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Revista Brasileira de Anestesiologia

Print version ISSN 0034-7094

Rev. Bras. Anestesiol. vol.52 no.2 Campinas Mar./Apr. 2002

http://dx.doi.org/10.1590/S0034-70942002000200012 

INFORMAÇÃO CLÍNICA

 

Embolia pulmonar na sala de cirurgia. Relato de caso*

 

Embolia pulmonar en sala operatoria. Relato de caso

 

 

Karina Bernardi PimentaI; Beatriz do Céu Nunes, TSAII

IAnestesiologista do Hospital do Câncer; Intensivista da Clínica São Vicente da Gávea, Rio de Janeiro
IIInstrutora do CET/SBA do Hospital do Câncer, Rio de Janeiro

Endereço para correspondência

 

 


RESUMO

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: Embolia pulmonar é uma complicação freqüente no período pós-operatório. O objetivo deste relato é apresentar um caso de embolia pulmonar ocorrida na sala de operação e chamar a atenção para a importância da profilaxia de trombose venosa em pacientes cirúrgicos.
RELATO DO CASO: Trata-se de um paciente do sexo masculino, 55 anos e 83 kg com diagnóstico de câncer de próstata, submetido a prostatectomia supra-púbica sob anestesia geral. Ao final da cirurgia, o paciente já extubado e logo após sua passagem para a maca de transporte apresentou instabilidade hemodinâmica e diminuição da SpO2 para 80%. Foi reintubado e encaminhado para a UTI. A tomografia computadorizada mostrou imagens com aspecto de embolia pulmonar. O paciente evoluiu para óbito no 5º dia de pós-operatório.
CONCLUSÕES: O elevado índice de suspeita não é suficiente para firmar o diagnóstico pois a embolia pulmonar é uma doença silenciosa e a rotina de investigação não possui elevada sensibilidade. A profilaxia precoce e adequada é a melhor estratégia.

Unitermos: CIRURGIA, Urológica: prostatectomia; COMPLICAÇÕES: embolia pulmonar


RESUMEN

JUSTIFICATIVA Y OBJETIVOS: Embolia pulmonar es una complicación frecuente en el período pós-operatorio. El objetivo de este relato es presentar un caso de embolia pulmonar ocurrida en la sala de operación y llamar la atención para la importancia de la profilaxis de trombosis venosa en pacientes cirúrgicos.
RELATO DE CASO: Se trata de un paciente del sexo masculino, 55 años y 83 kg con diagnóstico de cáncer de próstata, sometido a prostatectomia supra-púbica bajo anestesia general. Al final de la cirugía, el paciente ya entubado y luego después de pasar para la camilla de transporte presentó inestabilidad hemodinámica y diminución de la SpO2 para 80%. Fue reintubado y encaminado para la UTI. La tomografía computadorizada mostró imágenes con aspecto de embolia pulmonar. El paciente evolucionó para óbito en el 5º día de pós-operatorio.
CONCLUSIONES: El elevado índice de sospecha no es suficiente para firmar el diagnóstico pues la embolia pulmonar es una enfermedad silenciosa y la rutina de investigación no posee elevada sensibilidad. La profilaxis precoz y adecuada es la mejor estrategia.


 

 

INTRODUÇÃO

Apesar dos recentes avanços nas áreas de epidemiologia, diagnóstico, tratamento e prevenção, o tromboembolismo pulmonar (TEP) permanece sendo um desafio para nossa habilidade clinica.

O TEP é responsável por aproximadamente 50 mil óbitos por ano nos EUA, cuja incidência anual é de 300 mil casos 1. A mortalidade na primeira hora é de 12 % e atinge 30 % quando não diagnosticada. Um terço desses pacientes sofrem episódios recorrentes. Para cada aumento de 10 anos na idade a incidência de trombose venosa dobra 2,3. O futuro é promissor com avanços da biologia molecular, diagnósticos por imagem e tratamento com heparina de baixo peso molecular 4.

As principais fontes de embolização são as veias profundas da coxa e da pélvis acometidas por trombose 4. Os mecanismos responsáveis pela trombose não estão totalmente esclarecidos e a clássica Tríade de Virchow (estase venosa, lesão endotelial e hipercoagulobilidade) não justifica todos os mecanismos 1.

O objetivo deste relato consiste em chamar a atenção para a importância da profilaxia precoce e adequada de tromboembolismo pulmonar de acordo com a estratificação do risco de cada paciente.

 

RELATO DO CASO

Paciente com 55 anos, sexo masculino, branco, 83 kg, 1,78 cm, com diagnóstico de câncer de próstata, a ser submetido a prostatetctomia radical supra-púbica.

A história patológica pregressa inclui hepatite A, talassemia minor e colecistectomia convencional. Os exames físico e laboratorial eram normais, e o eletrocardiograma apresentava hemibloqueio anterior esquerdo. O estado físico foi classificado como ASA II. Foi prescrito midazolam 15 mg por via sublingual como medicação pré-anestésica sendo a resposta satisfatória. O paciente chegou a sala de operações tranqüilo e cooperativo. Após as venóclises com cateter 14G e 16G foi iniciada infusão de solução de Ringer com lactato. A monitorização inicial consistiu de cardioscópio, pressão arterial não invasiva e oximetria de pulso. Os parâmetros basais eram pressão arterial de 130 x 85 mmHg, freqüência cardíaca de 90 bpm, saturação de oxigênio 98% e ritmo cardíaco regular.

Com o paciente em decúbito lateral direito realizou-se punção peridural no espaço L2-L3 e passagem de cateter cefálico após a quarta tentativa. Foram administrados 4 mg se sulfato de morfina por via peridural. Foi feita pré-oxigenação com oxigênio a 100% durante 3 minutos e a seguir indução com propofol (2 mg.kg-1), atracúrio (0,5 mg.kg-1), lidocaína a 1% (1 mg.kg-1) seguida por intubação orotraqueal com tubo número 36 com guia metálico e manobra de Sellick. A ausculta pulmonar e a capnografia estavam adequadas. A manutenção da anestesia constou de infusão contínua de propofol (6 a 10 mg.kg-1.h-1) atracúrio em bolus (0,3 mg.kg-1) e oxigênio a 100%. Logo após a intubação traqueal fois administrada bupivacaína a 0,5% por via peridural. A artéria radial esquerda foi canulizada com cateter 20G. A pressão arterial média manteve-se durante todo o período do procedimento cirúrgico entre 60 e 55 mmHg 5, quando abaixo desses valores sulfato de efedrina (10 mg) em bolus, foram administrados.

No decorrer do procedimento foram realizados exames de controle de gasometria arterial, lactato arterial, hemoglobina, hematócrito e realizados os ajustes necessários de acordo com os resultados. Havia discrepância entre o capnógrafo e a gasometria arterial. Ao final da cirurgia foi transfundido uma unidade de concentrado de hemácias autólogo.

Após superficialização do plano anestésico e reversão do BNM, o paciente apresentou ventilação espontânea mantendo a PETCO2 29 e 35 mmHg e SpO2 de 99%. Após administração de flumazenil procedeu-se a extubação. O paciente despertou facilmente e manteve-se com boa saturação. Ao ser transferido para a maca de transporte, subitamente houve queda da saturação e grave instabilidade hemodinâmica associada a taquicardia de 155 bpm. Foi prontamente reintubado e ventilado com O2 100% mantendo saturação de 80%. Iniciou-se a infusão de noradrenalina necessitando de doses crescentes até 80 µg.min-1 para manter a estabilidade sendo transferido para UTI.

Os resultados dos exames foram os seguintes:

- Após duas horas do inicio da cirurgia:
pH 7,31 PaO2 412 PaCO2 47 HCO3 23,3 BE - 3,0 SatO2 99,8 % Ht % 35,8
Hb 13,3 g, Lactato 25,8 mg % (ref : 4,5 a 20,00)

- Após três horas do inicio da cirurgia:
pH 7,30 PO2 384 PCO2 50 HCO3 24,3 BE - 2,0 SatO2 99,8 Ht 32,4%
Hg 12,3 g, Lactato 20,0 mg % (ref : 4,5 a 20,00)

- Gasometria pré-reintubação:
pH 7,50 PO2 19 PCO2 81 HCO3 22,3 BE - 8,2 SatO2 15,7
Lactato 65,9 mg% (ref : 4,5 a 20,00)

- Gasometria da admissão no CTI com FiO2 100%:
pH 7,17 PO2 414 PCO2 52 HCO3 20,3 BE - 9,7

O eletrocardiograma revelou bloqueio de ramo direito agudo.

O ecocardiograma transesofágico mostrou aumento de cavidades direitas com sinais de sobrecarga pressórica e disfunção sistólica do ventrículo direito, congestão venosa sistêmica, septo interatrial abaulado para esquerda, pressão estimada da artéria pulmonar de 68 mmHg com dilatação da artéria pulmonar e seus ramos.

O duplex scan de membros inferiores mostrou ausência de sinais de trombose venosa em ambos os membros inferiores.

A angiotomografia computadorizada de tórax mostrou condensações nas bases mais à direita, derrame pleural bilateral, tronco da artéria pulmonar e seus ramos centrais sem alterações, falhas de enchimento no ramo interlobar direito, segmentos basais posteriores à direita e esquerda. Aspecto de embolia pulmonar.

O paciente evoluiu para óbito no 5º dia do pós-operatório.

 

DISCUSSÃO

Achados de autópsia demonstram que 73% de casos de embolia pulmonar não são diagnosticados clinicamente 6. O diagnóstico de embolia pulmonar nem sempre é fácil e sua primeira manifestação pode ser fatal. Pacientes podem ser totalmente assintomáticos ou apresentar discretos sintomas tais como dispnéia, taquipnéia ou dor torácica de localização central ou tipo pleurítica. Freqüentemente apresentam hipoxemia e hipocapnia secundária a hiperventilação 6. Podem apresentar também sinais inespecíficos como taquicardia, e sinais de sobrecarga ventricular direita no ECG ou ecocardiograma 1. A embolia maciça pode apresentar-se com colapso cardiovascular súbito e atividade elétrica sem pulso. As cirurgias predispõem a embolia pulmonar até mesmo um mês após a intervenção 6, e estando entre os fatores de risco mais significativos, juntamente com a imobilização prolongada e trauma.

A associação entre malignidade e fenômenos trombóticos foi descrita por Arnoud Trousseau. Qualquer neoplasia aumenta o risco de trombose venosa profunda (TVP) (principalmente as do pâncreas, pulmão, mama e trato geniturinário), resultante da ação de fatores pró-coagulantes e ativadores plaquetários liberados pelas células neoplásicas 3.

Fatores de risco adicionais incluem queimaduras, contraceptivos, insuficiência cardíaca, síndrome nefrótica, síndrome mieloproliferativas, doenças autoimunes, gravidez, hiperhomocistenemia, reposição hormonal pós-menopausa, anticorpo antifosfolipídio, deficiência endógena de proteínas da coagulação (antitrombina III, proteína C e S) 4.

Com relação ao risco de ocorrência de TVP e tromboembolismo pulmonar (TEP) os pacientes podem ser classificados em 6:

RISCO BAIXO

Nos pacientes abaixo de 40 anos submetidos a pequenas cirurgias sem outros fatores de risco possuem baixo risco para doenças tromboembólicas cuja incidência de TVP é 0,4% e de 0,2% para TEP.

RISCO MODERADO

Nos pacientes entre 40 e 60 anos há um aumento de dez vezes no risco de TEP mesmo sem fatores de risco adicionais quando submetidos à cirurgia de médio a grande porte, bem como em pacientes abaixo de 40 anos submetidos à cirurgia de grande porte, pequenas cirurgias em pacientes com riscos adicionais.

RISCO ALTO

Nos pacientes com idade acima de 60 anos e pacientes entre 40 e 60 anos com fatores de risco adicionais submetidos à cirurgia de grande porte. Nesses casos a incidência TVP é de 4 a 8% e de TEP 2 a 4%.

RISCO ALTISSIMO

Pacientes com fatores de risco adicionais tais como: malignidade, estado de hipercoagulobilidade e cirurgia ortopédica de grande porte, traumatismo raqui-medular e politrauma. Incidência de TVP é de 10 a 20% e TEP 4 a 10%.

O diagnóstico de embolia pulmonar pode ser feito através de angiografia pulmonar computadorizada, angiorressonância pulmonar ou arteriografia pulmonar, porém as vezes pode-se ter problemas logísticos de transporte, disponibilidade do radiologista imediatamente. Então como parte da investigação deve-se realizar ecocardiograma transesofágico e Dupplex Scan dos membros inferiores. Para a detecção de êmbolos pélvicos pode ser realizada venografia nuclear 7.

Este relato de caso vem nos lembrar que embolia pulmonar é uma entidade de difícil diagnóstico e tratamento, de custo e morbidade elevados e evolução ocasionalmente letal.

A identificação e estratificação dos pacientes com risco de TVP são de grande importância para instituir a profilaxia adequada, na maioria das vezes subutilizada.

De acordo com o 5º consenso do American College of Chest Physicians sobre terapia anti-trombótica Clagget e col. 8 reforçaram o uso racional de profilaxia de trombose venosa profunda através de enoxiparina 40 mg sc/dia, por via subcutânea, com baixo risco de sangramento associado 8.

A tabela I mostra as sugestões para tromboprofilaxia com heparina de baixo peso molecular.

Para diminuir o risco de hematoma peridural, o cateter pode ser instalado com intervalo de 10 a 12 horas da última dose ou administra-se a dose de heparina de baixo peso molecular 2 horas após a instalação do mesmo. A presença de sangue na agulha ou no cateter não impossibilita a realização do ato operatório, entretanto devemos aguardar 24 h para iniciar a tromboprofilaxia 9,10. Punção peridural traumática pode significar em aumento do risco de hematoma peridural 9,10. Para a retirada do cateter peridural aguardar 10 a 12 horas após a última dose e administrar a dose subseqüente, duas horas após a retirada do mesmo 9. Essa estratégia não elimina o risco do hematoma peridural sendo necessário uma vigilância para os sintomas precoces tais como fraqueza muscular e dormência 6.

O elevado índice de suspeita não é suficiente para firmar o diagnóstico pois a embolia pulmonar é uma doença silenciosa e a rotina de investigação não possui elevada sensibilidade. A profilaxia precoce e adequada é a melhor estratégia.

 

REFERÊNCIAS

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Endereço para correspondência
Dra. Karina Bernardi Pimenta
Rua Prof. Manoel Ferreira 158/1001 - Gávea
22450-030 Rio de Janeiro, RJ

Apresentado em 10 de julho de 2001
Aceito para publicação em 16 de outubro de 2001

 

 

* Recebido da Casa de Saúde São José - Rio de Janeiro, RJ