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Revista Brasileira de Anestesiologia

Print version ISSN 0034-7094

Rev. Bras. Anestesiol. vol.52 no.1 Campinas Jan./Feb. 2002

http://dx.doi.org/10.1590/S0034-70942002000100007 

INFORMAÇÃO CLÍNICA

 

Cateter peridural deslocado: uma causa de falha de analgesia. Relato de caso *

 

Catéter peridural deslocado: una causa de falla de analgesia. Relato de caso

 

 

Guilherme Sudbrack I; Karl Otto Geier II

IMédico Responsável pela Clindor/PUCRS
IIMédico Colaborador da Clindor/PUCRS

Endereço para correspondência

 

 


RESUMO

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: A migração do cateter peridural é uma ocorrência rara. No entanto, quando não se obtém bloqueio condutivo após injeção de anestésico local através do mesmo, deve-se suspeitar de que ele não esteja no local esperado. O objetivo deste relato é descrever um caso de migração de cateter peridural (L3-L4) para o interior do músculo psoas maior direito, confirmado radiologicamente.
RELATO DO CASO: Paciente feminina com 58 anos, portadora de tromboangeíte obliterante foi submetida à amputação do hálux esquerdo sob técnica combinada raqui-peridural. A punção subaracnóidea foi feita em L4-L5 e o cateter peridural foi passado em L3-L4 com o objetivo de fazer analgesia controlada pelo paciente (ACP), por via peridural, no pós-operatório. Como a ACP não apresentou resultados no pós-operatório, suspeitou-se de migração do cateter peridural que foi confirmada por estudo radiográfico contrastado. O cateter saiu pelo forâmen intervertebral e ficou alojado no músculo psoas maior direito.
CONCLUSÕES: A ausência de efeitos após injeções repetidas de soluções analgésicas através de cateter peridural faz suspeitar que o mesmo não esteja no local apropriado. Estudo radiológico com contraste pôde confirmar o diagnóstico.

Unitermos: ANALGESIA, Pós-operatória: analgesia controlada pelo paciente; COMPLICAÇÕES: falha


RESUMEN

JUSTIFICATIVA Y OBJETIVOS: La migración del catéter peridural es una ocurrencia rara. Sin embargo, cuando no se obtiene bloqueo conductivo después de inyección de anestésico local a través del mismo, se debe sospechar que él no esté en el local esperado. El objetivo de este relato es describir un caso de migración de catéter peridural (L3-L4) para el interior del músculo psoas mayor derecho, confirmado radiológicamente.
RELATO DE CASO: Paciente femenina con 58 años, portadora de tromboangiitis obliterante fue sometida a amputación del hallux izquierdo bajo técnica combinada raqui-peridural. La punción subaracnóidea fue hecha en L4-L5 y el catéter peridural fue pasado en L3-L4 con el objetivo de hacer analgesia controlada por el paciente (ACP), por vía peridural, en el pós-operatorio. Como la ACP no presentó resultados en el pós-operatorio, se sospechó de migración del catéter peridural que fue confirmada por estudio radiográfico contrastado. El catéter salió por el foramen intervertebral y quedó alojado en el músculo psoas mayor derecho.
CONCLUSIONES: La ausencia de efectos después de inyecciones repetidas de soluciones analgésicas a través de catéter peridural hace sospechar que el mismo no esté en el local apropiado. Estudio radiológico con contraste puede confirmar el diagnóstico.


 

 

INTRODUÇÃO

Catéteres peridurais com o objetivo de cateterizar o espaço peridural mas que, inadvertidamente, tiveram seu destino para o forâmen intervertebral 1, a cavidade pleural 2, ou a cavidade intraperitoneal 2 representam ocorrências raras. Se efetivamente isso ocorrer, o diagnóstico imediato é difícil. Todavia, quando o presumível período de latência analgésico/anestésico extrapola o tempo habitual e não se obtém bloqueio condutivo, deve-se suspeitar da validade do anestésico local ou de mal posicionamento do cateter.

O objetivo deste relato é descrever um caso de analgesia pós-operatória por via peridural lombar por bomba de infusão (Analgesia Controlada pelo Paciente-ACP) numa paciente portadora de tromboangeíte obliterante do membro inferior esquerdo e submetida à amputação do hálux, cujo cateter, introduzido 10 cm, emergiu do espaço peridural (L3-L4) pelo forâmen intervertebral ao interior do músculo psoas maior direito, fato confirmado radiologicamente com contraste.

 

RELATO DO CASO

Paciente feminina, 58 anos, portadora de tromboangeíte obliterante, com passado de tabagismo e alterações circulatórias em ambos os membros inferiores, mais pronunciadas à esquerda, apresentou-se ao serviço de dor do hospital com sofrimento isquêmico do pé esquerdo. Após tratamento com uma série de simpatólises, o processo de sua doença delimitou-se ao hálux com sinais evidentes de necrose isquêmica.

Foi submetida à amputação do hálux esquerdo sob bloqueio combinado subaracnóideo para cirurgia e peridural com cateter para Analgesia Controlada pelo Paciente, por punção lombar dupla e em espaços diferentes. Dos preparativos cirúrgicos constaram acesso venoso periférico com cateter 18G, 1000 ml de solução fisiológica e monitorização com ECG contínuo (DII), oximetria de pulso e pressão arterial não invasiva. Em posição sentada, infiltraram-se com lidocaína a 1%, os espaços intervertebrais interessados. A anestesia subaracnóidea foi realizada mediante punção com agulha 25G Quincke e lidocaína hiperbárica a 5%, 1,5 ml (75 mg) com bisel longitudinal à duramáter em L4-L5, seguida imediatamente por punção peridural com agulha de Touhy 18, cateter compatível e filtro antimicrobiano (Kit da Portexâ) em L3-L4. Durante o início da introdução de 5 a 10 cm do cateter, notou-se uma leve e passageira resistência com discreta parestesia na perna e pé direito.

Quatro e meio miligramos fracionados de midazolam sedaram a paciente durante os vinte minutos de cirurgia sem registro de alterações hemodinâmicas. No pós-operatório, a solução da Analgesia Controlada pelo Paciente com intervalo de 180 minutos entre as doses em bolus de 6 ml contendo a mistura de bupivacaína (15 mg) e fentanil (10 µg) foi preparada, conectada ao cateter, e a paciente devidamente instruída quanto ao manuseio da bomba. O início da analgesia seria autocomandada ao primeiro sintoma doloroso originado pela recuperação da anestesia subaracnóidea. Com a motilidade dos membros inferiores restabelecida, e dor (VAS ³ 6), as duas primeiras doses em bolus não apresentaram efeito e a analgesia substituída por morfina titulada venosa. Foi realizado um estudo radiográfico contrastado imediato, verificando-se o mal posicionamento do cateter (Figura 1a e 1b) (Figura 2a e 2b). O cateter foi substituído e a Analgesia Controlada pelo Paciente transcorreu sem problemas durante os cinco dias seguintes.

 

DISCUSSÃO

Tromboangeíte obliterante ou Doença de Buerger é uma vasculopatia periférica mediada pela hiperatividade do sistema nervoso simpático. Pode iniciar nos membros inferiores por claudicação intermitente e/ou nos membros superiores com síndrome de Raynaud 3. Apresenta como causas desencadeantes e agravantes o traumatismo, o frio e principalmente o tabagismo. Simpatectomia química periférica de angiótomos 4,5, simpatectomia química periférica (simpatólise) 6 pela técnica venosa de Bier com associação de anestésico local e guanetidina (simpaticolítico pré-sináptico e pós-ganglionar), simpatectomia neurolítica lombar paravertebral e bloqueio anestésico peridural lombar, são procedimentos de escolha à simpatectomia cirúrgica. O afastamento das causas agravantes deve complementar as medidas preventivas e/ou terapêuticas do quadro isquêmico.

Falhas na cateterização peridural estão relacionadas a alterações anatômicas da coluna vertebral, à postura 1, à técnica (incluindo a agulha e sua angulação) 7,8, à identificação do espaço peridural 1 e, de um modo geral, à introdução excessiva do cateter em adultos 9. Embora a progressão de catéteres peridurais lombares em pediatria tenham permanecido no nível lombar sob as mais diversas formas 10, diversos autores obtiveram perfeito posicionamento do cateter no espaço peridural pediátrico sem enrolamento e nó, acessando a região sacra e com destino às regiões lombar e torácica 11,12. De fato, a incidência dessas intercorrências tende a ser baixa quando o ângulo da punção gira em torno de 120º e 135º, em locais onde o espaço é menor e mais estreito, como nesse grupo de pacientes, mesmo quando demasiadamente introduzido, ao contrário dos adultos.

O cateter peridural da paciente foi acidentalmente introduzido no interior do músculo psoas maior direito após sua passagem pelo forâmen intervertebral (Figura 1a e 1b, Figura 2a e 2b) com manifestações parestésicas no terço distal da perna e do pé direito.

O membro inferior é inervado pelo plexo lombosacro. O plexo lombosacro é composto pelo plexo lombar cujos representantes são o nervo femoral (L2-4) e seu ramo, o nervo safeno interno, fêmuro lateral cutâneo (L2-L3), obturador (L2-L4), o inconstante obturador acessório (L2-L3), genitofemoral (L1-L2) e seus ramos genital e femoral, e pelo plexo sacro constituído pelo nervo ciático (L4-S3) e seus ramos, o nervo tibial (L4-L5-S1-S3) e nervo peroneiro comum (L4-L5-S1-S2), fêmuro-posterior cutâneo (S1-S3). A perna e pé são inervados, principalmente, pelo ciático com contribuição medial do nervo safeno interno. A anestesia do plexo lombosacro por via posterior com técnica de dose única 13, ou técnica contínua 14,15, permite analgesia/anestesia do membro inferior e, de modo apropriado, do hálux, enquanto que com a anestesia do plexo lombosacro por via anterior isso não é possível 16. Se o cateter peridural estivesse no espaço compartimental entre os músculos psoas maior e quadrado  lombar 13, certamente o quadro clínico analgésico pós-operatório seria outro. A Analgesia Controlada pelo Paciente provavelmente cursaria com bom resultado e o mal posicionamento do cateter não seria investigado, apesar do risco potencial de miotoxicidade local pelo grande volume e elevadas concentrações de anestésico local com adrenalina em contato com as fibras musculares 17.

Problemas posteriores à cateterização peridural como migração de catéteres para o exterior do espaço 18 ou intravascular 19, resultam em falha de analgesia/anestesia contrariamente ao que aconteceria com a cateterização do espaço subaracnóideo 20, resultando numa anestesia intensa com breve período de latência e extensa devido ao envolvimento de inúmeros metâmeros. De qualquer forma, o acesso mediano e paramediano desde a região sacra até a cervical, a inclinação da punção, o método de identificação do espaço, a orientação do bisel no espaço peridural, o tipo de cateter, a extensão do cateter introduzido 21 representam possíveis causas de má localização de catéteres peridurais.

 

REFERÊNCIAS

01. Hehre FW, Sying JM, Lowman RM - Etiologic aspects of failure of continuous lumbar peridural anesthesia. Anesth Analg, 1960;39:511-517.         [ Links ]

02. Koch J, Nielsen JU - Rare misplacements of epidural catheters. Anesthesiology, 1986:65:556-557.         [ Links ]

03. Bonica JJ - Pain Due Vascular Disease, em: Bonica JJ - The Management of Pain. 2nd Ed, Philadelphia, Lea&Febiger, 1990;502-537.         [ Links ]

04. Bonica JJ, Cailliet R - Sympathetic Nerve Supply to Upper Limbs, em: Bonica JJ - The Management of Pain. 2nd Ed, Philadelphia. Lea&Febiger, 1990;833-837.         [ Links ]

05. Bonica JJ - Sympathetic and Somatic Segmental and Peripheral Nerve Supply to the Hips And Lower Limbs, em: Bonica JJ - The Management of Pain. 2nd Ed, Philadelphia. Lea&Febiger, 1990;1421-1423.         [ Links ]

06. Muller A, Sudbrack G - Sympatholyse par voie veineuse dans les artériopathies oblitérantes et dans les acrosyndromes. Agressologie, 1990;31:203-206.         [ Links ]

07. Cousins MJ, Bromage PR - Epidural Neural Blockade, em: Cousins MJ, Bridenbaugh PO - Neural Blockade, 2nd Ed, Philadelphia. JB Lippincott Company, 1988;253-260.         [ Links ]

08. Wee LH - Another cause for failed epidural. Anaesthesia, 1994;49:270-271.         [ Links ]

09.- Boezaart AP - Computerized axial tomo-epidurographic and radiographic documentation of unilateral epidural analgesia. Can J Anaesth, 1989;36:697-700.         [ Links ]

10. Blanco D, Llmazares J, Rincón R et al - Thoracic epidural anesthesia via lumbar approach in infants and children. Anesthesiology, 1996;84:1312-1316.         [ Links ]

11. Boesenberg AT, Balnd BAR, Schulte-Steinberg O et al - Thoracic epidural anesthesia via caudal route in infants. Anesthesiology, 1988;69:265-269.         [ Links ]

12. Rasch DK, Webster DE, Pollard TG et al - Lumbar and thoracic epidural analgesia via the caudal approach for postoperative pain relief in infants and children. Can J Anaesth, 1990;37: 359-362.         [ Links ]

13. Chayen D, Nathan H, Chayen M - The paoas compartment block. Anesthesiology, 1976;45:95-99.         [ Links ]

14. Ben-David B, Lee E, Croitoru M - Psoas block for surgical repair of hip fracture: a case report and description of a catheter technique. Anesth Analg, 1990;71:298-301.         [ Links ]

15. Vaghadia H, Kapnoudhis P, Jenkins LC et al - Continuos lumbosacral block using a Thouhy needle and catheter technique. Can J Anaesth, 1992;39:75-78.         [ Links ]

16. Parkinson SK, Mueller H, Little WL et al - Extent of blockades with various approaches to the lumbar plexus. Anesth Analg, 1989;68:243-248.         [ Links ]

17. Hogan Q, Dotson R, Erikson S et al - Local anesthetic myotoxicity. A case and review. Anesthesiology, 1994;80:  942-947.         [ Links ]

18. Dunbar S - Migration of an epidural catheter related to flexion and extension of the spine. Anesth Analg, 1993;76:906.         [ Links ]

19. Blouin RT, Ruby ST, Gross JB - Determination of intravascular migration of an epidural catheter using air technique. Anesthesiology, 1993;79:1427-1429.         [ Links ]

20. Imbelloni LE - Possível cateterização subaracnóidea durante bloqueio combinado raqui-peridural com agulha de punção única. Relato de caso. Rev Bras Anestesiol, 1998;48:362-366.         [ Links ]

21. Covino GB, Lambert DH - Epidural and Spinal Anesthesia, em: Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK - Clinical Anesthesia. Philadelphia. JB Lippincott Company, 1989;755-786.         [ Links ]

 

Endereço para correspondência
Dr. Karl Otto Geier
Rua Cel. Camisão, 172
90540-030 Porto Alegre, RS
E-mail: carlotto@portoweb.com.br

Apresentado em 16 de fevereiro de 2001
Aceito para publicação em 23 de julho de 2001

 

 

* Recebido do Serviço de Dor do Hospital São Lucas da Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul, RS