Raquianestesia com a mistura enantiomérica de bupivacaína a 0,5% isobárica (S75-R25) em crianças com idades de 1 a 5 anos para cirurgia ambulatorial

Raquianestesia con mezcla enantiomérica de bupivacaína a 0,5% isobárica (S75-R25) en niños con edad de 1 a 5 años para cirugía ambulatorial

Resumos

BACKGROUND AND OBJECTIVES: Commercially available bupivacaine is a racemic mixture of S(-) and R(+) enantiomers. Although the S(-) bupivacaine enantiomer is less toxic than R(+) bupivacaine to cardiovascular and central nervous systems, its relative efficacy has not yet been determined in spinal anesthesia for pediatric surgery. The aim of this study was to evaluate the effects of spinal anesthesia with a 0.5% isobaric mixture of S(-) bupivacaine(75%) + R(+) bupivacaine(25%) in 40 children aged 1 to 5 years scheduled for outpatient surgery. METHODS: Participated in this prospective study 40 patients aged 1 to 5 years submitted to spinal anesthesia with 0.5 mg.kg-1 of a 0.5% isobaric mixture of 75% S(-) bupivacaine + 25% R(+) bupivacaine. The following parameters were observed: onset of analgesia, degree of motor block, duration of effects, cephalad spread of analgesia, cardiovascular changes, incidence of headache and transient neurological symptoms. RESULTS: Mean onset time was 2.29 ± 0.64 min. Duration of analgesia was 4.13 ± 0.89 h. Time to ambulate was 3.50 ± 0.81 h. Mean PACU stay was 43.80 ± 31.34 min. Motor block duration was 1.89 ± 0.78 h. Sensory block level varied from T9 to T4 (Mode=T6). Motor block onset time was less than two minutes in all children, all reaching grade 3 motor block (modified Bromage scale) in the beginning of surgery. Over 55% of all patients recovered to motor block 1 or zero at the end of the surgery. No patient developed oxygen desaturation or arterial hypotension. Bradycardia was observed in one patient. There were two block failures. There were no headache or transient neurological symptoms. CONCLUSIONS: Isobaric 0.5% levobupivacaine (R25-S75) induces a safe spinal anesthesia in patients aged 1 to 5 years scheduled for outpatient procedures, with a high success rate, short-lasting motor block, relatively low incidence of side effects and at a lower cost. Headache seems to be rare in patients below five years of age when a thin needle is used. Our results have shown that spinal anesthesia is a safe and easy technique for children between 1 and 5 years of age in outpatient procedures.

ANESTHETICS; ANESTHETIC TECHNIQUES

ARTIGO CIENTÍFICO

Raquianestesia com a mistura enantiomérica de bupivacaína a 0,5% isobárica (S75-R25) em crianças com idades de 1 a 5 anos para cirurgia ambulatorial ^*

Raquianestesia con mezcla enantiomérica de bupivacaína a 0,5% isobárica (S75-R25) en niños con edad de 1 a 5 años para cirugía ambulatorial

Luiz Eduardo Imbelloni, TSA^I; Eneida Maria Vieira^II; Lúcia Beato^III; Francine Sperni^IV

^IAnestesiologista da Casa de Saúde Santa Maria e Clínica São Bernardo. Rio de Janeiro, RJ

^IIAuxiliar de Ensino do Hospital de Base da FAMERP

^IIIAnestesiologista da Casa de Saúde Santa Maria e Clínica São Bernardo. Rio de Janeiro, RJ

^IVME₂ do CET/SBA do Hospital de Base da FAMERP

^{Endereço para correspondência}

RESUMO

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: A bupivacaína comercialmente utilizada apresenta-se como mistura racêmica RS(±) bupivacaína. Embora o enantiômero levógiro S(-), levobupivacaína, seja menos tóxico para o sistema nervoso central e cardiovascular do que a R(+) bupivacaína, sua relativa eficácia ainda não foi determinada na raquianestesia em crianças. O objetivo deste estudo prospectivo foi avaliar a mistura enantiomérica de bupivacaína S75-R25 em 40 crianças, com idades entre 1 e 5 anos.

MÉTODO: Participaram do estudo prospectivo 40 crianças com idades entre 1 e 5 anos, submetidas à raquianestesia com mistura enantiomérica de bupivacaína (S75-R25) a 0,5% isobárica na dose de 0,5 mg.kg^-1. Foram avaliados os seguintes parâmetros: latência da analgesia, bloqueio motor, duração dos efeitos, dispersão cefálica da analgesia, alterações cardiovasculares, cefaléia e sintomas neurológicos transitórios.

RESULTADOS: O tempo de latência foi de 2,29 ± 0,64 min. A duração da analgesia foi de 4,13 ± 0,89 h. O tempo de deambulação foi de 3,50 ± 0,81 h. O tempo de permanência na SRPA foi de 43,80 ± 31,34 min. A duração do bloqueio motor foi de 1,89 ± 0,78 h. O nível sensitivo de bloqueio variou entre T₉ e T₄ (Moda=T₆). O início do bloqueio motor foi menor que dois minutos em todas as crianças. Todos apresentaram bloqueio motor grau 3 (escala modificada de Bromage) no início da cirurgia. Mais de 55% dos pacientes apresentaram bloqueio motor 1 ou ausência de bloqueio no final da cirurgia. Não foi observada dessaturação ou hipotensão arterial. Bradicardia foi observada em um paciente. Ocorreram duas falhas. Cefaléia e SNT não foram observados.

CONCLUSÕES: A mistura enantiomérica da bupivacaína (S75-R25) a 0,5% isobárica produz uma anestesia segura em pacientes de 1 a 5 anos em regime ambulatorial, com alto índice de sucesso, bloqueio motor de curta duração de ação, relativa baixa incidência de efeitos colaterais e a um custo menor. Cefaléia pós-punção parece ser rara em pacientes abaixo de 5 anos quando se utilizam agulhas de fino calibre. Nossos resultados mostraram que a raquianestesia é segura e facilmente realizável em crianças de 1 a 5 anos em regime ambulatorial.

Unitermos: ANESTÉSICOS, Local: mistura enantiomérica de bupivacaína; TÉCNICAS ANESTÉSICAS, Regional: subaracnóidea

RESUMEN

JUSTIFICATIVA Y OBJETIVOS: La bupivacaína comercialmente utilizada se presenta como mezcla racemica RS(±) bupivacaína. Aunque el enantiómero levógiro S(-), levobupivacaína, sea menos tóxico para el sistema nervioso central y cardiovascular de que la R(+) bupivacaína, su relativa eficacia aun no fue determinada en la raquianestesia en niños. El objetivo de este estudio prospectivo fue evaluar la mezcla enantiomérica de bupivacaína S75-R25 en 40 niños, con edades entre 1 y 5 años.

MÉTODO: Participaron del estudio prospectivo, 40 niños con edades entre 1 y 5 anos, sometidos a raquianestesia con mezcla enantiomérica de bupivacaína (S75-R25) a 0,5% isobárica en la dosis de 0,5 mg.kg^-1. Fueron evaluados los siguientes parámetros: latencia de la analgesia, bloqueo motor, duración de los efectos, dispersión cefálica de la analgesia, alteraciones cardiovasculares, cefalea y síntomas neurológicos transitorios.

RESULTADOS: El tiempo de latencia fue de 2,29 ± 0,64 min. La duración de la analgesia fue de 4,13 ± 0,89 h. El tiempo de deambulación fue de 3,50 ± 0,81 h. El tiempo de permanencia en la SRPA fue de 43,80 ± 31,34 min. La duración del bloqueo motor fue de 1,89 ± 0,78 h. El nivel sensitivo de bloqueo varió entre T₉ y T₄ (Moda=T₆). El inicio del bloqueo motor fue menor que dos minutos en todos los niños. Todos presentaron bloqueo motor grado 3 (escala modificada de Bromage) al inicio de la cirugía. Más de 55% de los pacientes presentaron bloqueo motor 1 ó ausencia de bloqueo al final de la cirugía. No fue observada desaturación o hipotensión arterial. Bradicardia fue observada en un paciente. Ocurrieron dos fallas. Cefalea y SNT no fueron observados.

CONCLUSIONES: La mezcla enantiomérica de la bupivacaína (S75-R25) a 0,5% isobárica produce una anestesia segura en pacientes de 1 a 5 años en régimen ambulatorial, con alto índice de suceso, bloqueo motor de corta duración de acción, relativa baja incidencia de efectos colaterales y un costeo menor. Cefalea pós-punción parece ser rara en pacientes abajo de 5 años cuando se utiliza agujas de calibre fino. Nuestros resultados mostraron que la raquianestesia es segura y fácilmente realizable en niños de 1 a 5 años en régimen ambulatorial.

INTRODUÇÃO

Desde as primeiras publicações em nosso meio, do uso de raquianestesia para pacientes pediátricos ^1,2, esta técnica tornou-se rotina em diversos serviços. A raquianestesia produz um rápido início de ação, com uma distribuição uniforme da analgesia e um excelente relaxamento muscular. A raquianestesia permite o emprego de pequenas doses de anestésico local com baixo risco de toxicidade. Os anestésicos do tipo amida são regularmente utilizados para raquianestesia em crianças, e dentre eles a lidocaína ¹ e a bupivacaína ³ as mais comumente empregadas. Contudo, a duração da ação da lidocaína injetada na raquianestesia pode ter curta duração de ação em algumas crianças, necessitando complementação com anestesia geral ¹. A bupivacaína é um anestésico do tipo amida com rápido início de ação e longa duração de ação.

A separação da bupivacaína racêmica permitiu a obtenção dos enantiômeros levógiro e dextrógiro. A levobupivacaína pode estar na forma pura ou nas proporções de 10% R(+) bupivacaína e 90% S(-) bupivacaína ou 25% R(+) bupivacaína e 75% S(-) bupivacaína ⁴. A levobupivacaína deste estudo contém 75% da forma levógira e 25% da forma dextrógira, portanto uma mistura enantiomérica.

A baricidade do anestésico local é um dos mais importantes fatores que influencia a distribuição do anestésico no LCR ⁴. Soluções hiperbáricas ^1,2 e isobáricas ³ são utilizadas em raquianestesia de crianças com excelentes resultados. A mistura enantiomérica da bupivacaína a 0,5% isobárica ainda não foi testada em crianças.

O objetivo desse estudo foi avaliar a qualidade, a dispersão, a regressão da analgesia, o tempo de alta da SRPA e a alta hospitalar empregando-se mistura enantiomérica de bupivacaína a 0,5% isobárica (S75-R25) em crianças com idades de 1 a 5 anos, submetidas a cirurgia em regime ambulatorial.

MÉTODO

Durante dois meses, 40 pacientes escalados para cirurgias pediátricas em regime ambulatorial com idades entre 1 e 5 anos (Tabela I) sob raquianestesia com mistura enantiomérica de bupivacaína (S75-R25) na dose de 0,5 mg.kg^-1 foram incluídos neste estudo após aprovação das Comissões de Ética dos Hospitais. Aos pais e às crianças maiores foi explicado o estudo e obtido seu consentimento. Pacientes com contra-indicação da raquianestesia como aumento da pressão intracraniana, distúrbios hemorrágicos, distúrbios neurológicos ou infecção no local de punção foram excluídos do estudo.

Revista Brasileira de Anestesiologia, 2002; 52: 3: 286 - 293

Raquianestesia com a mistura enantiomérica de bupivacaína a 0,5%

isobárica (S75-R25) em crianças com idades de 1 a 5 anos para cirurgia ambulatorial

Luiz Eduardo Imbelloni; Eneida Maria Vieira; Lúcia Beato; Francine Sperni

As crianças foram instruídas para não se alimentarem com produtos sólidos ou leite durante 6-8 h que antecedem a anestesia. Líquidos sem resíduos foram ingeridos até 2 h antes da indução da anestesia. Cada criança recebeu midazolam (0,8 mg.kg^-1) por via oral como medicação pré-anestésica 20 min antes da entrada na SO. A indução anestésica foi realizada sob máscara com oxigênio e sevoflurano até 5%, seguida de punção venosa e infusão de solução fisiológica a 0,9%. Em plano anestésico as crianças foram colocadas em decúbito lateral esquerdo e realizada a punção lombar nos espaços L₃-L₄ ou L₄-L₅ com agulhas descartáveis pediátricas (26G Atraucan^® - B. Braun Melsungen AG), sem introdutor, pela via paramediana. A correta posição da agulha foi verificada pela presença do LCR. Uma vez obtido o LCR, a agulha foi direcionada para a região cefálica e a dose calculada da mistura enantiomérica de bupivacaína (S75-R25) a0,5% (fornecida pela Cristália-Produtos Químicos Farmacêuticos Ltda) em embalagem esterilizada foi injetada sem barbotagem na velocidade de 1 ml.15 s^-1, e os pacientes colocados imediatamente em posição supina horizontal.

A monitorização per-operatória consistiu de medida da pressão arterial não invasiva a cada 5 minutos, da freqüência cardíaca e a saturação da hemoglobina pelo oxigênio (SpO₂). O ECG foi monitorizado continuamente na posição CM5. O tratamento da pressão arterial quando ocorria diminuição de mais de 30% dos níveis de enfermaria, foi realizado primeiro com aumento da infusão de cristalóides e posteriormente com o uso de efedrina. A freqüência cardíaca foi considerada normal se estivesse em torno de 125 bpm nas crianças de 1 a 3 anos e de 100 bpm nas crianças de 3 a 5 anos. Se houvesse diminuição de 15% do normal, atropina 0,01 mg.kg^-1 era administrada.

Após a realização do bloqueio e descontinuação do sevoflurano, foi pesquisada a latência do bloqueio definida como o tempo para primeira perda de sensibilidade na região correspondente ao metâmero da punção. O nível segmentar da analgesia foi definido como a perda da sensação à picada de agulha e foi testado 10 minutos após a injeção do anestésico. O bloqueio motor avaliado pela escala modificada de Bromage (0= sem bloqueio motor e 3= bloqueio motor completo) no início e final da cirurgia.

Após a cirurgia as crianças foram transferidas para a SRPA para monitorização contínua dos sinais vitais e para observação da regressão do bloqueio. A duração da analgesia foi considerada quando houve retorno da sensibilidade no dermátomo correspondente à punção e a duração do bloqueio motor como o retorno completo da atividade muscular nos membros inferiores. Todos os efeitos adversos foram anotados. Em caso de dor foi administrada dipirona na dose de 20 mg.kg^-1. Assim que as crianças moviam livremente os membros inferiores eram transferidas para a unidade de pacientes externos.

A alta hospitalar foi dada quando as crianças estavam acordadas, deambulando normalmente, sinais vitais estáveis, sem dor, sem náuseas ou vômitos e eram capazes de ingerir líquidos. Os pacientes foram acompanhados até o terceiro dia de pós-operatório para a pesquisa de cefaléia pós-punção ou sintomas neurológicos transitórios (SNT) definidos por dor ou disestesia nas costas, nádegas e pernas irradiando para extremidades inferiores e resolução dentro de 72 horas. Até o 30^o dia as crianças foram acompanhadas com relação a complicações neurológicas definitivas.

Os resultados estão apresentados em média (± DP) e analisados pelos testes Kruskal-Wallis e Wilcoxon Signed Rank (teste da mediana) para comparação dos valores de pressão arterial, freqüência cardíaca e saturação de oxigênio, sendo considerado significativo o valor de p<0,05.

RESULTADOS

Os dados demográficos das crianças estão na tabela II.

Revista Brasileira de Anestesiologia, 2002; 52: 3: 286 - 293

Raquianestesia com a mistura enantiomérica de bupivacaína a 0,5%

isobárica (S75-R25) em crianças com idades de 1 a 5 anos para cirurgia ambulatorial

Luiz Eduardo Imbelloni; Eneida Maria Vieira; Lúcia Beato; Francine Sperni

As características do bloqueio estão na tabela III. A latência foi de 2,29 ± 0,64 min. A duração da analgesia foi de 4,13 ± 0,89 h. O tempo de deambulação foi de 3,50 ± 0,81 h. O tempo de permanência na SRPA foi de 43,80 ± 31,34 min. A duração do bloqueio motor foi de 1,89 ± 0,78 h.

Revista Brasileira de Anestesiologia, 2002; 52: 3: 286 - 293

Raquianestesia com a mistura enantiomérica de bupivacaína a 0,5%

isobárica (S75-R25) em crianças com idades de 1 a 5 anos para cirurgia ambulatorial

Luiz Eduardo Imbelloni; Eneida Maria Vieira; Lúcia Beato; Francine Sperni

O nível superior da analgesia variou de T₉ a T₄ com a Moda ficando em T₆ (Figura 1).

Revista Brasileira de Anestesiologia, 2002; 52: 3: 286 - 293

Raquianestesia com a mistura enantiomérica de bupivacaína a 0,5%

isobárica (S75-R25) em crianças com idades de 1 a 5 anos para cirurgia ambulatorial

Luiz Eduardo Imbelloni; Eneida Maria Vieira; Lúcia Beato; Francine Sperni

O tempo para início do bloqueio motor (BM) foi menor do que dois minutos em todas as crianças. Todas apresentaram bloqueio motor grau 3 de Bromage no início da cirurgia. No final foi observado bloqueio motor grau 3 em cinco pacientes, grau 2 em doze, grau 1 em quinze, e zero em seis pacientes. Cinqüenta e cinco por cento dos pacientes apresentaram bloqueio motor 1 ou zero no final da cirurgia (Figura 2).

Revista Brasileira de Anestesiologia, 2002; 52: 3: 286 - 293

Raquianestesia com a mistura enantiomérica de bupivacaína a 0,5%

isobárica (S75-R25) em crianças com idades de 1 a 5 anos para cirurgia ambulatorial

Luiz Eduardo Imbelloni; Eneida Maria Vieira; Lúcia Beato; Francine Sperni

Não ocorreu dessaturação nem hipotensão arterial. Houve diferença significativa na PAM e FC entre os valores de chegada ao centro cirúrgico e após a realização da raquianestesia (Tabela IV). Bradicardia foi observada em 1 paciente, corrigida pela atropina. Ocorreram duas falhas, sendo a cirurgia realizada sob anestesia geral. Não foram observadas cefaléia e SNT.

Revista Brasileira de Anestesiologia, 2002; 52: 3: 286 - 293

Raquianestesia com a mistura enantiomérica de bupivacaína a 0,5%

isobárica (S75-R25) em crianças com idades de 1 a 5 anos para cirurgia ambulatorial

Luiz Eduardo Imbelloni; Eneida Maria Vieira; Lúcia Beato; Francine Sperni

DISCUSSÃO

A raquianestesia com a mistura enantiomérica da bupivacaína (S75-R25) isobárica a 0,5% produz adequada anestesia em crianças de 1 a 5 anos e permite a realização de cirurgias abdominais em regime ambulatorial. A duração do bloqueio motor é menor do que no adulto. Ocorreram duas falhas, sendo complementada com anestesia geral.

Diversos autores descrevem ambas as posições, sentada ou decúbito lateral, assim como a utilização de diversos tamanhos e calibres de agulhas. Independentemente da idade, preferimos o decúbito lateral esquerdo e agulhas ponta cortante 27G Quincke ou 26G Atraucan ^6,7.

Sedação ou anestesia geral são freqüentemente necessárias para a realização de bloqueios em crianças. Desta forma, a avaliação do bloqueio sensitivo é difícil em crianças pequenas, sedadas ou mesmo com anestesia inalatória superficial. Assim que a punção foi realizada, o anestésico inalatório foi descontinuado e a pesquisa do nível sensitivo por picada da agulha foi possível em quase todos os pacientes. Alguns autores contra-indicam uma sedação profunda pela possibilidade de parestesia durante a punção subaracnóidea com agulha, aumentando o risco de lesão neurológica permanente ⁷. Neste estudo com a utilização de indução inalatória com sevoflurano, não foi observado nenhum caso de complicação neurológica até 30 dias após a anestesia.

Em 1970, Gouveia ¹, estudando a lidocaína 5% em raquianestesia, demonstrou que a dose preconizada para os pacientes adultos eram insuficientes para raquianestesia em crianças. Com crianças de 2-115 meses a dose de 0,4 mg.kg^-1 de bupivacaína 0,5% isobárica ou hiperbárica proporcionou um bloqueio sensitivo mediano em T₄, ³, desnecessário para cirurgias na região inguinal e perineal. Neste trabalho, apesar da dose de 0,5 mg.kg^-1 de mistura enantiomérica de bupivacaína (S75-R25), o nível mediano de bloqueio sensitivo obtido foi T₆, dois segmentos abaixo do referido trabalho ³.

O início do bloqueio com bupivacaína isobárica em crianças é rápido, sendo menor do que dois minutos ⁹. Com a mistura enantiomérica de bupivacaína (S75:R25) o tempo do início do bloqueio foi também menor do que dois minutos. Em adultos, foi observado um tempo de latência (1,78 min) ¹⁰ menor do que o obtido nas crianças. Este fato pode ser explicado pela presença residual da anestesia geral, dificultando a resposta aos estímulos dolorosos. O início do bloqueio sensitivo com a mistura enantiomérica da bupivacaína na raquianestesia em crianças necessita de estudos posteriores.

A incidência de efeitos colaterais foi muito baixa. Apenas uma criança necessitou de atropina para correção de bradicardia. Diferente dos adolescentes e adultos, as crianças pequenas toleram níveis de bloqueio torácico com discretas alterações cardiocirculatórias. Estudando os efeitos da raquianestesia em crianças com nível de bloqueio alto (torácico) não se observou a esperada diminuição da freqüência cardíaca e da pressão arterial comum com a simpatectomia causada ¹¹. Em crianças com menos de cinco anos ocorre pequena ou nenhuma alteração na pressão arterial e na freqüência cardíaca após raquianestesia com nível sensitivo entre T₅-T₆¹². Neste estudo, com crianças de 1 a 5 anos com nível entre T₉-T₄ não foram observadas diminuição das pressões arteriais sistólica e diastólica nos quatro momentos avaliados. Entretanto, foi observada uma diferença significativa na pressão arterial média entre a chegada à SO e o início de instalação da raquianestesia, que pode ser explicada pelo estresse sofrido pelas crianças em ambiente hostil.

É muito difícil determinar a extensão do bloqueio na raquianestesia em crianças, mas a duração da anestesia para a cirurgia é consistentemente menor do que no adulto. Em crianças com menos de dois anos, o retorno da função motora ocorre em média aos 70 minutos quando comparada com 114 minutos em crianças acima de cinco anos e 336 minutos no adulto ¹². Da mesma forma que com a lidocaína 5% ¹, ocorreu uma rápida recuperação do bloqueio motor com a levobupivacaína, sendo que 55% das crianças se apresentaram com bloqueio motor 1 ou zero no final da cirurgia. A razão para a diminuição do tempo de bloqueio motor é desconhecida, mas pode estar relacionada à diferença do volume de LCR, ao diâmetro e área da medula espinhal e raízes e também à velocidade de absorção do anestésico local no espaço subaracnóideo ¹².

Todos os desenhos de agulhas são utilizados em crianças. Neste estudo foi utilizada a agulha 26G Atraucan que alia a ponta cortante com ponta de lápis. Estudando 200 crianças com idade de 2-128 meses anestesiadas com agulhas 24G Sprotte, 25G Quincke, 26G Atraucan e 27G Whitacre, foi observada uma incidência de 5% de cefaléia pós-punção, sendo 6% com Sprotte, 6% com Quincke e 8% com Atraucan ¹³. Em outro trabalho com 60 crianças com idades entre 1 e 7 anos anestesiadas com agulhas 25G Quincke e Whitacre, foi observada a mesma incidência de 5% ¹². Em pacientes com idade média de 44 anos o uso da agulha 26G Atraucan proporcionou incidência de 0,4% de cefaléia ¹⁴. Neste estudo com 40 crianças de 1 a 5 anos puncionadas com agulha 26G Atraucan, não foi observado este desagradável efeito colateral. Outros autores ¹⁵ descreveram dificuldade de aspiração do LCR resultando em falha no bloqueio, fato também observado no nosso estudo.

Comparando a raquianestesia com 50 mg de lidocaína a 1% e anestesia geral para artroscopia de joelho em regime ambulatorial observou-se que a raquianestesia proporcionou uma recuperação mais rápida e analgesia pós-operatória de melhor qualidade ¹⁶.

Nas condições deste trabalho a mistura enantiomérica de bupivacaína (S75-R25) 0,5% isobárica produziu anestesia adequada e segura em pacientes de 1 a 5 anos em regime ambulatorial. O bloqueio motor de curta duração de ação e acompanhado de baixa incidência de efeitos colaterais, sendo útil para cirurgia pediátrica em regime ambulatorial.

AGRADECIMENTOS

Agradecemos ao Prof. José Antonio Cordeiro pela valiosa orientação no estudo estatístico.

Apresentado em 27 de agosto de 2001

Aceito para publicação em 12 de novembro de 2001

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Recebido do CET/SBA do Hospital de Base da Faculdade de Medicina de São José do Rio Preto (FAMERP) e Clínica São Bernardo, Rio de Janeiro, RJ

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  18 Out 2005
• Data do Fascículo
  Jun 2002

Histórico

• Aceito
  12 Nov 2001
• Recebido
  27 Ago 2001