Analgesia regional prolongada com catéteres periféricos: relato de casos

Analgesia regional prolongada con catéteres periféricos: relato de casos

Resumos

BACKGROUND AND OBJECTIVES: Sympathetic Maintenance Pain Syndrome, Obliterating Thromboangiitis, Progressive Systemic Scleroderma (auto-immune disease) and postoperative analgesia are good responders to prolonged local anesthetics. These reports aimed at spreading the use of short catheters (venous catheters) or epidural catheter segments associated to peripheral nerve stimulator in the above mentioned situations and when adequate material (ContplexÒ and similar equipment) are not available. CASE REPORTS: Cases of Complex Regional Pain 1 and 2, leg ulcer by obliterating thromboangiitis in preparation to skin graft, and progressive systemic scleroderma with distal foot microcirculatory involvement are reported in which venous catheters were inserted close to the peripheral nerves of the respective territories aiming at continuously controlling pain through local anesthetic injections. CONCLUSIONS: Based on regional anesthesia best practices and on the results obtained, all cases reported have shown that investigated catheters may replace those specially designed for the same purposes.

ANESTHETIC TECHNIQUES, Regional; PAIN

INFORMAÇÃO CLÍNICA

Analgesia regional prolongada com catéteres periféricos. Relato de casos ^*

Analgesia regional prolongada con catéteres periféricos. Relato de casos

Karl Otto Geier

Médico Colaborador da Clindor/PUCRS

^{Endereço para correspondência}

RESUMO

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: Síndromes de Dor de Manutenção Simpática, Tromboangeíte Obliterante, Esclerodermia Sistêmica Progressiva (doença autoimune) e analgesia pós-operatória respondem muito bem aos anestésicos locais quando em uso prolongado. O objetivo dos casos relatados visa divulgar o uso de catéteres curtos (catéteres venosos) ou segmento de cateter peridural nas situações acima, na falta de material apropriado (Contiplexâ e similares) associados ao estimulador de nervo periférico.

RELATO DOS CASOS: São relatados casos de Síndrome de Dor Regional Complexa 1 e 2, úlcera de perna por tromboangeíte obliterante para preparação a enxertia de pele, esclerodermia sistêmica progressiva com comprometimento microcirculatório distal do pé, em que foram colocados catéteres venosos contíguos aos nervos periféricos dos respectivos territórios, visando o controle contínuo da dor através de injeções de anestésicos locais.

CONCLUSÕES: Baseados nos princípios que norteiam a boa prática de anestesia regional e nos resultados obtidos, os casos apresentados mostraram que os catéteres usados podem substituir aqueles especialmente designados para as mesmas finalidades.

Unitermos: DOR: crônica; TÉCNICAS ANESTÉSICAS, Regional: continua

RESUMEN

JUSTIFICATIVA Y OBJETIVOS: Síndromes de Dolor de Manutención Simpática, Tromboangiitis Obliterante, Esclerodermia Sistémica Progresiva (enfermedad auto-inmune) y analgesia pós-operatoria responden muy bien a los anestésicos locales cuando en uso prolongado El objetivo de los casos relatados tiene por finalidad divulgar el uso de catéteres cortos (catéteres venosos) el segmento de catéter peridural en las situaciones arriba nombradas, en la falta de material apropiado (Contiplexâ y similares) asociados al estimulador de nervio periférico.

RELATO DE LOS CASOS: Son relatados casos de Síndrome de Dolor Regional Complejo 1 y 2, úlcera de pierna por tromboangiitis obliterante para preparación de enjerto de piel, esclerodermia sistémica progresiva con comprometimiento microcirculatorio distal del pie, en que fueron colocados catéteres venosos contiguos a los nervios periféricos de los respectivos territorios, teniendo por finalidad el control continuo del dolor a través de inyecciones de anestésicos locales.

CONCLUSIONES: Apoyados en los principios que nortean la buena práctica de anestesia regional y en los resultados obtenidos, los casos presentados mostraron que los catéteres usados pueden substituir aquellos especialmente designados para las mismas finalidades.

INTRODUÇÃO

Obter analgesia regional prolongada em áreas periféricas sem comprometer sistemicamente outros parâmetros fisiológicos que resultam em repercussões hemodinâmicas, vasculares ou respiratórias sempre foi um objetivo dos anestesiologistas. Situações clínicas como: analgesia pós-operatória, troca de curativos dolorosos, reintervenções cirúrgicas seriadas, fisioterapia indolor e sedação da dor aguda e/ou crônica são situações comuns no ambiente hospitalar e em clínicas de dor. Desafortunadamente, face à escassez ou mesmo à inexistência de material compatível e de técnicas anestesiológicas regionais específicas durante a última década, a execução da maioria desses procedimentos nas situações citadas era inviável. A analgesia regional alternativa, promovida por punções repetitivas, era desconfortante e dolorosa para o paciente e laboriosa para o anestesiologista. Anestésicos locais de longa duração, administrados em bolus, tinham ação limitada e a analgesia/anestesia prolongada exigia a utilização de catéteres periféricos. Os requisitos básicos para a prática e o bom desempenho da anestesia regional resumiam-se, portanto, aos conhecimentos anatômicos, à fisiologia da fibra nervosa, ao armamentário, à experiência e ao domínio individual do anestesiologista com as diversas técnicas anestésicas regionais. Todavia, mesmo na ausência de material mais adequado, é possível realizar bloqueios e técnicas contínuas. O objetivo desses relatos é mostrar que o uso de catéteres venosos ou segmento de cateter peridural colocados contíguos a nervos periféricos ou plexos nervosos tem finalidade profilática (dor fantasma), diagnóstica (dor somática da dor simpática), terapêutica (analgesia pós-operatória) e prognóstica (evolução das síndromes dolorosas por manutenção simpática).

RELATO DOS CASOS

Caso 1 - Paciente com 28 anos, operadora de linha de montagem de uma indústria de calçados, ao acionar a máquina em que trabalhava, teve seu polegar totalmente luxado na região de articulação metacarpofalangeana. Embora reduzido incruentamente instantes após, a paciente continuava referindo dor contínua do tipo “ardência” e incapacidade física durante os dias subseqüentes. Foi operada visando “reforço articular”. No pós-operatório, o quadro se agravou quando foi encaminhada ao Serviço de Dor. Na ocasião, apresentava a mão fria, sudorética, cianótica e com manifestações de alodínia e hiperalgia, diagnosticando-se Síndrome de Dor Regional Complexa do tipo 1. No cotovelo, foi colocado um cateter venoso 18G contíguo aos dermátomos e angiótomos correspondentes aos territórios dos nervos radial e músculo-cutâneo, objetivando sedação da atividade simpática com bupivacaína a 0,25%, 8 ml, até quatro vezes por dia. O bloqueio periférico do nervo radial foi inicialmente realizado pela punção com agulha 25 x 7, dois centímetros acima da prega cutânea articular, face lateral ao tendão do bíceps. Com a agulha nessa posição, injetou-se uma dose teste analgésica, observando analgesia em poucos minutos. A seguir, substituiu-se a agulha por um cateter venoso reproduzindo, cuidadosamente, a punção anterior, até detectar perda de resistência entre ao planos musculares (aproximadamente 2 cm da pele). O cateter foi introduzido e fixado. Estudo radiológico comprovou o correto posicionamento do cateter (Figura 1). Após cada injeção anestésica, observaram-se vasodilatação, rubor e analgesia dos territórios envolvidos. O tratamento foi completado com bloqueios intravenosos regionais de anestésico local e guanetidina. Adicionalmente, sob o efeito do bloqueio regional via cateter, iniciou-se fisioterapia indolor. Ao final de duas semanas, o quadro regrediu sensivelmente.

Caso 2 - Paciente com 45 anos, masculino, acidentado de trânsito, teve importante ruptura parcial do manguito rotador do ombro direito. Foi operado, necessitando de fisioterapia precoce no pós-operatório imediato. Impossibilitado de realizar movimentos ativos e passivos da articulação escápulo-umeral face à dor, foi conduzido ao Serviço de Dor do Hospital. Após devidamente avaliado, decidiu-se colocar um cateter venoso 18G na fossa supra-espinhal da escápula, contíguo ao nervo supraescapular, visando fisioterapia indolor passiva e ativa do ombro. Bupivacaína a 0,25% com adrenalina a 1:200.000, 5 ml, 20 minutos antes da fisioterapia permitiu a realização de movimentos ativos indolores por três dias, quando o cateter foi deslocado ao exterior. O tratamento continuou com antiinflamatórios não esteróides e analgésicos.

Caso 3 - Paciente com 17 anos, feminina, atingida por uma bala perdida que transfixou o músculo grande peitoral e braço esquerdo. Os batimentos arteriais periféricos tornaram-se comprometidos. Foi submetida à revascularização de urgência da artéria subclávia com autoenxerto venoso. Menos de 24 horas de pós-operatório apareceu dor contínua, em queimadura, hiperalgia ⁸ e alodínia ⁸ na mão e antebraço. Inicialmente foi tratada com analgésicos e antiinflamatórios não esteróides (AINS), porém, sem sucesso. Quarenta e oito horas de pós-operatório, foi contatado o Serviço de Dor que diagnosticou tratar-se de Síndrome Dor Regional Complexa 2 do membro superior esquerdo. Instituído tratamento por três dias com uma série de bloqueios intermitentes do simpático cérvico-torácico esquerdo através de um segmento de cateter peridural, introduzido através de um cateter venoso 18G previamente colocado em C6-C7 na altura do gânglio estrelado. Embora o alívio da dor não tenha sido de longa duração, a analgesia foi efetiva, notadamente em relação à alodínia. Quando o cateter deslocou-se ao exterior, no final do terceiro dia, os procedimentos foram substituídos por bloqueios intermitentes do plexo braquial, durante seis dias, através de um cateter venoso introduzido na fenda interescalênica. Bupivacaína a 0,125%, com adrenalina a 1:400.000, 8 ml e bupivacaína a 0,25% com adrenalina a 1:200.000, 30 ml, ambas de 8/8 horas, foram as soluções anestésicas utilizadas, respectivamente, para sedação da atividade simpática (gânglio estrelado) e analgesia da dor somática do membro superior esquerdo (plexo braquial) (Figura 3). Sob o novo tipo de analgesia (plexo braquial), iniciou-se fisioterapia precoce. Nove dias após, a paciente teve alta hospitalar com acentuada melhora do quadro álgico.

Caso 4 - Paciente com 54 anos, portador de enorme úlcera dolorosa de perna de etiologia arterioesclerótica, situada no terço inferior da perna, nos territórios supridos pelos nervos periféricos do safeno interno e fibular D, tinha sido submetido a “by-pass” fêmuro-poplíteo. No pós-operatório, infecção cirúrgica comprometeu a revascularização, necessitando uma derivação maior, ilíaco poplítea, porém ainda sem bons resultados. Dois enxertos livres de pele sobre a úlcera resultaram cerca de 80% de rejeição. O membro inferior direito persistia pálido, frio, doloroso e edematoso. Sem perspectiva de resolução de seu quadro clínico, era candidato à amputação do membro. Contatado o Serviço de Dor mais pela queixa de sua dor, foi submetido à colocação de catéteres venosos 18G contíguos aos referidos nervos. Para o nervo fibular, o cateter foi colocado na altura da cabeça da fíbula e para o nervo safeno interno, a 8 cm acima da linha articular fêmoro-tibial pela técnica transartorial. Após uma dose de lidocaína a 1,5%, 8 ml em cada cateter, o quadro doloroso evoluiu para boa analgesia. Manteve-se uma perfusão contínua com baixa concentração de lidocaína sob bombas de infusão em cada cateter. Seis horas depois, o resultado foi surpreendente. A perna direita apresentava-se com analgesia, quente, ruborizada e a úlcera menos isquêmica. A conduta permaneceu durante 24 horas quando nova enxertia foi realizada. Os catéteres proporcionaram anestesia cirúrgica e analgesia pós-operatória. Teve alta hospitalar no dia seguinte, sendo seus familiares instruídos a continuar com a mesma analgesia via catéteres, com doses fracionadas. Retornou no sétimo dia de pós-operatório para revisão. De acordo com o cirurgião, o enxerto de pele sobre a úlcera demonstrava 70% de integração.

Caso 5 - Paciente com 7 anos, masculino, foi atingido acidentalmente por um disparo de espingarda, no flanco direito, de cima para baixo em posição médio-lateral, com penetração abdominal baixa e saída na altura da face lateral da coxa, com destruição completa da cabeça do fêmur. Foi submetido à laparotomia e posteriormente à tração transesquelética do membro inferior direito com 5 kg de peso. A dor da incisão abdominal diminuiu após o terceiro dia. Continuava, porém, com dor intensa na “articulação coxo-femoral”, que em seguida expôs um trajeto fistuloso purulento pelo orifício de saída do projétil. Estava em uso medicação opióide. No décimo dia apresentava-se assintomático em relação à laparotomia, contudo a dor do fêmur era insuportável. Contatado o Serviço de Dor que diagnosticou dor por excesso de nocicepção (drenagem purulenta). Foi realizado bloqueio diagnóstico com lidocaína a 1,5%, 5 ml no nervo femoral. Após latência de quatro minutos, a dor foi diminuindo até o completo alívio no décimo minuto. Substituiu-se a agulha 25 x 7 que permaneceu no local, por um cateter venoso 20G, reproduzindo a mesma punção com o objetivo de anestesiar todo o território somático suprido pelo nervo femoral. Bloqueios intermitentes com bupivacaína a 0,25% com adrenalina a 1:200.000, 8 ml, cada 6 horas nas primeiras 24 horas e depois sob infusão contínua mediante bomba de infusão, resultaram surpreendente analgesia, inclusive durante as trocas de curativos. Infelizmente, no segundo dia, o cateter foi expulso do local, sendo necessário substituí-lo por outro. Um cateter peridural foi colocado no mesmo espaço através de outro cateter venoso que serviu como guia à semelhança do Caso 3. Com o cateter periférico foi possível anestesia cirúrgica para os desbridamentos da fístula e analgesia pós-operatória desses procedimentos. No décimo quinto dia, ainda sob tração esquelética, o paciente apresentava-se melhor e a fístula antes purulenta estava quase cicatrizada.

Caso 6 - Paciente com 78 anos, portadora de Lupus Eritematoso Sistêmico e Esclerodermia associados, ambas doenças autoimunes, cujo passado mórbido revelou: 1) manifestações de Síndrome de Raynaud em ambas as mãos, efetivamente tratadas com uma série de bloqueios anestésicos sobre a cadeia simpático cérvico-torácica (gânglio estrelado), 2) várias cirurgias vasculares no membro inferior direito pelo mesmo motivo. Recentemente, face a distúrbios circulatórios progressivos peculiares às doenças autoimunes, teve seu membro inferior direito amputado acima do joelho e, 3) amputação do segundo dedo do pé esquerdo devido a uma úlcera com necrose do hálux por falência circulatória distal. Com dor isquêmica no terceiro dedo do mesmo pé que evoluía também para necrose, foi encaminhada ao Serviço de Dor. Ao exame, a dor era insuportável. O tratamento foi iniciado com uma série de bloqueios de Bier com anestésico local, guanetidina e um dilatador da microcirculação. Em continuação, um cateter venoso 20G foi colocado contíguo ao nervo tibial posterior, no maléolo interno, visando analgesia e bloqueio do angiótomo correspondente. Um bloqueio prova com bupivacaína a 0,25%, 6 ml, resultou abolição de sua dor. A analgesia se manteve com infusões a cada 6 horas com a mesma solução e após, sob solicitação da paciente. Delimitado o processo necrótico no terceiro dedo, não foi necessária a amputação do pé como inicialmente programado e, sim, apenas do dedo. Com três dias de uso, o cateter foi expulso do local, sendo também substituído por outro cateter venoso. O segundo cateter permaneceu in situ durante nove dias, e foi útil na analgesia preemptiva, na cirurgia propriamente dita (amputação do terceiro dedo), na analgesia pós-operatória e de toda dor isquêmica residual.

DISCUSSÃO

Dentre a classificação de Síndromes de Dor Regional Complexas ^1,6, a Síndrome Dor Regional Complexa 1, antes denominada de Distrofia Simpático Reflexa, corresponde a uma desordem neurológica originada por um evento nociceptivo traumático ou cirúrgico, com repercussões clinico patológicas manifestadas por dor e alterações sensoriais desproporcionadas em intensidade, distribuição e duração ^2,7. O evento nociceptivo etiológico da paciente do Caso 1 foi o trauma. Adicionalmente, constatam-se nessa síndrome disfunções motoras, autonômicas, tróficas e psicológicas que culminam na incapacidade física regional. A dor é intensa sob forma de ardência extremamente desconfortável. Ocorre alodínia ^3,8, hiperestesia ^3,8, edema, distrofia pelo repouso da área acometida, descontrole vasomotor e sudomotor (hiperidrose ou anidrose) da região afetada pela hiperatividade autonômica simpática, fenômenos que a paciente apresentava. O quadro finalmente evolui para rigidez ou “congelamento” articular com osteoporose avançada, revelada por exame radiológico. Acomete mais as extremidades, mãos e dedos; ainda ombros, articulação coxofemoral e, eventualmente, região peitoral pós-mastectomia. As Síndromes de Dor Regional Complexas agravam-se após eventos nociceptivos reincidentes nas regiões em atividade e sob terapêutica insuficiente ou ainda virgens de tratamento. O diagnóstico é elaborado pela história clínica e exame físico, sendo relevante um evento traumático ou nociceptivo. No Caso 1, a alodínia surgia após um simples sopro (alodínia aeólica) sobre as áreas comprometidas (dermátomos). O tratamento consistiu na analgesia troncular e venosa regional ^4,5,9,10 respectivamente, com anestésicos locais e anestésico local/guanetidina, sedação da hiperatividade simpática e fisioterapia indolor precoce (passiva e ativa) sob analgesia. Foi o que realizamos na paciente. História clínica e exame físico associados a bloqueios anestésicos regionais periféricos conduzem, com grande precisão, ao diagnóstico ^5,10. A repetição dos mesmos bloqueios via cateter (Figura 1) influenciam na terapêutica e no prognóstico da entidade.

O manguito rotator recebe importante inervação do nervo supraescapular (C4-C6). É um tendão conjunto composto pelos músculos rotadores supra e infraespinhoso, pequeno redondo e subescapular, constituindo a “coifa” da articulação escápulo-umeral ^6,11. Lesões do tipo estiramento, traumas com lesão completa ou incompleta que resultam em inflamação, fibrose ou degeneração cartilaginosa da articulação gleno-umeral são importantes etiologias que afetam o manguito rotator. O trauma envolvendo o paciente do Caso 2 é a principal causa de hipovascularização devido à compressão constante, envolvendo a grande tuberosidade e as porções anterior e inferior do acrômio sobre a inserção do músculo supraespinoso comprometendo sua nutrição. Outra causa importante é o impacto subacromial primário com degeneração do manguito rotator, cuja área de conflito situa-se na inserção do músculo supraespinoso e a cabeça longa do bíceps. O atrito continuado desses músculos contra o arco acromial resulta comprometimento circulatório e degeneração do manguito rotator ^7,12. Quando se constata a ruptura, a indicação geralmente é cirúrgica, seguida precocemente pela fisioterapia. A fisioterapia é importante, pois com a movimentação precoce da articulação escápulo-umeral, previne-se o ombro “congelado”. A analgesia do manguito rotator pode ser obtida pelo bloqueio do plexo braquial por via interescalênica, do próprio nervo supraescapular por via anterior ^8,13 ou posterior ^9,14 ou via intra-articular ^10,15. A primeira opção apresenta como inconveniente, dependendo da massa e da concentração do anestésico local, um leve a moderado bloqueio motor de todo MS, resultando na impossibilidade de movimentação ativa ou na analgesia insuficiente durante a fisioterapia. Como segunda alternativa efetiva, temos o bloqueio do nervo supraescapular. Em nosso Hospital, o manuseio da dor proveniente de fraturas isoladas ou não da escápula é feito com bloqueio contínuo do nervo supraescapular com o paciente sentado embora o decúbito dorsal tenha sido descrito para a mesma doença ^11,16. Os resultados satisfatórios do bloqueio contínuo do nervo supraescapular em outras situações como analgesia pós-operatória ^10,15 e dor oncológica do ombro ^12,17 ampliaram as indicações deste bloqueio.

A abordagem no paciente foi posterior, com uma agulha comum tamanho 25 x 7, até obter parestesias na fossa supraespinhal. Essa técnica foi utilizada em outras doenças ^13,18, porém com posicionamento modificado ^14,19. Com a agulha no local, procedeu-se ao teste terapêutico com bupivacaína a 0,25%, 3 ml. Confirmada analgesia, retiramos a agulha e reproduzimos a punção com um cateter venoso 20G, procurando introduzi-lo até contatar a escápula. Realizamos os primeiros bloqueios com os pacientes sentados, e o acesso à fossa supraespinhal era vertical (Figura 2); porém, atualmente o fazemos horizontalmente. Com o cateter no local, o segmento externo é fixado com fita adesiva e acolchoado com gazes ao seu redor. Doses analgésicas de bupivacaína a 0,25%, 5 ml cada 6 horas, proporcionaram a recuperação do paciente.

Devidamente orientado, paciente e fisiatra realizaram, no consultório e a domicilio, fisioterapia indolor sob bupivacaína durante três dias, enquanto o cateter permaneceu no local. No sétimo dia, o paciente estava praticamente assintomático.

Como no Caso 3, as Síndromes de Dor Regional Complexas abrangem também a Síndrome de Dor Regional Complexa 2, anteriormente denominada de causalgia ^1,6, que apresenta como substrato um evento traumático ou cirúrgico porém, acrescido de lesão neural. As manifestações álgicas mais importantes são as disestesias ^3,8 (dores agudas em “fisgadas” ao longo do tecido neural lesado) e a alodínia. Semelhantemente à Síndrome de Dor Regional Complexa 1, o diagnostico se faz pela história clínica e pelo exame físico. Como queríamos distinguir o tipo e a intensidade dolorosa (dor somática da dor autonômica simpática) ^15,20, iniciamos com bloqueios repetitivos do gânglio estrelado, via cateter, em lugar de sucessivas punções. A seguir, um segmento de cateter peridural foi introduzido via cateter venoso previamente posicionado e que serviu de guia ao primeiro. A retirada do cateter venoso foi semelhante à técnica de cateterização do espaço peridural. Prolongada sedação da atividade simpática do gânglio estrelado foi possível em ocasiões anteriores ^16,17,21,22. Mediante baixas concentrações de anestésico local, de forma intermitente ou contínua sob regime de Analgesia Controlada pelo Paciente ^17,22, dores de manutenção simpática tornam-se mais controladas. Todavia, a curta permanência dos catéteres in situ, provavelmente pela região anatômica desfavorável, constante movimentação cervical e pela fixação do cateter com material adesivo inviabilizam um tratamento prolongado. Por esse motivo, continuamos o tratamento pela via interescalênica (Figura 3), mediante um cateter venoso 18G colocado diferentemente da abordagem (sentido da agulha) e técnica (perda de resistência) preconizada por Winnie ^18,23. Esse procedimento com essas características de acesso e técnica é rotineiro em nosso Hospital. A paciente teve alta hospitalar no nono dia com prosseguimento terapêutico fisiátrico em regime ambulatorial.

Arteriosclerose obliterante é a doença arterial mais comum da aorta abdominal inferior, da artéria ilíaca e de seus ramos nos membros inferiores. Placas e trombose são particularmente freqüentes na artéria femoral, na altura do canal dos adutores (canal de Hunter) ^19,24 e na artéria poplítea na região inferior do joelho ^20,25. Em decorrência do comprometimento circulatório, o paciente passa a apresentar claudicação intermitente e úlceras isquêmicas nas porções mais distais do membro como no terço inferior da perna, tornozelo e dedos do pé de etiologia aparentemente espontânea, embora o trauma seja relevante. O tratamento consiste em melhorar a perfusão circulatória que se consegue mediante métodos cirúrgicos como tromboendarterectomia, “by-pass” arterial, enxerto arterial, ou métodos farmacológicos mediante bloqueios sobre o neuroeixo ou bloqueios periféricos com anestésicos locais ^21,26 ou com agentes neurolíticos (fenol) sobre a cadeia simpática lombar ^22,23,27,28. No Caso 4, optamos por procedimentos vasodilatadores simples como os bloqueios anestésicos contínuos dos angiótomos dos territórios somáticos dos nervos ^24,29 comprometidos. A implantação dos catéteres venosos na altura da cabeça fibular (nervo fibular superficial) e na face medial distal da coxa (nervo safeno interno) ^25,30 foram realizados pelas abordagens anatômicas e pela técnica da perda de resistência. Após confirmação radiológica (Figura 4 e Figura 5), os catéteres foram conectados a bombas de infusão.

No Caso 5, constata-se mais um evento traumático em que a utilização de anestésicos locais apresenta uma indicação precisa. A substituição de analgésicos opióides por soluções anestésicas é de relevância em pediatria, pois evita os efeitos secundários dos primeiros, notadamente as manifestações de paralisia da musculatura lisa intestinal e vesical, bastante incômodas em pacientes obrigados a permanecerem no leito por tempo prolongado. Foi o que ocorreu com o paciente do Caso 5 sob terapia opióide. E mais, os marcadores de estresse cirúrgico quando se comparou a anestesia geral com a anestesia regional pediátrica ^26,31 foi favorável à última, influenciando na cicatrização, redução do período de convalescência pós-operatória. Pelo estudo radiológico associado ao exame físico do paciente, percebeu-se que a sintomatologia álgica era decorrente de dor por excesso de nocicepção e com indicação para os anestésicos locais. Para avaliar se um bloqueio anestésico do nervo femoral aliviava a dor, foi efetuado um bloqueio prova à semelhança dos Casos 2 e 3. Uma infusão contínua com dose de reforço da solução anestésica (Figura 6) permitiu troca de curativos dolorosos e reintervenções cirúrgicas seriadas da fístula.

O nervo femoral inerva a cabeça do fêmur (esclerótomo) e a face anterior da coxa (dermátomo). Bloqueios pela abordagem paravascular femoral ^27,32 resultam bloqueio 2:1 (nervo femoral e nervo fêmoro-lateral cutâneo) por falhar a anestesia do nervo obturador, que pode ser bloqueado quando se utilizam: 1) catéteres longos pela mesma abordagem ^28,29,33,34, 2) volumes maiores de anestésico, ou 3) a abordagem de Dalens ^30,35. Apesar da imobilização decorrente da tração transesquelética do membro inferior direito, catéteres venosos (curtos) fixados com adesivos na região inguinal são propensos a se deslocarem ao exterior. Como isso ocorreu no paciente, optamos por um cateter peridural introduzido aproximadamente dez centímetros no mesmo local através de outro cateter venoso servindo como guia. A seguir foi fixado com adesivo sob forma de “sanduíche” ¹, embora o método da “estrela” de Raj também seja aconselhável ^15,20.

Dentre as doenças autoimunes, as colagenoses agrupam o lúpus, a dermatomiosite e a esclerodermia ^31,36. A paciente do Caso 6 apresentava a forma de Esclerodermia Sistêmica Progressiva com manifestações vasculares de Raynaud nos quatro membros. Por comprometimento circulatório de todo membro inferior esquerdo, o pé tornou-se extremamente doloroso. Identificado o angiótomo da região ^23,28, processou-se a anestesia prolongada do nervo tibial posterior com doses intermitentes de bupivacaína via cateter (Figura 7). Dias depois, o processo isquêmico delimitou-se ao terceiro dedo com início de necrose que foi amputado. A permanência do cateter venoso proporcionou efetiva analgesia preemptiva, analgesia cirúrgica e analgesia pós-operatória eficiente.

CONCLUSÃO

O conhecimento de doenças apresentadas, da anatomia tanto superficial como profunda, da farmacocinética e farmacodinâmica dos anestésicos locais, do domínio das técnicas anestesiológicas periféricas, a conscientização das complicações e os bons resultados demonstrados pelos catéteres curtos (venosos) e segmentos de cateter peridural permitem uma segura e boa prática de analgesia regional contínua.

Apresentado em 16 de fevereiro de 2001

Aceito para publicação em 23 de julho de 2001

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Recebido do Serviço de Dor do Hospital São Lucas da Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul, RS

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  17 Jan 2011
• Data do Fascículo
  Fev 2002

Histórico

• Aceito
  23 Jul 2001
• Recebido
  16 Fev 2001