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Tempo de latência e duração do efeito do rocurônio, atracúrio e mivacúrio em pacientes pediátricos

Tiempo de latencia y duración del efecto del rocuronio, atracúrio y mivacúrio en pacientes pediátricos

Resumos

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: Os bloqueadores neuromusculares (BNM) são freqüentemente utilizados em anestesia pediátrica e não existe aquele considerado ideal. O objetivo deste trabalho foi avaliar o rocurônio, o atracúrio e o mivacúrio, em crianças, quanto ao tempo de latência e de recuperação, à interferência sobre as variáveis hemodinâmicas e às condições de intubação traqueal. MÉTODO: Sessenta e sete crianças, estado físico ASA I e II, com idade variando de 2 anos e 6 meses a 12 anos, foram anestesiadas com alfentanil (50 µg.kg-1), propofol (3 mg.kg-1), sevoflurano e N2O/O2 e divididas em três grupos: G1 = rocurônio 0,9 mg.kg-1 (n = 22); G2 = atracúrio 0,5 mg.kg-1 (n = 22) e G3 = mivacúrio 0,15 mg.kg-1 (n = 23). A monitorização do bloqueio neuromuscular foi realizada com o método de aceleromiografia no trajeto do nervo ulnar. Foram estudados: o tempo de latência (TL), a duração clínica (T25), o tempo de relaxamento (T75) e o índice de recuperação (T25-75). A pressão arterial média (PAM) e a freqüência cardíaca (FC) foram registradas em seis momentos, bem como as condições encontradas no momento da intubação traqueal. RESULTADOS: A mediana do TL foi de 0,6 minutos em G1, 1,3 minutos em G2 e 1,9 minutos em G3. A mediana do T25 foi em G1 = 38 minutos, G2 = 41,5 minutos e G3 = 8,8 minutos. A mediana do T75 foi em G1 = 57,7 minutos, G2 = 54,6 minutos e G3 = 13,6 minutos. A mediana do índice de recuperação (T25-75) foi em G1 = 19,7 minutos, G2 = 13,1 minutos e G3 = 4,8 minutos. As condições de intubação traqueal foram consideradas excelentes na maioria dos pacientes de ambos os grupos. Não houve modificações clínicas importantes da PAM e da FC. CONCLUSÕES: O rocurônio, 0,9 mg.kg-1, teve o menor tempo de latência e o mivacúrio, 0,15 mg.kg-1, o menor tempo de recuperação nos pacientes pediátricos anestesiados com sevoflurano. Também, o rocurônio, o mivacúrio e o atracúrio não determinaram alterações hemodinâmicas de importância clínica relevante e proporcionaram excelentes condições de intubação traqueal.

ANESTESIA, Pediátrica; BLOQUEADORES NEUROMUSCULARES, Não despolarizantes; BLOQUEADORES NEUROMUSCULARES, Não despolarizantes; BLOQUEADORES NEUROMUSCULARES, Não despolarizantes; MONITORIZAÇÃO


JUSTIFICATIVA Y OBJETIVOS: Os bloqueadores neuromusculares (BNM) son frecuentemente utilizados en anestesia pediátrica y no existe aquel que sea considerado ideal. El objetivo de este trabajo fue evaluar el rocuronio, el atracúrio y el mivacúrio, en niños, cuanto al tiempo de latencia y de recuperación, a la interferencia sobre las variables hemodinámicas y las condiciones de intubación traqueal. MÉTODO: Sesenta y siete niños, estado físico ASA I y II, con edad variando de 2 años y 6 meses a 12 años, fueron anestesiadas con alfentanil (50 µg.kg-1), propofol (3 mg.kg-1), sevoflurano y N2O/O2 y divididas en tres grupos: G1 = rocuronio 0,9 mg.kg-1 (n = 22); G2 = atracúrio 0,5 mg.kg-1 (n = 22) y G3 = mivacúrio 0,15 mg.kg-1 (n = 23). La monitorización del bloqueo neuromuscular fue realizada con el método de aceleromiografia en el trayecto del nervio ulnar. Fueron estudiados: el tiempo de latencia (TL), la duración clínica (T25), el tiempo de relajamiento (T75) y el índice de recuperación (T25-75). La presión arterial media (PAM) y la frecuencia cardíaca (FC) fueron registradas en seis momentos, bien como las condiciones encontradas en el momento de la intubación traqueal. RESULTADOS: La mediana del TL fue de 0,6 minutos en G1, 1,3 minutos en G2 e 1,9 minutos en G3. La mediana del T25 fue en G1 = 38,0 minutos, G2 = 41,5 minutos y G3 = 8,8 minutos. La mediana de T75 fue en G1 = 57,7 minutos, G2 = 54,6 minutos y G3 = 13,6 minutos. La mediana del índice de recuperación (T25-75) fue en G1 = 19,7 minutos, G2 = 13,1 minutos y G3 = 4,8 minutos. Las condiciones de intubación traqueal fueron consideradas excelentes en la mayoría de los pacientes de ambos los grupos. No hubo modificaciones clínicas importantes de la PAM y de la FC. CONCLUSIONES: El rocurónio, 0,9 mg.kg-1, tuvo el menor tiempo de latencia y el mivacúrio, 0,15 mg.kg-1, el menor tiempo de recuperación en los pacientes pediátricos anestesiados con sevoflurano. También, el rocuronio, el mivacúrio y el atracúrio no determinaron alteraciones hemodinamicas de importancia clínica relevante y proporcionaran excelentes condiciones de intubación traqueal.


BACKGROUND AND OBJECTIVES: Neuromuscular blockers (NMB) are widely used in pediatric anesthesia, but there is no ideal NMB. This study aimed at evaluating onset and recovery time, hemodynamic changes and tracheal intubation conditions of rocuronium, atracurium and mivacurium in pediatric patients. METHODS: Participated in this study 67 children aged 30 months to 12 years, physical status ASA I and II, who were allocated into three groups: G1 = 0.9 mg.kg-1 rocuronium (n = 22); G2 = 0.5 mg.kg-1 atracurium (n = 22); G3 = 0.15 mg.kg-1 mivacurium (n = 23). Anesthesia was induced with 50 µg.kg-1 alfentanil, 3 mg.kg-1 propofol, sevoflurane and N2O/O2. Neuromuscular block was monitored by acceleromyography on the ulnar nerve pathway. The following parameters were evaluated: onset time (OT), clinical duration (T25) relaxation time (T75) and recovery time (T25-75). Heart rate (HR) and mean blood pressure (MBP) were recorded in 6 moments, as well as tracheal intubation conditions. RESULTS: Median OT was: G1 = 0.6 min, G2 = 1.3 min, G3 = 1.9 min. Median T25 was: G1 = 38 min, G2 = 41.5, G3 = 8.8 min. Median T75 was: G1 = 57.7 min; G2 = 54.6 min, G3 = 13.6 min. Median T25-75 was: G1 = 19.7 min, G2 = 13.1 min and G3 = 4.8 min. Tracheal intubation conditions were excellent for most children in all groups. There were no significant MBP and HR clinical changes. CONCLUSIONS: Rocuronium (0.9 mg.kg-1) had the fastest onset time and mivacurium (0.15 mg.kg-1) the shortest recovery time in pediatric patients anesthetized with sevoflurane. Rocuronium, mivacurium and atracurium had also not determined significant hemodynamic changes and allowed for excellent tracheal intubation conditions.

ANESTHESIA, Pediatric; MONITORING; NEUROMUSCULAR BLOCKERS, Nondepolarizing; NEUROMUSCULAR BLOCKERS, Nondepolarizing; NEUROMUSCULAR BLOCKERS, Nondepolarizing


ARTIGO CIENTÍFICO

Tempo de latência e duração do efeito do rocurônio, atracúrio e mivacúrio em pacientes pediátricos* * Recebido do CET/SBA do Departamento de Anestesiologia da Faculdade de Medicina de Botucatu (FMB - UNESP)

Tiempo de latencia y duración del efecto del rocuronio, atracúrio y mivacúrio en pacientes pediátricos

Norma Sueli Pinheiro Módolo, TSAI; Paulo do Nascimento Júnior, TSAI; Lorena Brito da Justa Croitor, TSAII; Pedro Thadeu Galvão Vianna, TSAIII; Yara Marcondes Machado Castiglia, TSAIII; Eliana Marisa Ganem, TSAI; José Reinaldo Cerqueira Braz, TSAIII; Daniela Suemi TakitoIV; Luciano Akira TakaesuV

IProfessor Assistente Doutor do CET/SBA da FMB - UNESP

IIAnestesiologista do Departamento de Anestesiologia da FMB - UNESP

IIIProfessor Titular do CET/SBA do Departamento de Anestesiologia da FMB - UNESP

IVME3 do CET/SBA da FMB - UNESP

VDoutorando da FMB - UNESP

Endereço para correspondência Endereço para correspondência Dra. Norma Sueli Pinheiro Módolo Deptº de Anestesiologia da FMB - UNESP Distrito de Rubião Junior 18618-970 Botucatu, SP E-mail: nmodolo@fmb.unesp.br

RESUMO

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: Os bloqueadores neuromusculares (BNM) são freqüentemente utilizados em anestesia pediátrica e não existe aquele considerado ideal. O objetivo deste trabalho foi avaliar o rocurônio, o atracúrio e o mivacúrio, em crianças, quanto ao tempo de latência e de recuperação, à interferência sobre as variáveis hemodinâmicas e às condições de intubação traqueal.

MÉTODO: Sessenta e sete crianças, estado físico ASA I e II, com idade variando de 2 anos e 6 meses a 12 anos, foram anestesiadas com alfentanil (50 µg.kg-1), propofol (3 mg.kg-1), sevoflurano e N2O/O2 e divididas em três grupos: G1 = rocurônio 0,9 mg.kg-1 (n = 22); G2 = atracúrio 0,5 mg.kg-1 (n = 22) e G3 = mivacúrio 0,15 mg.kg-1 (n = 23). A monitorização do bloqueio neuromuscular foi realizada com o método de aceleromiografia no trajeto do nervo ulnar. Foram estudados: o tempo de latência (TL), a duração clínica (T25), o tempo de relaxamento (T75) e o índice de recuperação (T25-75). A pressão arterial média (PAM) e a freqüência cardíaca (FC) foram registradas em seis momentos, bem como as condições encontradas no momento da intubação traqueal.

RESULTADOS: A mediana do TL foi de 0,6 minutos em G1, 1,3 minutos em G2 e 1,9 minutos em G3. A mediana do T25 foi em G1 = 38 minutos, G2 = 41,5 minutos e G3 = 8,8 minutos. A mediana do T75 foi em G1 = 57,7 minutos, G2 = 54,6 minutos e G3 = 13,6 minutos. A mediana do índice de recuperação (T25-75) foi em G1 = 19,7 minutos, G2 = 13,1 minutos e G3 = 4,8 minutos. As condições de intubação traqueal foram consideradas excelentes na maioria dos pacientes de ambos os grupos. Não houve modificações clínicas importantes da PAM e da FC.

CONCLUSÕES: O rocurônio, 0,9 mg.kg-1, teve o menor tempo de latência e o mivacúrio, 0,15 mg.kg-1, o menor tempo de recuperação nos pacientes pediátricos anestesiados com sevoflurano. Também, o rocurônio, o mivacúrio e o atracúrio não determinaram alterações hemodinâmicas de importância clínica relevante e proporcionaram excelentes condições de intubação traqueal.

Unitermos: ANESTESIA, Pediátrica; BLOQUEADORES NEUROMUSCULARES, Não despolarizantes: atracúrio, mivacúrio, rocurônio; MONITORIZAÇÃO: aceleromiografia

RESUMEN

JUSTIFICATIVA Y OBJETIVOS: Os bloqueadores neuromusculares (BNM) son frecuentemente utilizados en anestesia pediátrica y no existe aquel que sea considerado ideal. El objetivo de este trabajo fue evaluar el rocuronio, el atracúrio y el mivacúrio, en niños, cuanto al tiempo de latencia y de recuperación, a la interferencia sobre las variables hemodinámicas y las condiciones de intubación traqueal.

MÉTODO: Sesenta y siete niños, estado físico ASA I y II, con edad variando de 2 años y 6 meses a 12 años, fueron anestesiadas con alfentanil (50 µg.kg-1), propofol (3 mg.kg-1), sevoflurano y N2O/O2 y divididas en tres grupos: G1 = rocuronio 0,9 mg.kg-1 (n = 22); G2 = atracúrio 0,5 mg.kg-1 (n = 22) y G3 = mivacúrio 0,15 mg.kg-1 (n = 23). La monitorización del bloqueo neuromuscular fue realizada con el método de aceleromiografia en el trayecto del nervio ulnar. Fueron estudiados: el tiempo de latencia (TL), la duración clínica (T25), el tiempo de relajamiento (T75) y el índice de recuperación (T25-75). La presión arterial media (PAM) y la frecuencia cardíaca (FC) fueron registradas en seis momentos, bien como las condiciones encontradas en el momento de la intubación traqueal.

RESULTADOS: La mediana del TL fue de 0,6 minutos en G1, 1,3 minutos en G2 e 1,9 minutos en G3. La mediana del T25 fue en G1 = 38,0 minutos, G2 = 41,5 minutos y G3 = 8,8 minutos. La mediana de T75 fue en G1 = 57,7 minutos, G2 = 54,6 minutos y G3 = 13,6 minutos. La mediana del índice de recuperación (T25-75) fue en G1 = 19,7 minutos, G2 = 13,1 minutos y G3 = 4,8 minutos. Las condiciones de intubación traqueal fueron consideradas excelentes en la mayoría de los pacientes de ambos los grupos. No hubo modificaciones clínicas importantes de la PAM y de la FC.

CONCLUSIONES: El rocurónio, 0,9 mg.kg-1, tuvo el menor tiempo de latencia y el mivacúrio, 0,15 mg.kg-1, el menor tiempo de recuperación en los pacientes pediátricos anestesiados con sevoflurano. También, el rocuronio, el mivacúrio y el atracúrio no determinaron alteraciones hemodinamicas de importancia clínica relevante y proporcionaran excelentes condiciones de intubación traqueal.

INTRODUÇÃO

Os bloqueadores neuromusculares são freqüentemente utilizados para facilitar a intubação traqueal. Esses agentes, por causarem paralisia das cordas vocais e relaxamento da musculatura, principalmente orofaríngea, diminuem a incidência de complicações no momento da realização desta manobra. Como adjuvantes da anestesia geral, nos pacientes pediátricos, facilitam a realização de cirurgias pelo relaxamento muscular que ocasionam. Nas unidades de cuidados intensivos, utilizados em dose única ou em infusão contínua, facilitam a ventilação mecânica 1-4.

O bloqueador neuromuscular pode ser empregado, também, para impedir, temporariamente, movimentos intempestivos das crianças durante a realização de procedimentos diagnósticos ou cirurgias de pequeno porte (tomografia computadorizada, ressonância magnética, broncoscopia, etc) 1,2,4.

As características do bloqueador neuromuscular ideal seriam: rápido início de ação, curta duração, ausência de efeitos cardiovasculares (taquicardia, hipotensão secundária à liberação de histamina) e tempo de ação previsível. Entretanto, não existe ainda, o bloqueador neuromuscular ideal e, dentre os vários existentes no mercado para uso clínico, há vantagens e desvantagens com o uso de todos 2,4.

O objetivo do presente trabalho foi avaliar o uso de três bloqueadores neuromusculares, comumente utilizados em pediatria, quanto ao tempo de latência e de recuperação, à interferência sobre as variáveis hemodinâmicas e às condições encontradas no momento da intubação traqueal.

MÉTODO

Após aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa Clínica da Faculdade de Medicina de Botucatu, UNESP, e após consentimento, por escrito, dos pais ou responsáveis, participaram deste estudo aleatório e duplamente encoberto 67 crianças com idade entre 2 anos e 6 meses e 12 anos. Foram incluídos neste estudo apenas os pacientes classificados como estado físico ASA I e II, não fazendo uso de medicação e não sendo portadores de doença que afetasse a função neuromuscular e que iriam ser submetidos à cirurgia de duração mínima de 60 minutos. Estas crianças foram submetidas à anestesia geral com intubação orotraqueal para a realização de cirurgias urológicas, gastrintestinais e oftalmológicas. Após avaliação pré-anestésica realizada no dia anterior ao da cirurgia, as crianças receberam como medicação pré-anestésica o midazolam, na dose de 0,3 a 0,5 mg.kg-1, por via oral, uma hora antes da realização da cirurgia.

Na sala de cirurgia, a monitorização empregada constou de eletrocardiografia na derivação DII para a avaliação do ritmo do coração e de sua freqüência (FC), oximetria de pulso para a avaliação da saturação periférica da hemoglobina (SpO2), capnometria e capnografia para avaliação da pressão expirada de CO2 (PETCO2) e de sua curva correspondente, avaliação da pressão arterial não invasiva (PA) e aferição da temperatura esofágica (T) com termômetro digital. A transmissão neuromuscular foi monitorizada com aceleromiografia (TOF-Guard) para avaliar, em intervalos de 15 segundos, a resposta do músculo adutor do polegar com eletrodos estimuladores sobre o nervo ulnar no punho.

A indução anestésica foi realizada por via venosa com alfentanil (50 µg.kg-1) e propofol (3 mg.kg-1). A manutenção da anestesia foi realizada com N2O/O2 na concentração de 50% e sevoflurano, em concentração suficiente para a manutenção de plano anestésico, observando-se a freqüência cardíaca, a pressão arterial, a alteração do diâmetro pupilar e o lacrimejamento. A respiração foi controlada, com volume corrente e freqüência respiratória ajustados de acordo com a PETCO2.

O TOF-Guard foi instalado após a indução da anestesia e a estimulação no nervo ulnar só começou depois de o paciente estar dormindo. A administração do bloqueador neuromuscular foi realizada quando se completou a primeira resposta dos quatro estímulos. Utilizou-se sempre o mesmo volume da solução do bloqueador neuromuscular. Os pacientes receberam o BNM por via venosa e foram distribuídos como segue:

G1 = rocurônio, na dose de 0,9 mg.kg-1;

G2 = atracúrio, na dose de 0,5 mg.kg-1;

G3 = mivacúrio, na dose de 0,15 mg.kg-1.

A laringoscopia foi realizada no momento em que T1 foi menor que 10% (T10%) e este período foi considerado como o tempo de latência (TL) do bloqueador neuromuscular. Neste período, a utilização do estímulo simples a cada segundo facilita a determinação mais acurada do TL. As condições da laringoscopia foram observadas e anotadas, de acordo com a figura 1 5 e com o critério proposto por Goldberg e col. 6: 1 - excelentes (passagem fácil do tubo traqueal sem ocorrência de tosse e com as cordas vocais relaxadas); 2 - boas (pequena reação à passagem do tubo traqueal); 3 - ruins (passagem do tubo traqueal com moderada tosse ou “bucking”, movimentos das cordas vocais); 4 - impossíveis (cordas vocais com adução ou não visibilizadas, sem relaxamento da mandíbula). Dados complementares, como dificuldade de intubação e uso de mandril, também foram anotados em protocolo próprio.


Revista Brasileira de Anestesiologia, 2002; 52: 2: 185-196

Tempo de latência e duração do efeito do rocurônio, atracúrio e mivacúrio em pacientes pediátricos

Norma Sueli Pinheiro Módolo; Paulo do Nascimento Júnior; Lorena Brito da Justa Croitor;

Pedro Thadeu Galvão Vianna; Yara Marcondes Machado Castiglia; Eliana Marisa Ganem;

José Reinaldo Cerqueira Braz; Daniela Suemi Takito; Luciano Akira Takaesu

A monitorização da transmissão neuromuscular foi realizada até a recuperação do T1 de 25% e 75%, anotando-se o tempo necessário para esta recuperação. A duração clínica da ação dos bloqueadores neuromusculares foi considerada como o tempo necessário entre o TL e a recuperação do T1 em 25% do controle (T25). O tempo de relaxamento foi o tempo medido em minutos entre o final do TL e a recuperação em 75% do controle (T75). Como índice de recuperação do relaxamento (T25-75) considerou-se o intervalo de tempo entre T25 e T75.

Os dados hemodinâmicos de pressão arterial média (PAM) e de freqüência cardíaca (FC) foram avaliados: no momento da chegada do paciente à sala de cirurgia (M0 = controle), um minuto após a indução (M1), durante a intubação (M2), um minuto após a intubação (M3), três minutos após a intubação (M4) e cinco minutos após a intubação (M5).

Para o tratamento estatístico, foram utilizados a análise de variância, o teste do Qui-quadrado e o teste não paramétrico de Kruskal-Wallis. Foi estabelecido o nível de significância de p < 0,05.

RESULTADOS

Os grupos foram homogêneos quanto à idade, ao peso, à altura, ao sexo e ao estado físico (Tabela I).

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Norma Sueli Pinheiro Módolo; Paulo do Nascimento Júnior; Lorena Brito da Justa Croitor;

Pedro Thadeu Galvão Vianna; Yara Marcondes Machado Castiglia; Eliana Marisa Ganem;

José Reinaldo Cerqueira Braz; Daniela Suemi Takito; Luciano Akira Takaesu

A análise estatística dos valores da PAM mostrou diferença significativa do momento M1 do grupo do mivacúrio para o mesmo momento dos demais grupos (Figura 2) (G3 < G2= G1; p = 0,02). A FC, no grupo do mivacúrio, apresentou queda significativa somente em M1 e recuperação dos valores do controle e estabilização, nos demais momentos (Figura 3). No grupo do rocurônio, o momento M4 apresentou valores mais significativos que o M4 dos demais grupos.


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Pedro Thadeu Galvão Vianna; Yara Marcondes Machado Castiglia; Eliana Marisa Ganem;

José Reinaldo Cerqueira Braz; Daniela Suemi Takito; Luciano Akira Takaesu

O tempo de latência (TL) foi significativamente menor em G1 (rocurônio 0,9 mg.kg-1), com mediana de 0,6 minutos, que nos demais grupos, G2 (atracúrio 0,5 mg.kg-1), com mediana de 1,3 minutos, e G3 (mivacúrio 0,15 mg.kg-1), com mediana de 1,96 minutos (G1 < G2 = G3; p < 0,001) (Tabela II e Figura 4).

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Quanto à recuperação da função da junção neuromuscular, considerou-se o T25 como sendo a duração clínica da ação dos bloqueadores, e os grupos, quanto a esse parâmetro, apresentaram o seguinte comportamento: G3 teve a menor duração clínica, com mediana de 8,8 minutos, em relação aos grupos G1, com mediana de 38 minutos, e G2, com mediana de 41,5 minutos (G3 < G1 = G2; p < 0,001) (Tabela II e Figura 5).


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José Reinaldo Cerqueira Braz; Daniela Suemi Takito; Luciano Akira Takaesu

O tempo de relaxamento, considerado o T75, foi menor para o grupo 3 (G3 com mediana de 13,6 minutos), em relação aos demais grupos (G1 com mediana de 57,7 minutos e G2 com mediana de 54,6 minutos) (G3 < G1 = G2; p < 0,001) (Tabela II e Figura 6).


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Tempo de latência e duração do efeito do rocurônio, atracúrio e mivacúrio em pacientes pediátricos

Norma Sueli Pinheiro Módolo; Paulo do Nascimento Júnior; Lorena Brito da Justa Croitor;

Pedro Thadeu Galvão Vianna; Yara Marcondes Machado Castiglia; Eliana Marisa Ganem;

José Reinaldo Cerqueira Braz; Daniela Suemi Takito; Luciano Akira Takaesu

O índice de recuperação do relaxamento (T25-75) teve mediana de 4,8 minutos para G3, 19,7 minutos para G1 e 13,1 minutos para G2 (G3 < G1 = G2; p < 0,001) (Tabela II e Figura 7).


Revista Brasileira de Anestesiologia, 2002; 52: 2: 185-196

Tempo de latência e duração do efeito do rocurônio, atracúrio e mivacúrio em pacientes pediátricos

Norma Sueli Pinheiro Módolo; Paulo do Nascimento Júnior; Lorena Brito da Justa Croitor;

Pedro Thadeu Galvão Vianna; Yara Marcondes Machado Castiglia; Eliana Marisa Ganem;

José Reinaldo Cerqueira Braz; Daniela Suemi Takito; Luciano Akira Takaesu

Quanto às condições de intubação traqueal, os três grupos apresentaram condições totalmente favoráveis, segundo laringoscopia direta (grau I e cordas vocais abertas). Não houve diferença, portanto, quanto à dificuldade de intubação e em nenhum caso houve a necessidade do uso de fio guia.

DISCUSSÃO

Neste estudo, avaliaram-se as condições hemodinâmicas e de intubação traqueal, o tempo de latência e de recuperação de três bloqueadores neuromusculares utilizados em pediatria. Utilizamos, para tal, o método da aceleromiografia que se baseia no fato de que se a massa é mantida constante, a aceleração do polegar em resposta à neuroestimulação é proporcional à força da contração.

A faixa etária avaliada nos três grupos de estudo variou de 2 anos e 6 meses a 12 anos, com a média de idade em torno de 5 anos, apresentando, portanto, composição semelhante do fluido extracelular e adequadas funções tanto renal como hepática. Outros fatores, como a maturação da junção neuromuscular, a proporção das fibras de contração lenta ou rápida e a grandeza da massa muscular, também devem ter sido equivalentes nos grupos estudados 3,4,7,8.

Geralmente, a queda da pressão arterial associada ao uso dos bloqueadores neuromusculares é devida à liberação de histamina por estes compostos. Em baixas concentrações causam eritema na pele e, em altas concentrações, podem causar vasodilatação sistêmica, com hipotensão e aumento no tono broncomotor 8,9. A vasodilatação pode ser atribuída à estimulação, pela histamina, dos receptores H1 do endotélio vascular com alteração subseqüente da prostaglandina vasodilatadora. Quando se comparam os bloqueadores neuromusculares em relação à liberação de histamina, o atracúrio e o mivacúrio são considerados como de liberação leve ou moderada e o rocurônio, como de liberação mínima ou inexistente 8.

A diminuição da pressão arterial pela administração de mivacúrio não chegou a comprometer a segurança da anestesia, desde que houve pronta recuperação da mesma nos momentos subseqüentes. Vários trabalhos mostram que o atracúrio e o mivacúrio liberam menos histamina em crianças do que nos adultos 7,9-11 e não causam alterações significativas na pressão arterial, na freqüência cardíaca e no pulso 9,12. De forma geral, aceita-se que o mivacúrio, o atracúrio e o rocurônio não determinam alterações dos parâmetros cardiocirculatórios de significação clínica em pediatria 7,8,13,14.

A queda da freqüência cardíaca em M1 no grupo do mivacúrio e o aumento da mesma no momento M4 no grupo do rocurônio foram alterações de pequena intensidade e completamente sem repercussão clínica. Além disso, nos momentos seguintes, houve completa estabilização deste parâmetro.

Comparando-se os bloqueadores neuromusculares estudados, observou-se menor tempo de latência no grupo do rocurônio (0,9 mg.kg-1), em relação aos demais grupos. O tempo de latência dos bloqueadores neuromusculares é influenciado por vários fatores, como o débito cardíaco, o fluxo sangüíneo muscular, a distância do ponto de injeção ao coração, o volume de distribuição, as ligações não específicas, o coeficiente de participação de sangue-tecido, a potência e a dose administrada 8,15.

O rocurônio, por ser de baixa potência, tem necessidade de um número maior de moléculas viáveis para se ligar ao receptor e facilitar a difusão para o restrito espaço da junção neuromuscular. Portanto, a dose de 0,9 mg.kg-1 empregada em nosso trabalho justifica o menor tempo de latência encontrado para o rocurônio. Vários autores têm utilizado essa mesma dose em crianças, ou em adultos, principalmente quando a via de administração é uma veia periférica 15-17. Esta mesma dose tem sido empregada quando se deseja assegurar um rápido início de ação, como para os pacientes nos quais há necessidade de intubação com seqüência rápida 15,17,19.

Fuchs-Buder e col. 19 compararam duas doses de rocurônio, 0,6 mg.kg-1 (2 x ED95) e 0,9 mg.kg-1 (3 x ED95), em crianças com idade entre 3 e 7 anos, submetidas à intubação com seqüência rápida. As condições de intubação foram consideradas excelentes em 33 crianças e boas, em 2 crianças, com a dose maior (0,9 mg.kg-1) do BNM. O tempo de latência foi de 188 segundos, com a dose 0,9 mg.kg-1, e de 193 segundos, com a dose de 0,6 mg.kg-1.

Outros autores encontraram, em crianças, tempo de latência de 1,1 a 1,5 minutos com o uso de rocurônio, na dose de 0,6 mg.kg-1 20-22. Já, na dose de 1,2 mg.kg-1, Wolf e col. 22 encontraram tempo de latência para o rocurônio de 0,7 minutos. Portanto, a dose do rocurônio empregada foi parâmetro importante para determinar a latência do mesmo. Considerando-se os outros fatores que interferem com este parâmetro, como, por exemplo, o volume de distribuição, pode-se dizer que ele foi semelhante para todos os três bloqueadores neuromusculares estudados neste trabalho. Desde que eles são substâncias polares, não atravessam as membranas lipídicas e não se distribuem na gordura ou entram nas células. O volume de distribuição no estado de equilíbrio corresponde aproximadamente ao volume do fluido extracelular 8.

Quanto ao tempo de latência dos outros dois bloqueadores neuromusculares, o atracúrio (1,3 min) e o mivacúrio (1,9 min) não apresentaram alterações significativas. Vários autores determinaram o tempo de latência do mivacúrio, em crianças, com doses que variaram de 0,1, a 0,3 mg.kg-1 e encontraram diminuição do mesmo com o aumento da dose (3,2, 1,6 e 1,2 minutos, respectivamente). Entretanto, o aumento da dose para 0,4 mg.kg-1 não diminuiu, ainda mais, o tempo de latência, mas prolongou a recuperação 23,24.

Kaplan e col. 25 utilizaram 0,2 mg de mivacúrio e a indução da anestesia em crianças foi realizada com o sevoflurano ou o halotano. O tempo de latência foi de 2,4 minutos com o halotano e de 1,8 minutos, com o sevoflurano.

Quanto ao atracúrio, na dose de 0,5 mg.kg-1, encontrou-se tempo de latência de 1,3 minutos, que também não é muito diferente do tempo da maioria dos trabalhos encontrados na literatura. Goudsouzian e col. 26, em trabalho realizado com bebês anestesiados com halotano, nos quais administraram 0,4 mg.kg-1 de atracúrio, observaram que o tempo de latência foi de 1,6 minutos. Nesse mesmo trabalho, em crianças anestesiadas com N2O/O2 e fentanil, nas quais se administrou atracúrio 0,5 mg.kg-1, o tempo de latência foi de 1,5 minutos.

Outros autores encontraram, em crianças, o tempo de latência semelhante (1,50 minutos) para o atracúrio na dose de 0,5 mg.kg-1 27.

O índice de recuperação (T25-75) representa um padrão de comparação que em grande parte é independente da dose do bloqueador neuromuscular empregada e correlaciona-se de maneira inversa com a metabolização do fármaco 8,28. Entretanto, para o fármaco cuja redistribuição tem papel maior na recuperação, este índice (T25-75) pode aumentar após grandes doses, doses seriadas ou após infusão contínua. Quando grandes doses são administradas, um efeito acumulativo tem sido descrito com o mivacúrio, sem grande significado clínico 8.

A duração e recuperação do bloqueio neuromuscular dependem de fatores, tais como a redistribuição e a potencialização por outras drogas.

A redistribuição (fase a mais rápida) é a maior responsável pelo término do efeito clínico evidente do fármaco. Posteriormente, há retorno lento ao compartimento central e a depuração torna-se responsável pela remoção subseqüente do BNM do plasma e da junção neuromuscular. A redistribuição é mais efetiva em reduzir o efeito do bloqueador após dose única 8.

Vários trabalhos têm demonstrado que os anestésicos voláteis potencializam a ação dos bloqueadores neuromusculares, com conseqüente prolongamento da sua duração. Não existe ainda um total entendimento do porquê desta potencialização; entretanto, alguns fatores podem estar implicados, como a atuação nos receptores para acetilcolina, atuação no sistema nervoso central com depressão reflexa medular, diminuição da sensibilidade da membrana pós-juncional à despolarização causada pela acetilcolina ou, ainda, aumento do fluxo sangüíneo muscular 28-30.

Dentre os bloqueadores neuromusculares estudados nesta pesquisa, o mivacúrio foi o que apresentou a menor duração clínica, a menor duração do tempo de relaxamento e o menor índice de recuperação. O rocurônio e o atracúrio não diferiram entre eles quanto à duração clínica, à duração do tempo de relaxamento ou ao índice de recuperação.

O mivacúrio, considerado como bloqueador neuromuscular de curta duração, é uma mistura de três isômeros ópticos. Destes três isômeros, dois são ativos (trans-trans e cis-trans), embora tenham meia-vida curta e rápida depuração devido à hidrólise enzimática. O isômero cis-cis é metabolizado mais lentamente e tem efeitos mínimos como bloqueador neuromuscular 3,8,9. Em crianças, têm sido descritos casos de recuperação prolongada após o uso do mivacúrio relacionada à deficiência da enzima butirilcolinesterase ou colinesterase plasmática, responsável por sua hidrólise 7,31,32. Alguns autores determinaram o tempo de recuperação do mivacúrio em diferentes faixas etárias e verificaram que era menor nas crianças em relação ao dos adultos 13,14 e que mesmo com o aumento da dose não havia prolongamento da recuperação espontânea da função da junção neuromuscular 4,24.

A duração do mivacúrio parece sofrer influência da técnica anestésica utilizada. Estudos que compararam a necessidade de mivacúrio em crianças anestesiadas com halotano ou sevoflurano demonstraram diminuição da necessidade do bloqueador neuromuscular em 37% e 70%, respectivamente 23.

Kaplan e col. 25 estudaram crianças com idade entre 1 e 12 anos, anestesiadas com halotano ou sevoflurano, e encontraram a recuperação de 75% da contração após 19,5 e 15 minutos, respectivamente, da administração de 0,2 mg.kg-1 de mivacúrio.

Outro estudo mostrou diminuição em 70% da dose necessária do mivacúrio em crianças anestesiadas com isoflurano, quando comparadas às anestesiadas com halotano 23.

Para se estudar a influência dos anestésicos voláteis sobre os bloqueadores neuromusculares, considera-se um período de 30 a 45 minutos, ou seja, um tempo necessário para que haja sua difusão para o compartimento muscular e ocorra equilíbrio entre as concentrações inaladas, alveolares, plasmáticas e musculares 28,33-35. O anestésico volátil administrado em nosso trabalho foi o sevoflurano, e durante um tempo maior do que de 30 a 45 minutos. Assim, ele parece ter influenciado muito pouco no tempo de duração do mivacúrio.

O atracúrio e o rocurônio são considerados bloqueadores neuromusculares de duração intermediária e em nossa pesquisa confirmamos esta classificação. A metabolização do atracúrio por esterases não específicas e a sua decomposição espontânea pela degradação de Hofmann são sensíveis às alterações do pH e da temperatura. A sua duração clínica (T25) é de 33 minutos no pré-escolar e de 44 minutos, no adulto 7, e o índice de recuperação (T25-75) é de 10-15 minutos 8.

Com a variação crescente das doses de atracúrio, alguns autores demonstraram aumento no tempo de recuperação da função neuromuscular e também prolongamento do mesmo em crianças quando se comparou com o tempo de recuperação em recém-nascidos 27,36.

Outros autores 37 demonstraram haver aumento da necessidade de infusão do atracúrio quando a anestesia foi realizada com N2O/O2 e fentanil, o que não ocorreu quando os anestésicos foram o halotano ou o sevoflurano.

Assim, a duração de ação do atracúrio encontrada na presente pesquisa está de acordo com os dados de literatura existentes. O rocurônio, na dose utilizada em nossa pesquisa, tem sido considerado como alternativa à succinilcolina para a realização de intubação traqueal.

Fuchs-Buder e col. 19 compararam as doses de rocurônio de 0,6 mg.kg-1 e 0,9 mg.kg-1 em crianças. A duração clínica (T25%) foi de 34 e 21 minutos e o tempo de relaxamento, de 44 e 30 minutos para as doses de 0,9 e 0,6 mg.kg-1, respectivamente. Com o aumento da dose de rocurônio para 1,2 mg.kg-1, Woolf e col. 22 encontraram, em crianças, tempo de duração clínica de 41 minutos. Outros autores utilizaram doses de 0,6 mg.kg-1 e a duração clínica foi 26,7 e 24,2 minutos 21,22.

O índice de recuperação (T25-75) considerado para o rocurônio é em torno de 10 a 15 minutos 5,6. A potencialização da duração do bloqueio de junção neuromuscular, dependendo do tipo de anestésico halogenado utilizado, tem sido estudada para o rocurônio.

Alguns autores encontraram o T25-75 mais prolongado em adultos, com o uso do rocurônio, ao utilizarem o sevoflurano, em comparação com o do isoflurano (26,3 e 14,7 minutos, respectivamente) 28. Um menor índice de recuperação do relaxamento observado por outros autores pode ser devido à utilização de doses menores de rocurônio ou ao emprego associado de anestésicos venosos 20,34,35.

O índice de recuperação de 19,7 min para o rocurônio, encontrado em nossa pesquisa, não foi diferente do obtido para o atracúrio, que foi de 13,1 min. Portanto, a dose de 0,9 mg.kg-1 e a administração do sevoflurano não alteraram este índice de forma significativa.

Concluindo, os resultados desta pesquisa, quando comparados aos de outros autores, indicam que o rocurônio, na dose de 0,9 mg.kg-1, teve o menor tempo de latência e o mivacúrio, na dose de 0,15 mg.kg-1, o menor tempo de recuperação. O atracúrio e o rocurônio não diferiram quanto ao tempo de recuperação, em pacientes pediátricos anestesiados com sevoflurano. O rocurônio, o mivacúrio e o atracúrio ofereceram boas condições para a realização da laringoscopia direta e não determinaram alterações hemodinâmicas de importância clínica relevante. Portanto, em pacientes pediátricos, o rocurônio é a droga de eleição quando houver necessidade de rápido tempo de latência, e o mivacúrio é a melhor opção em procedimentos de curta duração.

Apresentado em 11 de julho de 2001

Aceito para publicação em 02 de outubro de 2001

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  • Endereço para correspondência
    Dra. Norma Sueli Pinheiro Módolo
    Deptº de Anestesiologia da FMB - UNESP
    Distrito de Rubião Junior
    18618-970 Botucatu, SP
    E-mail:
  • *
    Recebido do CET/SBA do Departamento de Anestesiologia da Faculdade de Medicina de Botucatu (FMB - UNESP)
  • Datas de Publicação

    • Publicação nesta coleção
      08 Nov 2006
    • Data do Fascículo
      Abr 2002

    Histórico

    • Recebido
      11 Jul 2001
    • Aceito
      02 Out 2001
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