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Revista Brasileira de Anestesiologia

Print version ISSN 0034-7094

Rev. Bras. Anestesiol. vol.52 no.3 Campinas May/June 2002

http://dx.doi.org/10.1590/S0034-70942002000300008 

INFORMAÇÃO CLÍNICA

 

Meningite após técnica combinada para analgesia de parto. Relato de caso *

 

Meningitis después de técnica combinada para analgesia de parto. Relato de caso

 

 

Carlos Escobar VásquezI; Raquel da Rocha PereiraII; Tomio TomitaIII; Antonio Bedin, TSAIV; Renato Almeida Couto de Castro, TSAV

IME1 do CET/SBA, SAJ
IIAnestesiologista do CET/SBA, SAJ
IIIAnestesiologista do CET/SBA, SAJ; Intensivista do Hospital Municipal São José
IVAnestesiologista; Co-responsável pelo CET/SBA
VAnestesiologista; Responsável pelo CET/SBA. Presidente da SBA

Endereço para correspondência

 

 


RESUMO

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: Meningite é uma complicação grave em anestesia regional, embora rara de ocorrer. O objetivo deste relato é mostrar um caso de uma paciente que evoluiu com meningite após realização de analgesia de parto pela técnica combinada (raqui-peridural) com dupla punção.
RELATO DO CASO:
Paciente com 25 anos, segunda gestação e cesariana anterior, em trabalho de parto. Foi realizada analgesia de parto pela técnica combinada (raqui-peridural) com dupla punção. Após 24 horas apresentou cefaléia em repouso, picos de hipertermia, calafrios discretos, que regrediram com medicação sintomática. No 5º dia a cefaléia piorou. No 10º dia surgiram vômitos e dor na nuca. No 13º dia os sintomas tornaram-se mais intensos. Foi realizada punção lombar. A história clínica e o exame do líquor foram compatíveis com meningite bacteriana.

CONCLUSÕES:
A técnica combinada (raqui-peridural) para analgesia do parto está próxima do ideal. Cuidados com a técnica de anti-sepsia são necessários para realização de bloqueios espinhais. A complicação apresentada ocorreu sem a aparente falha na realização da técnica, sendo uma questão que é inerente ao risco-benefício que a técnica proporciona.

Unitermos: COMPLICAÇÕES: infecção, meningite bacteriana; TÉCNICAS ANESTÉSICAS, Regional: combinada raqui-peridural


RESUMEN

JUSTIFICATIVA Y OBJETIVOS: Meningitis es una complicación grave en anestesia regional, no obstante, rara de ocurrir. El objetivo de este relato es mostrar un caso de una paciente que evolucionó con meningitis después de realización de analgesia de parto por la técnica combinada (raqui-peridural) con dupla punción.
RELATO DEL CASO:
Paciente con 25 anos, segunda gestación y cesariana anterior, en trabajo de parto. Fue realizada analgesia de parto por la técnica combinada (raqui-peridural) con dupla punción. Después de 24 horas presentó cefalea en reposo, picos de hipertermia, calofríos discretos, que mejoraron con medicación sintomática. En el 5º día la cefalea peoró. En el 10º día surgieron vómitos y dolor en la nuca. En el 13º día los síntomas pasaron a ser más intensos. Fue realizada punción lumbar. La historia clínica y el examen del líquor fueron compatibles con meningitis bacteriana.

CONCLUSIONES:
La técnica combinada (raqui-peridural) para analgesia de parto está próxima de lo ideal. Cuidados con la técnica de anti-sepsia son necesarios para realización de bloqueos espinales. La complicación presentada ocurrió sin la aparente falla en la realización de la técnica, siendo una cuestión que es inherente al riesgo - beneficio que la técnica proporciona.


 

 

INTRODUÇÃO

Embora rara a meningite é uma complicação grave em anestesia regional 1-3. É uma entidade clínica que se caracteriza pela ocorrência de processo infeccioso ou não infeccioso das meninges. Bactérias, vírus, fungos entre outros (tuberculose, hemorragias subaracnóideas), podem provocar infecções no sistema nervoso central (SNC), na maioria das vezes através da corrente circulatória. Focos infecciosos em estruturas cranianas (ouvidos, seios paranasais, mastóide), osteomielite em ossos do crânio, traumatismo acidental, cirúrgico ou anestésico, podem romper as barreiras naturais e provocar infecções no SNC. Embora teoricamente qualquer bactéria possa causar meningite, apenas três tipos de bactérias são responsáveis por cerca de 90% de todas as meningites bacterianas: Neisseria meningitidis, Streptococcus pneumoniae e Haemophilus influenzae.

O quadro clínico é composto por três síndromes principais:

1. Síndrome de hipertensão intracraniana: cursa com cefaléia intensa, náuseas, vômitos e um certo grau de confusão mental;
2. Síndrome toxêmica: com sinais gerais como febre alta, mal-estar e agitação;
3. Síndrome de irritação meníngea: classicamente é a rigidez de nuca. Sinal de Kerning, Brudzinski e Lasegue podem estar presentes.

Vez por outra não se encontra mais que um único sinal ou sintoma. Conforme o agente etiológico, podem ser diferentes os achados clínicos. Assim sendo, a erupção cutânea petequial ou purpúrica é encontrada em cerca de 50% dos pacientes com meningococcemia. Cerca de 20% das meningites bacterianas agudas podem apresentar convulsões. Em 25% dos casos os sintomas iniciam-se de forma abrupta, como doença fulminante. A mortalidade é elevada em tal situação. Com mais freqüência, os sintomas meníngeos evoluem de um a sete dias.

O objetivo deste relato é apresentar um caso de meningite bacteriana após bloqueio combinado raqui-peridural em paciente obstétrica.

 

RELATO DO CASO

Paciente com 25 anos, sexo feminino, segunda gestação e casariana anterior deu entrada na maternidade em trabalho de parto, com três centímetros de dilatação cervical e bolsa íntegra. Após avaliação pelo obstetra e o anestesiologista foi sugerida a realização de analgesia de parto. Conforme rotina do serviço foi utilizada técnica combinada (raqui-peridural) com dupla punção. Foi realizada punção subaracnóidea com agulha Quincke 27G descartável, administrando-se 5 µg de sufentanil. A agulha de Tuohy 16G para passagem de cateter peridural. Como o cateter apresentava perfurações ao longo do seu trajeto, foi retirado e passado outro cateter. Como o trabalho de parto não evoluiu como se esperava, foi indicada operação cesariana por desproporção céfalo-pélvica, seis horas após o início da analgesia. O procedimento anestésico utilizado para a cesariana foi realizado através do cateter pela técnica peridural contínua . Foram injetados 200 mg (20 ml) de ropivacaína e 10 µg (2 ml) de sufentanil. Não houve intercorrências.

Nas primeiras 24 horas do pós-operatório a paciente apresentou cefaléia em repouso, picos de hipertermia e calafrios discretos. Houve melhora do quadro e a paciente teve alta no 3º dia de internação, fazendo uso de medicação sintomática. No seu domicílio ao 5º dia do procedimento a cefaléia piorou e houve também ocorrência de tonturas eventuais. No 10º dia, surgiram vômitos e dor na nuca. No 13° dia, os sintomas tornaram-se mais intensos e, somente então a paciente procurou auxílio médico, apresentando rigidez de nuca, cefaléia intensa, hipertermia e vômitos. Descartadas doenças ginecológicas e obstétricas, a paciente foi internada com hipótese diagnóstica de meningite.

Foi coletado líquor, que apresentava-se turvo. O material foi encaminhado para análise laboratorial e procedeu-se a terapia antimicrobiana com ceftriaxone. A análise do líquor apresentou os seguintes resultados:

· Aspecto e cor: ligeiramente turvo;
· Células: 2.480 células: mononucleares: 8% e segmentados: 92%. Gram: negativo;
· Proteínas: 45 mg.dl-1;
· Glicorraquia: 28 mg.dl-1;
· Cloretos: 673 mg.dl-1;
· Cultura negativa. Tinta da china: negativo. Lues: negativo.

Outros exames laboratoriais:

· Hemograma: leucocitose de 20.900 células com bastões: 1%; segmentados: 88%;
· Hemoculturas: duas amostras negativas;
· EQU normal. Urocultura: negativo.

Após 24 horas do início da terapêutica a paciente não apresentava mais queixas, tendo alta após 10 dias. Não se evidenciaram seqüelas na avaliação neurológica.

 

DISCUSSÃO

A meningite pode surgir após o uso de técnica combinada para analgesia de parto, embora sua ocorrência seja rara 4. São três os possíveis mecanismos da sua gênese: via hematogênica de foco a distância; equipamentos ou drogas contaminadas; e, falha na técnica de anti-sepsia 5,6.

A hipótese mais provável da irritação das meninges seria a contaminação inadvertida do cateter peridural durante seu manuseio 7. Como o cateter, ao ser introduzido, apresentou vazamento, pode ser esta a causa do vetor contaminante. Em algum momento o cateter deve ter sofrido um traumatismo que provocaria esse defeito na sua estocagem, e por que não, sua contaminação. Na Maternidade Darcy Vargas temos uma média de 170 cesarianas por mês. Realizam-se analgesias de parto de rotina à solicitação da parturiente desde 1994. Realizamos em média 180 analgesias/mês, sem nunca nos termos deparado com esta complicação. Desde 1996, passamos a realizar analgesias de parto pela técnica combinada. Foram realizadas 5.800 analgesias por esta técnica até hoje em nosso hospital, este sendo nosso primeiro caso de meningite após realização de tal procedimento. Cabe lembrar que a paciente evoluiu para cesariana logo após, sendo administrado por via peridural mais anestésico para obtenção de anestesia cirúrgica .

No caso apresentado, transcorreram 13 dias do início dos sintomas até o diagnóstico, o que é incomum. Existem estudos que relatam a meningite ocorrendo até 25 dias após 6. O fato de não se obter o germe isolado, não descarta patologia bacteriana 4.

Classicamente as meningites bacterianas apresentam aumento de pressão do LCR, por dificuldade de reabsorção no espaço subaracnóideo, caracterizando a ocorrência de hidrocefalia do tipo comunicante. O aspecto do líquor é turvo. Aumento do número de células (pleocitose) é a principal alteração no exame do LCR. O diferencial citomorfológico mostra predomínio absoluto de neutrófilos polimorfonucleares. Ocorre presença de bactérias através do exame bacteriológico pelo método de Gram. Culturas costumam ser positivas em torno de 70-90% das amostras. As proteínas totais estão elevadas. A glicorraquia é muito baixa tendendo a zero. A hipoglicorraquia, via de regra, indica infecção. Os cloretos geralmente estão diminuídos, embora com maior freqüência nas meningites tuberculosas.

As meningites devem ser encaradas como emergências médicas e tratadas prontamente, o que minimiza as seqüelas. O tratamento baseia-se em protocolos sobre a suspeita da gênese da meningite (Tabela I), muitas vezes de forma empírica até ter confirmação laboratorial, às vezes negativa para germes.

Na evolução da doença, novas coletas de líquor deverão ser feitas, dependendo da evolução clínica do paciente. A resposta sendo favorável, o tratamento com antibióticos não deve ultrapassar 10 a 14 dias.

Além de diferenças na evolução clínica, a meningite asséptica tem características de líquor diferentes: claro, elevação discreta de proteínas, glicose normal, e aumento de linfócitos 9. No presente caso, os dados clínicos e o exame do líquor corroboraram com o diagnóstico de meningite bacteriana. Em 24 horas de uso de antibiótico houve a resposta esperada à terapêutica.

A técnica combinada, se ainda não é a técnica de anestesia ideal para o parto, com certeza está muito próxima 10,11. Devido à característica de promover analgesia de boa qualidade vem conquistando seu espaço, e com certeza, um lugar de destaque. O cuidado com a anti-sepsia é importante, devendo a mesma ser realizada com técnica meticulosa 1,12. Contudo, se o paciente sofrer uma complicação sem a aparente falha na realização da técnica, esta é uma questão que é inerente ao risco-benefício que a técnica proporciona 13. Alguns autores não acreditam que a técnica combinada aumente a incidência de meningite, mas sim que, como qualquer técnica, que invade o espaço subaracnóideo, ela possa causar esta complicação 4.

 

REFERÊNCIAS

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Endereço para correspondência
Dr. Carlos Escobar Vásquez
Rua Roberto Koch, 72 Bairro América
89201-720 Joinville, SC

Apresentado em 26 de junho de 2001
Aceito para publicação em 30 de outubro de 2001

 

 

* Recebido da Maternidade Darcy Vargas, CET/SBA do Serviço de Anestesiologia de Joinville. Joinville, SC