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Revista Brasileira de Anestesiologia

Print version ISSN 0034-7094

Rev. Bras. Anestesiol. vol.52 no.4 Campinas July/Aug. 2002

http://dx.doi.org/10.1590/S0034-70942002000400003 

ARTIGO CIENTÍFICO

Raquianestesia com Bupivacaína a 0,5% Isobárica para cirurgia pediátrica ambulatorial em pacientes com idades de 6 a 12 anos. Estudo prospectivo

 

Isobaric 0.5% bupivacaine for spinal anesthesia in pediatric outpatient surgery of 6 to 12 year old children. A prospective study

 

Raquianestesia con bupivacaína a 0,5% isobárica para cirugía pediátrica ambulatorial en pacientes con edades de 6 a 12 años. Estudio prospectivo

 

 

Luiz Eduardo Imbelloni, TSAI; Eneida Maria VieiraII; Lúcia Beato, TSAI; Carlos ZapattaIII

IAnestesiologista da Casa de Saúde Santa Maria e Clínica São Bernardo, Rio de Janeiro, RJ
IIAuxiliar de Ensino do Hospital de Base da FAMERP
IIIME2 do CET/SBA do Hospital de Base da FAMERP

 

 


RESUMO

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: Em crianças, a raquianestesia produz profunda analgesia e, quando combinada com anestesia geral, reduz a necessidade dos agentes anestésicos e opióides. O objetivo deste estudo prospectivo foi avaliar as características clínicas da raquianestesia com bupivacaína a 0,5% racêmica em 40 crianças, com idades entre 6 e 12 anos.
MÉTODO: Participaram do estudo prospectivo 40 crianças com idades entre 6 e 12 anos, submetidas à raquianestesia com bupivacaína a 0,5% isobárica, na dose de 0,5 mg.kg-1. Foram avaliados os seguintes parâmetros: latência da analgesia, bloqueio motor, duração dos efeitos, dispersão cranial da analgesia, alterações cardiovasculares, cefaléia, sintomas neurológicos transitórios.
RESULTADOS: O tempo de latência foi de 2,60 ± 1,28 minutos. A duração da analgesia foi de 4,51 ± 0,89 h. O tempo para a deambulação foi de 4,04 ± 0,83 h. O tempo de permanência na SRPA foi de 44,39 ± 43,13 minutos. A duração do bloqueio motor foi de 2,50 ± 0,83 h. O nível sensitivo do bloqueio variou entre T9 e T4 (Moda=T6). O início do bloqueio motor foi menor que três minutos em todas as crianças. Logo no início da cirurgia, todos os pacientes apresentaram bloqueio motor grau 3 (escala modificada de Bromage). Setenta porcento dos pacientes apresentaram bloqueio motor graus 3 ou 2 no final da cirurgia. Não foi observada dessaturação ou hipotensão arterial. Bradicardia foi observada em dois pacientes. Ocorreu uma falha. Cefaléia e SNT não foram observadas.
CONCLUSÕES: Nas condições deste estudo a bupivacaína a 0,5% isobárica produziu anestesia segura em pacientes de 6 a 12 anos em regime ambulatorial, com alto índice de sucesso, bloqueio motor de duração intermediária e baixa incidência de efeitos colaterais. Os resultados mostraram que a raquianestesia é segura e facilmente realizável em crianças de 6 a 12 anos em regime ambulatorial.

Unitermos: ANESTESIA, Ambulatorial; ANESTÉSICOS, Local: bupivacaína; CIRURGIA, Pediátrica; TÉCNICAS ANESTÉSICAS, Regional: subaracnóidea


SUMMARY

BACKGROUND AND OBJECTIVES: Spinal anesthesia produces deep intra-operative analgesia in children and, when combined with general anesthesia, decreases perioperative anesthetics and opioids requirements. This prospective study aimed at evaluating clinical characteristics of spinal anesthesia with 0.5% racemic bupivacaine in 40 children, aged 6 to 12 years.
METHODS: Participated in this prospective study, 40 patients aged 6 to 12 years submitted to spinal anesthesia with 0.5 mg.kg-1 of 0.5% plain bupivacaine. The following parameters were evaluated: onset of analgesia, motor block, duration of effects, level of cephalad spread, cardiovascular changes, headache and transient neurological symptoms.
RESULTS: Onset time was 2.60 ±1.28 min. Analgesia duration was 4.51 ± 0.89 h. Time for ambulation was 4.04 ± 0.83 h. PACU stay was 44.39 ± 43.13 min. Motor block duration was 2.50 ± 0.83 h. Sensory block level varied from T9 to T4 (Mode=T6). Motor block onset was less than three minutes in all children. All of them presented motor block grade 3 (modified Bromage Score) at the beginning of the surgery. Over 70% of all patients recovered to motor block 3 or 2 at surgery completion. No patient showed oxygen desaturation or arterial hypotension. Bradycardia was observed in two patients. There has been one motor block failure. There were no PDPH or transient neurological symptoms.
CONCLUSIONS: In our study, 0.5% isobaric bupivacaine induced a safe anesthesia in patients aged 6 to 12 years in outpatient procedures, with a high success rate, short-lived motor block and a low incidence of side effects. Our results have shown that spinal anesthesia is a safe and very easy technique for children between 6 and 12 years of age for outpatient procedures.

Key Words: ANESTHESIA, Outpatient procedure; ANESTHETICS, Local: bupivacaine; ANESTHETIC TECHNIQUES, Regional: spinal block; SURGERY, Pediatric


RESUMEN

JUSTIFICATIVA Y OBJETIVOS: En niños, la raquianestesia produce profunda analgesia y, cuando combinada con anestesia general, reduce la necesidad de los agentes anestésicos y de los opioides. El objetivo de este estudio prospectivo fue evaluar las características clínicas de la raquianestesia con bupivacaína a 0,5% racémica en 40 niños, con edades entre 6 e 12 años.
MÉTODO: Participaron del estudio prospectivo 40 niños con edades entre seis y 12 años, sometidos a raquianestesia con bupivacaína a 0,5% isobárica, en la dosis de 0,5 mg.kg-1. Fueron evaluados los siguientes parámetros: latencia de la analgesia, bloqueo motor, duración de los efectos, dispersión craneal de la analgesia, alteraciones cardiovasculares, cefalea, síntomas neurológicos transitorios.
RESULTADOS: El tiempo de latencia fue de 2,60 ± 1,28 minutos. La duración de la analgesia fue de 4,51 ± 0,89 h. El tiempo para la deambulación fue de 4,04 ± 0,83 h. El tiempo de permanencia en la SRPA fue de 44,39 ± 43,13 minutos. La duración del bloqueo motor fue de 2,50 ± 0,83 h. El nivel sensitivo del bloqueo varió entre T9 y T4 (Moda=T6). El inicio del bloqueo motor fue menor que tres minutos en todos los niños. Luego en el inicio de la cirugía, todos los pacientes presentaron bloqueo motor grado 3 (escala modificada de Bromage). Setenta por ciento de los pacientes presentaron bloqueo motor grados 3 ó 2 en el final de la cirugía. No fue observada desaturación o hipotensión arterial. Bradicardia fue observada en dos pacientes. Ocurrió una falla. Cefalea y SNT no fueron observadas.
CONCLUSIONES:
En las condiciones de este estudio la bupivacaína a 0,5% isobárica produjo anestesia segura en pacientes de 6 a 12 años en régimen ambulatorial, con alto índice de suceso, bloqueo motor de duración intermediaria y baja incidencia de efectos colaterales. Los resultados mostraron que la raquianestesia es segura y fácilmente realizable en niños de 6 a 12 años en régimen ambulatorial.


 

 

INTRODUÇÃO

O primeiro relato de raquianestesia em criança data de 1901 1. A técnica não obteve grande popularidade até 1980 2,3, quando foi reintroduzida como alternativa da anestesia geral em recém-nascidos de alto risco 4-6 e se tornou popular para crianças de 2 meses a 12 anos 5-7. No Hospital de Base a raquianestesia não era utilizada até maio de 2001, quando passou a ser rotina do serviço para cirurgias ambulatoriais de crianças de 1 a 5 anos 8. Ela produz rápido início de ação, com uniforme distribuição de analgesia e excelente relaxamento muscular.

Os anestésicos locais do tipo amida (bupivacaína e lidocaína) são usados regularmente para raquianestesia em crianças com pequenas doses e baixo risco de toxicidade sistêmica. A duração de ação da lidocaína pode ser curta para algumas crianças submetidas à cirurgias em regime ambulatorial 3,9. A bupivacaína apresenta uma duração de ação maior do que a lidocaína.

A baricidade do anestésico local é um dos mais importantes fatores que influencia a distribuição do anestésico dentro do LCR 10. Soluções hiperbáricas 2,3,11 e isobáricas 8,11 são utilizadas em raquianestesia de crianças com excelentes resultados.

O objetivo deste estudo foi avaliar as características clínicas da bupivacaína a 0,5% isobárica em raquianestesia para cirurgias pediátricas. Foram avaliadas a dispersão e a regressão da analgesia, o tempo de alta da SRPA e a alta hospitalar.

 

MÉTODO

Durante dois meses, 40 pacientes escalados para cirurgias pediátricas em regime ambulatorial com idades entre 6 e 12 anos sob raquianestesia com bupivacaína a 0,5% na dose de 0,5 mg.kg-1 foram incluídos neste estudo (Tabela I) após aprovação das Comissões de Ética dos Hospitais. Aos pais e às crianças maiores foi explicado o estudo após o que eles deram seu consentimento. Pacientes com contra-indicação para raquianestesia, como aumento da pressão intracraniana, distúrbios hemorrágicos, distúrbios neurológicos ou infecção no local de punção foram excluídos do estudo.

As crianças foram instruídas para não se alimentarem com produtos sólidos ou leite durante 6 a 8 horas que antecedem a anestesia. Informações a respeito do jejum também foram dadas aos pais. Líquidos sem resíduos puderam ser ingeridos até duas horas antes da indução da anestesia. Cada criança recebeu midazolam (0,8 mg.kg-1) por via oral como medicação pré-anestésica, 20 minutos antes da entrada na SO. A indução anestésica foi realizada sob máscara com oxigênio e sevoflurano até 5%, seguida de punção venosa e infusão de solução de cloreto de sódio a 0,9%. Em plano anestésico, as crianças foram colocadas em decúbito lateral esquerdo e realizada a punção lombar nos espaços L3-L4 ou L4--L5, com agulhas descartáveis pediátricas (26G Atraucan® - B.Braun Melsungen AG), sem introdutor, pela via paramediana. A correta posição da agulha foi confirmada pela presença do LCR. O bisel foi orientado em sentido cefálico e a dose calculada de bupivacaína a 0,5% isobárica em embalagem esterilizada foi injetada, sem barbotagem, na velocidade de 1 ml.15 s-1 e os pacientes colocados imediatamente em posição supina horizontal.

A monitorização per-operatória consistiu de medida da pressão arterial por método não invasivo a cada 5 minutos, da freqüência cardíaca e da oximetria de pulso (SpO2). O ECG foi monitorizado continuamente na posição CM5. Quando ocorria diminuição de mais de 30% dos níveis da pressão arterial verificada na enfermaria, o tratamento inicial foi feito com aumento da infusão de cristalóides e posteriormente com o uso de efedrina. A freqüência cardíaca foi considerada normal se estivesse em torno de 100 bpm. Se ocorresse diminuição de 15% de seus valores, seria administrada atropina na dose de 0,01 mg.kg-1. Os valores da PAS, PAD, PAM e FC foram analisados e comparados nos seguintes momentos: chegada à sala de operações (SO), pós-punção raquidiana (PPR), incisão cirúrgica (IC) e término da cirurgia (TC).

Após a realização do bloqueio e descontinuação do sevoflurano, foi pesquisada a latência do bloqueio definida como o tempo para primeira perda de sensibilidade na região correspondente ao metâmero da punção. O nível segmentar da analgesia foi definido como a perda da sensação à picada de agulha e foi testado 10 minutos após a injeção do anestésico. O bloqueio motor avaliado pela escala modificada de Bromage (0 = sem bloqueio motor e 3 = bloqueio motor completo) no início e final da cirurgia.

Após a cirurgia, as crianças foram transferidas para a SRPA para monitorização contínua dos sinais vitais e verificação da regressão do bloqueio. A duração da analgesia foi considerada quando houve retorno da sensibilidade ao dermátomo correspondente à punção e a duração do bloqueio motor como o retorno completo da atividade muscular nos membros inferiores. Todos os efeitos adversos foram anotados. Em caso de dor foi administrada dipirona na dose de 20 mg.kg-1 por via venosa. Assim que as crianças moviam livremente os membros inferiores foram transferidas para a unidade de pacientes externos.

A alta hospitalar foi dada quando as crianças estavam acordadas, deambulando normalmente, sinais vitais estáveis, sem dor, sem náuseas ou vômitos e eram capazes de tolerar líquidos e urinar espontaneamente. Os pacientes foram acompanhados até o terceiro dia de pós-operatório para a pesquisa de cefaléia pós-punção ou sintomas neurológicos transitórios (SNT) definidos por dor ou disestesia nas costas, nádegas e pernas irradiando para extremidades inferiores e resolução dentro de 72 horas e até o 30º dia com relação às complicações neurológicas definitivas.

Os resultados estão apresentados em média e desvio padrão e analisados pelos testes Kruskal-Wallis e Wilcoxon Signed Rank (teste da mediana) para comparação dos valores de pressão arterial, freqüência cardíaca e saturação de oxigênio, sendo considerado significativo o valor de p < 0,05.

 

RESULTADOS

Os dados demográficos estão na tabela II.

As características do bloqueio estão na tabela III. A latência foi de 2,60 ± 2,33 minutos. A duração da analgesia foi de 4,51 ± 0,89 horas. O tempo de deambulação foi de 4,04 ± 0,61 horas. O tempo de permanência na SRPA foi de 44,39 ± 43,13 minutos. A duração do bloqueio motor foi de 2,50 ± 0,83 horas.

O nível superior da analgesia variou de T9 a T4 com a Moda em T6 (Figura 1).

O tempo para início do bloqueio motor foi menor do que três minutos em todas as crianças. Todos apresentaram bloqueio motor grau 3 no início da cirurgia. No final, foi observado bloqueio motor grau 3 em 15 pacientes, grau 2 em 13, grau 1 em 9, e zero em 3. Setenta por cento dos pacientes apresentaram bloqueio motor 3 ou 2 no final da cirurgia (Figura 2).

Não ocorreu dessaturação nem hipotensão arterial que necessitasse de tratamento com vasopressor. Pelo teste de Kruskal-Wallis (p < 0,05) houve diferença significativa na PAS entre os valores PPR-IC e TC-PPR; na PAD entre IC-SO e TC-SO e na PAM entre PPR-SO, assim como na FC entre os valores PPR-SO, TC-SO e TC-IC (Tabela IV). Houve uma correlação da diminuição da freqüência cardíaca com o nível mais alto de bloqueio atingido. Bradicardia foi observada em dois pacientes, corrigida pela atropina. Ocorreu uma falha, sendo a cirurgia realizada sob anestesia geral. Vômito ocorreu em uma criança. Não foi observada cefaléia nem SNT.

 

DISCUSSÃO

No presente estudo, a raquianestesia com bupivacaína combinada com anestesia inalatória sob máscara para punção subaracnóidea produz uma anestesia segura para cirurgias ambulatoriais em crianças com idades entre 6 e 12 anos. Ocorreu falha em um paciente em que foi complementado com anestesia geral.

A anestesia inalatória superficial ou sedação torna difícil a avaliação do bloqueio sensitivo em crianças pequenas. Assim que a punção foi realizada, o anestésico inalatório era descontinuado e a pesquisa do nível sensitivo por picada da agulha foi possível em quase todos os pacientes.

Em recém-nascidos e crianças a dose de bupivacaína varia de 0,2 a 1 mg.kg-1 em diversos trabalhos publicados. Em crianças de 2 a 115 meses a dose de 0,4 mg.kg-1 de bupivacaína a 0,5% isobárica e hiperbárica proporcionou bloqueio sensitivo mediano em T4 11, desnecessário para cirurgias na região inguinal e perineal. Com a mistura enantiomérica de bupivacaína (S75-R25) na dose de 0,5 mg.kg-1 em crianças de 1 a 5 anos o nível médio obtido foi T6 8. Neste trabalho utilizamos a dose de 0,5 mg.kg-1 de bupivacaína em crianças de 6 a 12 anos e o nível mediano de bloqueio sensitivo obtido foi o mesmo (T6). Apesar da ampla variação na dose, a bupivacaína apresentou nível e duração adequados para quase todos os procedimentos indicados. Neste estudo, apenas uma criança necessitou complementação com anestesia geral.

Sedação ou anestesia geral são freqüentemente necessárias para a realização de bloqueios em crianças. O óxido nitroso pode ser administrado para a realização do bloqueio ou mesmo infiltração da pele com anestésico local. Alguns autores contra-indicam uma sedação profunda pela possibilidade de parestesia durante a punção subaracnóidea, aumentando o risco de lesão neurológica permanente 12. Neste estudo, preferimos a indução inalatória com sevoflurano, pois era a rotina do serviço e não foi observado nenhum caso de complicação neurológica até 30 dias de acompanhamento.

O início do bloqueio com bupivacaína isobárica 13 e mistura enantiomérica de bupivacaína isobárica 8 em crianças é rápido, sendo menor que dois minutos. Neste estudo, com a bupivacaína, o tempo do início do bloqueio foi menor do que 3 minutos. É óbvio que a monitorização do nível do bloqueio em crianças é muito difícil. Em adultos foi observado um tempo de latência (1,86 min) 14 menor do que o obtido com as crianças de 1 a 5 anos 8 e também menor do que com crianças de 6 a 12 anos. Este fato pode ser explicado pela presença residual da anestesia geral, dificultando a resposta aos estímulos dolorosos. O início do bloqueio sensitivo com a bupivacaína na raquianestesia em crianças necessita de posteriores estudos.

A incidência de efeitos colaterais foi muito baixa. Em apenas duas crianças foi necessária a utilização de atropina para correção da bradicardia. Diferente dos adolescentes e adultos, as crianças pequenas toleram altos níveis de bloqueio torácico com apenas discretas alterações cardiocirculatórias. Estudando os efeitos da raquianestesia em crianças com nível de bloqueio alto (torácico) não se observou a esperada diminuição da freqüência cardíaca e da pressão arterial comum com a simpatectomia causada 15. Estudo mostrou que em crianças com menos de cinco anos ocorreu pequena ou nenhuma alteração na pressão arterial e na freqüência cardíaca após raquianestesia com nível sensitivo entre T5-T3, enquanto que crianças acima de seis anos podem apresentar uma variação da pressão arterial de 20 a 40%, semelhante ao adulto 16. Neste estudo, com crianças de 6 a 12 anos, foi observada diminuição das pressões arteriais sistólicas, diastólicas e médias nos três momentos avaliados, em comparação com a chegada à sala de operações. Entretanto, nenhuma necessitou de vasopressor para correção da pressão arterial.

Da mesma forma que com a lidocaína a 5% 3 ocorreu uma rápida recuperação do bloqueio motor instalado, sendo que 30% dos pacientes apresentavam bloqueio motor grau 1 e zero no final da cirurgia. Entretanto, a recuperação do bloqueio motor com a bupivacaína (2,50 h) em crianças de 6 a 12 anos mostrou-se maior (1,3 vezes) que com a mistura enantiomérica de bupivacaína (1,89 h) em crianças de 1 a 5 anos 8.

A raquianestesia pode ser associada a diversos efeitos adversos, sendo cefaléia, dor nas costas e sintomas neurológicos os mais comuns. A agulha utilizada foi a 26G Atraucan, que alia a ponta cortante com a ponta de lápis. Todos os tipos de agulhas de raquianestesia já foram utilizados em crianças. Neste estudo, diferentemente de outros, não foi observada cefaléia.

Em crianças, a cefaléia é freqüentemente moderada e de curta duração 9,11. É razoável esperar a redução na incidência e gravidade da cefaléia pós-raquianestesia quando se utiliza agulha de fino calibre 17. Neste estudo, utilizando agulha 26G Atraucan não foi observado nenhum caso de cefaléia, da mesma forma quando se utilizou a mesma agulha em crianças de 1 a 5 anos 8. Contudo, estudos posteriores com grandes populações são necessários para avaliar a incidência e gravidade da cefaléia em crianças.

A falha observada neste trabalho foi associada à dificuldade de obtenção de LCR, da mesma forma que em outros estudos 7,8.

Náuseas e vômitos são comuns em crianças submetidas à cirurgia 18,19. No presente estudo, a raquianestesia foi associada à baixa incidência de vômito (2,5%), um pouco maior do que 1% de outro estudo 20.

A bupivacaína a 0,5% isobárica produz anestesia segura e efetiva em pacientes de 6 a 12 anos em regime ambulatorial. O acesso ao espaço subaracnóideo é fácil e a técnica pode ser ensinada a todos os anestesiologistas. A raquianestesia proporcionou um alto grau de sucesso, bloqueio motor de duração intermediária, baixa incidência de efeitos colaterais, sem aumentar o tempo na SRPA. Cefaléia pós-punção parece ser rara em pacientes abaixo de 12 anos quando se utiliza agulha de fino calibre. Por suas vantagens, simplicidade, facilidade, economia, acreditamos que a raquianestesia deve ser mais difundida para pacientes pediátricos.

 

AGRADECIMENTO

Agradecemos ao Prof. José Antonio Cordeiro pela valiosa orientação no estudo estatístico

 

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Endereço para correspondência
Dr. Luiz Eduardo Imbelloni
Av. Epitácio Pessoa, 2356/203- Lagoa
22471-000 Rio de Janeiro, RJ
E-mail: imbelloni@openlink.com.br

Apresentado (Submitted) em 09 de outubro de 2001
Aceito (Accepted) para publicação em 03 de janeiro de 2002
Recebido do (Received from) CET/SBA do Hospital de Base da Faculdade de Medicina de São José do Rio Preto (FAMERP) e Clínica São Bernardo, Rio de Janeiro. RJ