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Revista Brasileira de Anestesiologia

Print version ISSN 0034-7094

Rev. Bras. Anestesiol. vol.52 no.2 Campinas Mar./Apr. 2002

http://dx.doi.org/10.1590/S0034-70942002000200008 

ARTIGO CIENTÍFICO

 

Hipotensão arterial em cirurgia de revascularização do miocárdio: influência dos inibidores da enzima conversora de angiotensina*

 

Hipotensión arterial en cirugía de revascularización del miocardio: influencia de los inhibidores de la enzima conversora de angiotensina

 

 

Míriam Gomes JordãoI; Ari Tadeu Lírio dos Santos, TSAII

IAnestesiologista do CET/SANE, Hospital São Lucas da PUC/RS; Hospital da Brigada Militar e Santa Casa de Misericórdia, Porto Alegre, RS
IIAnestesiologista no Instituto de Cardiologia; Instrutor do CET/SANE, Porto Alegre, RS

Endereço para correspondência

 

 


RESUMO

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: Os inibidores da enzima conversora da angiotensina (IECA) são drogas muito utilizadas em estados hipertensivos e insuficiência cardíaca. Seu uso prolongado pode acarretar instabilidade hemodinâmica com episódios hipotensivos durante a indução anestésica. O objetivo deste estudo é comparar a incidência de hipotensão arterial em pacientes cronicamente tratados com IECA com pacientes não tratados com IECA, quando submetidos à anestesia para cirurgia de revascularização do miocárdio.
MÉTODO: Participaram do estudo 50 pacientes, estado físico ASA II, III e IV, divididos em dois grupos: Grupo 1 - pacientes tratados com IECA por mais de dois meses e Grupo 2 - pacientes que não fazem uso de IECA. Os parâmetros avaliados foram pressão arterial média (PAM), freqüência cardíaca (FC), sendo anotados os menores valores da PAM e FC verificados em diferentes períodos da anestesia, e análise do segmento ST em DII e V5. Durante a CEC, foi determinada a resistência vascular sistêmica.
RESULTADOS: A incidência de hipotensão arterial em pacientes anestesiados em uso de IECA foi maior do que no grupo controle em vários períodos da anestesia, mas principalmente na indução anestésica. Neste grupo foi necessário o uso de dopamina por tempo mais prolongado. Dos 26 pacientes tratados previamente com IECA, 23% necessitaram de drogas para correção da hipotensão desde a indução até a CEC e 19,1% em outros períodos da anestesia, perfazendo um total de 42,3%. No grupo controle nenhum paciente necessitou infusão contínua de drogas para aumentar a pressão arterial sistêmica, da indução até a CEC. Porém, 21% dos pacientes deste grupo necessitaram dopamina ou araminol em um ou mais períodos da anestesia.
CONCLUSÕES: Neste estudo, os pacientes tratados com IECA, por tempo prolongado, apresentam maior incidência de hipotensão arterial na indução anestésica, necessitando, com maior freqüência, de drogas para manter a pressão arterial sistêmica em níveis adequados.

Unitermos: CIRURGIA, Cardíaca: revascularização do miocárdio; COMPLICAÇÕES: hipotensão arterial; DROGAS, Cardiovasculares: enalapril, captopril


RESUMEN

JUSTIFICATIVA Y OBJETIVOS: Los inhibidores de la enzima conversora de la angiotensina (IECA) son drogas muy utilizadas en estados hipertensivos e insuficiencia cardíaca. Su uso prolongado puede ocasionar instabilidad hemodinámica con episodios hipotensivos durante la inducción anestésica. El objetivo de este estudio es comparar la incidencia de hipotensión arterial en pacientes crónicamente tratados con IECA con pacientes no tratados con IECA, cuando sometidos a anestesia para cirugía de revascularización del miocardio.
MÉTODO:
Participaron del estudio 50 pacientes, estado físico ASA II, III y IV, divididos en dos grupos: Grupo 1 - pacientes tratados con IECA por mas de dos meses y Grupo 2 - pacientes que no hacen uso de IECA. Los parámetros evaluados fueron presión arterial media (PAM), frecuencia cardíaca (FC), siendo anotados los menores valores de la PAM y FC verificados en diferentes períodos de la anestesia, y análisis del segmento ST en DII y V5. Durante la CEC, fue determinada la resistencia vascular sistémica.
RESULTADOS: La incidencia de hipotensión arterial en pacientes anestesiados en uso de IECA fue mayor de que en el grupo control en varios períodos de la anestesia, mas principalmente en la inducción anestésica. En este grupo fue necesario el uso de dopamina por tiempo más prolongado. De los 26 pacientes tratados previamente con IECA, 23% necesitaron de drogas para corrección de la hipotensión desde la inducción hasta la CEC y 19,1% en otros períodos de la anestesia, haciendo un total de 42,3%. En el grupo control ningún paciente necesitó infusión continua de drogas para aumentar la presión arterial sistémica, de la inducción hasta la CEC. Más, 21% de los pacientes de este grupo necesitaron dopamina o araminol en un o mas períodos de la anestesia.
CONCLUSIONES: En este estudio, los pacientes tratados con IECA, por tiempo prolongado, presentaron mayor incidencia de hipotensión arterial en la inducción anestésica, necesitando, con mayor frecuencia, de drogas para mantener la presión arterial sistémica en niveles adecuados.


 

 

INTRODUÇÃO

Os inibidores da enzima conversora da angiotensina (IECA) são muito utilizados em estados hipertensivos e insuficiência cardíaca. O efeito essencial destes agentes sobre o sistema renina-angiotensina (SRA) é inibir a conversão da angiotensina I, relativamente inativa, em angiotensina II, forma ativa. Desta forma são abolidas ou atenuadas as respostas à angiotensina: aumento da resistência vascular sistêmica e das pressões arteriais média, sistólica e diastólica 1.

A angiotensina II é um vasoconstritor extremamente poderoso. A vasoconstrição ocorre rapidamente, sendo muito intensa nas arteríolas e menos acentuada nas veias. A constrição das arteríolas aumenta a resistência vascular periférica elevando a pressão arterial. A constrição das veias aumenta o retorno venoso. Outro mecanismo importante para elevação da pressão arterial é sua ação renal, diminuindo a excreção de sal e água, aumentando lentamente o volume extracelular 2. Inibindo estes mecanismos, é natural esperar um risco maior de instabilidade hemodinâmica em situações como, por exemplo, a indução anestésica.

Hoje é amplamente aceito que os pacientes hipertensos devem ser submetidos à cirurgia com a pressão arterial sistêmica controlada. Por isso, a terapia antihipertensiva deve ser mantida até o dia da cirurgia e reiniciada após a mesma, assim que possível. Este consenso resulta da evidência de que as interações entre betabloqueadores ou bloqueadores dos canais de cálcio e anestesia têm efeitos benéficos, sem aumentar a resposta hipotensiva à indução anestésica 3. Entretanto, no Encontro Anual da Sociedade Americana de Anestesiologistas em San Diego (1997), foram discutidas a interação de drogas e as conseqüências na anestesia e os IECA foram citados como o único grupo de drogas que atua no sistema cardiovascular, que deveriam ter seu uso suspenso no período pré-operatório pelo fato de que as alterações cardiovasculares são mais prejudiciais quando o paciente continua recebendo a droga 4. Estudos têm demonstrado que os pacientes tratados cronicamente com IECA apresentam maior dificuldade em manter o débito cardíaco durante um decréscimo agudo do volume ventricular induzido pela anestesia, resultando em maior risco de hipotensão arterial na indução anestésica 3,5,6. Outro estudo mostrou que os IECA não previnem a hipertensão arterial no pós-operatório 6. A controvérsia persiste, porque, para alguns autores, a retirada dos IECA no pré-operatório não é justificável 7,8.

A proposta deste estudo é comparar a incidência de hipotensão arterial em pacientes tratados cronicamente com IECA, com pacientes não tratados com IECA, quando submetidos à anestesia para cirurgia de revascularização do miocárdio.

 

MÉTODO

Após aprovação pela Comissão de Ética, participaram do estudo 50 pacientes, com idades entre 33 e 78 anos, de ambos os sexos, estado físico ASA II, III e IV submetidos à cirurgia cardíaca para revascularização do miocárdio com circulação extracorpórea (CEC). Foram excluídos do estudo pacientes com insuficiência aórtica associada.

A amostra foi dividida em dois grupos. O grupo 1 (n = 26) - pacientes em tratamento com inibidores da enzima conversora da angiotensina (IECA), enalapril ou captopril, por mais de dois meses, independente da vigência de outras drogas que atuem no sistema cardiovascular e o grupo 2 (n = 24) - pacientes que não faziam uso de IECA, também independente do uso de outras drogas.

Em todos os pacientes a medicação pré-anestésica constou de cloridrato de morfina (0,2 mg.kg-1) e 0,5 mg de atropina 45 minutos antes da cirurgia.

Empregou-se como monitorização contínua o cardioscópio na derivação DII e V5, o oxímetro de pulso, a pressão arterial média (PAM) invasiva, a pressão venosa central (PVC) e débito urinário.

A indução anestésica foi realizada com tiopental sódico (4 mg.kg-1), fentanil (10 mg.kg-1) e pancurônio (0,1 mg.kg-1). A manutenção foi feita com fentanil até 30 mg.kg-1 e halotano em concentrações até 0,5%.

Os parâmetros avaliados foram pressão arterial média (PAM), freqüência cardíaca (FC), sendo anotados os menores valores da PAM e FC verificados nos diferentes períodos da anestesia, e análise do segmento ST em DII e V5. Durante a CEC, foi determinada a resistência vascular sistêmica (RVS) pela fórmula: RVS = PAM-PVC/DC. Como durante a CEC a PVC é igual a zero, RVS = PAM/DC, onde DC = débito cardíaco.

Os dados foram colhidos nos seguintes períodos:

Período 1 - início da anestesia;
Período 2 - indução;
Período 3 - IOT;
Período 4 - IOT até incisão;
Período 5 - incisão até heparina;
Período 6 - heparina até CEC;
Período 7 - primeiros 10 minutos de CEC.

Foi considerada hipotensão arterial quando a PAM foi inferior a 70 mmHg e hipotensão grave quando a PAM foi inferior a 60 mmHg, necessitando de drogas como dopamina e araminol.

A análise estatística dos dados foi obtida pelos testes Qui-quadrado e t de Studentpara amostras independentes, sendo considerado significante o valor do p a = 0,05.

 

RESULTADOS

Os dados demográficos, classificação do estado físico e características como hematócrito, hemoglobina, fração de ejeção, além de drogas associadas, são vistos nas tabela I e II. Ambos os grupos foram semelhantes quanto a estes dados pré-operatórios, desta forma manteve-se a homogeneidade de nossa amostra.

A tabela III mostra os valores da PAM e da FC nos diferentes períodos da anestesia. Observamos um p < 0,05 para PAM no período 3 e para FC no período 2 da anestesia.

A incidência de hipotensão é vista na tabela IV-A, onde observa-se que 50% dos pacientes tratados com IECA apresentaram hipotensão arterial (< 70 mmHg) no período 2 da anestesia, que corresponde à indução anestésica, para 20,8% não usuários de IECA. Assim o primeiro grupo apresentou um risco relativo de hipotensão arterial neste momento de 2,4 (1,01-5,73) e o valor do p = 0,032, portanto estatisticamente significativo. A tabela IV-B mostra o número de pacientes com PAM = 60 mmHg, comparando a incidência de hipotensão nos dois grupos. Quando PAM = 60 mmHg, iniciou-se infusão de dopamina (5 mg.kg-1) e/ou injeção única de araminol (0,5 mg).

Na tabela V observam-se os períodos da anestesia em que houve necessidade do uso de drogas para tratamento de hipotensão. Dos pacientes tratados com IECA, 23% receberam dopamina desde a indução até CEC ou araminol em determinados momentos. Nenhum paciente do grupo controle necessitou de drogas para manutenção da pressão arterial, em níveis normais, por tempo tão prolongado.

A figura 1 mostra o comportamento das medianas comparando os dois grupos nos diferentes períodos da anestesia, onde a mediana equivale as médias das pressões em mmHg, variando entre o percentil 25-75. Os valores menores são vistos no grupo 1.

Não foram observadas alterações no segmento ST em nenhum paciente durante todo procedimento. Não houve diferença estatística entre os valores da RVS calculada nos primeiros 10 minutos de CEC para os dois grupos.

 

DISCUSSÃO

Este estudo demonstrou que a incidência de hipotensão arterial em pacientes anestesiados em uso de IECA foi maior do que no grupo controle em vários períodos da anestesia, mas principalmente, na indução anestésica (Tabela IV). Contudo, o dado mais relevante deste estudo foi o uso de dopamina por tempo mais prolongado nestes pacientes (Tabela V). Dos 26 pacientes tratados previamente com IECA, 23% necessitaram de drogas para correção da hipotensão arterial desde a indução até a CEC e 19,1% em outros períodos da anestesia, perfazendo um total de 42,3%. No grupo controle, nenhum paciente necessitou de drogas para aumentar a pressão arterial sistêmica, continuamente, da indução até a CEC. Porém, 21,9% dos pacientes deste grupo, necessitaram dopamina ou araminol em um ou mais períodos da anestesia (Tabela V). Esta maior necessidade de drogas para correção da pressão arterial já foi observada em outros estudos 3-5.

O tratamento da hipotensão grave em pacientes anestesiados na vigência de IECA é uma preocupação. Bolus de 2,4 µg de angiotensina II foi efetivo para restaurar a pressão arterial sistêmica, em pacientes tratados com IECA, que apresentaram hipotensão grave durante indução anestésica. Neste estudo observaram-se aumento da pré-carga e da pós-carga e uma diminuição transitória da função ventricular com o uso desta droga 9. Outro estudo obteve bons resultados, sem prejuízo da função ventricular, com o uso de terlipressin (um agonista do sistema vasopressina), em pacientes cronicamente tratados com IECA que não responderam à epinefrina ou à fenilefrina, em episódios hipotensivos per-operatórios 10. Estudo mostrou que as respostas à infusão de norepinefrina estão significantemente atenuadas, durante e imediatamente após o bypass cardiopulmonar, em pacientes tratados com IECA por longo tempo 7. Em nosso estudo, não observamos casos de hipotensão refratária à dopamina ou ao araminol.

Estudo clássico 2 mostrou que o sistema renina-angiotensina contribui para elevar a pressão arterial até níveis normais, de forma bastante eficiente, após hemorragia grave. Neste estudo, observamos a maior dificuldade que o paciente, com inibição crônica do sistema renina-angiotensina, apresenta em compensar uma diminuição brusca da pressão arterial sistêmica.

O estado hipovolêmico desses pacientes também está relacionado com o maior risco de episódios hipotensivos, sendo corretamente tratados e prevenidos com fluidoterapia 5,6,11,12. Com a diminuição da pressão arterial, paradoxalmente, a FC não aumenta. Para explicar isto, foi descrito um aumento no tono parassimpático nos pacientes tratados com IECA 5. Em nosso estudo não observamos casos de aumento na FC, mas deve-se lembrar que a maioria dos pacientes investigados usavam betabloqueadores.

Concluímos que os pacientes tratados com IECA, por tempo prolongado, apresentam maior incidência de hipotensão arterial na indução anestésica, necessitando, com maior freqüência, de drogas para manter a pressão arterial sistêmica em níveis adequados.

 

REFERÊNCIAS

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Endereço para correspondência
Dra. Míriam Gomes Jordão
R. Dr. Salvador França, 1070/220
90690-000 Porto Alegre, RS

Apresentado em 09 de maio de 2001
Aceito para publicação em 28 de agosto de 2001

 

 

* Recebido do Instituto de Cardiologia do Rio Grande do Sul - Fundação Universitária de Cardiologia, Porto Alegre, RS