiocco RR, Richardson CD, Rudner XL et al - Alpha-2 adrenergic receptors in human dorsal root ganglia: predominance of a2b and a2c subtype mRNAs. Anesthesiology, 2000;92:968-976.         [ Links ]

27. Nagy I, Woolf CJ - Lignocaine selectivity reduces C fibre-evoked neuronal activity in rat spinal cord in vitro by decreasing N-methyl-D-aspartate and neurokinin receptor-mediated post-synaptic depolarizations; implications for the development of novel centrally acting analgesics. Pain, 1996;64:59-70.         [ Links ]

28. Bartolini A, Galli A, Ghelardini C et al - Antinociception induced by systemic administration of local anesthetics depends on a central cholinergic mechanism. Br J Pharmacol, 1987;92: 711-721.         [ Links ]

29. Biella G, Sotgiu ML - Central effects of systemic lidocaine mediated by glycine spinal receptors: an iontophoretic study in the rat spinal cord. Brain Res, 1993;603:201-206.         [ Links ]

 

Endereço para correspondência
Dra. Gabriela Rocha Lauretti
Rua Campos Sales, 330/44
14015-110 Ribeirão Preto, SP

Apresentado em 25 de maio de 2001
Aceito para publicação em 26 de julho de 2001

 

 

* Recebido da Clínica para o Tratamento da Dor,  Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto, Universidade de São Paulo (HC FMRP USP)