CARTAS AO EDITOR
Cateter peridural deslocado: uma causa de falha de analgesia. Relato de caso
Edmundo Zarzur
Senhor Editor,
Interessante o relato de um caso de falha de analgesia devido ao cateter peridural deslocado 1. Na realidade objetivou-se descrever um caso de migração de cateter peridural para o interior do músculo psoas maior direito.
Para analisar e discutir detalhes da técnica utilizada julgo necessário fazer algumas considerações anatômicas e depois formular perguntas para tentar esclarecer dúvidas.
A parede posterior do canal vertebral lombar é formada pelas lâminas vertebrais unidas pelos retangulares ligamentos amarelos (LA). Em L2-L3 o LA tem 1,2 a 2 cm de altura e 1,2 a 2,2 cm de largura, tendo de importante o fato de sua borda lateral fazer parte da parede posterior do forâmen intervertebral reforçando, neste local, a cápsula dos processos articulares 2. A borda interna do LA se une e continua com a borda interna do LA vizinho, formando um ângulo igual ou inferior a 90 graus e de abertura para o espaço peridural. Do vértice deste ângulo até o saco dural há uma distância que varia de 3 a 5 mm.
Com estes conhecimentos anatômicos e pela análise do formato do espaço peridural 3, apresentado na figura, conclui-se que o cateter não deve ser introduzido no espaço peridural por mais de 2 cm pelo fato do formato do mesmo favorecer a progressão lateral do cateter, na direção das raízes nervosas do forâmen intervertebral, provocando dores ou parestesias. Nestes casos, é obrigatório interromper a técnica.
Revista Brasileira de Anestesiologia, 2002; 52: 2: 251-254
Cateter peridural deslocado: uma causa de falha de analgesia. Relato de caso
Edmundo Zarzur
Qual foi a razão para a introdução do cateter por 5 a 10 cm, mesmo após a constatação de parestesias? Como explicar a penetração do cateter no músculo psoas maior após atravessar o forâmen intervertebral?
Após constatada falha de analgesia e inadequada colocação, o cateter foi substituído por outro com bons resultados. Pergunto se foi fácil a nova identificação do espaço peridural e quantos cm de cateter foram introduzidos?
Na discussão, os autores afirmam que a analgesia controlada pela paciente provavelmente cursaria com bom resultado e o mal posicionamento do cateter não seria investigado. Não se pode concordar com esta afirmação porque, na pior das hipóteses, haveria um bloqueio parcial do plexo lombar resultando em analgesia unilateral e insatisfatória.
Concluindo: para realizar um bloqueio peridural é importante o conhecimento detalhado da anatomia da região e ter habilidade manual para reconhecer pelo tato as estruturas atravessadas pela agulha de punção.
Atenciosamente.
Dr. Edmundo Zarzur
Rua Ziembinsky, 314
05086-020 São Paulo, SP
REFERÊNCIAS
01. Sudbrack G, Geier KO - Cateter peridural deslocado: uma causa de falha de analgesia. Relato de caso. Rev Bras Anestesiol, 2002;52:55-61.
02. Zarzur E - Anatomic studies of the human lumbar ligamentum flavum. Anesth Analg, 1984;63:499-502.
03. Zarzur E - The shape of the humans lumbar vertebral canal. Arq Neuropsiquiatr, 1996;54:451-454.
Réplica
Karl Otto Geier; Guilherme Sudbrack
Agradecemos o interesse de E. Zarzur, reconhecido estudioso do canal raquidiano, referente ao relato de caso 1. O missivista expôs, com muita propriedade, considerações anatômicas importantes do canal vertebral lombar o que nos oportuniza, não apenas de comentar sobre o tecido gorduroso no espaço peridural (EP), cuja densidade na altura dos foramens de conjugação é proporcional à obesidade dos indivíduos jovens contrariamente ao que acontece nas pessoas de idade mais avançada quando este tecido junto com o tecido conectivo, transforma-se numa reconhecida barreira a esse nível 2, mas também de esclarecer suas dúvidas.
a) Embora muito trabalhos recomendem a introdução de um cateter não mais do que 2 cm no EP, sob pena de ocorrer situações esdrúxulas como, migrações relacionadas à flexão e extensão da coluna 3,4, acotovelamentos 5, cateterização vascular 6, penetração no espaço pleural e retroperitoneal 7, secção de cateter no interior do EP 8, mal posicionamentos subcutâneo e lateralizações no EP 9 incluindo entrelaçamentos com nó 10,11, alguns autores progrediram o cateter 12,13, adequadamente mais de 10 cm, para diversas finalidades.
b) Em mãos experientes, parestesias periféricas durante punções peridurais lombares são acontecimentos muito raros e quando surgem, deve-se interromper imediatamente o procedimento. Por outro lado, a eclosão de parestesias durante a cateterização são, a priori, benignas, face à atual qualidade do material dos catéteres conferindo-lhes maior consistência e flexibilidade sem causar danos neurais 15,16 mesmo quando estes se entrelaçam com nó no EP 11,12. As parestesias periféricas evocadas 1 pelo contato do cateter, foram discretas, provavelmente num momento em que se instalava a anestesia subaracnóidea.
Reconhecemos que a cateterização peridural foi excessiva porém, ... propositada, dando-nos uma boa margem de puxá-lo durante eventuais manobras de reajuste no EP e, principalmente neste caso 1, de bloquear todo o simpático lombar numa paciente portadora de grave doença vascular isquêmica. A vasodilatação da microcirculação periférica resultante do bloqueio simpático lombar, não apenas é um antídoto contra dores isquêmicas dos membros inferiores no pré e/ou pós-operatório, mas também uma virtude, pois achamos que nutre melhor os tecidos comprometidos, ensejando melhor perfusão de antibióticos e de nutrientes para, respectiva- mente, combater infecção local e fomentar boa cicatrização tecidual.
c) Várias são as causas de lateralização da progressão do cateter: doenças adquiridas ou não, dentro do canal medular; o formato triangular do EP; bisel da agulha peridural direcionado lateralmente no EP; densidade da gordura peridural; mal posicionamento do paciente; etc. Os foramens intervertebrais lombares da paciente eram amplos, sem pinçamentos sobre os nervos raquidianos e sem interferência na fuga do cateter peridural que percorreu uma curta distância pelo espaço paravertebral antes de penetrar no músculo psoas através de sua papirácea bainha. Explicação para o fato, permanece no campo das conjecturas, porém é possível raciocinar num confronto de duas forças opostas e desiguais, envolvendo a força de cateterização sobre a resistência da tênue bainha e maciez das fibras musculares do músculo psoas, com prevalência da primeira. Fuga de catéteres pelo forâmen de conjugação durante cateterização do EP 17,18 varia entre 1,6% 19 e 6,7% 20.
d) A substituição do cateter 1 foi fácil, e introduzido cefalicamente 3 a 5 cm num espaço intervertebral acima.
e) A afirmação de que ... Se o cateter peridural estivesse no espaço compartimental entre os músculos psoas maior e quadrado lombar 12, certamente o quadro clínico analgésico pós-operatório seria outro. A Analgesia Controlada pelo Paciente provavelmente cursaria com bom resultado e o mal posicionamento do cateter não seria investigado está incompleta. Lamentamos não ter especificado que o espaço compartimental em questão, era o esquerdo. Com o cateter entre os músculos quadrado lombar e o psoas, a solução anestésica aí injetada, resultaria num bloqueio compartimental do psoas esquerdo 21 com envolvimento do plexo lombosacro ou até mesmo, num bloqueio peridural com provável diminuição da sensibilidade dolorosa no local da amputação do hálux 21.
f) Concordamos plenamente com a finalização de E. Zarzur. A anestesia regional é arte mesclada com ciência multidisciplinar, incluindo anatomia, farmacologia, e fisiologia. A prática continuada de anestesia regional, gera habilidade e experiência, credenciando o anestesiologista à realização de grande variedade de bloqueios anestésicos.
Atenciosamente.
Dr. Karl Otto Geier
Dr. Guilherme Sudbrack
Rua Cel. Camisão, 172
90540-030 Porto Alegre, RS
REFERÊNCIAS
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Datas de Publicação
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Publicação nesta coleção
08 Nov 2006 -
Data do Fascículo
Abr 2002
