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Revista Brasileira de Anestesiologia

Print version ISSN 0034-7094

Rev. Bras. Anestesiol. vol.52 no.2 Campinas Mar./Apr. 2002

http://dx.doi.org/10.1590/S0034-70942002000200004 

ARTIGO CIENTÍFICO

 

Analgesia controlada pelo paciente com fentanil e sufentanil no pós-operatório de reconstrução de ligamentos do joelho: estudo comparativo*

 

Analgesia controlada por el paciente con fentanil o sufentanil en el pós-operatorio de reconstrucción de ligamentos de la rodilla: estudio comparativo

 

 

Marcelo Negrão Lutti, TSAI; João Lopes Vieira, TSAII; Dante Roberto EickhoffIII; Daniel de CarliIII; Marcelo Antônio de CarvalhoIII

IInstrutor do CET/SBA
IICo-responsável pelo CET/SBA
IIIEx-ME do CET/SBA

Endereço para correspondência

 

 


RESUMO

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: Os opióides têm sido utilizados por via peridural associados ou não a anestésicos locais para analgesia pós-operatória de forma contínua e/ou em bolus controlado pelo paciente. O objetivo deste estudo foi comparar a analgesia pós-operatória entre o fentanil e sufentanil em infusão contínua e em bolus por via peridural, em pacientes submetidos à reconstrução de ligamento do joelho.
MÉTODO: Participaram do estudo 70 pacientes com idades entre 16 e 47 anos, estado físico ASA I e II, divididos aleatoriamente em dois grupos: Grupo F (fentanil) e Grupo S (sufentanil). Todos os pacientes foram submetidos à anestesia peridural com bupivacaína a 0,5% (100 mg) com epinefrina 1:200.000 associada a fentanil (100 mg). Ao final da cirurgia, os pacientes receberam fentanil (Grupo F) ou sufentanil (Grupo S) por via peridural em regime de infusão contínua mais bolus liberados pelo paciente. No Grupo F foi utilizada solução fisiológica (85 ml) contendo fentanil 500 µg (10 ml) e bupivacaína (5 ml a 0,5%). No Grupo S foi utilizada solução fisiológica (92 ml) contendo sufentanil 150 µg (3 ml) e bupivacaína (5 ml a 0,5%). Para os dois grupos a bomba de infusão foi programada inicialmente em 5 ml.h-1, com dose de 2 ml em bolus liberado pelo paciente num intervalo de 15 minutos. Foram comparados os seguintes parâmetros: dor, número de bolus acionados, consumo de opióides, bloqueio motor, sedação e efeitos colaterais.
RESULTADOS: Não houve diferença entre os grupos quanto à qualidade da analgesia, sendo a maioria de boa qualidade (EAV 0 a 2). Houve diferença quanto ao número de bolus liberados. No Grupo F solicitou mais bolus que o Grupo S. Não houve diferença quanto ao volume total  e tempo de infusão total. Não houve bloqueio motor após a instituição da analgesia controlada pelo paciente. A incidência de vômitos e retenção urinária foi maior no Grupo S e quanto à sedação e ao prurido, não houve diferença entre os grupos.
CONCLUSÕES: O fentanil ou o sufentanil contínuos em bolus acionados pelo paciente, por via peridural, nas doses utilizadas neste estudo, apresentaram excelente analgesia pós-operatória. No entanto, o sufentanil apresentou efeitos colaterais mais intensos que o fentanil.

Unitermos: ANALGESIA, Pós-operatória: analgesia controlada pelo paciente; ANALGÉSICOS, Opióides: fentanil, sufentanil; TÉCNICAS ANESTÉSICAS, Regional: peridural contínua


RESUMEN

JUSTIFICATIVA Y OBJETIVOS: Los opioides han sido utilizados por vía peridural asociados o no a anestésicos locales para analgesia pós-operatoria de forma continua y/o en bolus controlado por el paciente. El objetivo de este estudio fue comparar la analgesia pós-operatoria entre el fentanil y sufentanil en infusión continua y en bolus por vía peridural, en pacientes sometidos a la reconstrucción de ligamento de la rodilla.
MÉTODO: Participaron del estudio 70 pacientes con edad entre 16 y 47 anos, estado físico ASA I y II, divididos aleatoriamente en dos grupos: Grupo F (fentanil) y Grupo S (sufentanil). Todos los pacientes fueron sometidos a anestesia peridural con bupivacaína a 0,5% (100 mg) con epinefrina 1:200.000 asociada a fentanil (100 mg). Al final de la cirugía, los pacientes recibieron fentanil (Grupo F) o sufentanil (Grupo S) por vía peridural en régimen de infusión continua más bolus liberados por el paciente. En el Grupo F fue utilizada solución fisiológica (85 ml) conteniendo fentanil 500 µg (10 ml) y bupivacaína (5 ml a 0,5%). En el Grupo S fue utilizada solución fisiológica (92 ml) conteniendo sufentanil 150 µg (3 ml) y bupivacaína (5 ml a 0,5%). Para los dos grupos la bomba de infusión fue programada inicialmente en 5 ml.h-1, con dosis de 2 ml en bolus liberado por el paciente en un intervalo de 15 minutos. Fueron comparados los siguientes parámetros: dolor, número de bolus accionados, consumo de opioides, bloqueo motor, sedación y efectos colaterales.
RESULTADOS: No hubo diferencia significativa entre los grupos cuanto la calidad de la analgesia, siendo la mayoría de buena calidad (EAV 0 a 2). Hubo diferencia significativa cuanto al número de bolus liberados. En el Grupo F  fue mayor que el Grupo S. No hubo diferencia cuanto al volumen total de la solución infundida y tiempo de infusión total. No hubo bloqueo motor después de la institución de la analgesia controlada por el paciente (ACP). La incidencia de vómitos y retención urinaria fue mayor en el Grupo S y cuanto a la sedación y al prurito, no hubo diferencia entre los grupos.
CONCLUSIONES: El fentanil y el sufentanil continuos y en bolus accionados por el paciente, por vía peridural, en las dosis utilizadas en este estudio, presentaron excelente analgesia pós-operatoria. No obstante, el sufentanil presentó efectos colaterales mas intensos que el fentanil.


 

 

INTRODUÇÃO

O desenvolvimento de novas técnicas de analgesia pós-operatória possibilitou planejamentos anestésicos visando um pós-operatório sem dor com recuperação e alta precoce dos pacientes 1. Assim, com a utilização de anestésicos de longa duração associados ou não aos opióides em bloqueios periféricos, bloqueio peridural e subaracnóideo contínuos, na dependência do tipo de cirurgia, é possível melhorar a qualidade da analgesia pós-operatória 2-6.

Com a associação de opióides aos anestésicos locais de longa duração, ocorre uma melhora da qualidade do bloqueio peridural e subaracnóideo, possibilitando, nos casos em que há associação da peridural com anestesia geral, a manutenção de um plano anestésico mais superficial, com menor consumo de drogas e anestésicos inalatórios 5-7.

Tem-se utilizado fentanil, ou morfina, associados aos anestésicos locais, por via peridural em dose única ou através de cateter, em doses intermitentes ou contínuas por bomba de infusão programada 8. Estas bombas permitem o controle da analgesia pelo paciente, trazendo mais conforto e segurança, possibilitando uma maior interatividade do doente com sua recuperação 8-14. Outra utilização destas bombas se faz por via venosa, porém com maior consumo de opióides 5,6.

Os efeitos colaterais destas técnicas, utilizando opióides, incluem sedação, náuseas, vômitos, prurido e retenção urinária. Outro efeito mais grave é a depressão respiratória, causada geralmente pela morfina 5,6,21-24.

A cirurgia de reconstrução do ligamento cruzado anterior do joelho, com transposição do tendão patelar, por via artroscópica, é muito dolorosa especialmente no primeiro dia de pós-operatório, aumentando o tempo de permanência hospitalar e dificultando a instituição de fisioterapia precoce.

Estudo recente 8 mostrou a eficácia do emprego do fentanil ou morfina associados à baixa concentração de bupivacaína, em infusão contínua, em regime de analgesia controlada pelo paciente (ACP), no controle da dor pós-operatória. A eficácia do método permitiu fisioterapia precoce e alta dos pacientes em 24 horas 8. Demonstrou também a baixa incidência de efeitos colaterais (sedação, náusea, vômito e prurido) sendo menor para o fentanil 8. Além do mais, as doses de infusão contínua e em bolus foram menores do que aquelas administradas por outros autores 8,15-17.

O sufentanil também tem sido empregado em ACP mostrando bons resultados no controle da dor pós-operatória 18,19.

O objetivo deste estudo foi comparar o fentanil e o sufentanil em analgesia controlada pelo paciente, por via peridural, com bomba de infusão contínua, em pacientes submetidos a cirurgias para reconstrução de ligamentos de joelho. Estudou-se, ainda, o consumo de opióides e os efeitos colaterais como sedação, prurido, retenção urinária e depressão respiratória.

 

MÉTODO

Após a aprovação do protocolo desta pesquisa pela Comissão de Ética do Centro Médico de Campinas e consentimento formal, participaram do estudo 70 pacientes com idades entre 16 e 47 anos, estado físico ASA I e II, submetidos à cirurgia de reconstrução de ligamentos do joelho sob anestesia peridural.

Todos os pacientes receberam, como medicação pré-anestésica, diazepam (10 mg) por via oral 60 minutos antes da cirurgia.

Na sala de cirurgia foi feita venopunção com cateter 18 ou 16G em veia de membro superior e infusão de solução de Ringer com lactato (500 ml). A monitorização constou de cardioscópio na derivação DII, oximetria de pulso, medida da pressão arterial por método automático não invasivo. Antes do bloqueio peridural os pacientes receberam, por via venosa, sedação leve com frações tituladas da mistura de midazolam (5 mg) e fentanil (50 µg) em doses suficientes para se obter um paciente calmo e cooperativo. A seguir, foi realizada a punção peridural na região lombar, com agulha de Tuohy 16G. Após dose-teste negativa com lidocaína a 2% com epinefrina 1:200.000 (60 mg), procedeu-se à injeção de bupivacaína a 0,5% (100 mg) com epinefrina 1:200.000, associada a fentanil (100 µg). Em seguida, foi colocado um cateter no espaço peridural em direção cefálica com a finalidade de realizar analgesia pós-operatória controlada pelo paciente com bomba de infusão. Terminado o ato operatório foi instalada a bomba de infusão no cateter peridural.

No pós-operatório imediato os pacientes foram divididos aleatoriamente em dois grupos: Grupo F (n = 35) e Grupo S (n = 35), nos quais foram colocadas bombas de infusão com as soluções e respectivas programações apresentadas nas tabela I e tabela II.

Nos casos de maior ou menor necessidade de analgesia, a dose da solução seria reprogramada para mais ou para menos 20% da dose inicial. Ao aparecimento de efeitos indesejáveis, as doses também seriam reprogramadas para menos 20% da dose inicial. Persistindo os efeitos indesejáveis, estes seriam tratados da seguinte maneira: para os casos de prurido intenso - 1) difenidramina (50 mg), por via muscular; 2) naloxona 2 ml + 8 ml de água destilada - titulando-se a dose por via venosa. Os casos de depressão respiratória com freqüência respiratória igual ou menor que 9 i.p.m. seriam tratados com naloxona 2 ml + 8 ml de água destilada - titulando-se a dose por via venosa. Para os casos de náuseas e vômitos seria administrada metoclopramida (10 mg) por via venosa.

O grau de sedação foi avaliado através dos seguintes parâmetros: 0 = nenhuma sedação; 1 = sedação leve (ocasionalmente sonolento, desperta ao ser chamado); 2 = sedação moderada (freqüentemente sonolento, desperta ao ser chamado; 3 = sedação intensa (sonolento, desperta mediante estímulo doloroso). A avaliação do bloqueio motor foi realizada pelo método de Bromage: 0 = ausência de bloqueio motor, 1 = incapacidade para levantar as pernas estendidas, 2 = incapacidade para flexionar os joelhos, 3 = incapacidade para flexionar os pés.

A analgesia foi avaliada através da Escala Analógica Visual (EAV) de 0 a 10, em que 0 seria nenhuma dor e 10 a pior dor possível. A analgesia foi avaliada dentro de dois períodos: 12 horas após cirurgia e a partir daí até a alta do paciente. Foram medidos: o volume da solução infundida, a dose do opióide utilizado, o tempo de infusão da solução, o número de bolus solicitados e número de bolus efetivamente liberados ao paciente. Foram anotados os efeitos colaterais como náuseas, vômitos, prurido, retenção urinária, sedação e depressão respiratória.

O teste t Para Dois Grupos Independentes foi utilizado para análise estatística da idade, altura, peso, náuseas, vômitos, volume total de infusão na peridural pela bomba de ACP, número de bolus solicitados, número de bolus liberados e o tempo de infusão das soluções. A prova não paramétrica de Mann-Whitney foi utilizada para análise estatística do estado físico (ASA), sexo, prurido, sedação, retenção urinária e Escala Analógica Visual para dor. Foi estabelecido valor de p < 0,05.

 

RESULTADOS

Não houve diferença significativa entre os grupos com relação a idade, peso, altura, sexo e estado físico (Tabela III). Não há evidências de que os tratamentos sejam diferentes quanto à dor observada na Escala Analógica Visual (EAV) nas primeiras 12 horas e nas horas seguintes até a alta dos pacientes, quanto ao número de bolus liberados; entretanto, quanto à solicitação de bolus houve diferença significativa; o Grupo F - (Fentanil) solicitou mais bolus (Tabela IV).

Se considerarmos que os escores 0 (ausência de dor), 1 e 2 (dor leve-tolerável), houve boa resposta ao tratamento da dor pós-operatória em ambos os grupos (Tabela V e Tabela VI). Não houve caso de dor insuportável em nenhum grupo, apenas dois casos no grupo F a dor atingiu o escore 8.

A retenção urinária ocorreu em 5 casos no grupo sufentanil, sendo necessária sondagem vesical (Tabela VII).

A sedação recebeu grau zero na maioria dos pacientes em ambos os grupos (34 cada) sem diferença estatisticamente significante. Foram registrados dois casos de sedação leve (um em cada grupo) (Tabela VIII). Da mesma forma foi o comportamento quanto à presença de prurido, sendo desnecessário o tratamento (Tabela IX).

Apesar de baixa, houve incidência maior de vômitos no grupo sufentanil (Tabela X).

Após a movimentação dos membros inferiores na sala de recuperação pós-anestésica não foi registrado mais nenhum caso de bloqueio motor com os regimes de infusão instituídos.

 

DISCUSSÃO

A reconstrução de ligamentos de joelho é um procedimento de alta incidência em indivíduos jovens, do sexo masculino, cujo pós-operatório é muito doloroso principalmente nas primeiras 24 horas, período em que é realizada a primeira mobilização do joelho operado com a finalidade de fisioterapia precoce.

De acordo com alguns autores 1,8,25-28, a anestesia peridural com anestésico local de longa duração associada a um opióide e cateter peridural para analgesia pós-operatória é a melhor escolha para este procedimento. O presente estudo utilizou bupivacaína a 0,5% com adrenalina 1:200.000 associada a fentanil (100 µg) para prover analgesia durante o ato cirúrgico. Essa dose de fentanil utilizada no inicio da anestesia peridural não interferiu no resultado da analgesia pós-operatória devido à curta duração de seu efeito.

A instalação da bomba de ACP ocorreu antes do término do bloqueio anestésico com o paciente ainda na sala de cirurgia; entretanto, a alta do paciente da sala de recuperação pós-anestésica só foi autorizada após a recuperação total do bloqueio motor.

O fentanil é uma droga lipofílica e de maior potência analgésica que a morfina, que é hidrofílica; no entanto, alguns trabalhos apresentam uma equiparação analgésica entre as duas drogas 2,6,8, porém com maiores efeitos colaterais da morfina (náuseas, vômitos e sedação). Nesta pesquisa, a comparação entre o fentanil e o sufentanil associados à bupivacaína em baixa concentração por via peridural foram administrados por bomba de ACP, mostrou analgesia eficiente no pós-operatório com o mínimo de efeitos colaterais possível. O resultado quanto à análise estatística da Escala Analógica Visual (EAV) mostrou que não houve diferença no tratamento da dor no pós-operatório até a alta dos pacientes; porém, dois pacientes do grupo do fentanil apresentaram escore 8 na EAV durante a movimentação, aumentando-se 20% a dose de infusão contínua do fentanil para estes dois pacientes. Quanto ao número de bolus liberados, o volume total e o tempo de infusão, não houve diferença significativa, mostrando a eficácia analgésica semelhante do fentanil com o sufentanil, nas doses utilizadas, no tratamento da dor pós-operatória.

Com a baixa concentração da bupivacaína (0,025%), não houve nenhum caso de bloqueio motor, mostrando que há necessidade de concentrações maiores de bupivacaína para que o mesmo ocorra. Os pacientes mantiveram-se totalmente despertos no pós-operatório com apenas um paciente de cada grupo (GF e GS) apresentado grau 1 na escala de sedação, mostrando que houve segurança quanto ao efeito colateral mais temível, a depressão respiratória, com as doses utilizadas de ambos opióides. Poucos pacientes apresentaram náusea e vômitos em ambos os grupos (GF=3 e GS=5), havendo diferença estatística significativa em favor do fentanil. Prurido leve foi relatado por apenas um paciente em cada grupo. Já a retenção urinária ocorreu em cinco pacientes do grupo do sufentanil, havendo necessidade de sondagem vesical de alívio, e nenhum caso ocorreu no grupo do fentanil.

A qualidade da analgesia e a baixa incidência de complicações mostram que tanto o fentanil como o sufentanil são melhores do que a morfina para o regime de ACP para analgesia pós-operatória na cirurgia de reconstrução de ligamentos do joelho. Fato este comprovado quando se compara com outro estudo, realizado com o mesmo método, quando se comparou fentanil e morfina 8.

Pode-se concluir que nas condições deste estudo a analgesia pós-operatória com infusão contínua através de bomba de ACP associada a bolus acionado pelo paciente por via peridural é um excelente método para tratamento da dor em pacientes que se submetem à reconstrução de ligamentos do joelho, principalmente quando se usam soluções de anestésicos locais de longa duração e baixa concentração, associados a opióides como o fentanil e sufentanil. Tanto o fentanil como o sufentanil foram eficientes quanto à analgesia. No entanto, o sufentanil apresentou efeitos colaterais um pouco mais intensos que o fentanil.

 

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Endereço para correspondência
Dr. Marcelo Negrão Lutti
R. Dr. José Ferreira de Camargo 1280 - Jardim Planalto
13092-001 Campinas, SP

Apresentado em 26 de junho de 2001
Aceito para publicação em 10 de outubro de 2001

 

 

* Recebido do CET/SBA do Instituto Penido Burnier, Campinas, SP