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Revista Brasileira de Anestesiologia

Print version ISSN 0034-7094

Rev. Bras. Anestesiol. vol.52 no.4 Campinas July/Aug. 2002

http://dx.doi.org/10.1590/S0034-70942002000400001 

ARTIGO CIENTÍFICO

 

Remifentanil associado ao propofol ou sevoflurano para colecistectomia videolaparoscópica. Estudo comparativo

 

Remifentanil associated to propofol or sevoflurane for videolaparoscopic cholecystectomy. A comparative study

 

Remifentanil asociado al propofol o sevoflurano para colecistectomia videolaparoscópica. Estudio comparativo

 

 

Fernanda Fischer EstivaletI; Airton Bagatini, TSAII; Cláudio Roberto GomesIII

IME2 do CET/SBA do SANE
IICo-responsável pelo CET/SBA do SANE
IIIAnestesiologista do Hospital Ernesto Dornelles

Endereço para correspondência

 

 


RESUMO

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: Técnicas de anestesia venosa, inalatória ou combinadas têm sido utilizadas para colecistectomias por videolaparoscopia. O objetivo deste estudo foi comparar o emprego de remifentanil associado ao propofol ou sevoflurano em relação aos parâmetros hemodinâmicos, a recuperação da anestesia e aos efeitos colaterais.
MÉTODO:
Foram estudados 40 pacientes, divididos em 2 grupos: Grupo 1 (G1) - Indução com propofol em concentração plasmática alvo-controlada de 3 µg.ml-1 e remifentanil na dose de 0,3 µg.kg-1.min-1 em bomba de infusão. Atracúrio (0,5 mg.kg-1) foi administrado para a intubação traqueal. A anestesia foi mantida com propofol em infusão alvo-controlada de 2,5 a 3 µg.ml-1 e oxigênio a 100%, e remifentanil em infusão contínua (0,3 µg.kg-1.min-1). Grupo 2 (G2) - Indução com sevoflurano na concentração de 6% e oxigênio a 100% com fluxo de 4 L.min-1 e remifentanil na dose de 0,3 µg.kg-1.min-1, em bomba de infusão. Após a perda da consciência, a concentração de sevoflurano foi reduzida para 2% com fluxo de oxigênio de 2 L.min-1; da mesma forma que o G1, foi administrado atracúrio na dose de 0,5 mg.kg-1. A infusão de remifentanil foi mantida durante toda a cirurgia na dose de 0,3 µg.kg-1.min-1. A média da freqüência cardíaca (FC), e das pressões arteriais sistólica (PAS), diastólica (PAD) e média (PAM) foram medidas nos seguintes momentos: M1, antes da indução anestésica; M2, 1 minuto antes da IOT; M3, 1 minuto após IOT; M4, 5 minutos após IOT; M5, 5 minutos após a incisão cirúrgica; M6 e M7,10 e 30 minutos, respectivamente, após o pneumoperitônio. Após o término do procedimento foram analisados os tempos, em minutos, para abertura ocular, ventilação espontânea, extubação, fala do nome completo e o apertar de mão do anestesiologista, sob comando. Também foram estudadas a freqüência do uso de atropina e efedrina e a ocorrência de náuseas, vômitos e dor.
RESULTADOS: As alterações hemodinâmicas (PAS, PAD, PAM e FC) e o despertar dos pacientes não tiveram diferenças significativas entre os grupos. O uso de efedrina e atropina foram semelhantes. Entre as complicações somente os vômitos tiveram maior incidência no Grupo 2.
CONCLUSÕES: Ambas as técnicas promoveram diminuição da pressão arterial e da freqüência cardíaca. A recuperação anestésica é semelhante para as duas técnicas. A incidência de vômitos é maior quando o remifentanil foi associado ao sevoflurano.

Unitermos: ANALGÉSICOS, Opióides: remifentanil; ANESTÉSICOS, Inalatório: sevoflurano; HIPNÓTICOS: propofol


SUMMARY

BACKGROUND AND OBJECTIVES: Different intravenous, inhalational or combined anesthetic techniques have been used for videolaparoscopic cholecystectomy. This study aimed at comparing hemodynamic parameters, anesthetic recovery and side-effects of remifentanil associated to propofol or sevoflurane.
METHODS: Participated in this study 40 patients, who were divided in two groups: Group 1 (G1) - induced with 3 µg.ml-1 propofol and a 0.3 µg.kg-1.min-1 remifentanil infusion. Atracurium (0.5 mg.kg-1) was administered for tracheal intubation. Anesthesia was maintained with 2.5 to 3 µg.ml-1 propofol in target controlled infusion and 100% oxygen, and remifentanil by continuous infusion (0.3 µg.kg-1.min-1); Group 2 (G2) - induced with 6% sevoflurane and 100% oxygen at a 4 L.min-1 flow and a 0.3 µg.kg-1.min-1 remifentanil infusion. After loss of consciousness, sevoflurane concentration was decreased to 2% with a 2 L.min-1 oxygen flow. Similarly to G1, 0.5 mg.kg-1 atracurium was administered. A 0.3 µg.kg-1.min-1 remifentanil infusion was maintained throughout the surgery. Mean heart rate (HR) and systolic (SBP) and diastolic (DBP) blood pressure were measured in the following moments: M1, before anesthetic induction; M2, 1 minute before TI; M3, 1 minute after TI; M4, 5 minutes after TI; M5, 5 minutes after incision; M6 and M7, 10 and 30 minutes after pneumoperitoneum, respectively. After surgery, the time for eye opening, spontaneous ventilation, extubation, saying the complete name and anesthesiologist’s hand shaking under verbal command were measured in minutes: Atropine and ephedrine requirements, incidence of nausea, vomiting and pain were also evaluated.
RESULTS: Hemodynamic changes (SBP, DBP, MBP and HR) and patients’ emergence time were not significantly different between groups. There were similar ephedrine and atropine requirements. Among complications only vomiting was higher incidence in group 2.
CONCLUSIONS: Both techniques decrease blood pressure and heart rate. Anesthetic recovery was similar for both techniques. A higher incidence of vomiting was observed when remifentanil was associated to sevoflurane.

Key Words: ANALGESICS: Opioids: remifentanil; ANESTHETICS, Inhalational: sevoflurane; HIPNOTICS: propofol


RESUMEN

JUSTIFICATIVA Y OBJETIVOS: Técnicas de anestesia venosa, inhalatoria o combinadas han sido utilizadas para colecistectomias por videolaparoscopia. El objetivo de este estudio fue comparar la utilización de remifentanil asociado al propofol o sevoflurano con relación a los parámetros hemodinámicos, la recuperación de la anestesia y a los efectos colaterales.
MÉTODO: Fueron estudiados 40 pacientes, divididos en 2 grupos: Grupo 1 (G1) - Inducción con propofol en concen:tración plasmática alvo-controlada de 3 µg.ml-1 y remifentanil en la dosis de 0,3 µg.kg-¹.min-¹ en bomba de infusión. Atracúrio (0,5 mg.kg-1) fue administrado para la intubación traqueal. La anestesia fue mantenida con propofol en infusión alvo-controlada de 2,5 a 3 µg.ml-1 y oxígeno a 100%, y remifentanil en infusión continua (0,3 µg.kg-1.min-1). Grupo 2 (G2) - Inducción con sevoflurano en la concentración de 6% y oxígeno a 100% con flujo de 4 L.min-1 y remifentanil en la dosis de 0,3 µg.kg-1.min-1, en bomba de infusión. Después de la perdida de la consciencia, la concentración de sevoflurano fue reducida para 2% con flujo de oxígeno de 2 L.min-1; de la misma forma que el G1, fue administrado atracúrio en la dosis de 0,5 mg.kg-1. La infusión de remifentanil fue mantenida durante toda la cirugía en la dosis de 0,3 µg.kg-1.min-1. La media de la frecuencia cardíaca (FC), y de las presiones arteriales sistólicas (PAS), diastólica (PAD) y media (PAM) fueron medidas en los siguientes momentos: M1, antes de la inducción anestésica; M2, 1 minuto antes de la IOT; M3, 1 minuto después IOT; M4, 5 minutos después IOT; M5, 5 minutos después de la incisión quirúrgica; M6 y M7,10 y 30 minutos, respectivamente, después el pneumoperitonio. Después del término del procedimiento fueron analizados los tiempos, en minutos, para abertura ocular, ventilación espontanea, extubación, hablar el nombre completo y el aprieto de la mano del anestesiologista, sobre comando. También fueron estudiada la frecuencia del uso de atropina y efedrina y la ocurrencia de náuseas, vómitos y dolor.
RESULTADOS: Las alteraciones hemodinámicas (PAS, PAD, PAM y FC) y el despertar de los pacientes no tuvieron diferencias significativas entre los grupos. El uso de efedrina y atropina fueron semejantes. Entre las complicaciones solamente los vómitos tuvieron mayor incidencia en el Grupo 2.
CONCLUSIONES: Ambas técnicas promovieron diminución de la presión arterial y de la frecuencia cardíaca. La recuperación anestésica es semejante para las dos técnicas. La incidencia de vómitos es mayor cuando el remifentanil fue asociado al sevoflurano.


 

 

INTRODUÇÃO

A indução anestésica com propofol é mais rápida que a indução inalatória em adultos, mesmo quando são usados os agentes voláteis mais recentes com baixos coeficientes de partição sangue-gás. A indução com propofol produz menor irritação das vias aéreas quando comparado com o desflurano e sem diferença quando comparado ao sevoflurano. Estudo mostra que os tempos de recuperação após o uso de propofol, associado ao óxido nitroso para indução e manutenção foram semelhantes aos obtidos com o sevoflurano associado ao N2O 1.

Para colecistectomias laparoscópicas, Blobner e col. 2 relataram que uma técnica de anestesia venosa total (AVT) com propofol como droga principal, não ofereceu vantagens em relação à anestesia balanceada com isoflurano.

O sevoflurano mostrou-se eficaz quando utilizado como principal anestésico em cirurgias videolaparoscópicas. Destaca-se a estabilidade da freqüência cardíaca associada a um despertar rápido e baixa incidência de efeitos colaterais no per e pós-operatório imediato 3.

O remifentanil é um agonista opióide sintético estruturalmente relacionado ao fentanil, mas é ímpar entre os opióides por causa de sua ligação éster, que o torna suscetível à hidrólise rápida pelas esterases inespecíficas do sangue e tecidos até metabólitos inativos. Ele é o primeiro opióide de ação ultra-curta verdadeira para uso como complemento à anestesia geral, venosa ou inalatória.

O objetivo deste estudo é comparar duas técnicas anestésicas utilizando remifentanil em infusão contínua, associado ao propofol ou ao sevoflurano, em pacientes submetidos a colecistectomias videolaparoscópicas.

 

MÉTODO

Após a aprovação da Comissão de Ética, participaram do estudo 40 pacientes adultos de ambos os sexos, estado físico ASAI ou II submetidos à colecistectomia por via laparoscópica. Foram excluídos do estudo os pacientes que não receberam medicação pré-anestésica e cirurgias convertidas para o método convencional (cirurgia aberta).

Todos os pacientes receberam lorazepam (2 mg) como medicação pré-anestésica, por via oral, 1 h e 30 minutos antes do procedimento. Na sala operatória, foi feita monitorização com cardioscópio na derivação DII, oxímetro de pulso, pressão não-invasiva e, após a intubação traqueal, com capnografia e analisador de gases.

Após venóclise, realizada com cateter venoso 18 ou 20G, foram administrados 500 ml de solução fisiológica a 0,9%. Antes da indução anestésica, foram administrados cetoprofeno (100 mg) e dipirona (1 g) para analgesia pós-operatória.

Após pré-oxigenação, a indução e a manutenção anestésica foram feitas da seguinte forma: Grupo 1 (G1) - Indução com propofol em concentração plasmática alvo-controlada de 3 µg.ml-1 e remifentanil na dose de 0,3 µg.kg-1.min-1 em bomba de infusão. Após abolido o reflexo palpebral foi administrado atracúrio na dose de 0,5 mg.kg-1 para a intubação traqueal. A anestesia foi mantida com propofol em infusão alvo-controlada de 2,5 a 3 µg.ml-1 e oxigênio a 100%, e remifentanil em infusão contínua (0,3 µg.kg-1.min-1). Grupo 2 ( G2) - Indução com sevoflurano na concentração de 6% e oxigênio a 100% com fluxo de 4 L.min-1 e remifentanil na dose de 0,3 µg.kg-1.min-1, em bomba de infusão. Após a perda da consciência, a concentração de sevoflurano foi reduzida para 2% com fluxo de oxigênio de 2 L.min-1; da mesma forma que o G1, após a perda do reflexo palpebral foi administrado atracúrio na dose de 0,5 mg.kg-1. A infusão de remifentanil foi mantida durante toda a cirurgia na dose de 0,3 µg.kg-1.min-1. As médias da freqüência cardíaca (FC), pressão arterial sistólica (PAS), pressão arterial média (PAM) e pressão arterial diastólica (PAD) foram verificadas e registradas nos seguintes momentos: M1, antes da indução anestésica; M2,1 minuto antes da intubação orotraqueal (IOT); M3, 1 minuto após IOT; M4, 5 minutos após IOT; M5, 5 minutos após incisão cirúrgica; M6 e M7, 10 e 30 minutos respectivamente após o pneumoperitônio. A análise destes dados foi feita pelo teste t de Student (p < 0,05).

Os pacientes que apresentaram diminuição da PAS maior que 30% ou FC menor que 50 bpm foram tratados com efedrina (10 mg) e atropina (0,5 mg), respectivamente. A cada dose administrada era anotado seu uso, sendo o resultado analisado pelo teste Exato de Fisher.

Após o término do procedimento, foi encerrada a infusão dos anestésicos e, então, foram anotados os tempos, em minutos, para abertura ocular, ventilação espontânea, extubação, a fala do nome completo e o apertar de mão do anestesiologista, sob comando. Estes dados foram analisados pelo teste t de Student.

Na sala de recuperação pós-anestésica, 2 horas após o término do procedimento, os pacientes foram argüidos sobre a presença de dor, náuseas e vômitos. Os dados foram analisados pelo teste Exato de Fisher.

 

RESULTADOS

As características dos pacientes (sexo, idade, peso e altura) foram semelhantes entre os grupos. Também não houve diferenças significativas quanto ao estado físico dos pacientes; no entanto, apenas 8 pacientes foram classificados como ASA I (3 do grupo 1 e 5 do grupo 2). A média de tempo cirúrgico foi de 120,95 minutos para o grupo do propofol e de 118,6 minutos para o grupo do sevoflurano, não apresentando também diferenças significativas (Tabela I).

As alterações da PAS, PAD e PAM (Figuras 1, 2 e 3) foram semelhantes nos dois grupos nos momentos estudados, bem como as alterações da freqüência cardíaca (Figura 4), principalmente quanto à presença de bradicardia. A necessidade do uso de efedrina foi semelhante nos dois grupos, no entanto, no grupo 1 metade dos pacientes necessitaram do uso de efedrina, enquanto no segundo grupo 70% dos pacientes necessitaram do vasopressor, representando uma incidência um pouco maior de hipotensão arterial no grupo 2. Quanto ao uso de atropina, foi necessária a utilização em 5 pacientes do grupo 1 e em 10 pacientes do grupo 2, o que não foi estatisticamente significativo (Tabela II).

Em relação ao tempo para abertura ocular, ventilação espontânea, extubação, apertar a mão e dizer o nome completo também não houve diferença significativa entre os grupos (Tabela III).

Entre as complicações pós-operatórias estudadas, a presença de náuseas e dor não foi estatisticamente significativa entre os grupos. O grupo 1 apresentou 4 pacientes que referiram náuseas, e no grupo 2, 7 pacientes relataram o sintoma. Em relação à dor, o número de pacientes foi idêntico nos dois grupos (8 pacientes em cada). Ao se tratar da incidência de vômitos houve diferença significantemente estatística entre os grupos. Onze pacientes (55%) do grupo 2 apresentaram vômitos pós-operatórios, contra apenas 1 paciente (5%) do grupo 1 (Tabela IV).

 

DISCUSSÃO

É recomendada a infusão de cristalóides como prevenção ou tratamento de hipotensão arterial inicial 11. Neste estudo, todos os pacientes receberam, antes da indução, 500 ml de solução fisiológica 0,9%. Estudos referem que a dose para indução com propofol produz diminuição de até 30% da pressão arterial, especialmente se associado com a infusão de opióides; neste estudo foi observada uma queda em metade dos pacientes do grupo 1. Esta diminuição referida, não foi associada à normalização da pressão arterial no momento da intubação traqueal, mostrando o bloqueio da resposta hipertensiva no momento da laringoscopia, como descrito em estudo comparativo entre sevoflurano-propofol e alfentanil 12.

Apesar da incidência relativamente alta de hipotensão arterial, neste estudo, esta foi de curta duração e facilmente contornada com uso de vasopressor.

Em relação aos parâmetros utilizados para avaliar a recuperação da anestesia (tempos para abertura ocular, ventilação espontânea, extubação, apertar a mão e dizer o nome completo), não foram encontradas diferenças estatisticamente significativas, porém, na maioria dos parâmetros avaliados o grupo do propofol apresentou tempos mais curtos. Jellish e col. 13 referem o tempo de despertar mais precoce para o sevoflurano, devido ao seu perfil de rápida recuperação, proporcionado por sua pequena solubilidade e pouco acúmulo nos tecidos. Após longas infusões, a meia-vida de eliminação do propofol está aumentada, por ocorrer acúmulo da droga em tecidos periféricos pobremente vascularizados. É provável que os tempos para recuperação tenham sido semelhantes em nosso estudo devido à infusão não-prolongada do propofol, não havendo então este acúmulo da droga 13. Outros estudos 6,14 também demonstraram recuperação mais rápida com o sevoflurano quando comparado com o propofol, porém não foram estatisticamente significativos.

Ao avaliar a incidência de complicações pós-operatórias, como náuseas, vômitos e a presença de dor, não foi encontrada diferença significativa estatisticamente quanto a náuseas e dor. Ao se tratar de presença de vômitos houve diferença significativa estatisticamente maior no grupo do sevoflurano. Alguns trabalhos relatam que houve incidência semelhante de náuseas e vômitos pós-operatórios tanto nos pacientes que utilizaram o sevoflurano, quanto nos pacientes que utilizaram o propofol 13-15. Hwan e col. 16 mostraram resultados semelhantes ao encontrado no presente estudo, com menos incidência de náuseas e vômitos nos pacientes do grupo do propofol. O propofol apresenta características antieméticas, mesmo quando se trata de cirurgias que produzem náuseas e vômitos 17, como no caso colecistectomias. Outros fatores que contribuiriam para a presença desses sintomas seriam obesidade, diabete, pacientes jovens e do sexo feminino. Neste estudo a população foi predominantemente feminina em ambos os grupos.

A presença de vômitos pós-operatórios nos pacientes do grupo 2 poderia estar relacionada com o uso do opióide, se não se tratasse de um opióide de rápida eliminação como o remifentanil. Embora o sevoflurano, por não apresentar odor desagradável e recuperação rápida das funções cognitivas, cause menos náuseas e vômitos do que os outros agentes inalatórios, ele não apresenta as características antieméticas do propofol.

A presença de dor foi idêntica em ambos os grupos neste estudo. Em alguns artigos 13,14 foi relatada a necessidade mais precoce de analgesia nos pacientes que foram submetidos à anestesia com o sevoflurano, mesmo que sem diferença estatisticamente significante.

Os dados obtidos neste estudo permitem concluir que: a) ambas as técnicas promovem diminuição da pressão arterial e da freqüência cardíaca; b) a recuperação anestésica é semelhante para as duas técnicas; c) a incidência de vômitos é maior quando o remifentanil é associado ao sevoflurano do que com o propofol em pacientes submetidos à colecistectomia por via laparoscópica.

 

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Endereço para correspondência
Dr. Airton Bagatini
Rua Santana, 483/301
90040-373 Porto Alegre, RS
E-mail: airtonb@matrix.com.br

Apresentado (Submitted) em 15 de agosto de 2001
Aceito (Accepted) para publicação em 06 de dezembro de 2001

Recebido do (Received from) Centro de Ensino e Treinamento em Anestesiologia do SANE - Porto Alegre, RS