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Revista Brasileira de Anestesiologia

Print version ISSN 0034-7094

Rev. Bras. Anestesiol. vol.52 no.2 Campinas Mar./Apr. 2002

http://dx.doi.org/10.1590/S0034-70942002000200003 

ARTIGO CIENTÍFICO

 

Ropivacaína em bloqueio peridural torácico para cirurgia plástica*

 

Ropivacaína en bloqueo peridural torácico para cirugía plástica

 

 

José Roberto Nociti, TSAI; Paulo Sérgio Mateus Serzedo, TSAII; Eduardo Barbin Zuccolotto, TSAII; Raul GonzalezIII

IResponsável pelo CET/SBA
IICo-responsável pelo CET/SBA
IIICirurgião Plástico, Chefe da “Clínica Raul Gonzalez”, Hospital Afiliado do CET/SBA

Endereço para correspondência

 

 


RESUMO

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: O bloqueio peridural torácico constitui técnica de anestesia hipotensiva, capaz de reduzir o sangramento no campo operatório. O presente estudo não-comparativo tem por finalidade observar os resultados do bloqueio peridural torácico com ropivacaína a 0,5% associado a sedação com infusão contínua de propofol em cirurgia plástica.
MÉTODO: Participaram do estudo sessenta pacientes do sexo feminino com idades entre 18 e 62 anos, estado físico ASA I ou II, submetidas a cirurgias plásticas combinadas envolvendo mama, abdômen, glúteos, lipoaspiração. Após punção peridural em T9-T10 ou T10-T11, receberam 40 ml de solução de ropivacaína a 0,5% e sufentanil 15 µg. Doses subseqüentes do anestesia local foram administradas através de cateter quando necessárias. Sedação foi obtida com infusão venosa contínua de propofol 40 a 50 µg.kg-1.min-1. Foram avaliadas as características de instalação e regressão do bloqueio, a evolução dos parâmetros hemodinâmicos e respiratórios, a incidência de eventos adversos.
RESULTADOS: O nível superior de bloqueio sensorial foi T2 em 52 pacientes (86,6%), C4 em 4 (6,6%) e T3 em 4 (6,6%). A média para o tempo de latência foi 9,1 ± 8,2 minutos. Obteve-se bloqueio motor grau 2 em 61,7% das pacientes e grau 1 em 38,3%. A média para o tempo de regressão completa do bloqueio motor foi 377,9 ± 68,5 minutos. A média para o tempo da primeira queixa espontânea de dor foi 965,1 ± 371,3 minutos. Os valores médios de PAS, PAD, PAM e FC decresceram significativamente em relação ao controle a partir dos 15 min após a injeção do anestésico local, caracterizando anestesia hipotensiva. Treze pacientes (21,7%) que apresen- taram PAS < 65 mmHg e/ou PAM < 50 mmHg receberam vasopressor (etilfedrina) e 4 (6,7%) que apresentaram FC < 50 bpm receberam atropina. Não foi necessária transfusão sangüínea em nenhum paciente.
CONCLUSÕES: O bloqueio peridural torácico com ropivacaína a 0,5% e sufentanil 15 µg, associado à sedação com propofol em infusão contínua, constitui método de anestesia hipotensiva de boa qualidade para cirurgias plásticas combinadas envolvendo mama, abdômen, glúteos e lipoaspiração. A monitorização contínua dos parâmetros hemodinâmicos e respiratórios e o controle dos efeitos do bloqueio sobre estes parâmetros são indispensáveis para o sucesso e a segurança da técnica.

Unitermos: ANESTÉSICOS, Local: ropivacaína; CIRURGIA, Plástica; TÉCNICAS ANESTÉSICAS, Regional: peridural torácica


RESUMEN

JUSTIFICATIVA Y OBJETIVOS: El bloqueo peridural torácico constituye técnica de anestesia hipotensiva, capaz de reducir el sangramiento en el campo operatorio. El presente estudio no-comparativo tiene por finalidad observar los resultados del bloqueo peridural torácico con ropivacaína a 0,5% asociado a sedación con infusión continua de propofol en cirugía plástica.
MÉTODO: Participaron del estudio sesenta pacientes del sexo femenino con edades entre 18 y 62 años, estado físico ASA I ó II, sometidas a cirugías plásticas combinadas envolviendo mama, abdomen, glúteos, lipoaspiración. Después de punción peridural en T9-T10 óT10-T11, recibieron 40 ml de solución de ropivacaína a 0,5% y sufentanil 15 µg. Dosis subsecuentes de anestésico local fueron administradas a través de catéter cuando necesarias. La sedación fue obtenida con infusión venosa continua de propofol 40 a 50 µg.kg-1.min-1. Fueron evaluadas las características de instalación y regresión del bloqueo, la evolución de los parámetros hemodinámicos y respiratorios, la incidencia de eventos adversos.
RESULTADOS: El nivel superior de bloqueo sensorial fue T2 en 52 pacientes (86,6%), C4 en 4 (6,6%) e T3 en 4 (6,6%). La media para el tiempo de latencia fue 9,1 ± 8,2 minutos. Se obtuvo bloqueo motor grado 2 en 61,7% de las pacientes y grado 1 en 38,3%. La media para el tiempo de regresión completa del bloqueo motor fue 377,9 ± 68,5 minutos. La media para el tiempo de la primera queja espontanea de dolor fue 965,1 ± 371,3 minutos. Los valores medios de PAS, PAD, PAM y FC decrecieron significativamente en relación al control a partir de los 15 min después de la inyección de anestésico local, caracterizando anestesia hipotensiva. Trece pacientes (21,7%) que presentaron PAS < 65 mmHg y/o PAM < 50 mmHg recibieron vasopresor (etilfedrina) y 4 (6,7%) que presentaron FC < 50 bpm recibieron atropina. No fue necesaria transfusión sanguínea en ningún paciente.
CONCLUSIONES: El bloqueo peridural torácico con ropivacaína a 0,5% y sufentanil 15 µg, asociado a la sedación con propofol en infusión continua, constituye método de anestesia hipotensiva de buena calidad para cirugías plásticas combinadas envolviendo mama, abdomen, glúteos y lipoaspiración. La monitorización contínua de los parámetros hemodinámicos y respiratorios y el control de los efectos del bloqueo sobre estos parámetros son indispensables para el suceso y la seguridad de la técnica.


 

 

INTRODUÇÃO

A cirurgia plástica é um dos ramos da cirurgia que mais se beneficiam da hipotensão arterial induzida. São antigas as observações de que a manutenção da pressão arterial sistólica em até 65 mmHg e da pressão arterial média em até 50 mmHg com este procedimento é segura e reduz significativamente o sangramento no campo operatório 1,2. Posteriormente evoluiu-se para o conceito de anestesia hipotensiva 3 compreendendo métodos de anestesia que buscam redução do sangramento com segurança. Um destes métodos é o bloqueio peridural, graças à redução da pré-carga e da resistência vascular sistêmica que ele provoca e, no caso do bloqueio peridural torácico, também à diminuição da contratilidade miocárdica secundária ao bloqueio das fibras simpáticas para o coração 4,5.

Por outro lado, têm sido obtidos bons resultados com a ropivacaína, novo anestésico local (AL) do grupo das pipecolxilididas, em anestesia peridural com finalidade cirúrgica 6, destacando-se a menor intensidade do bloqueio motor 7 e o menor potencial para toxicidade sobre os sistemas cardiovascular e nervoso, em relação à bupivacaína 8.

O objetivo deste estudo não-comparativo foi observar os resultados do bloqueio peridural torácico com ropivacaína em solução a 0,5% associado a sufentanil e sedação com infusão venosa contínua de propofol, em cirurgia plástica.

 

MÉTODO

O estudo obteve a aprovação da Comissão de Ética do Hospital e dele participaram 60 pacientes que obedeceram aos seguintes critérios de seleção:

1. Sexo feminino, idade igual ou superior a 18 anos;
2. Estado físico ASA I ou II;
3. Programadas para cirurgias plásticas eletivas combinadas, envolvendo mama, abdômen, glúteos e lipoaspiração.

A medicação pré-anestésica constou de flunitrazepam (30 mg) por via oral 60 minutos antes do início previsto para a cirurgia.

Após cateterismo de veia de grosso calibre em membro superior e início de infusão de solução glicosada a 5%, foi realizada punção do espaço peridural em T9-T10 ou T10-T11 com a paciente na posição sentada. O espaço peridural foi identificado através do teste da perda de resistência à injeção de ar. Foi administrado o volume de 40 ml de solução de ropivacaína a 0,5% (correspondendo à dose de 200 mg do AL) adicionada de sufentanil 15 µg, à velocidade de injeção de 5 ml.min-1. Em seguida foi introduzido cateter no espaço peridural 8 a 10 cm em sentido cefálico, através do qual era administrada dose adicional de ropivacaína (15 ml da solução a 0,5%, correspondendo a 75 mg) sempre que a duração do procedimento o exigisse.

Após instalação do bloqueio peridural, procedeu-se à sedação com midazolam (0,10 mg.kg-1), por via venosa, seguido de propofol em infusão venosa contínua à velocidade de 40 a 50 µg.kg-1.min-1 durante todo o procedimento. Administrou-se rotineiramente oxigênio em fluxo de 1 a 2 L.min-1 através de cateter introduzido em cânula orofaringea (Guedel).

Foi realizada a monitorização por método não-invasivo de: pressão arterial sistólica (PAS), pressão arterial diastólica (PAD), pressão arterial média (PAM), freqüência cardíaca (FC), eletrocardiograma (ECG), freqüência respiratória (FR), saturação da hemoglobina pelo oxigênio no oxímetro de pulso (SpO2). Foram registrados em protocolo os valores obtidos para os parâmetros hemodinâmicos nos seguintes momentos:

· pré-bloqueio peridural (controle);
· 5 minutos após o término da injeção do AL;
· 15 minutos após o término da injeção;
· 30 minutos após o término da injeção;
· a cada 30 minutos daí por diante.

A administração de fluidos per-operatórios foi feita de acordo com regra proposta por Jenkins e Giesecke 9, para cirurgias superficiais maiores: 8 a 10 ml.kg-1.h-1, iniciando-se com solução de glicose a 5% até o volume de 500 ml e continuando-se com solução salina balanceada (Ringer com lactato) e solução de glicose a 5%, nunca ultrapassando a dose total de 125 g de glicose. Nos casos de lipoaspiração úmida, foi praticada pelo cirurgião infiltração das áreas a serem aspiradas com solução fisiológica contendo lidocaína a 0,1% e adrenalina a 1:1.000.000 10. Como uma fração superior a 80% do volume líquido infiltrado acaba sendo absorvida e entra na circulação 11,12, esta quantidade foi descontada do volume calculado pela regra de Jenkins e Giesecke, administrando-se portanto um volume final de fluidos menor que o previsto.

A avaliação do bloqueio sensorial foi feita da seguinte maneira:

a) Tempo de Latência - foi considerado o tempo decorrido entre o final da injeção e a ausência de dor à estimulação com pinça cirúrgica na área sensitiva correspondente ao nível de punção;
b) Nível Superior de Bloqueio - por estimulação cutânea com pinça cirúrgica com dente em intervalos de 2 minutos, considerando-se como nível superior aquele que se repetiu em três estimulações sucessivas.

A avaliação da intensidade do bloqueio motor foi realizada através do método proposto por Bromage 13.

Na fase de recuperação pós-anestésica, foram pesquisados e anotados em protocolo:

a) Tempo da primeira queixa espontânea de dor - decorrido entre a injeção do AL e o momento em que a paciente apresentou a primeira queixa espontânea de dor no local operado, necessitando de analgésico por via sistêmica;
b) Tempo de regressão completa do bloqueio motor - decorrido entre a injeção do AL e bloqueio motor grau zero na escala de Bromage.

Foi pesquisada e anotada em protocolo a ocorrência dos seguintes eventos adversos: PAS < 65 mmHg e/ou PAM < 50 mmHg; bradicardia; dessaturação do sangue arterial; dor à injeção do AL; tremores; náuseas e vômitos; pruridos. Sempre que ocorreu redução da PAS a níveis inferiores a 65 mmHg e/ou da PAM a níveis inferiores a 50 mmHg, administrou-se vasopressor (etilfedrina) por via venosa. Foi considerada como bradicardia a redução da FC a valor igual ou inferior a 50 bpm, administrando-se nesta eventualidade atropina, por via venosa.

Considerou-se como dessaturação do sangue arterial a ocorrência de SpO2 £ 85% por 30 seg ou mais. Os tremores, quando ocorreram, foram tratados com meperidina 20 a 30 mg por via venosa; náuseas e vômitos, com ondansetron 8 mg pela mesma via. Observada a primeira queixa espontânea de dor no pós-operatório, administrou-se diclofenaco 75 mg por via muscular.

A comparação das médias obtidas para os parâmetros hemodinâmicos foi feita através de análise de variância para medidas em série (ANOVA), com nível de significância p < 0,005.

 

RESULTADOS

Os dados demográficos das pacientes estão expressos na tabela I. Onze pacientes (18,3%) faziam uso crônico de um ou mais destes medicamentos: levotiroxina, paroxetina, hidroclorotiazida, furosemida, bromazepam, enalapril, cloroquina, omeprazol, lamivudina, nevirapina.

A distribuição das pacientes por tipos de cirurgias realizadas está expressa na tabela II. Os procedimentos de lipoaspiração foram realizados sobre diversas regiões corporais combinadas: tórax, abdômen, quadris, coxas. As cirurgias foram realizadas com as pacientes em posição horizontal, eventualmente com elevação do dorso de no máximo 30º.

A média de duração dos procedimentos foi 277,9 ± 55,3 min (extremos de 150 e 390 min).

O nível de punção do espaço peridural foi T9-T10 em 50 pacientes (83,3%) e T10-T11 em 10 (16,7%). Foi necessária a administração de dose adicional do AL em 17 pacientes (28,3%).

A média obtida para o tempo de latência foi 9,1 ± 8,2 min (extremos de 6 e 12 min). O nível superior de bloqueio sensorial foi T2 em 52 pacientes (86,6%), C4 em 4 (6,6%) e T3 em 4 (6,6%). Na direção caudal, o bloqueio sensorial atingiu os dermátomos sacros, permitindo a realização de procedimentos na região glútea.

Na figura 1 estão representados os graus de bloqueio motor obtidos, com os respectivos percentuais de pacientes.

A média obtida para o tempo da primeira queixa espontânea de dor foi 965,1 ± 371,3 min (extremos de 510 e 1440 min). A média para o tempo de regressão completa do bloqueio motor foi 377,9 ± 68,5 min (extremos de 300 e 600 min).

A evolução dos valores médios de PAS, PAD e PAM em sete momentos da observação está representada na figura 2, e a da FC na figura 3. Em ambos os casos, as médias decresceram significativamente em relação ao controle a partir dos 15 minutos.

Na tabela III está expressa a incidência de eventos adversos. Não foi necessária a administração de sangue ou derivados em nenhuma paciente, no per ou no pós-operatório.

A qualidade do bloqueio obtido foi adequada para a realização das cirurgias programadas em todas as pacientes, não sendo necessária complementação com outro método de analgesia.

 

DISCUSSÃO

Os resultados mostraram que o bloqueio peridural torácico e lombar extenso com ropivacaína a 0,5%, associado à sedação com propofol em infusão venosa contínua, proporciona anestesia de boa qualidade e segura para cirurgias plásticas combinadas envolvendo diversas regiões corporais.

A adição de um opióide (no caso, o sufentanil) ao AL parece desempenhar papel importante na obtenção não só de qualidade como de algum grau de analgesia pós-operatória, fato já apontado por outros autores 14. Além disso o opióide em pequenas doses depositado no espaço peridural torácico parece contribuir para a sedação 15,16, diminuindo assim as necessidades de propofol para obtê-la.

O bloqueio peridural torácico possui efeitos bem documentados sobre o sistema cardiovascular, que resultam basicamente do bloqueio seletivo da inervação simpática cardíaca (T1-T5) 17. Estes efeitos são benéficos no sentido de diminuir a excitação cardiovascular, reduzindo o consumo de oxigênio pelo miocárdio em função do controle de pressão arterial sistólica e da freqüência cardíaca. As implicações clínicas são múltiplas, compreendendo a redução das respostas excitatórias cardiovasculares à intubação traqueal 18, o controle da isquemia miocárdica perioperatória em coronariopatas 19 e, no nosso caso, a obtenção de menor sangramento em cirurgia plástica com anestesia hipotensiva.

A taquicardia é um dos fatores que mais contribuem para o aumento do débito cardíaco e o sangramento durante a cirurgia. O controle deste fator mostrou-se adequado com a técnica, conforme se pode observar na figura 3. Convém assinalar que a absorção sistêmica do AL após administração por via peridural pode resultar em depressão direta do miocárdio e bradicardia, configurando o potencial cardiotóxico desta classe de drogas. Isto é particularmente importante no caso da bupivacaína e parece ser responsável por casos de falência circulatória relatados com este AL, mormente na área obstétrica 20,21. A ropivacaína possui potencial cardiotóxico significativamente menor que o da bupivacaína 22,23, o que diminui a possibilidade de falência circulatória pela somação de efeitos com o bloqueio simpático pela peridural. De qualquer maneira, ocorreram em quatro pacientes (6,6% dos casos) episódios de bradicardia com redução da FC a valores inferiores a 50 bpm, prontamente revertidos pela administração de atropina.

Nos casos de lipoaspiração, é praticada pelo cirurgião a infiltração das áreas a serem aspiradas, com grandes volumes de solução fisiológica contendo lidocaína e adrenalina extremamente diluídas (solução tumescente). A baixa concentração e a perfusão tecidual diminuída alteram a farmacologia clínica da lidocaína na solução tumescente, elevando a dose máxima do AL em até 7 a 8 vezes a recomendada em infiltração convencional 24. Com efeito, nos casos estudados não ocorreu nenhuma manifestação de toxicidade por absorção sistêmica do AL. Apesar da concentração extremamente baixa, é possível que a lidocaína contribua com algum grau de analgesia nas áreas infiltradas.

Após a instalação do bloqueio, houve diminuição da pressão arterial conforme se pode observar na figura 2. É importante salientar que este efeito foi desejado, configurando técnica de anestesia hipotensiva com a finalidade de diminuir o sangramento operatório. A PAS foi mantida em valores não inferiores a 65 mmHg e a PAM em valores não inferiores a 50 mmHg, considerados seguros do ponto de vista da perfusão cerebral e miocárdica 1, 2. Ocorreram em treze pacientes (21,7% dos casos) episódios de diminuição da PAS e da PAM a valores abaixo dos desejados, os quais foram fácil e prontamente abolidos pela administração de etilfedrina. Este é um vasopressor de ação mista do grupo da efedrina 25 que, como esta, é bem indicado na reversão da hipotensão causada por bloqueio simpático em anestesia regional, com a vantagem de não provocar o mesmo grau de elevação da FC que acompanha o uso da efedrina.

A incidência de hipotensão arterial e de bradicardia tratadas farmacologicamente neste estudo foi inferior à encontrada por outros autores que utilizaram lidocaína ou bupivacaína em bloqueio peridural torácico 26,27.

É importante lembrar que, mesmo na vigência de bloqueio peridural alto, existem mecanismos de compensação que garantem alguma atividade simpática. Com efeito, estudos mostraram que a anestesia peridural com nível superior de bloqueio em C8 não se acompanha de redução significativa dos níveis plasmáticos de adrenalina 28; a manutenção destes níveis deve compensar pelo menos parcialmente os efeitos depressores circulatórios da anestesia peridural.

A associação do bloqueio peridural com sedação pelo propofol em infusão contínua nas doses utilizadas proporcionou maior conforto para a paciente e não resultou em ulterior deterioração dos parâmetros circulatórios, o que está de acordo com observações anteriores 29,31.

Do mesmo modo, não se observou dessaturação do sangue arterial a níveis de SpO2 £ 85% no transcorrer do procedimento, exceto em uma paciente. Sabe-se que o bloqueio peridural torácico com soluções concentradas de bupivacaína provoca redução moderada da capacidade vital e do fluxo inspiratório máximo, devido provavelmente a um certo grau de relaxamento dos músculos intercostais 32. Entretanto, a utilização de soluções menos concentradas de um AL como a ropivacaína, que produz bloqueio motor de menor intensidade quando comparado ao da bupivacaína, pode diminuir a possibilidade de comprometimento significativo da musculatura respiratória. Por outro lado, já foi relatado que a sedação com infusão de propofol na velocidade utilizada no nosso estudo é segura do ponto de vista respiratório 31.

O tempo decorrido desde a injeção do AL e do sufentanil até que se manifestou a necessidade de analgésico por via sistêmica foi apreciável, podendo ter contribuído para isto a analgesia “preemptiva” proporcionada pelo sufentanil, efeito já demonstrado para outros opióides por via peridural especialmente em cirurgias mamárias e de membros 33.

Ocorreram tremores pós-operatórios em oito pacientes (13,3% dos casos), todas submetidas à lipoaspiração. Foram devidos provavelmente à diminuição da temperatura corporal, secundária à perda de calor para o meio ambiente facilitada pela vasodilatação da peridural, e ao resfriamento corporal pela infiltração das áreas aspiradas com solução fisiológica fria. Foram abolidos pela administração de meperidina, uma substância que produz redução significativa do limiar da temperatura corporal capaz de disparar o mecanismo termorregulador 34.

Concluímos que o bloqueio peridural torácico com solução de ropivacaína a 0,5% adicionada de sufentanil, associado à sedação com propofol em infusão venosa contínua, constitui método de anestesia hipotensiva seguro e de boa qualidade para cirurgias plásticas combinadas envolvendo mama, abdômen, glúteos e lipoaspiração. Não é um procedimento simples: seu bom êxito depende da habilidade do anestesiologista, da sua capacidade para dominar os efeitos do bloqueio sobre os parâmetros circulatórios e respiratórios, da monitorização contínua destes parâmetros e do entrosamento de toda a equipe cirúrgica. Só a conjugação destes fatores pode garantir os bons resultados e a segurança do paciente.

 

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Endereço para correspondência
Dr. José Roberto Nociti
Rua Stélio Machado Loureiro 21 - Alto da Boa Vista
14025-470 Ribeirão Preto, SP
E-mail: carp@keynet.com.br

Apresentado em 17 de julho de 2001
Aceito para publicação em 09 de outubro de 2001

 

 

* Recebido do CET/SBA da Santa Casa de Misericórdia de Ribeirão Preto, SP