SciELO - Scientific Electronic Library Online

 
vol.52 issue2Influence of dexmedetomidine upon sevoflurane end-expiratory concentration: evaluation by bispectral index, suppression rate and electroencephalographic power spectral analysisThoracic epidural anesthesia with ropivacaine for plastic surgery author indexsubject indexarticles search
Home Pagealphabetic serial listing  

Services on Demand

Article

Indicators

Related links

Share


Revista Brasileira de Anestesiologia

Print version ISSN 0034-7094

Rev. Bras. Anestesiol. vol.52 no.2 Campinas Mar./Apr. 2002

http://dx.doi.org/10.1590/S0034-70942002000200002 

ARTIGO CIENTÍFICO

 

Seqüência de fluxo de gás fresco para início da anestesia com baixo fluxo: aplicação clínica do estudo teórico de Mapleson*

 

Secuencia de flujo de gas fresco para inicio de la anestesia con bajo flujo: aplicación clínica del estudio teórico de Mapleson

 

 

Marisa Miziara Jreige BorgesI; Renato Ângelo Saraiva, TSAII

IAnestesiologista do Hospital SARAH - Brasília, DF
IICoordenador de Anestesiologia da Rede SARAH de Hospitais

Endereço para correspondência

 

 


RESUMO

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: Em estudo teórico, Mapleson utilizando um modelo farmacocinético multicompartimental, com um homem padrão de 40 anos e 70 kg, demonstrou que, com fluxo de gás fresco (FGF) inicial igual à ventilação pulmonar total, sendo depois reduzido até 1 L.min-1 e concentração (Fracional) administrada do anestésico (Fadm) igual a 3 CAM, a fracional expirada final, também expressa como alveolar (F=FA), pode atingir 1 CAM em poucos minutos, de acordo com a solubilidade do agente inalado. O objetivo do presente trabalho foi realizar a aplicação clínica deste modelo teórico.
MÉTODO: Foram incluídos neste estudo 28 pacientes de ambos os sexos, com idade entre 18 e 55 anos, submetidos à anestesia geral, divididos aleatoriamente em 4 grupos de 7 pacientes de acordo com anestésico utilizado (halotano, isoflurano, sevoflurano e desflurano). A indução foi venosa com propofol, fentanil e vecurônio e a manutenção com o agente inalatório diluído em oxigênio, sob ventilação pulmonar mecânica. Os parâmetros foram os seguintes, de acordo com o agente utilizado: Grupo do halotano: FGF inicial de 5 L.min-1 até 4 minutos, seguido por 2,5 L.min-1 até 10 minutos e 1,5 L.min-1 até 20 minutos, Fadm igual a 3 CAM durante os 20 minutos iniciais da anestesia. Grupo do isoflurano: O FGF inicial foi de 5 L.min-1 por 1,5 minuto, seguido por 1,5 L.min-1 até 7 minutos e 1 L.min-1 até 20 minutos. A Fadm foi de 3 CAM até 7 minutos e 2,5 CAM até o vigésimo minuto. Grupo do sevoflurano: O FGF inicial foi de 5 L.min-1 por 1 minuto e 1 L.min-1 até o vigésimo minuto e a Fadm de 3 CAM por 1 minuto, depois 2,5 CAM até 7 minutos e 1,8 CAM até 20 minutos. Grupo do desflurano: O FGF inicial foi de 3,5 L.min-1 por 1 minuto e 1 L.min-1 até completar os 20 minutos e a Fadm de 3 CAM por 1 minuto, seguido de 1,5 CAM até 10 minutos e 1,2 CAM até 20 minutos. Além da monitorização rotineira das variáveis fisiológicas (cardiovasculares e respiratórias) foram medidas FI, e FE’ (FA) dos agentes utilizados.
RESULTADOS: Grupo do halotano: a FA atingiu 1,15 CAM em 2 minutos e variou de 1,21 a 1,47 CAM até 20 minutos. Grupo do isoflurano: a FA foi de 1,03 CAM em 1 minuto, variando de 1,11 a 1,21 CAM até 20 minutos. Grupo do sevoflurano: a FA de 1,53 CAM foi atingida em 1 minuto, variando de 1,10 a 1,34 CAM até 20 minutos restantes. Grupo do desflurano: a FA foi de 0.94 CAM em 1 minuto, variando de 1,07 até 1,14 CAM até o vigésimo minuto.
CONCLUSÕES: Os resultados obtidos comprovam a aplicabilidade clínica do modelo teórico de Mapleson. Deste modo, conseguiu-se um rápido aumento da FA do agente inalatório que atingiu 1 CAM, em 1 a 2 minutos, mantendo-se neste valor com pequenas oscilações e baixo consumo de anestésico.

Unitermos: ANESTÉSICOS, Volátil: desflurano, halotano, isoflurano, sevoflurano; TÉCNICAS ANESTÉSICAS, Inalatória: baixo fluxo


RESUMEN

JUSTIFICATIVA Y OBJETIVOS: En estudio teórico, Mapleson utilizando un modelo farmacocinético multicompartimental, con un hombre padrón de 40 años y 70 kg, demostró que, con flujo de gas fresco (FGF) inicial igual a la ventilación pulmonar total, siendo después reducido hasta 1 L.min-1 y concentración (Fraccional) administrada del anestésico (Fadm) igual a 3 CAM, la fraccional expirada final, también expresa como alveolar (FE’=FA), puede llegar a 1 CAM en pocos minutos, de acuerdo con la solubilidad del agente inhalado. El objetivo del presente trabajo fue realizar la aplicación clínica de este modelo teórico.
MÉTODO: Después de la aprobación por la comisión de Ética, fueron estudiados 28 pacientes de ambos sexos, con edad entre 18 y 55 años, sometidos a anestesia general, divididos aleatoriamente en 4 grupos de 7 pacientes de acuerdo con anestésico utilizado (halotano, isoflurano, sevoflurano y desflurano). La inducción fue venosa con propofol, fentanil y vecuronio. Y manutención con el agente inhalatorio diluido en oxígeno, bajo ventilación pulmonar mecánica. Los parámetros fueron los siguientes, de acuerdo con el agente utilizado: Grupo del halotano: FGF inicial de 5 L.min-1 hasta 4 minutos, seguido por 2,5 L.min-1 hasta 10 minutos y 1,5 L.min-1 hasta 20 minutos, Fadm igual a 3 CAM durante los 20 minutos iniciales de la anestesia. Grupo del isoflurano: el FGF inicial fue de 5 L.min-1 por 1,5 minuto, seguido por 1,5 L.min-1 hasta 7 minutos y 1 L.min-1 hasta 20 minutos. La Fadm fue de 3 CAM hasta 7 minutos y 2,5 CAM hasta el vigésimo minuto. Grupo del sevoflurano: el FGF inicial fue de 5 L.min-1 por 1 minuto y 1 L.min-1 hasta el vigésimo minuto y la F Fadm de 3 CAM por 1 minuto, después 2,5 CAM hasta 7 minutos y 1,8 CAM hasta 20 minutos. Grupo del desflurano: el FGF inicial fue de 3,5 L.min-1 por 1 minuto y 1 L.min-1 hasta completar los 20 minutos y la Fadm de 3 CAM por 1 minuto, seguido de 1,5 CAM hasta 10 minutos y 1,2 CAM hasta 20 minutos. Además de la monitorización rutinera de las variables fisiológicas (cardiovasculares e respiratorias) fueron medidas FI, y FE’ (FA) de los agentes utilizados.
RESULTADOS: Grupo del halotano: la FA llegó a 1,15 CAM en 2 minutos y varió de 1,21 a 1,47 CAM hasta 20 minutos. Grupo del isoflurano: la FA fue de 1,03 CAM en 1 minuto, variando de 1,11 a 1,21 CAM hasta 20 minutos. Grupo del sevoflurano: la FA de 1,53 CAM fue alcanzada en 1 minuto, variando de 1,10 a 1,34 CAM durante los 19 minutos restantes. Grupo del desflurano: la FA fue de 0.94 CAM en 1 minuto, variando de 1,07 hasta 1,14 CAM hasta el vigésimo minuto.
CONCLUSIONES: Los resultados obtenidos comprueban la aplicabilidad clínica del modelo teórico de Mapleson. De esta manera, se consiguió un rápido aumento de la FA del agente inhalatorio que llegó a 1 CAM, en 1 a 2 minutos, manteniéndose en este valor con pequeñas oscilaciones y bajo consumo de anestésico.


 

 

INTRODUÇÃO

A anestesia inalatória com baixo fluxo de gases foi iniciada por John Snow no final do século XIX com intenção de reduzir o consumo e evitar a poluição dos anestésicos, conseguindo diminuir bastante o odor do clorofórmio e do éter nas salas de cirurgias 1. Ele criou um aparelho experimental de circuito fechado, no qual o paciente respirava oxigênio enquanto o dióxido de carbono exalado era absorvido por hidróxido de potássio. O próprio Snow fez os primeiros testes. Em seguida, Ralph Watters, nos anos vinte, usou o sistema de “vaivém” com fluxos reduzidos 2 para baixar os custos e elevar a margem de segurança com a administração do ciclopropano, um excelente anestésico gasoso, mas de alto custo, inflamável e explosivo, mesmo em baixas concentrações 3. Posteriormente este método foi reintroduzido, por Harry Lowe, com fluxos baixíssimos, chamados fluxos basais, no método de anestesia quantitativa 4.

A base da administração de fármacos é a dose. Em anestesia inalatória a dose anestésica é medida por frações ou múltiplos da Concentração Alveolar Mínima (CAM), podendo ser 1 CAM o “alvo” inicial para obtenção do estado de anestesia. No método quantitativo, o cálculo da dose em volume de vapor utiliza os valores da CAM, solubilidade do agente, ventilação alveolar e débito cardíaco do paciente. Depois este volume de vapor é transformado em volume de líquido a ser administrado.

Este método, mesmo sendo muito eficiente, é pouco utilizado porque envolve vários cálculos. Então, compreende-se que o anestesiologista, em sua prática clínica, precisa de um método simples que possa utilizar com o equipamento disponível, com segurança e sem o risco de cometer erros de cálculos. Deste modo, fazendo apenas variações de fluxo e concentrações administradas no vaporizador do agente, de acordo com o tempo, seria possível utilizar um fluxo de gás fresco suficientemente baixo para atender suas preocupações quanto ao consumo e poluição ambiental da sala de cirurgia.

Foi demonstrada por Mapleson 5, a simulação dos primeiros 20 minutos de anestesia, que, com um fluxo de gás fresco inicialmente igual à ventilação total e com uma concentração ou fracional administrada do anestésico (Fadm) de 3 CAM, a fracional expirada final (FE’) se aproxima de 1 CAM em 1 minuto com desflurano e sevoflurano; em 1,5 minutos com isoflurano; em 2,5 minutos com enflurano e em 4 minutos com halotano.

O objetivo deste trabalho foi aplicar clinicamente o estudo teórico de Mapleson, que propõe um rápido aumento da fracional expirada final (alveolar) do agente inalatório para que o valor de 1 CAM seja logo atingido e se mantenha constante, com um gasto mínimo de anestésico.

 

MÉTODO

Após aprovação pela Comissão de Ética, participaram do estudo 28 pacientes de ambos os sexos, com idade variando de 18 a 55 anos, estado físico ASA I e II, programados para procedimentos cirúrgicos sob anestesia geral com ventilação pulmonar mecânica.

Os pacientes foram divididos, aleatoriamente, em quatro grupos de sete pacientes, de acordo com o agente utilizado: halotano; isoflurano; sevoflurano e desflurano.

Foi administrado como medicação pré-anestésica midazolam (15 mg) por via oral. Os pacientes foram monitorizados com cardioscópio, PA não invasiva, oxímetro de pulso, temperatura e capnometria. As fracionais inspirada e expirada final (alveolar) dos anestésicos foram medidas pelo analisador de gases incorporado ao aparelho de anestesia Ohmeda. Após venóclise, foi realizada pré-oxigenação do paciente e do sistema de ventilação durante 3 minutos com O2 a 100%. Em seguida procedeu-se à indução anestésica com os seguintes agentes venosos: propofol (2,5 a 3 mg.kg-1); fentanil (1 µg.kg-1) e vecurônio (0,1 mg.kg-1) e a manutenção anestésica com agente inalatório único diluído em oxigênio.

A seqüência de fluxo de gás fresco e a fracional administrada dos anestésicos, de acordo com o modelo de Mapleson, está na tabela I. Iniciou-se o estudo com os vaporizadores abertos para administrar uma concentração equivalente a 3 CAM do agente anestésico. Foi utilizado também um gráfico de conversão da concentração dos vários anestésicos em CAM, de acordo com a idade 6 e corrigidos para a altitude de 1000 metros e pressão atmosférica de 700 mmHg (Figura 1). No grupo do halotano com um FGF de 5 L.min-1 e uma Fadm equivalente a 3 CAM até o quarto minuto. A fracional inspirada aumentou no primeiro minuto e se manteve pouco abaixo de 3 CAM. Após 4 minutos, o fluxo foi reduzido para 2,5 L.min-1 e após 10 minutos para 1,5 L.min-1 permanecendo até 20 minutos. A Fadm foi mantida em 3 CAM. No grupo do isoflurano foi utilizado um fluxo de gás fresco inicial de 5 L.min-1 por 1,5 minuto e, a seguir reduzido para 1,5 L.min-1 até o sétimo minuto e 1 L.min-1 até o vigésimo minuto. A Fadm foi de 3 CAM até o sétimo minuto e 2,5 até o vigésimo minuto. No grupo do sevoflurano o fluxo de gás fresco inicial foi de 5 L.min-1 e a Fadm de 3 CAM no primeiro minuto. Em seguida, o fluxo foi reduzido para 1 L.min-1 até completar 20 minutos e a Fadm reduzida para 2,5 CAM até o sétimo minuto e para 1,8 CAM até o final. No grupo do desflurano, ofluxo de gás fresco inicial foi de 3,5 L.min-1 e a Fadm de 3 CAM no primeiro minuto. Posteriormente o fluxo foi reduzido para 1 L.min-1 até 20 minutos, e a Fadm reduzida para 1,5 CAM até 10 minutos e 1,2 CAM até o final.

Os pacientes foram mantidos em ventilação pulmonar mecânica com freqüência respiratória (Fr) de 10 ciclos por minuto (c.p.m.) e volume corrente (Vt) de 10 ml.kg-1 (100 ml.kg-1.min-1).

Os dados foram analisados durante os primeiros 20 minutos de anestesia e o volume líquido de anestésico gasto neste período foi medido para todos os anestésicos utilizados, com exceção do desflurano, por impossibilidade técnica (anestésico extremamente volátil, vaporizador e frasco com válvulas). Para o desflurano o volume foi calculado pela fórmula:

V = Concentração x fluxo x tempo
          D x 2,24 x (273 + t)
                PM x 273

(Concentração  em %/100, fluxo em ml/min, tempo em minutos; V = volume, D = densidade; PM = peso molecular; e t = temperatura, em°C) 4.

A análise estatística foi realizada pela análise de variância por meio do teste F, considerando-se um nível de significância a = 0,05 (5%).

 

RESULTADOS

Os pacientes não apresentaram diferenças estatísticas significativas entre os grupos, quanto ao peso e a idade (Tabela II). Os dados do consumo de anestésicos foram obtidos por medidas do volume em 20 minutos (Tabela III). E comparando-se aos relatos da literatura pode ser considerado pequeno 7.

Quanto aos parâmetros hemodinâmicos, a pressão arterial média (Figura 2) variou de 98 a 63 mmHg. Com uso de halotano, houve um caso que no nono minuto, apresentou uma queda pressórica de 22,56% (PA-69/35 mmHg), sendo necessário administrar efedrina 10 mg, com melhora do quadro (PA-83/41 mmHg). A freqüência cardíaca (Figura 3) variou de 98 a 68 bpm. Foi observado um caso com sevoflurano em que a redução foi de 25,39% no 17º minuto, mas sem significância clínica. Em relação aos parâmetros ventilatórios, a fracional de CO2 expirada final (Figura 4) variou de 35 a 30 mmHg, também sem relevância clínica.

No grupo do halotano, a relação FA/CAM igual a 1, ou seja, 1 CAM foi atingida em 2 minutos, variando de 1,21 a 1,47 CAM durante os 20 minutos iniciais, o que pode ser admitido como valores dentro da normalidade para uma anestesia clinicamente estável, considerando que Dose Anestésica 95 (DA95) é cerca de 1,3 CAM 8 (Figura 5).

No grupo do isoflurano, a relação FA/CAM igual a 1 foi atingida com 1 minuto, e variou de 1,11 a 1,21 CAM durante os 20 minutos (Figura 6).

No grupo do sevoflurano, observou-se, no primeiro minuto, relação FA/CAM de 1,53, e FA variando de 1,10 a 1,34 CAM até o vigésimo minuto (Figura 7).

No grupo do desflurano, observou-se uma relação FA/CAM igual a 0,94 com 1 minuto e uma FA que variou de 1,07 a 1,14 CAM (Figura 8) durante os 20 minutos.

 

DISCUSSÃO

De acordo com o estudo teórico de Mapleson, avaliou-se como o fluxo de gás fresco e a concentração (fracional) dos anestésicos poderiam ser melhor utilizados durante os primeiros minutos de anestesia, a fim de se obter sua rápida indução com gasto mínimo de anestésico volátil 5. Esta rápida indução requer que se inicie com alto fluxo de gás fresco (FGF) e elevada fracional de administração dos anestésicos (Fadm), para que o processo de equilíbrio cinético entre esta fracional e a fracional inspirada (FI) se realize rapidamente e, em seguida, através de ventilação alveolar eficiente, a fracional alveolar (FA) se aproxime da FI.

Este modelo teórico é capaz de simular a captação (absorção) e distribuição dos anestésicos voláteis através de processamento de dados obtidos pelas variáveis fisiológicas: ventilação, espaço morto, débito cardíaco e perfusão sangüínea dos órgãos, tomando como base um homem padrão de 40 anos e 70 kg de peso corporal 9.Os valores dos volumes dos componentes do aparelho de anestesia e da solubilidade dos agentes, expressos pelos coeficientes de partição sangue/gás e tecidos/sangue de cada órgão, foram obtidos da literatura 10,11.

No modelo, o sistema respiratório é tricompartimental, constituído do aparelho de anestesia (inclusive o espaço morto mecânico), o espaço morto anatômico e alvéolo pulmonar. Em seguida, a circulação e os tecidos são multicompartimentais e estão dispostos em série, de acordo com a perfusão sangüínea: cérebro, vísceras, músculos e gorduras. Estes estão ligados à perfusão sangüínea arterial que trás o anestésico do alvéolo para os órgãos, e a perfusão sangüínea venosa, que leva de volta o anestésico para o alvéolo.

A simulação é feita imaginando o anestésico sendo levado em forma de vapor, do vaporizador para o sistema respiratório pelo fluxo de gás fresco e deste ao alvéolo pulmonar pela ventilação alveolar, sendo daí retirado pelo sangue e distribuído para os órgãos de acordo com a perfusão sangüínea e a solubilidade. Neste trajeto, o anestésico sofre o efeito da diluição no aparelho de anestesia e também no alvéolo. A ventilação alveolar é a principal determinante do equilíbrio cinético entre a fracional alveolar e a fracional inspirada.

Neste modelo, é prevista a captação de anestésico do alvéolo pelo sangue, que a seguir faz a distribuição para todo o corpo. Sendo a perfusão sangüínea cerebral muito elevada, o equilíbrio cérebro-alveolar logo ocorre. Desta forma, a concentração de anestésico alveolar, ou seja, a fracional expirada final expressa a fracional cerebral.

No início da administração de anestésico inalatório há uma grande diferença entre a fracional administrada, que sai imediatamente do vaporizador, e a fracional inspirada, que está ao nível da boca do paciente após passar pelo sistema de inalação do aparelho de anestesia, bem como entre esta e a fracional alveolar que obviamente está ainda bem abaixo do valor da CAM do agente que está sendo utilizado. Estas diferenças são explicadas pela ausência do anestésico no sistema de inalação do aparelho de anestesia e no ar alveolar neste momento da anestesia.

A obtenção de uma FA igual ou próxima à CAM é a primeira meta a ser atingida na administração de anestésico inalatório. Para isto deve ser feita uma oferta de anestésico bastante elevada para o sistema de inalação através do fluxo de gás fresco e deste para o alvéolo pulmonar pela ventilação alveolar.

Considerando este fundamento farmacocinético, o modelo teórico de Mapleson prevê a obtenção da CAM logo nos primeiros minutos, dependendo da solubilidade do agente. Por esta razão, o fluxo de gás fresco é elevado, igual a ventilação pulmonar total e a Fadm igual a 3 CAM. Procurou-se também obter uma ventilação alveolar dentro dos padrões de normalidade, para manter o paciente em normocapnia ou leve hipocapnia e levar ao alvéolo o volume de anestésico necessário para que a CAM seja logo atingida.

Usando-se os valores de FGF e Fadm nos tempos previstos no método e descritos nos resultados foram obtidas as relações FA/CAM que tiveram variações (picos) de 0,94 a 1,5 com média de 1,2. Estes resultados se aproximaram muito do estudo de Mapleson, cujo alvo era uma FA/CAM de 1 a ser obtida nos primeiros minutos, mantendo-se constante a seguir.

O halotano, agente mais solúvel, atingiu a CAM em 2 minutos. Os outros anestésicos (isoflurano, sevoflurano e desflurano) atingiram a CAM em 1 minuto. Sendo estes menos solúveis, o equilíbrio entre a pressão parcial alveolar e a pressão parcial inspirada se processa mais rapidamente.

A diferença entre estes resultados e os previstos no estudo teórico de Mapleson deve-se certamente ao fato de que nossa amostra de pacientes não foi padronizada (homens de 40 anos e 70 kg). Foram pessoas comuns, que encontramos em nossa atividade clínica diária. Mesmo assim, deve ser salientado que as diferenças entre os resultados obtidos foram pequenas sem significância estatística.

O consumo de anestésico nos primeiros minutos de anestesia foi elevado devido ao alto fluxo de gás fresco utilizado. A partir do momento em que o fluxo foi reduzido, obviamente o consumo passou a ser baixo. Apesar deste maior volume utilizado no início da anestesia, a média do volume gasto de anestésico nos 20 minutos de avaliação foi pequeno.

É importante esclarecer que para utilizar este método com eficiência e segurança, é recomendável ter disponível um monitor de gases anestésicos que possa medir continuamente as fracionais inspiradas e expiradas finais destes agentes, além do equipamento de anestesia completo, contendo a monitorização padrão com oximetria e capnometria. Atualmente esta aparelhagem deve fazer parte do uso rotineiro do anestesiologista, sempre que possível.

Os resultados obtidos comprovam a aplicabilidade do modelo teórico de Mapleson. Desta maneira, conseguiu-se um rápido aumento da fracional expirada final (alveolar) do agente inalatório, que atingiu 1 CAM logo nos minutos iniciais e depois se manteve constante, podendo o consumo de anestésicos ser considerado entre os menores descritos.

 

REFERÊNCIAS

01. Snow J - On Chloroform and the Other Anesthetics. London, J. Churchill, 1858;58-74.        [ Links ]

02. Waters RM - Clinical scope and utility of carbon dioxide filtration in inhalation anesthesia. Curr Res Analg Anesth, 1923;3:20-26.        [ Links ]

03. Lucas GHW - The discovery of ciclopropane. Curr Res Anesth Analg, 1961;40:15-22.        [ Links ]

04. Lowe HJ, Ernst EA - The Quantitative Practice of Anesthesia, Use of Closed Circuit, Baltimore, Maryland, The William and Wilkins Co, 1981;1-26.        [ Links ]

05. Mapleson WW - The theoretical ideal fresh-gas flow sequence at the start of low-flow anaesthesia. Anaesthesia, 1998;53: 264-272.        [ Links ]

06. Mapleson WW - Effect of age on MAC humans :a meta analysis. Br J Anaesth, 1996;76:179-185.        [ Links ]

07. Silva JMC, Pereira E, Saraiva RA - Consumo de anestésicos inalatórios no Brasil. Rev Bras Anestesiol, 1982;32:431-440.        [ Links ]

08 de Jong RH, Eger E I,II - MAC expandend AD 50 and AD 95 values of common inhalation anesthetics in man. Anesthesiology, 1975;42:384-389.        [ Links ]

09. Davis NR, Mapleson WW - Structure and quantification of a physiological model of the distribution of injected agents and inhaled anaesthetics. Br J Anaesth, 1981;53:399-405.        [ Links ]

10. Mapleson WW - An electric analogue for uptake and exchange of inert gases and other agents. J Appl Physiol, 1963;18:197-204.        [ Links ]

11. Lerman J, Schmitt-Bantel BI, Gregory GA et al - Effect of age on the solubility of volatile anesthetics in human tissues. Anesthesiology, 1986;65:307-311.        [ Links ]

 

 

Endereço para correspondência
Dr. Renato Ângelo Saraiva
SMHS Quadra 501 - Conjunto A
70335-901 Brasilia, DF

Apresentado em 23 de maio de 2001
Aceito para publicação em 09 de outubro de 2001

 

 

* Recebido do Departamento de Anestesiologia da Rede SARAH de Hospitais, Brasilia, DF