Doença de Moyamoya e anestesia com sevoflurano fora do centro cirúrgico: relato de caso

Enfermedad de Moyamoya y anestesia con sevoflurano fuera del centro quirúrgico: relato de caso

Resumos

BACKGROUND AND OBJECTIVES: Moyamoya disease is a progressive cerebrovascular disorder implying anesthetic challenges due to patients’ poor brain perfusion, in addition to being a major cause for stroke in young people. This report aimed at describing a case of Moyamoya’s disease in a patient submitted to general anesthesia with sevoflurane for a diagnostic procedure outside the surgery center. CASE REPORT: Male child, 13 years old, physical status ASA IV, with Moyamoya disease and neurological sequelae after three previous strokes, chronic renal failure and systemic hypertension admitted for high digestive endoscopy. In the supine position and after monitoring, inhalational induction was attained through the tracheostomy canulla with sevoflurane (gradual inhaled concentration increase up to 6%) in a mixture of 50% oxygen/nitrous oxide. An intravenous catheter was inserted for 5% glucose solution infusion. Manual controlled ventilation was started and anesthesia was maintained with 4% sevoflurane in 50% oxygen/nitrous oxide. At the end of the procedure, all anesthetic agents were simultaneously withdrawn and 100% oxygen was administered. Anesthesia was satisfactory, with good hemodynamic stability, without complications and with early emergence. CONCLUSIONS: Sevoflurane may open new perspectives for inhalational anesthesia in patients with neurological diseases to be submitted to outpatient procedures, since it provides hemodynamic stability and early emergence, while preserving brain physiology.

ANESTHETICS, Volatile; DISEASES

INFORMAÇÃO CLÍNICA

Doença de Moyamoya e anestesia com sevoflurano fora do centro cirúrgico. Relato de caso ^*

Enfermedad de Moyamoya y anestesia con sevoflurano fuera del centro quirúrgico. Relato de caso

Sheila Braga Machado^I; Florentino Fernandes Mendes, TSA^II; Adriana de Campos Angelini^III

^IME₂ do CET/SBA da Santa Casa de Misericórdia de Porto Alegre

^IIChefe do Serviço de Anestesiologia da Santa Casa de Misericórdia de Porto Alegre

^IIIAnestesiologista da Santa Casa de Misericórdia de Porto Alegre

^{Endereço para correspondência}

RESUMO

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: A doença de Moyamoya é uma desordem cerebrovascular progressiva que representa um desafio anestésico em virtude da precária circulação cerebral destes pacientes, constituindo-se numa importante causa de acidente vascular cerebral em indivíduos jovens. O objetivo deste relato é apresentar o caso de um paciente com doença de Moyamoya que foi submetido à anestesia geral com sevoflurano para procedimento diagnóstico fora do centro cirúrgico.

RELATO DO CASO: Criança com 13 anos, estado físico ASA IV, portadora de doença de Moyamoya com seqüela neurológica após três acidentes vasculares cerebrais, insuficiência renal crônica e hipertensão arterial sistêmica, submetida à endoscopia digestiva alta. Em decúbito dorsal e após monitorização, realizou-se indução inalatória pela cânula de traqueostomia com sevoflurano (aumento gradual da concentração inspiratória até 6%) e mistura de oxigênio/óxido nitroso a 50%. Um cateter venoso foi inserido para infusão de solução glicosada a 5%. Foi realizada ventilação controlada manual, sendo a manutenção da anestesia feita com sevoflurano a 4% e mistura de oxigênio/óxido nitroso a 50%. Ao final do procedimento os agentes anestésicos foram descontinuados simultaneamente e foi administrado oxigênio a 100%. A anestesia foi satisfatória, com boa estabilidade hemodinâmica, sem ocorrência de complicações durante o procedimento e com despertar precoce.

CONCLUSÕES: O sevoflurano pode oferecer novas perspectivas para a anestesia inalatória em pacientes com doença neurológica que realizam procedimento ambulatorial, já que permite boa estabilidade hemodinâmica e despertar precoce, preservando a fisiologia cerebral.

Unitermos: ANESTÉSICOS, Volátil: sevoflurano; DOENÇAS, Neurológica: doença de Moyamoya

RESUMEN

JUSTIFICATIVA Y OBJETIVOS: La enfermedad de Moyamoya es un desorden cerebrovascular progresivo que representa un desafío anestésico en virtud de la precaria circulación cerebral de estos pacientes, constituyéndose una importante causa de accidente vascular cerebral en individuos jóvenes. El objetivo de este relato es presentar el caso de un paciente con enfermedad de Moyamoya que fue sometido a anestesia general con sevoflurano para procedimiento diagnóstico fuera del centro quirúrgico.

RELATO DEL CASO: Niño con 13 años, estado físico ASA IV, portador de enfermedad de Moyamoya con secuela neurológica después de tres accidentes vasculares cerebrales, insuficiencia renal crónica e hipertensión arterial sistémica, sometido a endoscopia digestiva alta. En decúbito dorsal y después monitorización, se realizó inducción inalatoria por la cánula de traqueostomía con sevoflurano (aumento gradual de la concentración inspiratoria hasta 6%) y mezcla de oxígeno/óxido nitroso a 50%. Un catéter venoso fue introducido para infusión de solución glucosada a 5%. Fue realizada ventilación controlada manual, siendo la manutención de la anestesia hecha con sevoflurano a 4% y mezcla de oxígeno/óxido nitroso a 50%. Al final del procedimiento los agentes anestésicos fueron descontinuados simultáneamente y fue administrado oxígeno a 100%. La anestesia fue satisfactoria, con buena estabilidad hemodinámica, sin ocurrencia de complicaciones durante el procedimiento y con un precoz despertar.

CONCLUSIONES: El sevoflurano puede ofrecer nuevas perspectivas para la anestesia inhalatoria en pacientes con enfermedad neurológica que realizan procedimiento ambulatorial, ya que permite buena estabilidad hemodinamica y despertar precoz, preservando la fisiología cerebral.

INTRODUÇÃO

A doença de Moyamoya é caracterizada pelo estreitamento ou oclusão das porções terminais das artérias carótidas internas bilaterais, com formação de uma rede de vasos sangüíneos anormais chamados vasos Moyamoya ^1-3. O termo Moyamoya significa “nuvem de fumaça de cigarro” e foi escolhido para descrever a aparência clássica dos vasos anormais vistos na angiografia cerebral ³.

Afeta primariamente crianças, adolescentes e adultos jovens ^1,2,4, sendo o sexo feminino mais freqüentemente afetado ⁴. A etiologia da doença ainda é desconhecida, contudo é considerada possível uma herança multifatorial em vista da alta incidência da doença em japoneses e coreanos ¹. Formas adquiridas também foram descritas, podendo resultar de uma variedade de doenças incluindo meningite, neurofibromatose, doença do tecido conjuntivo e inflamação crônica na região do pescoço ².

A apresentação mais comum na criança são ataques isquêmicos transitórios recorrentes, freqüentemente acompanhados por hemiparesias ou convulsões, com o desenvolvimento gradual de déficits neurológicos fixos ^1,3. Adultos e crianças podem ter distúrbios da consciência, afasia, déficit sensorial e cognitivo, movimentos involuntários e problemas de visão.

Embora rara, a doença de Moyamoya é causa importante de isquemia cerebral em indivíduos jovens e pode estar sendo pouco relatada, somente 18 casos foram publicados até 1997 no Brasil ².

O manuseio anestésico destes pacientes deve levar em consideração a importância da preservação de um balanço apropriado entre o fluxo sangüíneo e o consumo de oxigênio cerebrais. Postula-se que certos anestésicos podem prover um grau de proteção cerebral pela sua capacidade em deprimir ou abolir a atividade elétrica cortical e diminuir o consumo cerebral de oxigênio ⁵.

O sevoflurano é um anestésico inalatório com propriedades desejáveis como baixo coeficiente de partição sangue/gás (baixa solubilidade sangüínea) ^6-9. Tem potencial para ser um agente inalatório ideal para crianças ou neonatos por seu odor agradável e propriedade não-irritativa ^7,10, o que torna possível alcançar concentrações alveolares elevadas rapidamente ⁹.

O objetivo deste relato é apresentar o caso de um paciente com doença de Moyamoya que foi submetido à anestesia geral com sevoflurano para procedimento diagnóstico fora do centro cirúrgico.

RELATO DO CASO

Criança com 13 anos, masculino, com desequilíbrio pôndero-estatural (peso abaixo do percentil 10), traqueostomizada há oito meses, estado físico ASA IV, com diagnóstico de doença de Moyamoya foi submetida à endoscopia digestiva alta. Apresentava insuficiência renal crônica, hipertensão arterial sistêmica e déficit neurológico fixo (sem vida de relação desde o último acidente vascular cerebral aos 12 anos). Aos 2 anos e 2 meses submeteu-se à clipagem de fístulas artério-venosas cerebrais e aos 3 anos sofreu nefrectomia, ambos os procedimentos sem intercorrências.

Apresentava-se afebril, com freqüência respiratória de 18 rpm e freqüência cardíaca (FC) de 85 bpm. Na sala de exame os parâmetros iniciais eram: SpO₂ de 96%, FC de 86 bpm e PA de 130 x 80 mmHg. Após monitorização, que constou de cardioscopia na derivação D_II, oximetria de pulso e pressão arterial manual não-invasiva, foi realizada indução inalatória com sevoflurano e mistura de oxigênio e óxido nitroso a 50% pela cânula de traqueostomia e mantida ventilação espontânea até perda do reflexo ciliar. A concentração inspirada de sevoflurano foi aumentada gradualmente a cada 4 ventilações na seguinte ordem: 2%, 4% e 6%. O sevoflurano foi administrado utilizando-se um vaporizador calibrado. A anestesia foi realizada através de um circuito Mapleson D, via conexão direta da saída da mistura de gases do aparelho de anestesia com a cânula de traqueostomia. O fluxo de gases frescos durante a indução da anestesia foi de 4 L.min^-1. Imediatamente após a indução da anestesia, um cateter venoso foi inserido para infusão de solução glicosada a 5%. Durante o período de manutenção o paciente foi mantido em ventilação controlada manual com sevoflurano a 4% e mistura de oxigênio e óxido nitroso a 50%. Ao final do procedimento os agentes anestésicos foram descontinuados e oxigênio a 100% foi administrado.

Segundo os parâmetros observados (pressão arterial sistólica manteve-se entre 100-110 mmHg e FC entre 75-85 bpm) houve boa estabilidade hemodinâmica. A anestesia teve duração de 40 minutos e o procedimento durou cerca de 30 minutos. Na sala de recuperação pós-anestésica os sinais vitais mantiveram-se estáveis e o despertar ocorreu em 5 minutos após o término da anestesia.

DISCUSSÃO

Existem poucos dados na literatura a respeito do manuseio de pacientes com doença de Moyamoya sob anestesia geral. O paciente com doença de Moyamoya já tem a circulação cerebral comprometida; então, o princípio básico do manuseio anestésico deve ser a preservação de apropriado balanço entre o fluxo sangüíneo cerebral e o consumo de oxigênio ⁴. O objetivo da indução anestésica foi manter estáveis tanto a hemodinâmica cerebral quanto a sistêmica.

Apesar da pressão parcial de dióxido de carbono não ter sido monitorizada em nosso caso, ela é essencial em virtude da profunda influência do gás carbônico na circulação cerebral. Tanto a hiper quanto a hipocapnia afetam a circulação cerebral, devendo ser mantida, portanto, a normocapnia.

Atualmente o isoflurano tem sido escolhido para manutenção anestésica por seus efeitos cerebrais potencialmente benéficos. Ele é vasodilatador cerebral e um potente depressor da taxa metabólica cerebral, podendo exercer um efeito protetor contra a isquemia. O óxido nitroso também pode causar vasodilatação cerebral. Técnicas alternativas podem ser aceitáveis, desde que o princípio básico da preservação da estabilidade hemodinâmica cerebral e sistêmica seja seguido ⁴. Consideram-se adequados os agentes anestésicos que permitam indução rápida e suave, assegurem manutenção fácil e segura da anestesia, com mínimas alterações hemodinâmicas, sem modificações na fisiologia cerebral e, por último, assegurem rápida recuperação.

O sevoflurano parece ter duplo efeito sobre a vasculatura cerebral. Inicialmente, em baixas doses, causa vasoconstrição indireta por diminuição das necessidades metabólicas e, ao aumentar a dose, provoca vasodilatação por efeito intrínseco do agente. Quando se aumenta a concentração do sevoflurano para 1,3 CAM, o fluxo sangüíneo cerebral aumenta claramente, mas não há elevação da pressão intracraniana, preservando-se a autorregulação vascular cerebral ⁹.

O sevoflurano apresenta perfis farmacocinético e farmacodinâmico semelhantes ao do isoflurano, sendo um vasodilatador cerebral direto de modo dose-dependente. O sevoflurano a 1,5 CAM mantém a autorregulação cerebral, enquanto a mesma concentração de isoflurano não o faz. O sevoflurano preserva melhor a fisiologia cerebral que o isoflurano, mesmo em concentrações clínicas elevadas ⁹.

No presente relato a indução da anestesia ocorreu sem intercorrências, com manutenção dos sinais vitais estáveis em paciente com potencial risco para eventos isquêmicos cerebrais e com um despertar precoce em anestesia realizada fora do centro cirúrgico. Sugere-se, portanto, que o sevoflurano possa ser uma alternativa para procedimentos em crianças com doenças neurológicas, parecendo seguro com relação à estabilidade hemodinâmica sistêmica e cerebral e com baixa incidência de efeitos adversos.

Apresentado em 15 de agosto de 2001

Aceito para aprovação em 30 de outubro de 2001

• 01. Fukui M, Kono S, Sueishi K et al - Moyamoya disease. Neuropathology, 2000;20:S61-64.
• 02. Franco CM, Fukujima MM, de Oliveira RD et al - Moyamoya disease. Report of three cases in Brazilian patients. Arq Neuropsiquiatr, 1999;57:371-376.
• 03. Sumikawa K, Nagai H - Moyamoya disease and anesthesia. Anesthesiology, 1983;58:204-205.
• 04. Brown SC, Lam AM - Moyamoya disease - a review of clinical experience and anaesthetic management. Can J Anaesth, 1987;34:71-75.
• 05. Newberg LA, Michenfelder JD - Cerebral protection by isoflurane during hypoxemia or ischemia. Anesthesiology, 1983;59:29-35.
• 06. Malan TP, DiNardo JA, Isner RJ et al - Cardiovascular effects of sevoflurane compared with those of isoflurane in volunteers. Anesthesiology, 1995;83:918-928.
• 07. Sarner JB, Levine M, Davis PJ et al - Clinical characteristics of sevoflurane in children: a comparison with halothane. Anesthesiology, 1995;82:38-46.
• 08. Lerman J, Davis PJ, Welborn LG et al - Induction, recovery, and safety characteristics of sevoflurane in children undergoing ambulatory surgery: a comparison with halothane. Anesthesiology, 1996;84:1332-1340.
• 09. Borja MM, Celemin RM, Rodríguez FG - El sevoflurano em neuroanestesia. Act Anest Reanym, 2000;10:159-162.
• ¹⁰
  Wodey E, Pladys P, Copin C et al - Comparative hemodynamic depression of sevoflurane versus halothane in infants: an echocardiographic study. Anesthesiology, 1997;84:795-800.

Endereço para correspondência

Dra. Sheila Braga Machado

Rua Cel. Orlando Pacheco, 96

91440-050 Porto Alegre, RS

*

Recebido do Serviço de Anestesiologia da Santa Casa de Misericórdia de Porto Alegre, RS

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  18 Out 2005
• Data do Fascículo
  Jun 2002

Histórico

• Recebido
  15 Ago 2001
• Aceito
  30 Out 2001