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Revista Brasileira de Anestesiologia

Print version ISSN 0034-7094

Rev. Bras. Anestesiol. vol.52 no.2 Campinas Mar./Apr. 2002

http://dx.doi.org/10.1590/S0034-70942002000200006 

ARTIGO CIENTÍFICO

 

Tempo de latência e duração do efeito do rocurônio, atracúrio e mivacúrio em pacientes pediátricos*

 

Tiempo de latencia y duración del efecto del rocuronio, atracúrio y mivacúrio en pacientes pediátricos

 

 

Norma Sueli Pinheiro Módolo, TSAI; Paulo do Nascimento Júnior, TSAI; Lorena Brito da Justa Croitor, TSAII; Pedro Thadeu Galvão Vianna, TSAIII; Yara Marcondes Machado Castiglia, TSAIII; Eliana Marisa Ganem, TSAI; José Reinaldo Cerqueira Braz, TSAIII; Daniela Suemi TakitoIV; Luciano Akira TakaesuV

IProfessor Assistente Doutor do CET/SBA da FMB - UNESP
IIAnestesiologista do Departamento de Anestesiologia da FMB - UNESP
IIIProfessor Titular do CET/SBA do Departamento de Anestesiologia da FMB - UNESP
IVME3 do CET/SBA da FMB - UNESP
VDoutorando da FMB - UNESP

Endereço para correspondência

 

 


RESUMO

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: Os bloqueadores neuromusculares (BNM) são freqüentemente utilizados em anestesia pediátrica e não existe aquele considerado ideal. O objetivo deste trabalho foi avaliar o rocurônio, o atracúrio e o mivacúrio, em crianças, quanto ao tempo de latência e de recuperação, à interferência sobre as variáveis hemodinâmicas e às condições de intubação traqueal.
MÉTODO: Sessenta e sete crianças, estado físico ASA I e II, com idade variando de 2 anos e 6 meses a 12 anos, foram anestesiadas com alfentanil (50 µg.kg-1), propofol (3 mg.kg-1), sevoflurano e N2O/O2 e divididas em três grupos: G1 = rocurônio 0,9 mg.kg-1 (n = 22); G2 = atracúrio 0,5 mg.kg-1 (n = 22) e G3 = mivacúrio 0,15 mg.kg-1 (n = 23). A monitorização do bloqueio neuromuscular foi realizada com o método de aceleromiografia no trajeto do nervo ulnar. Foram estudados: o tempo de latência (TL), a duração clínica (T25), o tempo de relaxamento (T75) e o índice de recuperação (T25-75). A pressão arterial média (PAM) e a freqüência cardíaca (FC) foram registradas em seis momentos, bem como as condições encontradas no momento da intubação traqueal.
RESULTADOS: A mediana do TL foi de 0,6 minutos em G1, 1,3 minutos em G2 e 1,9 minutos em G3. A mediana do T25 foi em G1 = 38 minutos, G2 = 41,5 minutos e G3 = 8,8 minutos. A mediana do T75 foi em G1 = 57,7 minutos, G2 = 54,6 minutos e G3 = 13,6 minutos. A mediana do índice de recuperação (T25-75) foi em G1 = 19,7 minutos, G2 = 13,1 minutos e G3 = 4,8 minutos. As condições de intubação traqueal foram consideradas excelentes na maioria dos pacientes de ambos os grupos. Não houve modificações clínicas importantes da PAM e da FC.
CONCLUSÕES: O rocurônio, 0,9 mg.kg-1, teve o menor tempo de latência e o mivacúrio, 0,15 mg.kg-1, o menor tempo de recuperação nos pacientes pediátricos anestesiados com sevoflurano. Também, o rocurônio, o mivacúrio e o atracúrio não determinaram alterações hemodinâmicas de importância clínica relevante e proporcionaram excelentes condições de intubação traqueal.

Unitermos: ANESTESIA, Pediátrica; BLOQUEADORES NEUROMUSCULARES, Não despolarizantes: atracúrio, mivacúrio, rocurônio; MONITORIZAÇÃO: aceleromiografia


RESUMEN

JUSTIFICATIVA Y OBJETIVOS: Os bloqueadores neuromusculares (BNM) son frecuentemente utilizados en anestesia pediátrica y no existe aquel que sea considerado ideal. El objetivo de este trabajo fue evaluar el rocuronio, el atracúrio y el mivacúrio, en niños, cuanto al tiempo de latencia y de recuperación, a la interferencia sobre las variables hemodinámicas y las condiciones de intubación traqueal.
MÉTODO: Sesenta y siete niños, estado físico ASA I y II, con edad variando de 2 años y 6 meses a 12 años, fueron anestesiadas con alfentanil (50 µg.kg-1), propofol (3 mg.kg-1), sevoflurano y N2O/O2 y divididas en tres grupos: G1 = rocuronio 0,9 mg.kg-1 (n = 22); G2 = atracúrio 0,5 mg.kg-1 (n = 22) y G3 = mivacúrio 0,15 mg.kg-1 (n = 23). La monitorización del bloqueo neuromuscular fue realizada con el método de aceleromiografia en el trayecto del nervio ulnar. Fueron estudiados: el tiempo de latencia (TL), la duración clínica (T25), el tiempo de relajamiento (T75) y el índice de recuperación (T25-75). La presión arterial media (PAM) y la frecuencia cardíaca (FC) fueron registradas en seis momentos, bien como las condiciones encontradas en el momento de la intubación traqueal.
RESULTADOS: La mediana del TL fue de 0,6 minutos en G1, 1,3 minutos en G2 e 1,9 minutos en G3. La mediana del T25 fue en G1 = 38,0 minutos, G2 = 41,5 minutos y G3 = 8,8 minutos. La mediana de T75 fue en G1 = 57,7 minutos, G2 = 54,6 minutos y G3 = 13,6 minutos. La mediana del índice de recuperación (T25-75) fue en G1 = 19,7 minutos, G2 = 13,1 minutos y G3 = 4,8 minutos. Las condiciones de intubación traqueal fueron consideradas excelentes en la mayoría de los pacientes de ambos los grupos. No hubo modificaciones clínicas importantes de la PAM y de la FC.
CONCLUSIONES: El rocurónio, 0,9 mg.kg-1, tuvo el menor tiempo de latencia y el mivacúrio, 0,15 mg.kg-1, el menor tiempo de recuperación en los pacientes pediátricos anestesiados con sevoflurano. También, el rocuronio, el mivacúrio y el atracúrio no determinaron alteraciones hemodinamicas de importancia clínica relevante y proporcionaran excelentes condiciones de intubación traqueal.


 

 

INTRODUÇÃO

Os bloqueadores neuromusculares são freqüentemente utilizados para facilitar a intubação traqueal. Esses agentes, por causarem paralisia das cordas vocais e relaxamento da musculatura, principalmente orofaríngea, diminuem a incidência de complicações no momento da realização desta manobra. Como adjuvantes da anestesia geral, nos pacientes pediátricos, facilitam a realização de cirurgias pelo relaxamento muscular que ocasionam. Nas unidades de cuidados intensivos, utilizados em dose única ou em infusão contínua, facilitam a ventilação mecânica 1-4.

O bloqueador neuromuscular pode ser empregado, também, para impedir, temporariamente, movimentos intempestivos das crianças durante a realização de procedimentos diagnósticos ou cirurgias de pequeno porte (tomografia computadorizada, ressonância magnética, broncoscopia, etc) 1,2,4.

As características do bloqueador neuromuscular ideal seriam: rápido início de ação, curta duração, ausência de efeitos cardiovasculares (taquicardia, hipotensão secundária à liberação de histamina) e tempo de ação previsível. Entretanto, não existe ainda, o bloqueador neuromuscular ideal e, dentre os vários existentes no mercado para uso clínico, há vantagens e desvantagens com o uso de todos 2,4.

O objetivo do presente trabalho foi avaliar o uso de três bloqueadores neuromusculares, comumente utilizados em pediatria, quanto ao tempo de latência e de recuperação, à interferência sobre as variáveis hemodinâmicas e às condições encontradas no momento da intubação traqueal.

 

MÉTODO

Após aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa Clínica da Faculdade de Medicina de Botucatu, UNESP, e após consentimento, por escrito, dos pais ou responsáveis, participaram deste estudo aleatório e duplamente encoberto 67 crianças com idade entre 2 anos e 6 meses e 12 anos. Foram  incluídos neste estudo apenas os pacientes classificados como estado físico ASA I e II, não fazendo uso de medicação e não sendo portadores de doença que afetasse a função neuromuscular e que iriam ser submetidos à cirurgia de duração mínima de 60 minutos. Estas crianças foram submetidas à anestesia geral com intubação orotraqueal para a realização de cirurgias urológicas, gastrintestinais e oftalmológicas. Após avaliação pré-anestésica realizada no dia anterior ao da cirurgia, as crianças receberam como medicação pré-anestésica o midazolam, na dose de 0,3 a 0,5 mg.kg-1, por via oral, uma hora antes da realização da cirurgia.

Na sala de cirurgia, a monitorização empregada constou de eletrocardiografia na derivação DII para a avaliação do ritmo do coração e de sua freqüência (FC), oximetria de pulso para a avaliação da saturação periférica da hemoglobina (SpO2), capnometria e capnografia para avaliação da pressão expirada de CO2 (PETCO2) e de sua curva correspondente, avaliação da pressão arterial não invasiva (PA) e aferição da temperatura esofágica (T) com termômetro digital. A transmissão neuromuscular foi monitorizada com aceleromiografia (TOF-Guard) para avaliar, em intervalos de 15 segundos, a resposta do músculo adutor do polegar com eletrodos estimuladores sobre o nervo ulnar no punho.

A indução anestésica foi realizada por via venosa com alfentanil (50 µg.kg-1) e propofol (3 mg.kg-1). A manutenção da anestesia foi realizada com N2O/O2 na concentração de 50% e sevoflurano, em concentração suficiente para a manutenção de plano anestésico, observando-se a freqüência cardíaca, a pressão arterial, a alteração do diâmetro pupilar e o lacrimejamento. A respiração foi controlada, com volume corrente e freqüência respiratória ajustados de acordo com a PETCO2.

O TOF-Guard foi instalado após a indução da anestesia e a estimulação no nervo ulnar só começou depois de o paciente estar dormindo. A administração do bloqueador neuromuscular foi realizada quando se completou a primeira resposta dos quatro estímulos. Utilizou-se sempre o mesmo volume da solução do bloqueador neuromuscular. Os pacientes receberam o BNM por via venosa e foram distribuídos como segue:

G1 = rocurônio, na dose de 0,9 mg.kg-1;
G2 = atracúrio, na dose de 0,5 mg.kg-1;
G3 = mivacúrio, na dose de 0,15 mg.kg-1.

A laringoscopia foi realizada no momento em que T1 foi menor que 10% (T10%) e este período foi considerado como o tempo de latência (TL) do bloqueador neuromuscular. Neste período, a utilização do estímulo simples a cada segundo facilita a determinação mais acurada do TL. As condições da laringoscopia foram observadas e anotadas, de acordo com a figura 1 5 e com o critério proposto por Goldberg e col. 6: 1 - excelentes (passagem fácil do tubo traqueal sem ocorrência de tosse e com as cordas vocais relaxadas); 2 - boas (pequena reação à passagem do tubo traqueal); 3 - ruins (passagem do tubo traqueal com moderada tosse ou “bucking”, movimentos das cordas vocais); 4 - impossíveis (cordas vocais com adução ou não visibilizadas, sem relaxamento da mandíbula). Dados complementares, como dificuldade de intubação e uso de mandril, também foram anotados em protocolo próprio.

A monitorização da transmissão neuromuscular foi realizada até a recuperação do T1 de 25% e 75%, anotando-se o tempo necessário para esta recuperação. A duração clínica da ação dos bloqueadores neuromusculares foi considerada como o tempo necessário entre o TL e a recuperação do T1 em 25% do controle (T25). O tempo de relaxamento foi o tempo medido em minutos entre o final do TL e a recuperação em 75% do controle (T75). Como índice de recuperação do relaxamento (T25-75) considerou-se o intervalo de tempo entre T25 e T75.

Os dados hemodinâmicos de pressão arterial média (PAM) e de freqüência cardíaca (FC) foram avaliados: no momento da chegada do paciente à sala de cirurgia (M0 = controle), um minuto após a indução (M1), durante a intubação (M2), um minuto após a intubação (M3), três minutos após a intubação (M4) e cinco minutos após a intubação (M5).

Para o tratamento estatístico, foram utilizados a análise de variância, o teste do Qui-quadrado e o teste não paramétrico de Kruskal-Wallis. Foi estabelecido o nível de significância de p < 0,05.

 

RESULTADOS

Os grupos foram homogêneos quanto à idade, ao peso, à altura, ao sexo e ao estado físico (Tabela I).

A análise estatística dos valores da PAM mostrou diferença significativa do momento M1 do grupo do mivacúrio para o mesmo momento dos demais grupos (Figura 2) (G3 < G2= G1; p = 0,02). A FC, no grupo do mivacúrio, apresentou queda significativa somente em M1 e recuperação dos valores do controle e estabilização, nos demais momentos (Figura 3). No grupo do rocurônio, o momento M4 apresentou valores mais significativos que o M4 dos demais grupos.

O tempo de latência (TL) foi significativamente menor em G1 (rocurônio 0,9 mg.kg-1), com mediana de 0,6 minutos, que nos demais grupos, G2 (atracúrio 0,5 mg.kg-1), com mediana de 1,3 minutos, e G3 (mivacúrio 0,15 mg.kg-1), com mediana de 1,96 minutos (G1 < G2 = G3; p < 0,001) (Tabela II e Figura 4).

Quanto à recuperação da função da junção neuromuscular, considerou-se o T25 como sendo a duração clínica da ação dos bloqueadores, e os grupos, quanto a esse parâmetro, apresentaram o seguinte comportamento: G3 teve a menor duração clínica, com mediana de 8,8 minutos, em relação aos grupos G1, com mediana de 38 minutos, e G2, com mediana de 41,5 minutos (G3 < G1 = G2; p < 0,001) (Tabela II e Figura 5).

O tempo de relaxamento, considerado o T75, foi menor para o grupo 3 (G3 com mediana de 13,6 minutos), em relação aos demais grupos (G1 com mediana de 57,7 minutos e G2 com mediana de 54,6 minutos) (G3 < G1 = G2; p < 0,001) (Tabela II e Figura 6).

O índice de recuperação do relaxamento (T25-75) teve mediana de 4,8 minutos para G3, 19,7 minutos para G1 e 13,1 minutos para G2 (G3 < G1 = G2; p < 0,001) (Tabela II e Figura 7).

Quanto às condições de intubação traqueal, os três grupos apresentaram condições totalmente favoráveis, segundo laringoscopia direta (grau I e cordas vocais abertas). Não houve diferença, portanto, quanto à dificuldade de intubação e em nenhum caso houve a necessidade do uso de fio guia.

 

DISCUSSÃO

Neste estudo, avaliaram-se as condições hemodinâmicas e de intubação traqueal, o tempo de latência e de recuperação de três bloqueadores neuromusculares utilizados em pediatria. Utilizamos, para tal, o método da aceleromiografia que se baseia no fato de que se a massa é mantida constante, a aceleração do polegar em resposta à neuroestimulação é proporcional à força da contração.

A faixa etária avaliada nos três grupos de estudo variou de 2 anos e 6 meses a 12 anos, com a média de idade em torno de 5 anos, apresentando, portanto, composição semelhante do fluido extracelular e adequadas funções tanto renal como hepática. Outros fatores, como a maturação da junção neuromuscular, a proporção das fibras de contração lenta ou rápida e a grandeza da massa muscular, também devem ter sido equivalentes nos grupos estudados 3,4,7,8.

Geralmente, a queda da pressão arterial associada ao uso dos bloqueadores neuromusculares é devida à liberação de histamina por estes compostos. Em baixas concentrações causam eritema na pele e, em altas concentrações, podem causar vasodilatação sistêmica, com hipotensão e aumento no tono broncomotor 8,9. A vasodilatação pode ser atribuída à estimulação, pela histamina, dos receptores H1 do endotélio vascular com alteração subseqüente da prostaglandina vasodilatadora. Quando se comparam os bloqueadores neuromusculares em relação à liberação de histamina, o atracúrio e o mivacúrio são considerados como de liberação leve ou moderada e o rocurônio, como de liberação mínima ou inexistente 8.

A diminuição da pressão arterial pela administração de mivacúrio não chegou a comprometer a segurança da anestesia, desde que houve pronta recuperação da mesma nos momentos subseqüentes. Vários trabalhos mostram que o atracúrio e o mivacúrio liberam menos histamina em crianças do que nos adultos 7,9-11 e não causam alterações significativas na pressão arterial, na freqüência cardíaca e no pulso 9,12. De forma geral, aceita-se que o mivacúrio, o atracúrio e o rocurônio não determinam alterações dos parâmetros cardiocirculatórios de significação clínica em pediatria 7,8,13,14.

A queda da freqüência cardíaca em M1 no grupo do mivacúrio e o aumento da mesma no momento M4 no grupo do rocurônio foram alterações de pequena intensidade e completamente sem repercussão clínica. Além disso, nos momentos seguintes, houve completa estabilização deste parâmetro.

Comparando-se os bloqueadores neuromusculares estudados, observou-se menor tempo de latência no grupo do rocurônio (0,9 mg.kg-1), em relação aos demais grupos. O tempo de latência dos bloqueadores neuromusculares é influenciado por vários fatores, como o débito cardíaco, o fluxo sangüíneo muscular, a distância do ponto de injeção ao coração, o volume de distribuição, as ligações não específicas, o coeficiente de participação de sangue-tecido, a potência e a dose administrada 8,15.

O rocurônio, por ser de baixa potência, tem necessidade de um número maior de moléculas viáveis para se ligar ao receptor e facilitar a difusão para o restrito espaço da junção neuromuscular. Portanto, a dose de 0,9 mg.kg-1 empregada em nosso trabalho justifica o menor tempo de latência encontrado para o rocurônio. Vários autores têm utilizado essa mesma dose em crianças, ou em adultos, principalmente quando a via de administração é uma veia periférica 15-17. Esta mesma dose tem sido empregada quando se deseja assegurar um rápido início de ação, como para os pacientes nos quais há necessidade de intubação com seqüência rápida 15,17,19.

Fuchs-Buder e col. 19 compararam duas doses de rocurônio, 0,6 mg.kg-1 (2 x ED95) e 0,9 mg.kg-1 (3 x ED95), em crianças com idade entre 3 e 7 anos, submetidas à intubação com seqüência rápida. As condições de intubação foram consideradas excelentes em 33 crianças e boas, em 2 crianças, com a dose maior (0,9 mg.kg-1) do BNM. O tempo de latência foi de 188 segundos, com a dose 0,9 mg.kg-1, e de 193 segundos, com a dose de 0,6 mg.kg-1.

Outros autores encontraram, em crianças, tempo de latência de 1,1 a 1,5 minutos com o uso de rocurônio, na dose de 0,6 mg.kg-1 20-22. Já, na dose de 1,2 mg.kg-1, Wolf e col. 22 encontraram tempo de latência para o rocurônio de 0,7 minutos. Portanto, a dose do rocurônio empregada foi parâmetro importante para determinar a latência do mesmo. Considerando-se os outros fatores que interferem com este parâmetro, como, por exemplo, o volume de distribuição, pode-se dizer que ele foi semelhante para todos os três bloqueadores neuromusculares estudados neste trabalho. Desde que eles são substâncias polares, não atravessam as membranas lipídicas e não se distribuem na gordura ou entram nas células. O volume de distribuição no estado de equilíbrio corresponde aproximadamente ao volume do fluido extracelular 8.

Quanto ao tempo de latência dos outros dois bloqueadores neuromusculares, o atracúrio (1,3 min) e o mivacúrio (1,9 min) não apresentaram alterações significativas. Vários autores determinaram o tempo de latência do mivacúrio, em crianças, com doses que variaram de 0,1, a 0,3 mg.kg-1 e encontraram diminuição do mesmo com o aumento da dose (3,2, 1,6 e 1,2 minutos, respectivamente). Entretanto, o aumento da dose para 0,4 mg.kg-1 não diminuiu, ainda mais, o tempo de latência, mas prolongou a recuperação 23,24.

Kaplan e col. 25 utilizaram 0,2 mg de mivacúrio e a indução da anestesia em crianças foi realizada com o sevoflurano ou o halotano. O tempo de latência foi de 2,4 minutos com o halotano e de 1,8 minutos, com o sevoflurano.

Quanto ao atracúrio, na dose de 0,5 mg.kg-1, encontrou-se tempo de latência de 1,3 minutos, que também não é muito diferente do tempo da maioria dos trabalhos encontrados na literatura. Goudsouzian e col. 26, em trabalho realizado com bebês anestesiados com halotano, nos quais administraram 0,4 mg.kg-1 de atracúrio, observaram que o tempo de latência foi de 1,6 minutos. Nesse mesmo trabalho, em crianças anestesiadas com N2O/O2 e fentanil, nas quais se administrou atracúrio 0,5 mg.kg-1, o tempo de latência foi de 1,5 minutos.

Outros autores encontraram, em crianças, o tempo de latência semelhante (1,50 minutos) para o atracúrio na dose de 0,5 mg.kg-1 27.

O índice de recuperação (T25-75) representa um padrão de comparação que em grande parte é independente da dose do bloqueador neuromuscular empregada e correlaciona-se de maneira inversa com a metabolização do fármaco 8,28. Entretanto, para o fármaco cuja redistribuição tem papel maior na recuperação, este índice (T25-75) pode aumentar após grandes doses, doses seriadas ou após infusão contínua. Quando grandes doses são administradas, um efeito acumulativo tem sido descrito com o mivacúrio, sem grande significado clínico 8.

A duração e recuperação do bloqueio neuromuscular dependem de fatores, tais como a redistribuição e a potencialização por outras drogas.

A redistribuição (fase a mais rápida) é a maior responsável pelo término do efeito clínico evidente do fármaco. Posteriormente, há retorno lento ao compartimento central e a depuração torna-se responsável pela remoção subseqüente do BNM do plasma e da junção neuromuscular. A redistribuição é mais efetiva em reduzir o efeito do bloqueador após dose única 8.

Vários trabalhos têm demonstrado que os anestésicos voláteis potencializam a ação dos bloqueadores neuromusculares, com conseqüente prolongamento da sua duração. Não existe ainda um total entendimento do porquê desta potencialização; entretanto, alguns fatores podem estar implicados, como a atuação nos receptores para acetilcolina, atuação no sistema nervoso central com depressão reflexa medular, diminuição da sensibilidade da membrana pós-juncional à despolarização causada pela acetilcolina ou, ainda, aumento do fluxo sangüíneo muscular 28-30.

Dentre os bloqueadores neuromusculares estudados nesta pesquisa, o mivacúrio foi o que apresentou a menor duração clínica, a menor duração do tempo de relaxamento e o menor índice de recuperação. O rocurônio e o atracúrio não diferiram entre eles quanto à duração clínica, à duração do tempo de relaxamento ou ao índice de recuperação.

O mivacúrio, considerado como bloqueador neuromuscular de curta duração, é uma mistura de três isômeros ópticos. Destes três isômeros, dois são ativos (trans-trans e cis-trans), embora tenham meia-vida curta e rápida depuração devido à hidrólise enzimática. O isômero cis-cis é metabolizado mais lentamente e tem efeitos mínimos como bloqueador neuromuscular 3,8,9. Em crianças, têm sido descritos casos de recuperação prolongada após o uso do mivacúrio relacionada à deficiência da enzima butirilcolinesterase ou colinesterase plasmática, responsável por sua hidrólise 7,31,32. Alguns autores determinaram o tempo de recuperação do mivacúrio em diferentes faixas etárias e verificaram que era menor nas crianças em relação ao dos adultos 13,14 e que mesmo com o aumento da dose não havia prolongamento da recuperação espontânea da função da junção neuromuscular 4,24.

A duração do mivacúrio parece sofrer influência da técnica anestésica utilizada. Estudos que compararam a necessidade de mivacúrio em crianças anestesiadas com halotano ou sevoflurano demonstraram diminuição da necessidade do bloqueador neuromuscular em 37% e 70%, respectivamente 23.

Kaplan e col. 25 estudaram crianças com idade entre 1 e 12 anos, anestesiadas com halotano ou sevoflurano, e encontraram a recuperação de 75% da contração após 19,5 e 15 minutos, respectivamente, da administração de 0,2 mg.kg-1 de mivacúrio.

Outro estudo mostrou diminuição em 70% da dose necessária do mivacúrio em crianças anestesiadas com isoflurano, quando comparadas às anestesiadas com halotano 23.

Para se estudar a influência dos anestésicos voláteis sobre os bloqueadores neuromusculares, considera-se um período de 30 a 45 minutos, ou seja, um tempo necessário para que haja sua difusão para o compartimento muscular e ocorra equilíbrio entre as concentrações inaladas, alveolares, plasmáticas e musculares 28,33-35. O anestésico volátil administrado em nosso trabalho foi o sevoflurano, e durante um tempo maior do que de 30 a 45 minutos. Assim, ele parece ter influenciado muito pouco no tempo de duração do mivacúrio.

O atracúrio e o rocurônio são considerados bloqueadores neuromusculares de duração intermediária e em nossa pesquisa confirmamos esta classificação. A metabolização do atracúrio por esterases não específicas e a sua decomposição espontânea pela degradação de Hofmann são sensíveis às alterações do pH e da temperatura. A sua duração clínica (T25) é de 33 minutos no pré-escolar e de 44 minutos, no adulto 7, e o índice de recuperação (T25-75) é de 10-15 minutos 8.

Com a variação crescente das doses de atracúrio, alguns autores demonstraram aumento no tempo de recuperação da função neuromuscular e também prolongamento do mesmo em crianças quando se comparou com o tempo de recuperação em recém-nascidos 27,36.

Outros autores 37 demonstraram haver aumento da necessidade de infusão do atracúrio quando a anestesia foi realizada com N2O/O2 e fentanil, o que não ocorreu quando os anestésicos foram o halotano ou o sevoflurano.

Assim, a duração de ação do atracúrio encontrada na presente pesquisa está de acordo com os dados de literatura existentes. O rocurônio, na dose utilizada em nossa pesquisa, tem sido considerado como alternativa à succinilcolina para a realização de intubação traqueal.

Fuchs-Buder e col. 19 compararam as doses de rocurônio de 0,6 mg.kg-1 e 0,9 mg.kg-1 em crianças. A duração clínica (T25%) foi de 34 e 21 minutos e o tempo de relaxamento, de 44 e 30 minutos para as doses de 0,9 e 0,6 mg.kg-1, respectivamente. Com o aumento da dose de rocurônio para 1,2 mg.kg-1, Woolf e col. 22 encontraram, em crianças, tempo de duração clínica de 41 minutos. Outros autores utilizaram doses de 0,6 mg.kg-1 e a duração clínica foi 26,7 e 24,2 minutos 21,22.

O índice de recuperação (T25-75) considerado para o rocurônio é em torno de 10 a 15 minutos 5,6. A potencialização da duração do bloqueio de junção neuromuscular, dependendo do tipo de anestésico halogenado utilizado, tem sido estudada para o rocurônio.

Alguns autores encontraram o T25-75 mais prolongado em adultos, com o uso do rocurônio, ao utilizarem o sevoflurano, em comparação com o do isoflurano (26,3 e 14,7 minutos, respectivamente) 28. Um menor índice de recuperação do relaxamento observado por outros autores pode ser devido à utilização de doses menores de rocurônio ou ao emprego associado de anestésicos venosos 20,34,35.

O índice de recuperação de 19,7 min para o rocurônio, encontrado em nossa pesquisa, não foi diferente do obtido para o atracúrio, que foi de 13,1 min. Portanto, a dose de 0,9 mg.kg-1 e a administração do sevoflurano não alteraram este índice de forma significativa.

Concluindo, os resultados desta pesquisa, quando comparados aos de outros autores, indicam que o rocurônio, na dose de 0,9 mg.kg-1, teve o menor tempo de latência e o mivacúrio, na dose de 0,15 mg.kg-1, o menor tempo de recuperação. O atracúrio e o rocurônio não diferiram quanto ao tempo de recuperação, em pacientes pediátricos anestesiados com sevoflurano. O rocurônio, o mivacúrio e o atracúrio ofereceram boas condições para a realização da laringoscopia direta e não determinaram alterações hemodinâmicas de importância clínica relevante. Portanto, em pacientes pediátricos, o rocurônio é a droga de eleição quando houver necessidade de rápido tempo de latência, e o mivacúrio é a melhor opção em procedimentos de curta duração.

 

REFERÊNCIAS

01. Brandom BW - Neuromuscular blocking drugs in pediatric patients. Anesth Analg, 2000;90:S14-S18.        [ Links ]

02. Brandom BW - Neuromuscular blocking drugs. Anesth Clin of North Am, 1991;9:781-800.        [ Links ]

03. Cook DR, Davis PJ, Lerman J - Pharmacology of Pediatric Anesthesia, em: Motoyama EK, Davis PJ - Smith’s Anesthesia for Infants and Children. 6th Ed, St Louis. Mosby-Year-Book, 1996:159-212.        [ Links ]

04. Gronert BJ, Brandom BW - Neuromuscular blocking drugs in infants and children. Pediatr Clin North Am, 1994;41:81-101.        [ Links ]

05. Cormack RS, Lehane J - Difficult tracheal intubation in obstetrics. Anaesthesia, 1984;39:1105-1111.        [ Links ]

06. Goldberg ME, Laryani GE, Azad SS et al - Comparison of tracheal intubating conditions and neuromuscular blocking profiles after intubating doses of mivacurium chloride or succinylcholine in surgical patients. Anesth Analg, 1989;69:93-99.        [ Links ]

07. Almeida MCS - Uso de bloqueadores neuromusculares em pediatria. Rev Bras Anestesiol, 2000;50:470-478.        [ Links ]

08. Silverman DG - Neuromuscular Block in Perioperative and Intensive Care. Philadelphia JB. Lippincott Company, 1994;372.        [ Links ]

09. Goudsouzian MD, Parsloe CP - Os novos relaxantes musculares em pediatria. Rev Bras Anestesiol, 1994;44: 147-158.        [ Links ]

10. Shorten GD, Grawford WW, St Louis P - The neuromuscular effects of mivacurium chloride during propofol anesthesia in children. Anesth Analg, 1996;83:1170-1175.        [ Links ]

11. Goudsouzian NG, Young ET, Moss J et al - Histamine release during administration of atracurium or rocuronium in children. Br J Anaesth, 1986;58:1229-1233.        [ Links ]

12. Sarner JB, Brandom BW, Woefel SK et al - Clinical pharmacology of mivacurium chloride in children during nitrous oxide-halothane and nitrous oxide-narcotic anesthesia. Anesth Analg, 1989;68:116-121.        [ Links ]

13. Goudsouzian NG - Mivacurium in infants and children. Pediatr Anaesth, 1997;7:183-190.        [ Links ]

14. Goudsouzian NG, Alifimoff JK, Eberly C et al - Neuromuscular and cardiovascular effects of mivacurium in children. Anesthesiology, 1989;70:237-242.        [ Links ]

15. Vianna PTG, Takata IH, Braz JRC et al - Tempo de latência e duração do efeito do brometo de rocurônio no paciente submetido ao transplante renal. Rev Bras Anestesiol, 2000;50:98-104.        [ Links ]

16. Vianna PTG, Castiglia YMM, Ganem EM et al - Onset time and intubating conditions of rocuronium and succinylcholine. Br J Anesthesiol Int Issue, 1998;9:49-54.        [ Links ]

17. Almeida MCS, Dal Mago AJ, Pederneiras SC - Comparação das condições de intubação traqueal com diferentes doses de rocurônio, utilizando a monitorização do músculo orbicular ocular. Rev Bras Anestesiol, 1998;48:468-474.        [ Links ]

18. Cook DR - Can succinylcholine be abandoned? Anesth Analg, 2000;90:S24-S28.        [ Links ]

19. Funchs-Buder T, Tassonyi E - Entubating conditions and time course of rocuronium induced neuromuscular block in children. Br J Anaesth, 1996;77:335-338.        [ Links ]

20. Woelfel SK, Brandom BW, McGowan FX et al - Neuromuscular effects of 600 mg.kg-1 of rocuronium in infants during nitrous oxide-halothane anaesthesia. Pediatr Anaesth, 1994;4:173-177.        [ Links ]

21. Stoddart PA, Mather SJ - Onset neuromuscular blockade and intubating conditions one minute after the administration of rocuronium in children. Pediatr Anaesth, 1998;8:37-40.        [ Links ]

22. Woolf RL, Crawford MW, Choo SM - Dose response of rocuronium bromide in children anesthetized with propofol: a comparison with succinylcholine. Anesthesiology, 1987;87:1368-1372.        [ Links ]

23. Meretoya OA, Taivainen T - Time course of potentiation of mivacurium by halothane and isoflurane in children. Br J Anaesth, 1996;76:235-238.        [ Links ]

24. Shorten GD, Crawford MW, St Louis P - The neuromuscular effects of mivacurium chloride during propofol anesthesia in children. Anesth Analg, 1996;82:1170-1175.        [ Links ]

25. Kaplan RF, Garcia M, Hannallah RS - Mivacurium induced neuromuscular blockade during sevoflurane and halothane anaesthesia in children. Can J Anaesth, 1999;42:16-20.        [ Links ]

26. Goudsouzian N, Liu LMP, Gianfriddo BA - Neuromuscular effects of atracurium in infants and children. Anesthesiology, 1985;62:75-79.        [ Links ]

27. Meakin G, Shaw EA, Baker RD et al - Comparison of atracurium-induced neuromuscular blockade in neonates infants and children. Br J Anaesth, 1998;60:171-178.        [ Links ]

28. Braga AFA, Potério GMB, Braga FSS et al - Influência do sevoflurano e do isoflurano no bloqueio neuromuscular produzido pelo rocurônio. Rev Bras Anestesiol, 2001;51:2-9.        [ Links ]

29. Vitez TS, Miller RD, Eger El et al - Comparison in vitro of isoflurane and halothane potentiation of d-tubocurarine and succinylcholine neuromuscular blockades. Anesthesiology, 1974;41:53-56.        [ Links ]

30. Brett RS, Dilger JP Ylan KF - Isoflurane causes “flickering” of the acetylcholine receptor channel: observations using the patch clamp. Anesthesiology, 1988;69:161-170.        [ Links ]

31. Fox MH, Hunt PC - Prolonged neuromuscular block associated with mivacurium. Br J Anaesth, 1995;74:237-238.        [ Links ]

32. Shorten GCM, Louis PST - Pseudocholinesterase activity and duration of mivacurium-induced neuromuscular blockade in children. Anesth Analg, 1995;80:S444.        [ Links ]

33. Wanlinthout LEH, Booiy LHDI, Van Egmond J et al - Effects of isoflurane and sevoflurane on the magnitude and time course of neuromuscular block produced by vecuronium, pancuronium and atracurium. Br J Anaesth, 1996;76:389-395.        [ Links ]

34. Wulf H, Ledowski T, Linstedt V et al - Neuromuscular blocking effects of rocuronium during desflurane, isoflurane and sevoflurane anaesthesia. Can J Anaesth, 1998;45:526-532.        [ Links ]

35. Lowry DW, Mirakhur RK, Carroll MT et al - Potency and time course of mivacurium block during sevoflurane, isoflurane and intravenous anaesthesia. Can J Anaesth, 1999;46:29-33.        [ Links ]

36. Brandom BW, Stiller RL, Cook DR et al - Pharmacokinetics of atracurium in anaesthetized infants and children. Br J Anaesth, 1986;58:1210-1215.        [ Links ]

37. Brandom BW, Cook DR, Woelfel SK et al - Atracurium infusion requirements in children during halothane, isoflurane and narcotic anesthesia. Anesth Analg, 1985;64:471-477.        [ Links ]

 

 

Endereço para correspondência
Dra. Norma Sueli Pinheiro Módolo
Deptº de Anestesiologia da FMB - UNESP
Distrito de Rubião Junior
18618-970 Botucatu, SP
E-mail: nmodolo@fmb.unesp.br

Apresentado em 11 de julho de 2001
Aceito para publicação em 02 de outubro de 2001

 

 

* Recebido do CET/SBA do Departamento de Anestesiologia da Faculdade de Medicina de Botucatu (FMB - UNESP)