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Revista Brasileira de Anestesiologia

Print version ISSN 0034-7094

Rev. Bras. Anestesiol. vol.52 no.2 Campinas Mar./Apr. 2002

http://dx.doi.org/10.1590/S0034-70942002000200009 

ARTIGO CIENTÍFICO

 

Problemas clínicos pré-anestésicos de pacientes morbidamente obesos submetidos a cirurgias bariátricas: comparação com pacientes não obesos*

 

Problemas clínicos pré-anestésicos de pacientes mórbidamente obesos sometidos a cirugías bariátricas: comparación con pacientes no obesos

 

 

Getúlio Rodrigues de Oliveira Filho, TSAI; Tânia Helena Carnieleto NicolodiII; Jorge Hamilton Soares Garcia, TSAIII; Marcos Antônio Nicolodi, TSAIII; Ranulfo Goldschmidt, TSAIII; Adilson José Dal MagoIII

IResponsável pelo CET/SBA
IIAnestesiologista do Grupo de Cirurgia Bariátrica do Hospital de Caridade
IIIInstrutor do CET/SBA

Endereço para correspondência

 

 


RESUMO

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: A obesidade mórbida associa-se a problemas clínicos, responsáveis por diminuição da expectativa de vida. Pacientes obesos mórbidos são candidatos a cirurgias bariátricas, impondo novos desafios ao anestesiologista. Este estudo comparou a prevalência de problemas clínicos entre pacientes morbidamente obesos submetidos a cirurgias bariátricas e não obesos submetidos a outros procedimentos eletivos.
MÉTODO: Foram estudados, retrospectivamente, os registros eletrônicos de 2986 pacientes divididos em grupo 1, obesos mórbidos submetidos a cirurgias bariátricas e grupo 2, com índice de massa corporal menor que 30, submetidos a outros procedimentos eletivos, relacionados ao grupo 1 pela idade, sexo e estado físico (ASA). Os problemas pré-anestésicos do grupo 1 foram pesquisados no grupo 2 e as prevalências comparadas. As razões de chance (RC) e respectivos limites de 95% de confiança (LC 95%) foram calculados.
RESULTADOS: Os problemas identificados nos grupos 1 e 2 e suas respectivas prevalências foram: refluxo gastroesofágico (16,67% e 0,48%), hipertensão arterial sistêmica (50% e 3,06%), diabete melito tipo II (6,25% e 0,31%), hipotireoidismo (6,25% e 0,31%), asma brônquica (10,42% e 1,43%) e pneumopatia restritiva (10,42% e 0,03%). As prevalências foram significativamente mais altas no grupo 1. Foram ainda identificados, no grupo 1, os seguintes problemas que não foram encontrados no grupo 2: epilepsia (2,08%), esteatose hepática (12,5%), colecistopatia calculosa (6,25%), dislipidemia (20,83%) e hipopituitarismo (2,08%).
CONCLUSÕES: A prevalência de problemas clínicos é significativamente mais alta em pacientes portadores de obesidade mórbida do que em não obesos de mesma idade, sexo e estado físico.

Unitermos: AVALIAÇÃO PRÉ-ANESTÉSICA; CIRURGIA, Abdominal: bariátrica


RESUMEN

JUSTIFICATIVA Y OBJETIVOS: La obesidad mórbida se asocia a problemas clínicos, responsables por disminución de la expectativa de vida. Pacientes obesos mórbidos son candidatos a cirugías bariátricas, imponiendo nuevos desafíos al anestesiólogo. Este estudio comparó la prevalencia de problemas clínicos entre pacientes mórbidamente obesos sometidos a cirugías bariátricas y no obesos sometidos a otros procedimientos electivos.
MÉTODO: Fueron estudiados, retrospectivamente, los registros electrónicos de 2986 pacientes divididos en grupo 1, obesos mórbidos sometidos a cirugías bariátricas y grupo 2, con índice de masa corporal menor que 30, sometidos a otros procedimientos electivos, relacionados al grupo 1 por la edad, sexo y estado físico (ASA). Los problemas pré-anestésicos del grupo 1 fueron pesquisados en el grupo 2 y las prevalencias comparadas. Las razones de chance (RC) y respectivos limites de 95% de confianza (LC 95%) fueron calculados.
RESULTADOS: Los problemas identificados nos grupos 1 y 2 y sus respectivas prevalencias fueron: reflujo gastroesofágico (16,67% y 0,48%), hipertensión arterial sistémica (50% y 3,06%), diabetes mellitus tipo II (6,25% y 0,31%), hipotiroidismo (6,25% y 0,31%), asma bronquica (10,42% y 1,43%) y pneumopatia restrictiva (10,42% y 0,03%). Las prevalencias fueron significativamente mas altas en el grupo 1. Fueron también identificados, en el grupo 1, los siguientes problemas que no fueron encontrados en el grupo 2: epilepsia (2,08%), esteatosis hepática (12,5%), colecistopatia calculosa (6,25%), dislipidemia (20,83%) e hipopituitarismo (2,08%).
CONCLUSIONES: La prevalencia de problemas clínicos es significativamente mas alta en pacientes portadores de obesidad mórbida de que en no obesos de la misma edad, sexo y estado físico.


 

 

INTRODUÇÃO

Obesidade mórbida é definida pelo índice de massa corporal elevado, ou seja, o resultado da divisão do peso em quilos pela altura em metros elevada ao quadrado, igual ou superior a 40 kg.m-2. Nas últimas décadas, sua prevalência tem aumentado e, com isto, os gastos decorrentes do tratamento das doenças associadas, como hipertensão arterial, diabete melito, cardiopatia isquêmica e hipertensão arterial pulmonar. A expectativa de vida dos pacientes morbidamente obesos é significativamente menor do que a de não obesos. Para tais pacientes, a cirurgia é o único tratamento eficaz 1. O conhecimento dos problemas associados à obesidade permite o aprofundamento da investigação dos sistemas mais freqüentemente afetados pela doença, durante a consulta pré-anestésica. O objetivo deste estudo foi o de identificar as doenças associadas à obesidade, detectadas na avaliação pré-anestésica de pacientes morbidamente obesos submetidos a cirurgias bariátricas e comparar sua prevalência em uma população não obesa.

 

MÉTODO

Com a aprovação da Comissão de Ética Médica do Hospital, foram revisados os registros eletrônicos da avaliação pré-anestésica de 2986 pacientes, divididos em: grupo 1 (n = 48), morbidamente obesos, submetidos a cirurgias bariátricas e grupo 2 (n = 2938), com índice de massa corporal (IMC) menor que 30, submetidos a outros procedimentos eletivos, relacionados aos pacientes do grupo 1 por idade, sexo e estado físico (ASA). Os problemas pré-anestésicos identificados do grupo 1 foram pesquisados no grupo 2 e as prevalências comparadas pelo teste do Qui-quadrado com correção de Yates e exato de Fisher. As razões de chance (RC) e respectivos limites de 95% de confiança (LC 95%) foram calculados a partir das respectivas tabelas de contingência. O nível de significância foi estabelecido em 5%.

 

RESULTADOS

Os grupos foram homogêneos quanto à idade e à altura. As freqüências do estado físico ASA II e do sexo feminino, o peso e o IMC foram significativamente maiores no grupo 1 (Tabela I).

As doenças identificadas na avaliação pré-anestésica dos pacientes do grupo 1 que foram também encontradas no grupo 2 e suas respectivas prevalências foram: refluxo gastroesofágico (16,67% e 0,48%), hipertensão arterial sistêmica (50% e 3,06%), diabete melito tipo II (6,25% e 0,31%), hipotireoidismo (6,25% e 0,31%), asma brônquica (10,42% e 1,43%) e pneumopatia restritiva (10,42% e 0,03%) (Tabela II).

Foram ainda identificados no grupo 1 os seguintes problemas que não foram encontrados no grupo 2: epilepsia (2,08%), esteatose hepática (12,5%), colecistopatia calculosa (6,25%), dislipidemia (20,83%) e hipopituitarismo (2,08%).

 

DISCUSSÃO

Os critérios de seleção de pacientes para cirurgias bariátricas foram estabelecidos pela Federação Internacional para a Cirurgia da Obesidade e são os seguintes: índice de massa corporal superior a 40 kg.m-2, ou entre 35 e 40 kg.m-2 em pacientes com condições co-mórbidas tratáveis com a perda de peso, presença de obesidade por no mínimo cinco anos, falha de tratamento conservador, ausência de história de alcoolismo ou de problemas psiquiátricos graves, idade entre 18 e 55 anos e risco cirúrgico aceitável, determinado pela avaliação pré-operatória 1.

O paciente obeso candidato a cirurgia de obesidade é submetido a avaliação multidisciplinar, incluindo nutricionista, enfermeira especializada, psicólogo ou psiquiatra e anestesiologista. O papel deste último é fundamental para a detecção de estados mórbidos coexistentes, orientação de exames complementares e consultas especializadas, visando a compensação de doenças coexistentes. Por esta razão, a consulta pré-anestésica é realizada com antecedência.

Neste estudo, a prevalência de refluxo gastroesofágico foi significativamente maior nos pacientes obesos. Embora a obesidade possa não contribuir para a existência de refluxo gastroesofágico 2, existem evidências de que o peso e o índice de massa corporal relacionam-se diretamente com a presença desta condição 3, provavelmente pela maior prevalência de hérnia hiatal 4. Em 61% dos pacientes, foram observadas alterações manométricas do esôfago, que podem contribuir para anormalidades da sensação visceral em pacientes morbidamente obesos 5. Pacientes com índice de massa corporal superior a 30 kg.m-2 apresentam chances de ocorrência de refluxo 2,8 (1,7 a 4,5) vezes maiores do que aqueles com IMC menor que 30 kg.m-2 6. A presença de refluxo gastroesofágico relaciona-se com a ocorrência de eventos críticos associados com a intubação traqueal 7.

Hipertensão arterial sistêmica foi observada em 50% dos pacientes obesos estudados. A obesidade causa hipertrofia ventricular excêntrica, relacionada ao aumento do volume sangüíneo circulante. Entretanto, em hipertensos obesos, ocorrem aumento da resistência vascular sistêmica e hipertrofia concêntrica do ventrículo esquerdo, aumentando os riscos de isquemia miocárdica durante manobras desencadeadoras de descargas adrenérgicas. A redução de peso resulta em melhora das dimensões ventriculares 8 e em controle da hipertensão arterial 9,10.

Distúrbios do metabolismo glicídico e lipídico são comuns em pacientes morbidamente obesos. A obesidade acompanha-se invariavelmente de resistência à insulina. Embora a lipemia de jejum possa ser normal em indivíduos obesos, hiperlipemia pós-prandial ocorre freqüentemente, provavelmente pela competição entre quilomicra e lipoproteínas de muito baixo peso molecular, pelas mesmas vias metabólicas. A obesidade causa superprodução de lipoproteínas de muito baixo peso molecular pelo aumento do influxo hepático de ácidos graxos livres, tanto no período pós-prandial (a partir da lipólise de partículas ricas em triglicerídeos), como durante os períodos pós-absortivos (a partir dos adipócitos) 11. Assim, justificam-se as prevalências de diabete melito tipo II e de dislipemia em 6,25% e em 20,83% dos pacientes obesos deste estudo. Ambas as condições são fatores de risco de aterosclerose e cardiopatia isquêmica e são controladas pela cirurgia bariátrica 12.

Hipotireoidismo sub-clínico ocorre mais freqüentemente em pacientes obesos e/ou diabéticos e pode ser responsável pela baixa taxa de gasto de energia em repouso encontrada em alguns pacientes obesos 13,14.

A esteatose hepática não alcoólica ocorre freqüentemente em pacientes obesos e pode progredir para cirrose hepática e insuficiência hepática. O tratamento da obesidade melhora esta condição. Os fatores de risco mais fortemente associados são a resistência à insulina, hipertensão arterial sistêmica 15. Neste estudo, a esteatose hepática foi diagnosticada, por ultra-sonografia pré-operatória, em 12,5% dos pacientes. O reconhecimento desta condição deve direcionar a investigação para testes laboratoriais adicionais da função hepática, já que a farmacocinética dos anestésicos venosos e bloqueadores neuromusculares pode estar alterada na presença de comprometimento funcional do fígado. Além disto, o fígado esteatótico é mais suscetível ao dano hipóxico 16.

Pacientes morbidamente obesos apresentam alterações nas provas de função pulmonar, caracterizadas por redução do volume expiratório de reserva, da capacidade vital forçada, do volume expiratório forçado em 1 segundo, da capacidade residual funcional e da ventilação voluntária máxima 17. O trabalho respiratório está aumentado na obesidade. A presença de apnéia do sono agrava esta condição por causar redução da condutância respiratória nas vias aéreas superiores e inferiores, sobrecarregando os músculos da respiração 18. Os anestésicos venosos e bloqueadores neuromusculares utilizados para a indução da anestesia provocam alterações na mecânica respiratória, principalmente aumento da resistência das vias aéreas, resultando em hipoxemia 19. No paciente obeso, o aumento do volume de fechamento torna o tempo para a desnitrogenação alveolar mais longo e menor a tolerância à apnéia 20.

Asma ocorre mais freqüentemente em pacientes obesos do que em não obesos, conforme demonstrado neste e em outros estudos 21. É provável que o refluxo gastroesofágico seja um fator importante na etiopatogênese da asma em pacientes obesos. As cirurgias bariátricas controlam a gravidade da doença em 50% dos pacientes 22. A asma associa-se a aumento do risco de broncoespasmo durante a intubação traqueal e medidas profiláticas estão justificadas.

Este estudo tem as limitações inerentes aos estudos retrospectivos do tipo caso-controle. Por exemplo, alguns problemas bem conhecidos do paciente obeso, como as anormalidades anatômicas da coluna vertebral e da via aérea superior não foram incluídos, porque não foram registradas no banco de dados consultado. Para a escolha do grupo controle, os pacientes foram relacionados segundo a idade, o sexo e o estado físico, com o objetivo de tornar semelhantes as características demográficas de ambos os grupos. Apesar disto, houve predomínio de pacientes do sexo feminino e do estado físico II, no grupo de pacientes morbidamente obesos. Isto se explica pelo fato de que não foi estabelecida uma relação fixa de pareamento entre os grupos, no tangente ao número de casos, ou seja, todos os pacientes com as mesmas características de cada paciente do grupo 1, constantes do banco de dados, foram incluídos no grupo controle.

Apesar destas limitações, o estudo revela os problemas clínicos mais freqüentemente associados à obesidade, no contexto da cirurgia bariátrica.

Conclui-se que, comparados a pacientes não obesos de mesma idade, sexo e estado físico, pacientes morbidamente obesos apresentam mais freqüentemente problemas clínicos pré-anestésicos. Recomenda-se que a consulta pré-anestésica ocorra com precocidade suficiente para permitir que exames laboratoriais adicionais e consultas especializadas sejam realizadas.

 

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Endereço para correspondência
Dr. Getúlio Rodrigues de Oliveira Filho
Rua Luiz Delfino 111/902
88015-360  Florianópolis, SC
E-mail: grof@th.com.br

Apresentado  em 03 de agosto de 2001
Aceito para publicação em 09 de outubro de 2001

 

 

* Recebido dos Hospitais de Caridade e Governador Celso Ramos, CET/SBA Integrado de Anestesiologia da SES-SC, Florianópolis, SC