Eficácia da solução de cloreto de sódio a 7,5% com e sem dextran 70 a 6% na preservação da função renal de cães hipovolêmicos submetidos à isquemia-reperfusão

Eficacia de la solución de cloreto de sodio a 7,5% con y sin dextran 70 a 6% en la preservación de la función renal de canes hipovolémicos sometidos a isquemia-reperfusión

Resumos

BACKGROUND AND OBJECTIVES: Sodium chloride hypertonic solutions, with or without hyperoncotic colloids, may be effective in protecting kidney against hypovolemia. This experiment aimed at evaluating, in dogs, the real benefit of these solutions on renal function in the presence of hypovolemia and ischemia. METHODS: Experiments were performed in 24 mixed-breed dogs anesthetized with sodium pentobarbital, submitted to right nephrectomy and volume expansion with Ringer’s solution (1 ml.kg-1.min-1). Renal morphological and physiological changes were studied after 20 ml.kg-1 hemorrhage and 30 min of total left renal ischemia followed by reperfusion, in addition to renal repercussion of 7.5% NaCl (HS) and 7.5% NaCl in 6% dextran 70 (HSD). The following parameters were studied: HR, MBP, inferior vena cava pressure, renal blood flow, renal vascular resistance, hematocrit, Na+, K+, plasma osmolarity, PaO2, PaCO2 and pH; clearance (para-aminohipuric acid - PAH-1, creatinine, free water, osmolar, Na+ and K+), filtration fraction, urine output and osmolarity, sodium and potassium urine and fractionated excretions; rectal temperature; and kidney histopathology. Atributes where studied in five moments in three groups (G1, G2 and G3). RESULTS: There has been a statistically significant increase in mean blood pressure in G2 and G3. RVR was higher in G1; RBF and PAH clearance were higher in G3; Na+ fractionated excretion was increased in G2 and G3; creatinine, free water, osmolar, Na+ and K+ clearances, diuresis, and urinary excretions of Na+ and K+ were higher in G3. CONCLUSIONS: HSD infusion 15 min after mild hemorrhage and 30 min before ischemia was effective in protecting kidney of dogs from ischemia-reperfusion repercussions. There have been no histopathologic changes under optical microscopy.

ANIMAL; VOLEMIA; VOLEMIA; VOLEMIA

ARTIGO CIENTÍFICO

Eficácia da solução de cloreto de sódio a 7,5% com e sem dextran 70 a 6% na preservação da função renal de cães hipovolêmicos submetidos à isquemia-reperfusão ^*

Eficacia de la solución de cloreto de sodio a 7,5% con y sin dextran 70 a 6% en la preservación de la función renal de canes hipovolémicos sometidos a isquemia-reperfusión

Geraldo Rolim Rodrigues Júnior, TSA^I; José Luiz Gomes do Amaral, TSA^II; Yara Marcondes Machado Castiglia, TSA^III; Mariangela Esther Alencar Marques^IV

^IProfessor Assistente Doutor do Departamento de Anestesiologia da FMB UNESP

^IIProfessor Titular da Disciplina de Anestesiologia, Dor e Terapia Intensiva Cirúrgica da EPM/UNIFESP

^IIIProfessora Titular do Departamento de Anestesiologia da FMB UNESP

^IVProfessora Assistente Doutora do Departamento de Patologia da FMB UNESP

^{Endereço para correspondência}

RESUMO

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: As soluções hipertônicas de cloreto de sódio, associadas ou não a colóides hiperoncóticos, podem ser eficazes em proteger o rim em situações de hipovolemia. O objetivo deste estudo foi verificar, em cães, o real benefício dessas soluções sobre a função renal, em vigência de hipovolemia e isquemia do órgão.

MÉTODO: Em 24 cães, anestesiados com pentobarbital sódico, submetidos à nefrectomia direita e à expansão volêmica com solução de Ringer (1 ml.kg^-1.min^-1), foram observadas possíveis alterações renais morfo-funcionais após hemorragia de 20 ml.kg^-1 e trinta minutos de total isquemia renal esquerda, com posterior reperfusão, além da repercussão renal da administração de soluções de cloreto de sódio 7,5% (SH) e esta em dextran 70 a 6% (SHD). Atributos estudados: FC, PAM, pressão de veia cava inferior, fluxo sangüíneo renal, resistência vascular renal, hematócrito, Na⁺, K⁺, osmolaridade plasmática, PaO₂, PaCO₂ e pH, depuração (para-aminohipurato de sódio - PAH_-1, creatinina, osmolar, água livre, Na⁺, K⁺), fração de filtração, volume e osmolaridade urinários, excreções urinárias e fracionárias de Na⁺ e K⁺ e exame histopatológico do rim. Os atributos foram estudados em três grupos (G1, G2 e G3) e em cinco momentos.

RESULTADOS: Houve elevação estatisticamente significativa da pressão arterial média em G2 e G3, da resistência vascular renal em G1, do fluxo sangüíneo renal e da depuração de PAH em G3, da excreção fracionária de Na⁺ em G2 e G3, das depurações de creatinina, osmolar, de água livre e de Na⁺ e K⁺, da excreção urinária de Na⁺ e K⁺ e do volume urinário em G3.

CONCLUSÕES: A SHD administrada 15 minutos após hemorragia moderada e 30 minutos antes de insulto isquêmico de 30 minutos foi eficiente em proteger o rim de cães das repercussões da isquemia-reperfusão. Não foi constatada alteração histopatológica renal à microscopia óptica.

Unitermos: ANIMAL: cão; VOLEMIA: expansão, colóide, solução de NaCl a 7,5%

RESUMEN

JUSTIFICATIVA Y OBJETIVOS: Las soluciones hipertónicas de cloreto de sodio, asociadas o no a coloides hiperoncóticos, pueden ser eficaces en proteger el riñón en situaciones de hipovolemia. El objetivo de este estudio fue verificar en canes, el real beneficio de esas soluciones sobre la función renal, en vigencia de hipovolemia e isquemia del órgano.

MÉTODO: En 24 canes, anestesiados con pentobarbital sódico, sometidos a nefrectomia derecha y a expansión volémica con solución de Ringer. Fueron observadas posibles alteraciones renales morfo-funcionales después hemorragia de 20 ml.kg^-1 y treinta minutos de total isquemia renal izquierda, con posterior reperfusión, además de la repercusión renal da administración de soluciones de cloreto de sodio 7,5% (SH) y ésta en dextran 70 a 6% (SHD). Atributos estudiados: FC, PAM, presión de vena cava inferior, flujo sanguíneo renal, resistencia vascular renal, hematócrito, Na⁺, K⁺, osmolaridad plasmática, PaO₂, PaCO₂ y pH, depuración (para-aminohipurato de sodio - PAH_-1, creatinina, osmolar, agua libre, Na⁺, K⁺), fracción de filtración, volumen y osmolaridad urinarios, excreciones urinarias y fraccionarias de Na⁺ y K⁺, temperatura rectal y examen histopatológico del riñón. Los atributos fueron estudiados en tres grupos (G1, G2 y G3) y en cinco momentos.

RESULTADOS: Hubo elevación estadísticamente significativa de la presión arterial media en G2 y G3, de la resistencia vascular renal en G1, del flujo sanguíneo renal y de la depuración de PAH en G3, de la excreción fraccionaria de Na⁺ en G2 y G3, de las depuraciones de creatinina, osmolar, de agua libre y de Na⁺ y K⁺, de la excreción urinaria de Na⁺ y K⁺ y del volumen urinario en G3.

CONCLUSIONES: La SHD administrada 15 minutos después de hemorragia moderada y 30 min antes de insulto isquémico de 30 min fue eficiente en proteger el riñón de los canes de las repercusiones de la isquemia-reperfusión. No fue constatada alteración histopatológica renal a la microscópia óptica.

INTRODUÇÃO

As soluções hipertônicas de cloreto de sódio, em baixos volumes, restauram rapidamente o volume intravascular porque redistribuem a água, a partir do compartimento intracelular. Este aumento do volume sangüíneo é transitório, entretanto ocorre mais rapidamente que durante infusão, no mesmo período de tempo, de fluidos isosmóticos. Além disso, essas soluções podem melhorar o desempenho de vários órgãos, inclusive do coração, seja por efeito na contratilidade, por diminuição da pós-carga ou até por determinar varredura de radicais livres do oxigênio no miocárdio. Esse último efeito é produzido pelo dextran 70, quando associado à solução de cloreto de sódio a 7,5% ¹. Apesar de melhorar a perfusão de vários órgãos, inclusive do rim, durante a reanimação do choque hemorrágico, essas soluções tinham seu emprego limitado devido à brevidade de seus efeitos benéficos.

Atualmente, a utilização de baixos volumes de soluções hipertônicas de cloreto de sódio a 7,5%, para o tratamento dos estados de hipovolemia, hipotensão e choque, difundiu-se com a associação de dextran 70 a 6%. Tal formulação tornou mais duradouro o efeito dessas soluções e potencializou os efeitos fisiológicos benéficos de ambos os componentes ¹. Vários estudos em animais experimentais demonstram a eficiência dessas soluções em atenuar e até mesmo reverter uma série de anormalidades provocadas pelo choque hemorrágico e hipovolemia. Nessas situações, uma das principais preocupações é a preservação dos rins, cuja função, de importância fundamental para a homeostase do indivíduo, pode ser seriamente afetada, chegando a diversos graus de insuficiência, o que compromete a recuperação do doente.

A interrupção temporária do fluxo sangüíneo renal ocasiona alterações anatômicas e fisiológicas que terão tanto maior gravidade quanto maior for o tempo de isquemia. Trinta minutos de isquemia, associados à hipovolemia prévia, produzirão lesões renais graves, se não houver abrandamento ou prevenção, por medidas de proteção desse órgão.

As soluções hipertônicas de cloreto de sódio, associadas ou não a colóides hiperoncóticos, podem ser eficazes em proteger o rim nessas situações previsíveis. Vários autores sugerem que a chamada reanimação hipertônica do choque hemorrágico certamente reverte a disfunção renal presente nesses estados ². Outros pesquisadores afirmam que a solução de cloreto de sódio a 7,5%, associada ao dextran 70, possui a capacidade de reverter alguns dos efeitos celulares deletérios causados pela isquemia ou pela isquemia-reperfusão, principalmente aqueles devidos ao aumento da perfusão capilar ³.

Neste experimento, serão analisados os reais benefícios da solução hipertônica de cloreto de sódio, na concentração de 7,5% (SH), isoladamente e associada ao dextran 70 a 6% (SHD), sobre a simulação, no cão, de função renal alterada por hipovolemia associada à isquemia de 30 minutos.

MÉTODO

Após aprovação pelos Comitês de Ética em Pesquisa Experimental da Faculdade de Medicina de Botucatu (UNESP) e da EPM/UNIFESP, foram utilizados 24 cães adultos sem raça ou idade definidas, machos e fêmeas, com pesos variando de 7 a 33 kg. Os animais foram anestesiados com pentobarbital sódico (PS), por via venosa, 30 mg.kg^-1 para indução e 5 mg.kg^-1 para manutenção (aos 105 minutos após a dose inicial).

Os animais foram distribuídos aleatoriamente em 3 grupos experimentais, formados por 8 cães cada.

Grupo 1 (G1) - Os cães foram submetidos à lombotomia direita para retirada do rim direito e lombotomia esquerda para canulização ureteral e pinçamento da artéria renal esquerda por 30 minutos. Todos os animais foram submetidos à hemorragia aproximada de 29% a 30% de seu volume sangüíneo, suficiente para causar uma redução do volume circulante que correspondesse ao estado de hipovolemia, objetivo do estudo, e não ao choque.

Grupo 2 (G2) - Mesmos procedimentos do grupo 1, seguidos da administração por via venosa, 15 minutos após a hemorragia programada, de SH, na dose de 4 ml.kg^-1 em 3 minutos.

Grupo 3 (G3) - Mesmos procedimentos do grupo 1, seguidos da administração venosa de SHD, na mesma dose e velocidade utilizadas no grupo 2.

Após jejum de 14 horas, os animais foram anestesiados com pentobarbital sódico e colocados em decúbito dorsal sobre a goteira de Claude Bernard. Realizou-se a seguir:

1. Intubação orotraqueal e instalação de ventilação controlada com ar, empregando-se aparelho de anestesia K. Takaoka, Mod 850-10. O volume corrente foi de 15 ml.kg^-1 e a freqüência respiratória, de 15 movimentos por minuto;

2. Dissecção e cateterismo da veia femoral esquerda para medida de pressão da veia cava inferior, através de manômetro de água, administração das doses complementares de pentobarbital sódico e de cloreto de alcurônio (0,2 mg.kg^-1), inicialmente, e 0,006 mg.kg^-1 para doses complementares, coleta de sangue venoso, dosagem bioquímica e infusão contínua de solução de Ringer (1 ml.kg^-1.min^-1); dissecção e cateterismo da artéria femoral direita para medida de pressão arterial média, através de manômetro de mercúrio, e da femoral esquerda para retirada de volume sangüíneo correspondente a 20 ml.kg^-1;

3. Dissecção e cateterismo da veia femoral direita para administração, 30 minutos após o início da infusão contínua de solução de Ringer, da dose prime de PAH (4 mg.kg^-1) e de creatinina (30 mg.kg^-1) em solução de Ringer. A seguir, foi instalada e mantida até o término da experiência infusão contínua da solução de PAH (0,06 g%) e de creatinina (0,15 g%) em solução de Ringer, sendo administrados, por minuto, 0,6 mg de creatinina e 0,24 mg de PAH por quilograma de peso do animal (0,4 ml.kg^-1.min^-1);

4. Realização de lombotomia à direita para a retirada do rim direito e à esquerda para a cateterização do ureter e dissecção do pedículo renal esquerdo; exposição da artéria renal esquerda, passagem de pinça não traumática, a qual permaneceria aberta até o momento do pinçamento;

5. Cateterização do ureter com sonda de polivinil de números 6 ou 8, dependendo do animal. A urina, sempre que era produzida, fluía continuamente pela sonda durante o experimento;

6. Colocação de termômetro de álcool no reto para determinação da temperatura;

7. Retirada de volume sangüíneo pela artéria femoral esquerda, 30 minutos após a injeção da solução prime;

8. Injeção de cloreto de sódio a 0,9% no G1, a 7,5% no G2 e a 7,5% em dextran 70 a 6% no G3, 15 minutos após a hemorragia e 45 minutos após a injeção da solução prime;

9. Pinçamento da artéria renal esquerda em todos os grupos, com despinçamento 30 minutos após;

10. Sacrifício do animal com formol a 20% IV e retirada do rim esquerdo para estudo histopatológico.

Os atributos foram classificados em dois grupos.

a) Para controle da homogeneidade: antropométricos - peso do animal (kg), sexo e comprimento (m^-1); freqüência respiratória (mov.min^-1), volume corrente (ml.kg^-1), hematócrito (Ht) (%), temperatura retal (ºC);

b) Para atender às finalidades da pesquisa: hemodinâmicos: pressão arterial média (PAM); pressão da veia cava inferior (PCI); freqüência cardíaca (FC); fluxo plasmático renal (medido pela depuração de PAH - D_{PAH =} U_PAH x V/P_PAH; na qual V = débito urinário, U e P = concentração de PAH na urina e plasma, respectivamente); fluxo sangüíneo renal (FSR = D_PAH/1-Ht); resistência vascular renal (RVR = PAM/FSR). De função renal: ritmo de filtração glomerular (RFG) (medido pela depuração da creatinina - D_cr = U_cr x V/P_cr); débito urinário (V); fração de filtração (FF = D_cr/D_PAH); osmolaridade plasmática (P_osm); osmolaridade urinária (U_osm); depuração osmolar (D_osm = Uosm x V/P_osm); depuração de sódio e potássio (D_{Na ou K} = U_{Na ou K} x V/P_{Na ou K}); depuração de água livre (D_H2O = V - C_osm); excreção urinária de sódio (U⁺_{nu x} V = U_Na x V); excreção fracionária de sódio (EF_Na = D_Na/D_cr x 100); excreção urinária de potássio (U_KV = K⁺_u x V); excreção fracionária de potássio (EF = D_K/D_cr x 100). Estudo histopatológico do rim esquerdo.

Esses parâmetros foram obtidos nos momentos que se seguem e seus resultados comparados nos três grupos estudados. Não fez parte dos objetivos deste experimento medir variáveis hemodinâmicas logo após hemorragia, mas, sim, verificar eficiência de algumas soluções. Para determinar este impacto, estudou-se o grupo controle G1.

M1 e M2 - obtidos 15 e 60 minutos após injeção do prime de PAH e creatinina;

M3 e M4 - obtidos 105 e 120 minutos após injeção do prime de PAH e creatinina (imediatamente e 15 minutos após despinçamento, respectivamente); e M5 - obtido 135 minutos após injeção do prime de PAH e creatinina e 30 minutos após despinçamento.

Nos grupos G2 e G3, foram administradas, respectivamente, SH e SHD na dose de 4 ml.kg^-1 de peso do animal, para reposição da hemorragia, 15 minutos após a retirada do volume sangüíneo. No G1, foi administrada a mesma dose de cloreto de sódio a 0,9% (Quadro I).

O fragmento selecionado para a histopatologia foi colocado em solução de formol a 5%. Após ser fixado por um período superior a 48 horas, foi lavado e incluído em parafina, para depois ser cortado e corado pela hematoxilina-eosina e ácido periódico de Schiff (PAS). As lâminas foram rotuladas e analisadas sem o prévio conhecimento do grupo experimental a que pertenciam.

Foi utilizada a análise de perfil de Morrison para cada variável e fixou-se p em 0,05 ou 5% (a < ou = 0,05) o nível de rejeição da hipótese de nulidade, assinalando-se com um asterisco os valores significantes. No caso de 0,05 < p < 0,10, foi referida tendência à significância. Os contrastes entre médias de grupos foram verificados calculando-se a diferença mínima significativa, para a = 0,05, pelo método de Tukey. Parâmetros antropométricos foram avaliados pela análise de variância (ANOVA).

RESULTADOS

Os resultados mais significativos estão representados nas tabela I, tabela II e tabela III e figura 1, figura 2, figura 3 e figura 4.

Houve homogeneidade (ANOVA) nos parâmetros peso, comprimento e sexo entre os cães dos três grupos experimentais. Os atributos U_osm, C_H2O, EF_Na, EF_K, PaO₂, PaCO₂, pH, PCI, P_osm, FF, V, C_osm, C_Na, U_NaV, C_K e U_KV não apresentaram alterações significativas nos grupos e momentos estudados.

A temperatura retal apresentou redução uniforme e contínua no decorrer do experimento em todos os grupos.

Mesmo seguindo-se todos os passos adequados para identificar qualquer lesão visível à microscopia óptica, não foi evidenciada qualquer lesão compatível com necrose tubular aguda.

DISCUSSÃO

A técnica anestésica utilizada é padrão em modelo canino por sua comprovada eficácia em atingir plano anestésico adequado em poucos minutos e por não apresentar efeitos na função renal.

O modelo de isquemia renal aguda em cães, já desenvolvido em pesquisa anterior, desta vez foi associado à hipovolemia provocada pela retirada aproximada de 29% do volume sangüíneo estimado do animal, método comprovadamente causador do estado de hipovolemia e utilizado por vários autores ⁵.

As conseqüências sobre a função renal, determinadas pela associação de hipovolemia e isquemia aguda, foram observadas no grupo 1. Nos grupos 2 e 3 foi testada a ocorrência de uma proteção efetiva da função renal contra os efeitos deletérios dessa associação, utilizando-se as soluções SH e SHD.

A utilização de SH foi estabelecida em 1980 por Velasco e col. ⁶, os quais observaram que uma solução de cloreto de sódio hipertônico a 7,5%, cuja osmolaridade eqüivale a aproximadamente 2.400 mOsm.l^-1, e na dose de 4 ml.kg^-1 induz expansão máxima de plasma no tempo zero, de modo idêntico a uma solução de 883 mOsm.l^-1 e em dose⁷ de 12 ml.kg^-1. Vários autores demonstraram que outras soluções, com concentrações acima e abaixo de 7,5%, não apresentam vantagens⁸, nem maior sobrevida ⁹, mesmo quando se utilizam outros sais de sódio, outros cloretos e outras soluções sem eletrólitos ¹⁰.

A associação de dextran 70 a 6% permitiu prolongar os efeitos hemodinâmicos da SH por mais de 30 minutos ¹¹. Na dose de 4 ml.kg^-1 e utilizada uma única vez, a SHD é eficiente e virtualmente isenta de efeitos adversos ^12,13.

Em situações pós-hemorragia a injeção da SHD restaura o fluxo sangüíneo para vários órgãos, inclusive o rim ¹⁴. Há melhora do fluxo e reversão do estreitamento do leito capilar que se segue à hemorragia ^15,16. Essa propriedade da SHD, de restauração do fluxo capilar, tem implicações clínicas importantes no tratamento do choque hemorrágico ou de estados isquêmicos ¹³.

A depuração de creatinina tem como tradução clínica o ritmo de filtração glomerular, que apresentou médias dos resultados, no grupo 3, sempre bem superiores às dos demais grupos. Este momento, após hemorragia, é acompanhado de diminuição significativa no ritmo de filtração glomerular ¹⁷ e a SHD mostrou-se capaz de não somente restaurar os valores iniciais, mas até ultrapassá-los. Em G2, a SH foi capaz do mesmo efeito, porém em menor escala, e os valores mostraram-se sempre muito próximos dos de G1, grupo que não recebeu nenhum tratamento.

Portanto, a SHD, principalmente devido à expansão do volume plasmático, aumenta a pressão arterial sistêmica, resultando na elevação da pressão hidrostática glomerular e do ritmo de filtração glomerular. Além disso, a SHD causa dilatação nas arteríolas glomerulares, por ação direta na musculatura lisa desses vasos, produzindo aumento da perfusão sangüínea e favorecendo ainda mais a filtração glomerular.

Esse resultado representa um dos efeitos mais evidentes das soluções hipertônicas, que é o aumento do fluxo sangüíneo em vários órgãos ^18,19. O relaxamento na musculatura lisa dos vasos é efeito direto da hiperosmolaridade, sendo, nos vasos coronarianos, similar àquele produzido pela nitroglicerina ²⁰. Esta vasodilatação pré-capilar foi observada por vários autores ^6,21. A redução da viscosidade sangüínea associada à hemodiluição contribui ainda mais para a diminuição da resistência vascular periférica.

Osmolaridade é definida como uma expressão do número de partículas osmoticamente ativas que atraem a água através de membranas semipermeáveis até estabelecer-se o equilíbrio, por litro de solvente, enquanto que osmolalidade é a medida do número de partículas osmoticamente ativas por quilograma de solvente. Estima-se a osmolalidade pela seguinte fórmula: (sódio x 2) + (glicose/18) + (uréia/2,3) ²².

Embora os osmóis por quilograma de água (osmolalidade) sejam os que determinam a pressão osmótica, para as soluções diluídas que formam os líquidos corporais, a diferença entre osmolalidade e osmolaridade é menor que 1%. Este fato faz com que estes termos possam ser usados quase como sinônimos. Portanto, além de ser mais fácil expressar as concentrações dos líquidos corporais em relação a litros do que quilogramas de água, a prática em quase todos os estudos fisiológicos é utilizar osmolaridade em vez de osmolalidade.

Sabendo-se que a hiperosmolaridade ocorre quando a quantidade de partículas osmoticamente ativas eleva-se, tanto a uremia como a hipernatremia poderiam causar tal estado. Entretanto, como a uréia se distribui por toda a água corporal, somente um aumento do sódio plasmático é capaz de resultar em hipertonicidade, isto é, redistribuição, de origem osmótica, de água do espaço intracelular para o extracelular ²².

A pressão osmótica de uma solução, em relação à do plasma, é comumente chamada de tonicidade. Portanto, um líquido com pressão osmótica similar à do plasma é chamado de isotônico. Soluções hipotônicas exercem baixa pressão osmótica e hipertônicas, como SH e SHD, alta pressão osmótica. A pressão osmótica é aproximadamente igual ao produto da osmolalidade ²² por 19,3, significando que cada mOsm gera pressão osmótica de 19,3 mmHg a 37 ºC através de uma membrana semipermeável ideal ³.

As soluções utilizadas neste experimento apresentam osmolaridade de aproximadamente 2400 mOsm.l^-1, portanto sendo capazes de gerar pressão osmótica cerca de 8 vezes maior do que uma solução com osmolaridade próxima à do plasma. Geralmente, estas soluções induzem hiperosmolaridade moderada e temporária ¹⁸, quando utilizadas nas doses recomendadas e em injeção única. Os limites superiores aceitáveis da osmolaridade e da concentração de sódio no plasma ainda não foram definidos ²³, mas raramente ocorrem problemas com osmolaridades menores que 350 mOsm.l^-1, número este não alcançado na maioria dos experimentos ^6,24. Relatos sobre altos valores de osmolaridade geralmente estão ligados a doses elevadas ou injeções repetidas ²⁵.

Por isso, nos grupos 2 e 3 observou-se elevação das depurações osmolar e de sódio, que indica maior perda de substâncias osmoticamente ativas pela urina e natriurese, provavelmente provocada pela inibição da secreção de aldosterona. Esta inibição, induzida pela administração de SH e SHD, deve ocorrer devido à rápida correção da hipovolemia e da instalação de moderada hiperosmolaridade plasmática.

Richards e col. ²⁶ sugeriram que a liberação do hormônio natriurético atrial seria responsável por esta magnitude de aumento na diurese. No entanto, não foi encontrada elevação dos níveis séricos do peptídeo natriurético atrial em reposta à injeção de SHD ^27,28.

Essa diurese desproporcionalmente maior que o volume administrado, após a injeção de SH e SHD, ocorre mesmo em presença de hipovolemia e concentrações circulantes elevadas de hormônio antidiurético. A produção elevada de urina pode até causar prejuízos pela perda líquida que ocasiona e pode ser o fator responsável pelos efeitos hemodinâmicos transitórios das soluções hipertônicas ²⁹.

Para Rocha e Silva ¹⁸, as soluções hipertônicas interferem com as secreções endócrinas, em animais com hipotensão pós-hemorrágica, porque produzem correção rápida da hipovolemia, o que pode determinar diminuição das concentrações circulantes de vasopressina, renina e angiotensina ³⁰. A redução da vasopressina circulante aparece, segundo os autores, apesar do aumento da osmolaridade que, normalmente, é responsável pela sua secreção. Nesta situação, a resposta à osmolaridade é sobreposta pela correção da hipovolemia, que é fator secretório de vasopressina ¹⁸.

Portanto, soluções hipertônicas determinam incremento significativo na diurese, que se mantém por horas após a injeção inicial ¹⁵.

Observa-se semelhança entre os três grupos, no que se refere aos valores de depuração de água livre e osmolaridade urinária, e esse fato demonstra que os grupos que receberam SH e SHD não apresentaram comportamento diferente do controle, apesar de apresentarem diurese mais elevada. Portanto, a osmolaridade urinária mostrou redução significativa com o tempo, mas isso não foi determinado pela SH ou SHD, já que ocorreu o mesmo em todos os grupos. Com a depuração de água livre, que representa a excreção de água livre de solutos, não houve diferença significativa em nenhum momento ou grupo.

A depuração osmolar corresponde ao volume de plasma que é liberado de todas as substâncias osmoticamente ativas na unidade de tempo, ou seja, eqüivale à depuração de íons. Logo, houve incremento significativo na depuração de íons em G3, devido à administração de SHD. Esse fato foi reconhecido pelo aumento na curva de depuração osmolar que ocorreu inicialmente em M2, momento imediatamente após a injeção de SHD. Em seguida, houve pequena queda, mas, ainda assim, manteve-se em patamar significativamente elevado em relação aos demais grupos. Por outro lado, em G2, a injeção de SH determinou aumento da depuração de íons, não significativo, mas de importância biológica.

O aumento observado nos grupos 2 e 3, que receberam soluções hipertônicas de sódio, ocorreu, possivelmente, devido à interferência dessas soluções na secreção de vasopressina e aldosterona. A redução dos níveis sangüíneos de aldosterona ocasionou maior depuração de substâncias osmoticamente ativas e de sódio, assim como a redução de vasopressina determinou maior perda de água livre de solutos pela urina, nesses grupos.

A administração de SH e SHD, que contêm carga elevada de sódio, foi responsável pelo aumento da concentração plasmática deste íon. Esta concentração não se altera quando a expansão é realizada com soluções isotônicas, devido aos mecanismos renais que levariam à maior excreção e menor reabsorção do sódio em todos os segmentos do néfron, contanto que estejam íntegros. No entanto, foram administradas duas soluções hipertônicas, que exercem maior pressão osmótica que o plasma, e cuja concentração elevada de sódio ultrapassa essa capacidade de excreção rápida, determinando aumento da concentração desse íon no plasma. Tal fato foi observado neste experimento, em M2, que é o momento iniciado logo após a reanimação hipertônica, isto é, com a infusão de SH e SHD, e, portanto, o momento mais susceptível a aumento significativo das concentrações plasmáticas do sódio. Na dosagem de 4 ml.kg^-1 e administração única, a hipernatremia observada é moderada e transitória ³¹.

Assim como na depuração de sódio, G3 teve destacadamente valores médios mais altos na curva de excreção urinária, demonstrando maior capacidade da SHD em elevar os valores séricos de sódio, assim como sua depuração.

Segundo Vincent ³², o desenvolvimento de hipocalemia é comumente observado e provavelmente determinado pelo aumento da perda de potássio na urina, podendo, inclusive, causar disritmias, particularmente em pacientes que fazem uso de digital. Níveis séricos diminuídos de potássio também foram observados por outros autores ^2,16,33,34. As causas dessa redução são a ausência de potássio nessas soluções e a rápida expansão do fluido extracelular, que produzem diluição do potássio extracelular.

Neste estudo, observou-se claramente aumento da excreção de potássio com o decorrer do experimento.

Mesmo seguindo-se todos os passos adequados para identificar qualquer alteração renal visível à microscopia óptica, não foi evidenciada lesão compatível com necrose tubular aguda após isquemia, a qual, entretanto, foi evidenciada em relatos anteriores por vários autores ^35,36. A presença de necrose tubular aguda pós-isquêmica poderia ser visível ao microscópio óptico, ao menos em G1, se o período entre o fim do experimento e a retirada do órgão para estudo histopatológico tivesse sido maior, porque, então, poderia haver tempo suficiente para a delimitação da necrose.

Após a análise estatística dos resultados obtidos nos três grupos experimentais, podemos concluir que a solução hipertônica de cloreto de sódio a 7,5% em dextran 70 a 6%, administrada logo após episódio de hemorragia moderada e 15 minutos antes de insulto isquêmico de 30 minutos, foi mais eficiente que a solução hipertônica de cloreto de sódio a 7,5% em proteger o rim das repercussões da isquemia-reperfusão em cães.

Apresentado em 29 de maio de 2001

Aceito para publicação em 08 de agosto de 2001

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Recebido do Departamento de Anestesiologia da Faculdade de Medicina de Botucatu, UNESP

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  14 Jan 2011
• Data do Fascículo
  Fev 2002

Histórico

• Aceito
  08 Ago 2001
• Recebido
  29 Maio 2001