Analgesia pós-operatória em pacientes pediátricos: estudo comparativo entre anestésico local, opióides e antiinflamatório não esteróide

Analgesia pós-operatoria en pacientes pediátricos: estudio comparativo entre anestésico local, opioides y antiinflamatorio no esteróide

Resumos

BACKGROUND AND OBJECTIVES: The treatment of postoperative pain in children has been given special attention in the last decades. This study aimed at analyzing postoperative analgesia in children, considering analgesia quality and duration, evaluation methods reliability and the incidence of side effects resulting from different analgesia techniques. METHODS: Participated in this study 100 children, aged 2 to 12 years, allocated in 5 groups of 20 children each, who received, right after anesthesia, the following analgesics: group B, 0.25% bupivacaine with epinephrine (1:400,000) 0.5 to 1 ml.kg-1; group F, 1.5 µg.kg-1 fentanyl; group M, 30 µg.kg-1 morphine; group S, 0.3 µg.kg-1 sufentanil, all by epidural caudal block and group D, who received rectal diclofenac (1 mg.kg-1). Pain was evaluated by two different methods: one, predominantly behavioral and objective and the other subjective and self-evaluated, during the first 4 hours and then up to the 24th hour. Side effects were observed and treated. RESULTS: In the first 4 hours, groups B, F, M and S patients presented similar behavior, with a minimum need for complementary analgesia. In the remaining 20 hours, the longest analgesia duration was seen in group S, which did not differ from groups F and M, but was significantly longer than for groups B and D. Rectal diclofenac has not promoted effective pain relief. There has been a higher incidence of side-effects in group M, which did not differ from group S, but was significantly higher than for groups F, B and D. There has been a positive and significant correlation between both pain scales. CONCLUSIONS: Spinal opioids are safe and effective for postoperative analgesia in children, but when compared to bupivacaine, there have been no significant differences and a higher incidence of side effects. Rectal diclofenac was not effective as a single analgesic as compared to other techniques.

ANALGESICS, Opioids; ANALGESICS, Opioids; ANALGESICS, Opioids; ANALGESICS, Opioids; ANESTHESIA, Pediatric; ANESTHETICS, Local; ANESTHETIC TECHNIQUES, Regional; PAIN, Acute

ARTIGO CIENTÍFICO

Analgesia pós-operatória em pacientes pediátricos: estudo comparativo entre anestésico local, opióides e antiinflamatório não esteróide^*

Analgesia pós-operatoria en pacientes pediátricos: estudio comparativo entre anestésico local, opioides y antiinflamatorio no esteróide

Miriam Seligman Menezes, TSA^I; Judymara Lauzi Gozzani, TSA^II

^IProfessora Adjunta da Disciplina de Anestesiologia da UFSM; Doutorado em Anestesiologia pela UNIFESP; Responsável pelo CET Prof. Manoel Alvarez - UFSM

^IIMestrado em Biologia Molecular pela UNIFESP; Doutorado em Anestesiologia pela UNIFESP

^{Endereço para correspondência}

RESUMO

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: O tratamento da dor pós-operatória em crianças tem merecido atenção especial nas últimas décadas. O propósito deste estudo foi analisar a analgesia pós-operatória de crianças no que se relaciona à qualidade e à duração da analgesia, à confiabilidade dos métodos de avaliação e à incidência de efeitos colaterais decorrentes das diferentes técnicas de analgesia utilizadas.

MÉTODO: Participaram do estudo 100 crianças com idades entre 2 e 12 anos alocadas em 5 grupos de 20 crianças cada, que receberam, logo após a indução da anestesia, os seguintes tratamentos de analgesia: grupo B, bupivacaína a 0,25%, com vasoconstritor, 0,5 a 1 ml.kg^-1; grupo F, fentanil, 1,5 µg.kg^-1; grupo M, morfina, 30 µg.kg^-1, grupo S, sufentanil, 0,3 µg.kg^-1, todos por via peridural caudal e o grupo D, que recebeu diclofenaco potássico (1 mg.kg^-1) por via retal. A dor foi avaliada por 2 métodos distintos: um predominantemente comportamental, objetivo e o outro de auto-avaliação, subjetivo, durante as primeiras 4 horas e a partir deste momento até a 24ª hora. Efeitos colaterais foram observados e tratados.

RESULTADOS: Nas primeiras 4 horas os pacientes dos grupos B, F, M e S apresentaram comportamentos semelhantes, com mínimas necessidades de analgesia complementar. Nas 20 horas restantes o maior tempo de analgesia foi o observado no grupo S, não diferindo dos grupos F e M, mas sendo significativamente superior ao tempo dos grupos B e D. Diclofenaco retal não promoveu alívio efetivo da dor. Maior incidência de efeitos colaterais ocorreu no grupo M que não diferiu do grupo S, mas foi significativamente superior aos grupos F, B e D. Houve correlação positiva e significativa entre os escores das 2 escalas de avaliação de dor.

CONCLUSÕES: Os opióides espinhais mostraram-se seguros e efetivos na analgesia pós-operatória em crianças, porém quando comparados à bupivacaína não apresentaram diferenças relevantes e apresentaram maior incidência de efeitos colaterais. O diclofenaco por via retal não se mostrou efetivo como analgésico único quando comparado às outras técnicas.

Unitermos: ANALGÉSICOS, Opióides: fentanil, morfina, sufentanil, Antiinflamatórios: diclofenaco; ANESTESIA, Pediátrica; ANESTÉSICOS, Local: bupivacaína; DOR, Aguda: pós-operatória; TÉCNICAS ANESTÉSICAS, Regional: peridural caudal

RESUMEN

JUSTIFICATIVA Y OBJETIVOS: El tratamiento del dolor pós-operatoria en niños ha merecido atención especial en las últimas décadas. El propósito de este estudio fue analizar la analgesia pós-operatoria de niños en lo que se relaciona a la calidad y a la duración de la analgesia, la confianzabilidad de los métodos de evaluación y la incidencia de efectos colaterales decurrentes de las diferentes técnicas de analgesia utilizadas.

MÉTODO: Participaron del estudio 100 niños con edades entre 2 y 12 anos distribuidos en 5 grupos de 20 niños cada, que recibieron, luego después la inducción de la anestesia, los siguientes tratamientos de analgesia: grupo B, bupivacaína 0,25%, con vasoconstritor, 0,5 a 1 ml.kg^-1; grupo F, fentanil, 1,5 µg.kg^-1; grupo M, morfina, 30 µg.kg^-1, grupo S, sufentanil, 0,3 µg.kg^-1, todos por vía peridural caudal y el grupo D, que recibió diclofenaco potásico (1 mg.kg^-1) por vía retal. El dolor fue evaluada por 2 métodos distintos: uno predominantemente comportamental, objetivo y el otro de auto-evaluación, subjetivo, durante las primeras 4 horas y a partir de este momento hasta la 24ª hora. Fueron observados efectos colaterales y fueron tratados.

RESULTADOS: En las primeras 4 horas los pacientes de los grupos B, F, M y S presentaron comportamientos semejantes, con mínimas necesidades de analgesia complementar. En las 20 horas restantes el mayor tiempo de analgesia fue observado en el grupo S, no divergiendo del grupo F y M, más siendo significativamente superior al tiempo de los grupos B y D. Diclofenaco rectal no promovió alivio efectivo del dolor. Mayor incidencia de efectos colaterales ocurrió en el grupo M que no divergió del grupo S, más fue significativamente superior a los grupos F, B y D. Hubo correlación positiva y significativa entre los resultados de las 2 escalas de evaluación del dolor.

CONCLUSIONES: Los opioides espinales se mostraran seguros y efectivos en la analgesia pós-operatoria en niños, más cuando comparados a la bupivacaína no presentaron diferencias relevantes y presentaron mayor incidencia de efectos colaterales. El diclofenaco por vía retal no se mostró efectivo como analgésico único cuando comparado a las otras técnicas.

INTRODUÇÃO

Apartir da constatação de que crianças apresentam percepção, resposta e memorização da dor de maneira semelhante aos adultos, diferentes técnicas de analgesia para alívio da dor, especialmente da dor pós-operatória, têm sido propostas com o objetivo de proteger as crianças das alterações metabólicas, hemodinâmicas e psicológicas decorrentes dos procedimentos cirúrgicos ^1-5.

A avaliação da dor vem sendo apontada como uma das principais dificuldades no manuseio da dor pós-operatória, em crianças com idade inferior a 6 anos, o que tem levado os anestesiologistas a escolherem técnicas que promovam analgesia antes mesmo do despertar dos pacientes, facilitando, de certa maneira, esta avaliação ^6-8.

A administração de analgésicos sistêmicos, por diferentes vias e a utilização de bloqueios locorregionais têm sido as técnicas usuais para a abordagem terapêutica da dor pós-operatória em crianças, embora deva ser considerado, ainda hoje, o temor das equipes médicas e de enfermagem ao uso de opióides em crianças, pelos riscos de efeitos colaterais.

O objetivo deste trabalho foi avaliar e comparar a analgesia pós-operatória em crianças, obtida com diferentes técnicas de analgesia. Estudou-se a bupivacaína, a morfina, o fentanil e o sufentanil, todos por via peridural caudal e o diclofenaco potássico, por via retal, administrados depois da indução da anestesia, observando-se a qualidade da analgesia nas primeiras 4 horas através de 2 métodos distintos de avaliação da intensidade dolorosa, a confiabilidade dos métodos de avaliação utilizados, a duração total da analgesia e a incidência de efeitos colaterais, nas primeiras 24 horas de pós-operatório.

MÉTODO

Após a aprovação pela Comissão de Ética e o consentimento escrito dos pais, 100 crianças, com idades entre 2 e 12 anos, estado físico ASA I, II e III, de ambos os sexos, programadas para procedimentos cirúrgicos ortopédicos de membros inferiores, urogenitais, anais e abdominais infraumbilicais, foram incluídas no estudo, de modo sistemático, ou seja, os 2 primeiros pertenceriam ao Grupo B, os 2 seguintes ao Grupo F e assim sucessivamente, passando pelos Grupos M, S e D até perfazerem um total de 20 pacientes em cada grupo.

Medicação pré-anestésica , quando necessária, constou de midazolam (0,5 mg.kg^-1) , por via oral ou nasal, 20 ou 30 minutos antes do procedimento cirúrgico. A indução da anestesia foi realizada ou com halotano, em concentrações crescentes e óxido nitroso e oxigênio (1:1), ou com tiopental por via venosa, e a manutenção foi realizada com os mesmos agentes inalatórios, através de tubo orotraqueal, máscara laríngea ou cânula orofaríngea, com ventilação assistida ou controlada, em sistema sem reabsorvedor de CO₂. Succinilcolina, atracúrio ou plano profundo de anestesia inalatória foram os meios utilizados para facilitar a intubação traqueal. A monitorização constou de cardioscopia, oximetria de pulso, estetoscópio pré-cordial e medidas não invasivas de pressão arterial.

Logo após a indução da anestesia, nos pacientes do grupo B foi realizado bloqueio peridural caudal com bupivacaína a 0,25%, com vasoconstritor (1:400.000), 0,5 a 1 ml.kg^-1, de acordo com o local da incisão cirúrgica; no grupo F, foi realizado bloqueio peridural caudal com fentanil, (1,5 µg.kg^-1), diluído em 10 ml de solução fisiológica; pacientes do grupo M, receberam morfina (30 µg.kg^-1 ), num volume de 10 ml de solução fisiológica, por via peridural caudal; pela mesma via, pacientes do grupo S receberam sufentanil (0,3 µg.kg^-1), diluído em volume de 10 ml de solução fisiológica. Nos pacientes do grupo D, foi administrado supositório de diclofenaco potássico, por via retal, na dose de 1 mg.kg ^-1.

No período pós-operatório imediato, todos os pacientes receberam oxigênio através de máscara facial e foram monitorizados com oxímetro de pulso. Durante as primeiras 4 horas de pós-operatório foram utilizadas 2 escalas distintas para avaliação da dor: Escala de Avaliação de Dor e Desconforto (EADD) ⁹ apresentada na tabela I e Escala de Auto-avaliação (EAA) ¹⁰, conforme figura 1, sendo as avaliações efetuadas a cada 15 minutos na primeira hora e, após este período, a cada 60 minutos até a quarta hora, e administrados analgésicos por via oral sempre que as crianças alcançassem escores iguais ou superiores a 7 na Escala de Avaliação de Dor e Desconforto. A partir deste período, a avaliação era feita pela enfermagem e/ou pais, com base na observação de mudança de comportamento e/ou postura das crianças, tentando relacionar estes dados com a presença de dor e necessidade de complementação com analgésicos. Acetaminofen (10 a 15 mg.kg^-1) por via oral, metoclopramida (0,15 mg.kg^-1) e/ou naloxona (0,5 a 4 µg.kg^-1), ambos por via venosa, foram preconizados para utilização em casos de dor, náusea e/ou vômito e outros efeitos colaterais advindos do uso de opióides.

Revista Brasileira de Anestesiologia, 2002; 52: 2: 175-184

Analgesia pós-operatória em pacientes pediátricos: Estudo comparativo

entre anestésico local, opióides e antiinflamatório não esteróide

Miriam Seligman Menezes; Judymara Lauzi Gozzani

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Miriam Seligman Menezes; Judymara Lauzi Gozzani

A análise estatística foi realizada utilizando teste F e X² para comparar as variações demográficas entre os grupos; teste de Kruskal-Wallis para comparação de médias de escores de dor e de tempo de analgesia entre os grupos; teste de X² para avaliar a necessidade de complementação de analgésicos nas primeiras 4 horas e a incidência de efeitos colaterais em cada grupo e o estudo de correlação de Pearson para avaliar a correlação entre as escalas de avaliação de dor utilizadas. O valor de p < 0,05 foi considerado como mínimo estatisticamente significativo.

RESULTADOS

Não houve diferenças demográficas significativas entre os pacientes dos 5 grupos estudados (Tabela II).

Revista Brasileira de Anestesiologia, 2002; 52: 2: 175-184

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Ocorreram diferenças significativas nas médias de escores de dor, entre os grupos, em ambas as escalas, até os 60 minutos de avaliação; após este período, os escores de dor não diferiram significativamente. Escores de dor dos pacientes do Grupo D foram superiores aos escores de dor dos pacientes dos demais grupos aos 30, 45 e 60 minutos iniciais de avaliação (Tabela III).

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Pacientes dos grupos B, F, M e S apresentaram comportamento semelhante em relação à reduzida necessidade de analgesia suplementar, nas primeiras horas de avaliação, diferindo significativamente (p < 0,05) dos pacientes do grupo D, em que a necessidade de complementação com analgésicos, nas primeiras 4 horas, foi muito elevada (Figura 2).

Revista Brasileira de Anestesiologia, 2002; 52: 2: 175-184

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O tempo total de analgesia nas 24 horas foi reduzido no Grupo D, com diferença estatisticamente significativa em relação aos demais grupos (Figura 3). Maior tempo de analgesia foi observado nos pacientes do grupo S, não diferindo significativamente dos grupos F e M, mas sim dos pacientes dos grupos D e B. Não foram verificadas diferenças significativas no tempo de analgesia entre os pacientes dos grupos M, F e B.

Revista Brasileira de Anestesiologia, 2002; 52: 2: 175-184

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Efeitos colaterais ocorreram com maior freqüência nos pacientes dos grupos que utilizaram opióides, sendo a incidência mais elevada nos grupos M e S (Figura 4).

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Observou-se correlação positiva e significativa (p < 0,05) entre os valores obtidos com as duas escalas de avaliação de dor, nos tempos similares, a partir dos 30 minutos até a quarta hora de avaliação (Tabela IV).

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DISCUSSÃO

Apesar da existência de vários métodos capazes de prevenirem e tratarem segura e efetivamente a dor pós-operatória de pacientes pediátricos, sabe-se que isso não vem ocorrendo e que a dor em crianças ainda é subestimada e negligenciada por equipes médicas e de enfermagem ^3,11,12. As razões que podem explicar esse tratamento inadequado da dor em crianças, quando comparado ao controle da dor pós-operatória em adultos, são inúmeras, sendo mais freqüentemente relacionadas ao receio do aparecimento de efeitos colaterais dos opióides e à crença, bastante difundida, de que crianças possuem reações do tipo decorticação após estímulos nociceptivos, não localizando os estímulos dolorosos, não memorizando experiências dolorosas e sendo neurologicamente imaturas para integrarem a percepção nociceptiva no córtex ^8,13 .

A partir do final da década de 80, a literatura tem contribuído muito para reverter esse quadro, demonstrando que a experiência dolorosa é uma sensação muito precoce no desenvolvimento do ser humano ^3,5,14 e que o alívio da dor, em qualquer faixa etária, mesmo que eventualmente acompanhado de alguns efeitos colaterais, é o único meio capaz de atenuar os danos provocados pela dor pós-operatória ⁴.

As dificuldades na avaliação da dor em crianças foram, em parte, responsáveis por condutas recentes, preconizadas por Ecoffey ¹⁵, sugerindo que técnicas de analgesia sejam administradas antes do despertar da anestesia e sempre que possível evitadas injeções intramusculares ou subcutâneas. A via peridural caudal, em crianças, é muito adequada para administração de agentes analgésicos e vários trabalhos já foram realizados utilizando anestésicos locais, especialmente a bupivacaína, com resultados bastante satisfatórios ^16-26. Procedimentos cirúrgicos mais complexos e com tempo prolongado têm exigido técnicas de analgesia mais efetivas e duradouras, e o uso de opióides, por via peridural caudal, inicialmente com a morfina, tornou-se uma opção para crianças, do mesmo modo que vinha sendo realizado em adultos ^27-34. A falta de uniformidade nas doses de morfina espinhal em crianças, encontrada na literatura, o temor das complicações que poderiam ocorrer com esta técnica e alguns relatos de depressão respiratória tardia em crianças com idade inferior a 12 meses e com doses elevadas retardaram, por muito tempo, a expansão do uso de opióides espinhais na analgesia pediátrica. A utilização de opióides lipossolúveis por via peridural caudal, em dose única, com o objetivo de promover analgesia pós-operatória em crianças tem sido pouco relatada e os resultados não têm sido uniformes. Tempo prolongado de analgesia após administração de fentanil por via peridural caudal, em dose única, em crianças foi observado por alguns autores ^15,35, enquanto outros ³⁶ não encontraram diferença no tempo de analgesia em relação à bupivacaína pela mesma via. Posteriormente, Benlabed e col. ³⁷ administraram o sufentanil caudal em dose única em uma série de crianças, para analgesia pós-operatória, promovendo analgesia de instalação rápida e de curta duração.

A utilização de antiinflamatórios não esteróides (AINE) na analgesia de crianças é uma técnica muito difundida, não estando ainda bem estabelecidos a classe de AINE, a dose, a via e o momento de administração que trariam os melhores benefícios para o alívio da dor pós-operatória. Inúmeros trabalhos foram realizados com estas drogas e a maioria deles ^38-39 não tem conseguido demonstrar eficácia como analgésico único.

No presente estudo, optou-se pelas doses de opióides, por via peridural caudal, que se revelaram mais seguras e efetivas, em crianças, em trabalhos anteriores, e pelas doses de bupivacaína caudal e diclofenaco retal já consagradas na literatura. O resultado relevante, neste estudo, foi o tempo de analgesia obtido com os opióides lipofílicos, por via caudal, em que o sufentanil caudal promoveu a analgesia mais prolongada e que juntamente com o fentanil não diferiram do tempo de analgesia obtido com a morfina, que é um opióide hidrossolúvel, e portanto com tempo de duração previsível bem mais prolongado. Das hipóteses levantadas para explicar esses resultados, poderíamos citar a ligação mais intensa do fentanil e sufentanil à gordura peridural, abundante em crianças, com liberação lenta e fracionada dos mesmos, por algumas horas, prolongando o tempo de analgesia; o volume de diluição (10 ml), importante no prolongamento do efeito dos opióides lipossolúveis e a dose reduzida de morfina utilizada neste trabalho, partindo da premissa que exista uma relação direta entre a dose de opióide hidrossolúvel e o tempo de analgesia.

O comportamento semelhante dos grupos B, F, M e S nas primeiras 4 horas de analgesia pós-operatória, em que somente 5% dos pacientes necessitaram de complementação analgésica em relação a 45% dos pacientes do grupo D que necessitaram analgesia complementar vem ao encontro de outro estudo ⁴⁰ que afirma não serem os antiinflamatórios suficientemente potentes para aliviarem a dor pós-operatória imediata.

Para testar a confiabilidade dos testes empregados neste estudo, pesquisou-se a existência de correlação entre os mesmos. Observou-se correlação positiva entre os dois métodos a partir dos 30 minutos, o que reforçou a consistência das avaliações.

O maior número de efeitos adversos, embora de pequena gravidade, incidiu nos pacientes que receberam opióides espinhais, especialmente nos grupos S e M. Náuseas e vômitos não diferiram entre os 5 grupos, em relação à incidência, e foram os únicos efeitos adversos dos grupos D e B.

Outros estudos clínicos de analgesia pós-operatória, especialmente com opióides espinhais, serão necessários para determinar qual o agente e a técnica de administração mais seguros e efetivos para serem empregados em pacientes pediátricos; no entanto, no presente estudo, evidenciou-se que doses seguras de morfina peridural caudal promovem analgesia de mesma qualidade, duração e incidência de efeitos colaterais do que injeções únicas de fentanil ou sufentanil pela mesma via; que a bupivacaína caudal promove analgesia prolongada e efetiva, com reduzida incidência de efeitos colaterais e que o diclofenaco por via retal, embora com baixa incidência de efeitos adversos, não proporciona analgesia adequada, mesmo nas primeiras horas do pós-operatório.

Apresentado em 11 de junho de 2001

Aceito para publicação em 28 de agosto de 2001

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Endereço para correspondência

Dra. Miriam Seligman Menezes

Rua Estácio de Lemos, 190

97010-150 Santa Maria, RS

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Recebido do Hospital São Paulo da Universidade Federal do Estado de São Paulo (UNIFESP) e Hospital Universitário de Santa Maria da Universidade Federal de Santa Maria (UFSM), RS

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  08 Nov 2006
• Data do Fascículo
  Abr 2002

Histórico

• Aceito
  28 Ago 2001
• Recebido
  11 Jun 2001