Anestesia peridural contínua para cesariana em paciente com arterite de Takayasu: relato de caso

Anestesia peridural continua para cesárea en paciente con arteritis de Takayasu: relato de caso

Resumos

BACKGROUND AND OBJECTIVES: Continuous epidural anesthesia with titrated doses of local anesthetics is safe and effective for patients not tolerating blood pressure fluctuations. This report aimed at presenting a case in which continuous epidural anesthesia for Cesarean section in a patient with Takayasu’s arteritis was successfully induced. CASE REPORT: Primiparous patient, 25 years old, 63 kg, Takayasu’s arteritis, 34 to 35 weeks of gestation, acute fetal distress, blood pressure = 155/85, HR = 92, no carotid, upper and right lower limb pulse. Patient had only left palpable popliteal pulse. Epidural continuous anesthesia was induced with 25 mg titrated doses of 0.5% bupivacaine with epinephrine (1:200.000), in 5-minute intervals, up to a total dose of 100 mg with 2 mg morphine and 100 µg fentanyl. CONCLUSIONS: Continuous epidural anesthesia with titrated doses of 0.5% bupivacaine may be used in patients with Takayasu’s arteritis, provided all precaution measures are taken with such patients.

ANESTHESIA; ANESTHETIC TECHNIQUES, Regional; DISEASE

INFORMAÇÃO CLÍNICA

Anestesia peridural contínua para cesariana em paciente com arterite de Takayasu. Relato de caso ^*

Anestesia peridural continua para cesárea en paciente con arteritis de Takayasu. Relato de caso

Aloísio Cerqueira Buettel^I; Roberto Monteiro de Castro^I; Itagyba Martins Miranda Chaves, TSA^II; Luiz Henrique Gonçalves^III

^IAnestesiologista do Hospital São Paulo e Casa de Saúde Santa Lúcia, Muriaé, MG

^IIResponsável pelo CET/SBA do Hospital Universitário de Juiz de Fora (HUJF); Professor Adjunto IV da Disciplina de Anestesiologia da FM da UFJF

^IIIAngiologista e Cirurgião Vascular do Hospital São Paulo, Muriaé, MG

^{Endereço para correspondência}

RESUMO

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: Anestesia peridural contínua com titulação das doses de anestésico local proporciona eficácia e segurança em pacientes que não toleram flutuações da pressão arterial. O objetivo deste relato é apresentar um caso em que foi utilizada com sucesso anestesia peridural contínua para cesariana em paciente com arterite de Takayasu.

RELATO DO CASO: Paciente primigesta, 25 anos, 63 kg, portadora de arterite de Takayasu, com 34-35 semanas de gestação, apresentando sofrimento fetal agudo, PA de 155/85 mmHg, FC de 92 bpm, com ausência de pulsos carotídeos, assim como nos membros superiores e do membro inferior direito. Apresentava apenas pulso poplíteo esquerdo palpável. Foi realizado bloqueio peridural contínuo com doses fracionadas de 25 mg de bupivacaína a 0,5% com epinefrina (1:200.000), a intervalos de 5 em 5 minutos até um total de 100 mg, associando-se 2 mg de morfina e 100 µg de fentanil.

CONCLUSÕES: A anestesia peridural contínua com doses tituladas de bupivacaína a 0,5% com epinefrina pode ser utilizada em pacientes com Arterite de Takayasu, tomando-se as medidas de precaução com portadoras dessa doença.

Unitermos: ANESTESIA, Obstétrica; DOENÇA: Arterite de Takayasu; TÉCNICAS ANESTÉSICAS, Regional: peridural

RESUMEN

JUSTIFICATIVA Y OBJETIVOS: Anestesia peridural continua con titulación de las dosis de anestésico local proporciona eficacia y seguridad en pacientes que no toleran flutuaciones de la presión arterial. El objetivo de este relato es presentar un caso en que fue utilizado con suceso anestesia peridural continua para cesárea en paciente con arteritis de Takayasu.

RELATO DEL CASO: Paciente primigesta, 25 años, 63 kg, portadora de Arteritis de Takayasu, con 34-35 semanas de gestación, presentando sufrimiento fetal agudo, PA de 155/85 mmHg, FC de 92 bpm, con ausencia de pulsos carotídeos, así como en los miembros superiores y del miembro inferior derecho. Presentaba apenas pulso poplíteo izquierdo palpable. Fue realizado bloqueo peridural continuo con dosis fraccionadas de 25 mg de bupivacaína a 0,5% con epinefrina (1:200.000), a intervalos de 5 en 5 minutos hasta un total de 100 mg, asociándose 2 mg de morfina y 100 µg de fentanil.

CONCLUSIONES: La anestesia peridural contínua con dosis tituladas de bupivacaína a 0,5% con epinefrina puede ser utilizada en pacientes con Arteritis de Takayasu, tomándose las medidas de precaución con portadoras de esa enfermedad.

INTRODUÇÃO

Aarterite de Takayasu é uma doença que acomete a artéria aorta e seus ramos, assim como a artéria pulmonar. É também denominada síndrome do arco aórtico, doença sem pulso, tromboarteriopatia oclusiva ou síndrome de Martorell. Apresenta características inflamatórias, com modificações no calibre dos vasos, possibilitando o aparecimento de estenoses, obstruções e aneurismas, com grave repercussão hemodinâmica ¹.

Incide principalmente em pacientes do sexo feminino (9:1), com idade média de 23 anos e de descendência asiática ou oriental ¹.

Os principais sinais e sintomas estão relacionados com a isquemia cerebral, ausência de pulsos nas extremidades superiores, hipertensão arterial, distúrbios visuais, dor no pescoço, nas costas ou no quadril ^1,2.

A manutenção da pressão arterial durante o ato anestésico é muito importante, pois a arterite de Takayasu é freqüentemente fatal, resultando em morte por isquemia cerebral ou falência cardíaca ³.

O objetivo deste relato é mostrar um caso em que foi utilizada, com êxito, anestesia peridural contínua para cesariana numa paciente portadora de arterite de Takayasu.

RELATO DO CASO

Paciente de 25 anos, branca, descendência ocidental, 63 kg, primigesta, portadora de arterite de Takayasu, com 34-35 semanas de gestação e em uso de prednisona 5 mg (dose de manutenção) e enalapril 10 mg. Após queda da própria altura e trauma abdominal, constatou-se através de cardiotocografia fetal, feto não-reativo, sendo indicada cesariana de urgência por sofrimento fetal agudo. O exame físico geral apresentava: freqüência cardíaca (FC) de 92 bpm, ausência de pulsos carotídeos, assim como nos membros superiores e no membro inferior direito. Apenas o pulso poplíteo esquerdo era palpável e a ausculta pulmonar era normal. Realizou-se punção venosa no antebraço direito com cateter 18G e hidratação prévia com 1000 ml de solução de Ringer com lactato. A monitorização constou de ECG contínuo, oximetria de pulso, cateterismo vesical e pressão arterial média não invasiva na perna esquerda com intervalos de medida de 3 em 3 minutos que mostrou inicialmente PAS de 155 mmHg, PAD de 85 mmHg e PAM de 107 mmHg. Posicionada em decúbito lateral esquerdo foi realizada punção peridural em L₂-L₃ com agulha de Tuohy 16G, usando a técnica da perda de resistência. Foram injetados, como dose teste, 25 mg de bupivacaína a 0,5% com epinefrina (1:200.000), associando-se 2 mg de morfina e 100 µg de fentanil, com o cateter introduzido em seguida em direção cefálica, cerca de 3 cm. A seguir foi colocada em decúbito dorsal com deslocamento do útero para esquerda e administrado, através de cateter nasal, oxigênio a 3 L.min^-1. Doses adicionais de 25 mg de bupivacaína a 0,5% com epinefrina 1:200.000 foram injetadas a intervalos de 5 minutos, perfazendo uma dose total de 100 mg de bupivacaína. Após o bloqueio sensitivo atingir o nível de T₄, teve início o procedimento cirúrgico que foi realizado em 50 minutos. Após 5 minutos do início da cirurgia ocorreu diminuição da PAM para 65 mmHg que foi prontamente corrigida com 5 mg de efedrina, por via venosa. Com a retirada do recém-nascido que obteve índice de Apgar de 8 e 10 no 1º e 5º minutos respectivamente, a pressão arterial estabilizou-se não havendo necessidade de doses adicionais de vasopressor. A paciente não recebeu sedativos, mantendo-se acordada e comunicativa, sem alterações da consciência. A freqüência cardíaca variou de 80 a 115 bpm e o ECG não apresentou alterações. Foram infundidos mais 1000 ml de solução de Ringer com lactato no per-operatório.

A alta hospitalar ocorreu no 5º dia do pós-operatório sem intercorrências.

DISCUSSÃO

Arterite de Takayasu é uma doença com características inflamatórias, com maior incidência no sexo feminino e em orientais ¹.

É uma doença primária da aorta atingindo seus principais ramos, levando a ausência de pulso nos membros superiores, retinopatia, síndrome do arco aórtico, tromboaorteriopatia e aortoarterites não específicas ^1,2,4.

Os principais sinais e sintomas são cefaléia, mal estar, hipertensão arterial de difícil controle, ausência de pulso nas extremidades, distúrbios visuais, dor no pescoço, nas costas ou no quadril. As alterações laboratoriais que reforçam o diagnóstico incluem anemia, aumento do VHS, das imunoglobulinas, C3 e C4, anticorpos anti-aórtico e proteína C-reativa positiva ^1,2.

Optou-se pela anestesia peridural contínua pela necessidade de titular as doses de anestésico local, atingir o nível desejado do bloqueio para o ato cirúrgico, manter a paciente acordada para uma melhor avaliação neurológica e possibilidade de correção nas flutuações da pressão arterial. Apesar dos cuidados de deslocamento do útero para esquerda, injeção de doses tituladas do anestésico e pré-hidratação com 1000 ml de solução de Ringer com lactato ⁵ e dose teste para evitar injeção intravascular inadvertida, houve um episódio de hipotensão arterial, que respondeu prontamente a dose de 5 mg de efedrina, por via venosa. Pacientes com arterite de Takayasu não toleram diminuições na pré-carga, já que a arterite difusa implica vasos estenóticos e não complacentes, o que interfere com os mecanismos de compensação. Isto explica a hipertensão arterial de difícil controle ^6,7. Como os vasos estenóticos não podem diminuir a pós-carga, a PA aumenta secundariamente com o aumento da volemia que acompanha a gravidez ^8,9.

A opção pelo anestésico local recaiu sobre a bupivacaína a 0,5% associada ao fentanil, tanto por apresentar um menor tempo de latência que o da lidocaína a 2% também associada ao fentanil quanto por causar menor diminuição na pressão sistólica em relação a ropivacaína a 0,75% ^10,11.A morfina foi associada para evitar aumentos da pressão arterial que poderiam ocorrer no pós-operatório devido à dor ⁹.

Não houve necessidade de analgésicos no pós-operatório. A paciente relatou apenas prurido de leve intensidade.

Concluímos que a anestesia peridural contínua com doses tituladas de bupivacaína a 0,5% com epinefrina pode ser utilizada em pacientes portadoras de arterite de Takayasu, tomando-se as medidas de precaução com as pacientes portadoras dessa doença.

Apresentado em 09 de outubro de 2001

Aceito para publicação em 05 de dezembro de 2001

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Recebido do Hospital São Paulo, Muriaé, MG

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  18 Out 2005
• Data do Fascículo
  Jun 2002

Histórico

• Aceito
  05 Dez 2001
• Recebido
  09 Out 2001