Eficácia do propofol e da associação de propofol e dexametasona no controle de náusea e vômito no pós-operatório de laparoscopia ginecológica

Efficacy of propofol and propofol plus dexamethasone in controlling postoperative nausea and vomiting of gynecologic laparoscopy

Eficacia del propofol y de la asociación de propofol y dexametasona en el control de náusea y vómito en el pós-operatorio de laparoscopia ginecológica

ARTIGO CIENTÍFICO

Eficácia do propofol e da associação de propofol e dexametasona no controle de náusea e vômito no pós-operatório de laparoscopia ginecológica

Efficacy of propofol and propofol plus dexamethasone in controlling postoperative nausea and vomiting of gynecologic laparoscopy

Eficacia del propofol y de la asociación de propofol y dexametasona en el control de náusea y vómito en el pós-operatorio de laparoscopia ginecológica

Eliana Marisa Ganem, TSA^I; Fernanda B Fukushima^II; Daniela S Medeiros da Silva^III; Giane Nakamura^IV; Yara Marcondes Machado Castiglia, TSA^V; Pedro Thadeu Galvão Vianna, TSA^V

^IProfessora Adjunta Livre Docente do CET/SBA da FMB, UNESP

^IIDoutoranda do 6^o ano da FMB, UNESP

^IIIME₂ do CET/SBA do FMB, UNESP

^IVAnestesiologista do CET/SBA da FMB, UNESP

^VProfessor (a) Titular do CET/SBA da FMB, UNESP

^{Endereço para correspondência}

RESUMO

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: A laparoscopia ginecológica é procedimento que determina alta incidência de náusea e vômito no pós-operatório. Este estudo teve por finalidade comparar a eficácia do propofol isoladamente ou em associação com a dexametasona na prevenção de náusea e vômito em pacientes submetidas à laparoscopia ginecológica.

MÉTODO: Participaram do estudo 40 pacientes, estado físico ASA I e II, com idades entre 18 e 46 anos, sem queixas gástricas prévias, submetidas à laparoscopia para diagnóstico ou cirurgia. As pacientes foram divididas em 2 grupos: o grupo 1 recebeu (solução fisiológica 2 ml) e o grupo 2 dexametasona (8 mg), por via venosa antes da indução da anestesia. Todas as pacientes receberam midazolam (7,5 mg) por via oral como medicação pré-anestésica, sufentanil (0,5 µg.kg^-1), propofol em infusão contínua para indução e manutenção da anestesia (BIS - 60) e N₂O/O₂ em fração inspirada de O₂ a 40% e atracúrio (0,5 mg.kg^-1) como bloqueador neuromuscular. A analgesia pós-operatória foi realizada com cetoprofeno (100 mg) e buscopam composto ^®.As pacientes fora avaliadas na sala de recuperação pós-anestésica (SRPA) e na enfermaria 1, 2, 3 e 12 horas após a alta da SRPA.

RESULTADOS: Ambos os grupos foram idênticos quanto aos dados antropométricos e à duração da cirurgia e da anestesia. No grupo 1 (n = 20) uma paciente apresentou náusea na SRPA e na enfermaria e três pacientes vomitaram na enfermaria. No grupo 2 (n = 20) nenhuma paciente apresentou náusea ou vômito durante o período de observação clínica, resultados estatisticamente não significativos.

CONCLUSÕES: O propofol isoladamente ou associado à dexametasona foi eficaz na prevenção de náusea e vômito no pós-operatório de pacientes submetidas à laparoscopia ginecológica

Unitermos: CIRURGIA: Ginecológica: laparoscopia; COMPLICAÇÕES: náusea, vômito; DROGAS: dexametasona; HIPNÓTICOS: propofol

SUMMARY

BACKGROUND AND OBJECTIVES: Gynecological laparoscopy is a procedure associated to a high incidence of postoperative nausea and vomiting (PONV). This study aimed at comparing the efficacy of propofol or propofol plus dexamethasone in preventing PONV in patients submitted to gynecological laparoscopy.

METHODS: Forty female patients, physical status ASA I and II, aged 18 to 46 years, with no previous gastric complaint, undergoing diagnostic or surgical laparoscopy were randomly distri- buted in 2 groups: Group 1 - patients were given 2 ml IV saline solution, while Group 2 was given intravenous dexamethasone (8 mg), before anesthetic induction. All patients were premedicated with oral midazolam (7.5 mg) and induced with sufentanil (0.5 µg.kg^-1) and propofol targed controlled infusion (BIS 60), with N₂O/O₂ (F_IO₂=0.4) for maintenance. Neuromuscular block was obtained with atracurium (0.5 mg.kg^-1). Postoperative analgesia consisted of ketoprofen (100 mg) and butyl-eschopolamine plus dipirone. Patients were evaluated in the PACU and in the ward after 1, 2, 3 and 12 hours after PACU discharge.

RESULTS: Both groups were identical regarding demographics data as well as surgery and anesthesia duration. One Group 1 patient referred nausea in postanesthetic care unit and in the ward, and 3 patients referred vomiting in the ward. In Group 2, no patient referred nausea and vomiting, but the difference was not statistically significant.

CONCLUSIONS: Propofol or propofol plus dexamethasone were efficient in preventing PONV in patients submitted to gynecological laparoscopy.

Key Words: COMPLICATIONS: nausea, vomiting; DRUGS: dexamethasone; HYPNOTICS: propofol; SURGERY, Gynecological: laparoscopy

RESUMEN

JUSTIFICATIVA Y OBJETIVOS: La laparoscopia ginecológica es un procedimiento que determina alta incidencia de náusea y vómito en el pós-operatorio. Este estudio tuvo por finalidad comparar la eficacia del propofol aisladamente o en asociación con la dexametasona en la prevención de náusea y vómito en pacientes sometidas a laparoscopia ginecológica.

MÉTODO: Participaron del estudio 40 pacientes, estado físico ASA I y II, con edades entre 18 y 46 años, sin quejas gástricas previas, sometidas a laparoscopia para diagnóstico o cirugía. Las pacientes fueron divididas en 2 grupos: el grupo 1 recibió (solución fisiológica 2 ml) y el grupo 2 dexametasona (8 mg), por vía venosa antes de la inducción de la anestesia. Todas las pacientes recibieron midazolam (7,5 mg) por vía oral como medicación pré-anestésica, sufentanil (0,5 µg.kg^-1), propofol en infusión continua para inducción y manutención de la anestesia (BIS - 60) y N₂O/O₂ en fracción inspirada de O₂ a 40% y atracúrio (0,5 mg.kg^-1) como bloqueador neuromuscular. La analgesia pós-operatoria fue realizada con cetoprofeno (100 mg) y buscopan compuesto ^®. Las pacientes fueron evaluadas en la sala de recuperación pós-anestésica (SRPA) y en la enfermaría 1 h, 2 h 3 h y 12 h después del alta de la SRPA.

RESULTADOS: Ambos grupos fueron idénticos cuanto a los datos antropométricos y a la duración de la cirugía y de la anestesia. En el grupo 1 (n=20) una paciente presentó náusea en la SRPA y en la enfermaría y tres pacientes vomitaron en la enfermaría. En el grupo 2 (n=20) ninguna paciente presentó náusea o vómito durante el período de observación clínica, resultados estadísticamente no significativos.

CONCLUSIONES: El propofol aisladamente o asociado a la dexametasona fue eficaz en la prevención de náusea y vómito en el pós-operatorio de pacientes sometidas a laparoscopia ginecológica.

INTRODUÇÃO

A laparoscopia ginecológica é procedimento que determina elevada morbidade pós-operatória, geralmente em decorrência de eventos considerados de pequena gravidade como náusea e vômito ^1,2.

Há etiologia multifatorial colaborando para seu aparecimento, como, por exemplo, a técnica cirúrgica ^3,4, o sexo, a idade, o peso ^5,6, a técnica anestésica ^7-9 e as drogas utilizadas em anestesia ^10,11. Pacientes do sexo feminino, jovens, saudáveis, submetidas a procedimentos laparoscópicos ginecológicos constituem um grupo com risco adicional de sintomas eméticos ¹².

Para realização de procedimentos laparoscópicos, é importante a seleção de drogas anestésicas que atenuem as repercussões hemodinâmicas desencadeadas pelo pneumoperitônio e que possuam baixo potencial emético. A anestesia venosa contínua com propofol, além das propriedades farmacocinéticas que proporcionam despertar precoce, determina baixa incidência de náusea e vômito ¹³. É descrito que a droga possui propriedades antieméticas mesmo em doses sub-hipnóticas (10 mg) ¹⁴, embora não tão eficazes como as dos antieméticos convencionais ¹⁵.

A dexametasona tem sido utilizada como antiemético na profilaxia de náusea e vômito após cirurgias laparoscópicas ^16,17. Ela pode ser empregada como agente único ¹³ ou associada a outro antiemético ¹⁷, mostrando resultados satisfatórios quando é administrada de ambas as formas. Contudo, em nenhuma das pesquisas publicadas na literatura, a anestesia utilizada para a realização dos procedimentos foi a venosa com propofol.

O objetivo desta pesquisa foi avaliar o potencial do propofol, utilizado em anestesia, isoladamente e em associação com a dexametasona, em prevenir náusea e vômito após laparoscopia ginecológica.

MÉTODO

Após a aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa Clínica e o consentimento por escrito, após informação, das pacientes, participaram do estudo 40 pacientes do sexo feminino, com idades entre 18 e 46 anos, estado físico ASA I ou II e índice de massa corpórea inferior a 30 a serem submetidas à laparoscopia ginecológica para diagnóstico ou cirurgia. Foram excluídas do estudo aquelas com queixas gástricas atuais e pregressas, com história de náuseas e vômitos em anestesias prévias, com cinetose de movimentos, com doenças psiquiátricas, que estavam menstruadas e usuárias de álcool e drogas. As pacientes foram distribuídas por sorteio em dois grupos de estudo que se diferenciaram pela presença ou ausência de medicação antiemética, ou seja, grupo 1 solução fisiológica (2 ml) e anestesia venosa com propofol e grupo 2 dexametasona (8 mg) e anestesia venosa com propofol.

Após jejum de 8 horas, as pacientes foram medicadas com 7,5 mg de midazolam, por via oral, 60 minutos antes de serem encaminhadas ao centro cirúrgico. Na sala de operação, após obtenção do acesso venoso, foi instalada infusão de solução de Ringer com lactato (10 ml.kg^-1) e administrada solução fisiológica (2 ml) nas pacientes do grupo 1 (G1) e dexametasona (8 mg) nas pacientes do grupo 2 (G2), por via venosa, imediatamente antes da indução da anestesia.

Foi realizada a monitorização com eletrocardioscópio em D_II, esfigmomanômetro, oxímetro de pulso e eletroencefalograma processado que fornece valor derivado do índice bispectral (BIS). Iniciou-se a indução anestésica com sufentanil (0,5 µg.kg^-1) e propofol em infusão contínua por meio de bomba de infusão. Para auxiliar a intubação traqueal, foi utilizado o atracúrio (0,5 mg.kg^-1) e a ventilação manual com oxigênio (O₂) a 100%. Realizou-se a intubação traqueal, a instalação de capnografia, a passagem de sonda orogástrica para escoamento do ar acumulado no estômago durante a ventilação manual e a administração de propofol em infusão contínua alvo-controlada suficiente para manter o valor do BIS em torno de 60. Utilizou-se sistema de anestesia com reinalação e óxido nitroso (N₂O) em fração inspirada de oxigênio a 40%. O volume corrente foi de 10 ml.kg^-1 e a freqüência respiratória, suficiente para manter a pressão expirada de dióxido de carbono (P_ETCO₂) em torno de 30 mmHg.

Ao término do procedimento anestésico-cirúrgico, realizado sempre pela mesma equipe anestésica e cirúrgica, já haviam sido administrados buscopam composto ^® (uma ampola) e cetoprofeno (100 mg), por via venosa, para analgesia pós-operatória.

Concluída a anestesia, após a reversão do bloqueio neuromuscular com atropina (1 mg) e neostigmina (1,5 mg), por via venosa, efetuava-se a extubação assim que as pacientes recuperavam a ventilação espontânea efetiva, quando, então, eram encaminhadas à sala de recuperação pós-anestésica (SRPA). Na SRPA, as pacientes eram inquiridas com relação a dor, náusea e vômito durante 1 hora. A dor, assim com a náusea, foram avaliadas pelo critério de escala numérica (VAS), variando de 0 a 10, sendo o zero ausência de dor e náusea e 10, o máximo de dor e náusea. Considerou-se como náusea a sensação desagradável de percepção de vontade de vomitar e vômito como o esforço ou a expulsão do conteúdo gástrico. Se a intensidade da náusea fosse superior a 5, administrava-se ondansetron (4 mg); e se a intensidade da dor fosse superior a 3, administrava-se tramadol (50 mg), ambos por via venosa.

Na enfermaria, 1 hora, 2 horas, 3 horas e 12 horas após a alta da SRPA, as pacientes recebiam nova visita de um anestesiologista, para a reavaliação quanto à presença de dor, náusea e vômito.

Os métodos estatísticos utilizados foram a análise t de Student para dados antropométricos e duração da anestesia e cirurgia e teste Exato de Fisher para náusea e vômito.

RESULTADOS

Os dois grupos foram homogêneos com relação à idade, ao peso, à altura e à duração da cirurgia e da anestesia (Tabela I).

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Revista Brasileira de Anestesiologia, 2002; 52: 4: 394-401

Eficácia do Propofol e da Associação de Propofol e Dexametasona no

Controle de Náusea e Vômito no Pós-Operatório de Laparoscopia Ginecológica

Eliana Marisa Ganem, Fernanda B Fukushima, Daniela S Medeiros da Silva, Giane Nakamura,

Yara Marcondes Machado Castiglia, Pedro Thadeu Galvão Vianna

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O grupo 1 constituiu-se de 20 pacientes. Destas, apenas uma apresentou náusea na SRPA e a mesma paciente apresentou náusea também na enfermaria, 1 hora após a alta da SRPA. Ainda dentre as pacientes do grupo 1, 3 apresentaram vômito na enfermaria; uma delas, 3 horas após a alta da SRPA; outra, 6 horas após a alta da SRPA e a terceira após 8 horas. Estas pacientes foram medicadas com ondansetron (4 mg) por via venosa.

Nenhuma paciente do grupo 2, em número de 20, apresentou náusea ou vômito na SRPA ou na enfermaria. Contudo, não foram observadas diferenças estatisticamente significativas entre os grupos (Tabela II e Tabela III).

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Revista Brasileira de Anestesiologia, 2002; 52: 4: 394-401

Eficácia do Propofol e da Associação de Propofol e Dexametasona no

Controle de Náusea e Vômito no Pós-Operatório de Laparoscopia Ginecológica

Eliana Marisa Ganem, Fernanda B Fukushima, Daniela S Medeiros da Silva, Giane Nakamura,

Yara Marcondes Machado Castiglia, Pedro Thadeu Galvão Vianna

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Revista Brasileira de Anestesiologia, 2002; 52: 4: 394-401

Eficácia do Propofol e da Associação de Propofol e Dexametasona no

Controle de Náusea e Vômito no Pós-Operatório de Laparoscopia Ginecológica

Eliana Marisa Ganem, Fernanda B Fukushima, Daniela S Medeiros da Silva, Giane Nakamura,

Yara Marcondes Machado Castiglia, Pedro Thadeu Galvão Vianna

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A distribuição das pacientes de acordo com o período do ciclo menstrual no qual foi realizada a cirurgia está descrito na tabela IV.

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Revista Brasileira de Anestesiologia, 2002; 52: 4: 394-401

Eficácia do Propofol e da Associação de Propofol e Dexametasona no

Controle de Náusea e Vômito no Pós-Operatório de Laparoscopia Ginecológica

Eliana Marisa Ganem, Fernanda B Fukushima, Daniela S Medeiros da Silva, Giane Nakamura,

Yara Marcondes Machado Castiglia, Pedro Thadeu Galvão Vianna

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Não houve relação entre o período do ciclo menstrual e o aparecimento de náusea e vômito. A paciente que apresentou náusea encontrava-se no 28º dia do ciclo menstrual e aquelas que tiveram vômito estavam no 12º, 21º,e 27º dias do ciclo menstrual.

DISCUSSÃO

Os resultados deste estudo demonstram que o propofol utilizado para a realização da anestesia, quando empregado isoladamente ou associado à dexametasona, foi eficaz em prevenir náusea e vômito em pacientes submetidas à laparoscopia ginecológica, tanto na SRPA como na enfermaria.

A análise dos resultados obtidos por meio de meta-análise mostrou que a incidência de sintomas eméticos no pós-operatório foi significativamente menor quando se utilizou o propofol na manutenção da anestesia do que quando a mesma foi realizada com isoflurano, sevoflurano e desflurano. Estes resultados não sofreram influência da presença de óxido nitroso e de opióide durante a anestesia ¹⁸.

O propofol também foi capaz de reduzir a incidência de náusea e vômito quando utilizado em doses sub-hipnóticas (10 mg) em pacientes submetidos a cirurgias eletivas de pequeno porte ¹⁴, embora estes efeitos tenham sido menos eficazes que aqueles determinados pelos antieméticos convencionais como droperidol e metoclopramida ¹⁵. Resultados similares foram observados quando a droga foi administrada em doses suficientes para determinar sedação (50 µg.kg^-1.min^-1) em cirurgias de curta duração ¹⁹.

Postula-se que os mecanismos responsáveis pelas propriedades antieméticas do propofol incluam atividade antidopaminérgica, efeitos depressores sob a zona quimiorreceptora do gatilho, diminuição na liberação de glutamato e aspartato no córtex olfatório e redução da concentração de serotonina na área postrema ²⁰.

Algumas pesquisas mostram que o propofol consegue reduzir a emese apenas no período pós-operatório precoce, ou seja, nas primeiras 4 a 6 horas após o término da cirurgia ^21,22. Este efeito seria, então, decorrente da concentração plasmática da droga, da sua limitada duração de ação e de sua curta meia-vida intravascular ²³.

Os nossos resultados mostraram que, no grupo em que se utilizou apenas o propofol, 85% das pacientes não apresentaram náusea ou vômito nas primeiras 8 horas após a alta da SRPA; portanto, tempo de proteção contra emese superior àqueles descritos na literatura.

Com relação ao grupo 2, que recebeu a dexametasona na dose de 8 mg associada ao propofol, observamos que nenhuma paciente apresentou náusea ou vômito durante todo o período de estudo.

Foi escolhida a dose de 8 mg por via venosa, porque esta mostrou ser tão eficiente em evitar emese em pacientes submetidos à quimioterapia quanto a dose de 32 mg ²⁴. As pesquisas publicadas na literatura indicam que doses que variam de 8 a 10 mg são as mais utilizadas para prevenção de náusea e vômito no pós-operatório ^16,25-29.

Os efeitos antieméticos determinados pela dexametasona, na dose de 10 mg, administrada por via venosa antes do início da anestesia, em pacientes submetidas à laqueadura por laparoscopia, impediram o aparecimento de náusea e vômito em 73% das pacientes nas primeiras 4 horas de pós-operatório e em 66% na primeiras 24 horas, quando a anestesia foi efetuada com tiopental, fentanil e isoflurano ²⁹. É descrito que a meia-vida de eliminação plasmática da dexametasona é de aproximadamente 4 a 4,5 horas após administração de uma única dose ³⁰. Alguns estudos ^25,29 demonstram, também, a eficácia antiemética mais duradoura da droga, cuja explicação não é bem estabelecida sendo descrito que a meia-vida biológica da dexametasona pode variar de 36 a 72 horas ³¹.

Em nossa pesquisa, a utilização de duas drogas que apresentam efeitos antieméticos, ou seja, a dexametasona e o propofol, pode ter contribuído para que não ocorressem náusea e vômito em G2.

A associação da dexametasona com antagonistas dos receptores da serotonina foi mais eficiente em prevenir o aparecimento de náusea e vômito do que quando se utilizou a dexametasona isoladamente ^27,32.

Os primeiros relatos da eficácia da dexametasona como antiemético datam de 1981, quando foi utilizada para o tratamento de câncer ³³, e o estudo clínico pioneiro sugerindo que ela evitava náusea e vômito no pós-operatório foi publicado em 1993 ³⁴. Desde então várias pesquisas têm mostrado que a droga é igual ou superior a outros antieméticos na prevenção de náusea e vômito desencadeados pela quimioterapia ^35-37 e da emese do pós-operatório de pacientes submetidos à anestesia geral para realização de histerectomia abdominal, tireoidectomia e amigdalectomia ^16,25,26,28.

O exato mecanismo através do qual a dexametasona exerce suas ações antieméticas não é bem conhecido. Um mecanismo proposto estaria relacionado à inibição da síntese de prostaglandina e ao aumento na liberação de endorfinas, o que resultaria em melhora do humor, sensação de bem estar e estimulação do apetite ^38-40.

Os glicocorticóides apresentam vários efeitos sobre o sistema nervoso central. Eles regulam a concentração de neurotransmissores, a densidade do receptor, a transdução dos sinais e a configuração dos neurônios ^31,41. Numerosos receptores de glicocorticóides foram encontrados no núcleo do trato solitário, no núcleo da rafe e na área postrema ^41,42. Estes núcleos são conhecidos por apresentarem importante atividade neuronal na regulação de náusea e vômito ^5,29,43.

A terapia de longa duração com corticóide pode determinar significante morbidade; entretanto, os efeitos colaterais determinados pela sua administração após curtos períodos (24-48 horas) são raros. Não foram observados efeitos colaterais associados à utilização de uma única dose de dexametasona ^{16,19,26,27,32,38}.

Foram excluídas desta pesquisa as pacientes que estavam menstruadas, porque a incidência de emese neste período está elevada em até 4 vezes ⁴⁴ e os efeitos dos antieméticos estão reduzidos ⁴⁵. Foi constatado que a partir do 8º dia do ciclo menstrual não há aumento no aparecimento de náusea e vômito em período específico ⁴⁵.

Das 4 pacientes que apresentaram náusea ou vômito, uma encontrava-se no 12º dia do ciclo menstrual, outra no 21º dia e as duas restantes no 27º e 28º dias do ciclo menstrual. Em estudo anterior, com a finalidade de avaliar o comportamento de outros antieméticos em prevenir náusea e vômito no pós-operatório de laparoscopia ginecológica, os autores desta pesquisa também não observaram aumento na incidência de sintomas eméticos em um período específico do ciclo menstrual ⁴⁶.

Os resultados obtidos nesta pesquisa demonstram que o propofol utilizado para a indução e manutenção da anestesia, assim como a associação do propofol com a dexametasona, preveniram o aparecimento de náusea e vômito no pós-operatório de laparoscopia ginecológica.

Apresentado (Submitted) em 16 de outubro de 2001

Aceito (Accepted) para publicação em 20 de dezembro de 2001

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Endereço para correspondência

Profª. Dra. Eliana Marisa Ganem

Deptº de Anestesiologia da FMB, UNESP

Distrito de Rubião Júnior

18618-970 Botucatu, SP

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  14 Abr 2003
• Data do Fascículo
  Jul 2002

Histórico

• Recebido
  16 Out 2001
• Aceito
  20 Dez 2001