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Revista Brasileira de Anestesiologia

Print version ISSN 0034-7094

Rev. Bras. Anestesiol. vol.52 no.4 Campinas July/Aug. 2002

http://dx.doi.org/10.1590/S0034-70942002000400004 

ARTIGO CIENTÍFICO

 

Efeitos da associação da clonidina à ropivacaína na anestesia peridural

 

Clinical evaluation of clonidine associated to ropivacaine for epidural anesthesia

 

Efectos de la asociación de la clonidina y ropivacaína en la anestesia peridural

 

 

Túlio César Azevedo Alves, TSAI; José Reinaldo Cerqueira Braz, TSAII

IProfessor Titular de Farmacologia da Escola de Medicina e Saúde Pública de Salvador, BA. Responsável pelo CET/SBA da AOSID
IIProfessor Titular do CET/SBA do Departamento de Anestesiologia da FMB, UNESP

 

 


RESUMO

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: Os efeitos e o potencial sinergismo entre a clonidina, um agonista a2-adrenérgico, e a ropivacaína ainda não foram estudados em pacientes sob anestesia peridural. O objetivo da pesquisa foi estudar os efeitos da associação da clonidina com a ropivacaína, nas características do bloqueio peridural.
MÉTODO: Participaram do estudo duplamente encoberto, 60 pacientes distribuídos em dois grupos de 30 pacientes. No grupo G controle, foi usada apenas a ropivacaína a 0,75% (150 mg) na anestesia peridural; no grupo G clonidina, foram utilizadas clonidina (300 µg) e ropivacaína a 0,75% (150 mg) na anestesia peridural. Foram analisados os seguintes atributos: bloqueio analgésico completo (tempo de latência), instalação do bloqueio motor, duração dos bloqueios analgésico e motor, nível máximo do bloqueio analgésico, nível de consciência, necessidade de analgesia e sedação complementar no per-operatório, ocorrência de hipotensão arterial no per e pós-operatórios, intensidade da dor pós-operatória, duração da analgesia e efeitos colaterais.
RESULTADOS: A clonidina (300 µg), por via peridural, não influenciou a latência (p > 0,05); porém prolongou a duração dos bloqueios analgésico e motor (p < 0,0001) e a analgesia pós-operatória (p < 0,001). A proporção de hipotensão arterial foi pequena e semelhante entre os grupos, mas houve maior incidência de bradicardia (p < 0,02) e sedação (p < 0,001) no grupo que utilizou a clonidina. A incidência de tremores foi menor no grupo da clonidina (p < 0,001).
CONCLUSÕES: Nas condições deste estudo e nas doses empregadas, pode-se concluir que há sinergismo evidente entre a clonidina e a ropivacaína na anestesia peridural. A clonidina aumenta a duração dos bloqueios analgésico e motor da anestesia peridural com a ropivacaína e prolonga a analgesia pós-operatória. A clonidina apresenta como vantagens adicionais, o aumento da sedação dos pacientes e a redução na incidência de tremores, mas aumenta a ocorrência de bradicardia.

Unitermos: ANALGÉSICOS: Cclonidina; ANESTÉSICOS, Local: ropivacaína; TÉCNICAS ANESTÉSICAS, Regional: peridural


SUMMARY

BACKGROUND AND OBJECTIVES: Clinical effects and the potential synergism between clonidine, an a2-adrenergic agonist, and ropivacaine have not been studied in patients undergoing epidural anesthesia. This research aimed at clinically evaluating clonidine associated to ropivacaine for epidural anesthesia.
METHODS: Participated in this double-blind study 60 patients of both genders who were distributed in two groups: G control = epidural 0.75% ropivacaine (150 mg); G clonidine = epidural 0.75% ropivacaine (150 mg) plus clonidine (300 µg). The following parameters were studied: total analgesic block (onset time), motor block onset, analgesic and motor block duration, upper level of analgesia, consciousness level, need for intraoperative analgesia and supplemental sedation, peri and postoperative arterial hypotension, intensity of postoperative pain, analgesia duration, and side-effects.
RESULTS: Epidural clonidine (300 µg) had not affected onset (p > 0.05) but has prolonged sensory and motor block duration (p < 0.0001) and postoperative analgesia (p > 0.001). Arterial hypotension rate was the same for both groups, but the incidence of bradycardia and sedation was higher in the clonidine group (p < 0.02 and p < 0.001 respectively). Shivering was more common in the control group (p < 0.001).
CONCLUSIONS: In the conditions of our study, there has been a clear synergism between epidural clonidine and ropivacaine. Clonidine increases sensory and motor block duration during epidural anesthesia with ropivacaine and prolongs postoperative analgesia. Additional advantages of clonidine are increased sedation and decreased shivering, but its drawback is to increase the incidence of bradycardia.

Key Words: ANALGESICS: clonidine; ANESTHETICS, Local: ropivacaine; ANESTHETIC TECHNIQUES, Regional: epidural block


RESUMEN

JUSTIFICATIVA Y OBJETIVOS: Los efectos y el potencial sinergismo entre la clonidina, un agonista a2-adrenérgico, y la ropivacaína aun no fueron estudiados en pacientes bajo anestesia peridural. El objetivo de la pesquisa fue estudiar los efectos de la asociación de la clonidina con la ropivacaína, en las características de bloqueo peridural.
MÉTODO: Participaron del estudio duplamente encubierto, 60 pacientes distribuidos en dos grupos de 30 pacientes. En el grupo G control, fue usada apenas la ropivacaína a 0,75% (150 mg) en la anestesia peridural; no grupo G clonidina, fueron utilizadas clonidina (300 µg) y ropivacaína a 0,75% (150 mg) en la anestesia peridural. Fueron analizados los siguientes atributos: bloqueo analgésico completo (tiempo de latencia), instalación del bloqueo motor, duración del bloqueos analgésico y motor, nivel máximo del bloqueo analgésico, nivel de conciencia, necesidad de analgesia y sedación complementar en el per-operatorio, ocurrencia de hipotensión arterial en el per y pós-operatorios, intensidad del dolor pós-operatorio, duración de la analgesia y efectos colaterales.
RESULTADOS: La clonidina (300 µg), por vía peridural, no influenció la latencia (p > 0,05); más prolongó la duración de los bloqueos analgésico y motor (p < 0,0001) y la analgesia pós-operatoria (p < 0,001). La proporción de hipotensión arterial fue pequeña y semejante entre los grupos, más hubo mayor incidencia de bradicardia (p < 0,02) y sedación (p < 0,001) en el grupo que utilizó la clonidina. La incidencia de tremores fue menor en el grupo de la clonidina (p < 0,001).
CONCLUSIONES:
En las condiciones de este estudio y en las dosis utilizadas, puédese concluir que hay sinergismo evidente entre la clonidina y la ropivacaína en la anestesia peridural. La clonidina aumenta la duración de los bloqueos analgésico y motor de la anestesia peridural con la ropivacaína y prolonga la analgesia pós-operatoria. La clonidina presenta como ventajas adicionales, el aumento de sedación de los pacientes y la reducción en la incidencia de tremores, más aumenta la ocurrencia de bradicardia.


 

 

INTRODUÇÃO

A clonidina, um agonista a2-adrenérgico, quando administrado por via peridural apresenta propriedades analgésicas clinicamente significativas 1-3, além de reduzir o consumo de opióides durante o período per-operatório 3,4 e prolongar a duração da anestesia peridural realizada com a lidocaína 5 e bupivacaína 6,7. No entanto, o potencial sinergismo entre a clonidina e o anestésico local ropivacaína ainda não foi documentado em pacientes sob anestesia peridural.

O objetivo desse estudo foi verificar os efeitos clínicos da associação da clonidina à ropivacaína nas características do bloqueio peridural.

 

MÉTODO

O estudo aleatório e duplamente encoberto foi realizado em 60 pacientes, de ambos os sexos, estado físico ASA I, com idades entre 22 e 58 anos, submetidos à cirurgia do abdômen inferior, períneo ou membros inferiores. Todos os pacientes assinaram o termo de consentimento de participação, após receberem explicação detalhada do procedimento, o qual foi aprovado pelo Comitê de Ética local.

Na sala de operação foi feita a punção venosa com cateter 18G para administração de solução de Ringer com lactato (8 ml.kg-1.h-1). A monitorização constou de pressão arterial não invasiva, determinada pelo método de Riva-Rocci, eletrocardioscopia na derivação DII, utilizada também para medida da freqüência cardíaca, e oximetria de pulso para medida da saturação da hemoglobina (SpO2). Nenhum paciente recebeu medicação pré-anestésica.

Uma enfermeira, que não participou do procedimento anestésico-cirúrgico, preparou a solução contendo clonidina ou solução de cloreto de sódio a 0,9%. A punção peridural foi realizada com agulha de Tuohy nº 16G, através do espaço L3-L4, com os pacientes sentados. Todos os pacientes receberam, por via peridural, ropivacaína a 0,75% (150 mg - 20 ml) e, dependendo do grupo, a associação de:

Grupo G controle (n=30): solução fisiológica a 0,9% (2 ml).
Grupo G clonidina (n=30): clonidina (300 µg - 2 ml).

Assim, todos os pacientes receberam o mesmo volume das combinações de drogas no espaço peridural, ou seja, 22 ml, na velocidade de 1 ml.s-1. Após a realização do bloqueio, os pacientes retornaram a posição de decúbito dorsal horizontal.

Após o término da cirurgia, os pacientes foram encaminhados à Sala de Recuperação Pós-Anestésica (SRPA), onde permaneceram até a completa recuperação do bloqueio motor e sensitivo, por um período nunca inferior a 8 horas após a injeção do anestésico local no espaço peridural. Nesse período, a monitorização foi a mesma utilizada na sala de operação. Quando o paciente se queixava de dor e solicitava medicação analgésica foi analisada a intensidade da dor pós-operatória pela Escala Verbal Analógica de Dor, sendo então utilizada medicação analgésica do grupo dos antiinflamatórios não hormonais, por via venosa, com anotação desse tempo. Nos pacientes que não solicitaram analgesia foi aplicado o escore de dor no momento de alta da SRPA.

Os atributos estudados foram:

  • Bloqueio analgésico completo (tempo de latência): intervalo de tempo (min) decorrido entre o final da injeção do anestésico local (AL) no espaço peridural e o aparecimento de analgesia cutânea em T12, T10 e T8, pesquisado com auxílio de uma pinça anatômica na linha média clavicular, bilateralmente, a cada minuto;
  • Nível de dermátomo máximo atingido pelo bloqueio analgésico;
  • Instalação do bloqueio motor, de acordo com o critério proposto por Bromage 8: grau 0 = capacidade em levantar os MI sem dobrar os joelhos; grau 1 = capacidade em levantar os MI dobrando os joelhos; grau 2 = capacidade em flexionar apenas os pés; grau 3 = imobilidade completa dos MI;
  • Duração do bloqueio sensitivo (min): desaparecimento de analgesia cutânea dois metâmeros - (T10) e quatro metâmeros - (T12) do nível analgésico (T8);
  • Duração da analgesia (min): intervalo de tempo decorrido entre a instalação e o momento em que se utilizou o analgésico na SRPA;
  • Duração do bloqueio motor (min): baseado na capacidade do paciente em movimentar os MI de acordo com o critério de Bromage;
  • Nível de consciência: realizado de acordo com a escala numérica proposta por Filos e col. 9: 1 - acordado e nervoso; 2 - acordado e calmo; 3 - sonolento mas facilmente despertável; 4 - sonolento com despertar difícil. Este atributo foi pesquisado uma hora após a realização do bloqueio peridural e antes da realização da analgesia ou sedação complementar;
  • Necessidade de analgesia complementar no per-operatório;
  • Necessidade de sedação no per-operatório;
  • Ocorrência de hipotensão arterial no per e pós-operatórios, avaliada de acordo com o critério: igual ou acima de 30% da pressão arterial sistólica inicial (PAS) ou PAS inferior a 90 mmHg;
  • Ocorrência de bradicardia no per e pós-operatórios foi considerada bradicardia freqüências menores do que 50 bat.min-1;
  • Intensidade de dor pós-operatória avaliada de acordo com a Escala Verbal Analógica de Dor (0 = ausência de dor; 10 = dor máxima);
  • Efeitos colaterais foram anotados no per e pós-operatórios: tremor, vômitos, hipoxemia (SpO2 £ 90%) e depressão respiratória (freqüência respiratória £ 10 mov.min-1).

Os efeitos de hipotensão arterial no per-operatório ou na SRPA foram sempre anotados e tratados com aumento da infusão de Ringer com lactato e/ou uso de efedrina, assim como os episódios de bradicardia (FC < 50 bat.min-1) e de dessaturação (SpO2 £ 90%), os quais foram tratados respectivamente com atropina (0,5 mg) por via venosa e administração de oxigênio sob máscara facial.

A análise estatística foi inicialmente realizada através de estatística descritiva. Para as variáveis mensuradas em escala nominal utilizou-se o teste do Qui-quadrado (X2). Para as variáveis mensuradas em escala ordinal para amostras independentes (entre grupos) e que atenderam ao pressuposto de normalidade, realizou-se o teste t de Student para comparação de médias ou a prova de Mann-Whitney, no caso de não atenderam ao pressuposto de normalidade.

As estatísticas foram consideradas significativas quando p < 0,05.

 

RESULTADOS

Os grupos estudados não diferiram entre si nas distribuições de idade, peso, altura e sexo (Tabela I).

As cirurgias realizadas nos dois grupos são vistas na tabela II.

Com relação ao tempo de latência, não houve diferença significativa entre os grupos (Tabela III). Nos dois grupos estudados não foi constatada diferença significativa em relação ao nível máximo de bloqueio analgésico, que atingiu o dermátomo T7 (valor da mediana).

Quanto à duração do bloqueio analgésico houve diferença significativa entre os grupos (Tabela IV e Figura 1), com o grupo que recebeu clonidina, em relação ao controle, apresentando aumento médio de 68% na duração do bloqueio analgésico no dermátomo T10 e de 58% em T12.

Com relação ao tempo de início do bloqueio motor, não houve diferença significativa entre os grupos (Tabela V), mas a duração do bloqueio motor apresentou diferença significativa entre os grupos, com o grupo que recebeu clonidina, em relação ao grupo controle, apresentando aumento médio de 122% na duração do bloqueio motor grau 1 e de 114% no grau 2 (Tabela V). Houve diferença significativa entre os grupos em relação à intensidade do bloqueio motor grau 2, que ocorreu em 90% dos pacientes do grupo que receberam clonidina e em 63% dos pacientes do grupo controle (Tabela VI).

Os dois grupos estudados foram comparados quanto ao nível de consciência, após a realização do bloqueio peridural. Observou-se diferença significante entre eles, com os pacientes que receberam clonidina apresentando escore 3 (sonolento, mas facilmente despertável) mais freqüente em relação aos do grupo controle (Tabela VII).

Não houve diferença significativa entre os grupos com relação a necessidade de analgesia complementar e de sedação no per-operatório, com pequeno número de pacientes do grupo controle necessitando analgesia complementar e sedação, respectivamente dois e um.

Na comparação da intensidade da dor na SRPA houve diferença significativa entre os grupos (p = 0,0439), sendo de 6,3 ± 1,5 no controle e de 5,6 ± 1,4 no grupo clonidina. Quanto à duração da analgesia no pós-operatório, ela foi significativamente maior no grupo da clonidina (p < 0,001) (Figura 2). A ocorrência de hipotensão arterial no per e pós-operatório foi pequena e os grupos não diferiram em sua distribuição, mas houve diferença significante quanto à ocorrência de bradicardia no per e pós-operatórios, com incidência maior no grupo de clonidina (Tabela VIII).

Tremor ocorreu com incidência significativamente maior no grupo controle, tanto no per (17/30) como no pós-operatório (13/30), em relação ao grupo clonidina, que foi de 2/30 no per e de 4/30 no pós-operatório (p < 0,01).

 

DISCUSSÃO

Os resultados obtidos com relação ao início do bloqueio analgésico e motor estão de acordo com a maioria dos autores 5,7,10-12, que ao utilizarem a clonidina, por via peridural, na dose de 2 a 5 µg.kg-1, também não observaram, em pacientes submetidos à anestesia ou analgesia peridural, alteração significativa do início do bloqueio sensitivo e motor. Somente em uma pesquisa 13, os autores encontraram diminuição da latência durante o estabelecimento da anestesia peridural, realizada com lidocaína a 2% e clonidina, na dose de 150 µg.

Por outro lado, a clonidina, administrada por via peridural, prolongou a duração do bloqueio analgésico (68%) da anestesia peridural realizada com bupivacaína, assim como prolongou a duração do bloqueio motor (122%) e a sua intensidade. Empregando outros anestésicos locais, os autores também encontraram aumento da duração da anestesia peridural e do bloqueio motor realizada com a lidocaína 5 e bupivacaína 6,7,13. A intensidade da dor pós-operatória também foi significativamente menor no grupo da clonidina, enquanto a duração da analgesia no pós-operatório imediato foi maior no grupo da clonidina, como já foi verificado por vários autores 6,10,11. O efeito da clonidina em prolongar a analgesia dos anestésicos locais por via peridural é dependente da dose e não é observado com doses iguais ou inferiores a 30 µg 11,23.

Os autores 5,14 sugerem um mecanismo indireto para explicar o prolongamento do bloqueio neuronal dos anestésicos locais, induzido pela clonidina. Assim, a clonidina reduz a absorção dos anestésicos locais, permitindo que maior concentração desses fármacos permaneça, por um período maior, próximo ao tecido neuronal.

Acredita-se que o efeito vasoconstritor da clonidina, mediado pela sua ação sobre os receptores a2-adrenérgicos pós-sinápticos do músculo liso dos vasos peridurais, reduz a absorção dos anestésicos locais e, portanto, a sua remoção do espaço peridural 15,16. Esta ação parece ser independente da maior ou menor ação vasodilatadora do anestésico local utilizado, pois ocorreu também, como verificamos, com a ropivacaína, que entre os anestésicos locais é o que apresenta menor ação vasodilatadora 17.

O aumento da duração e da intensidade do bloqueio motor com o uso da clonidina em associação com o anestésico local, pode ser vantajosa no per-operatório, mas pode retardar a alta da SRPA, conforme observado também por outros autores 13.

Outros mecanismos são sugeridos para explicar a interação entre a clonidina e os anestésicos locais, como a ação supra-espinhal da clonidina, quando utilizada por via oral, aumentando a duração do bloqueio analgésico da tetracaína injetada no espaço subaracnóideo 18. Entretanto, em pesquisas realizadas com a bupivacaína em anestesia subaracnóidea, não se verificou aumento significante da duração do bloqueio analgésico em pacientes que receberam a clonidina por via oral 19,20. Por outro lado, a clonidina bloqueia a condução do impulso nervoso nas fibras Aδ e C 21, e aumenta a condutância ao potássio em neurônios isolados, hiperpolarizando-os 22. Ambos os mecanismos indicam ação direta da clonidina na potencialização dos efeitos de anestésicos locais.

De acordo com os autores 2, o efeito analgésico da clonidina administrada por via peridural é decorrente de sua ação em sítios periféricos, supra-espinhais, e, principalmente, espinhais, incluindo ativação dos receptores a2-pós-sinápticos das vias descendentes noradrenérgicas, ativação dos neurônios colinérgicos e liberação de óxido nítrico. Parece haver forte correlação do efeito analgésico com a concentração da clonidina no líquido cefalorraquidiano 2.

Em nosso estudo, o efeito sedativo da clonidina no per-operatório, por via peridural, foi clinicamente significativo, com proporção elevada de pacientes (66,67%) do grupo clonidina apresentando escore 3 (sonolento mas facilmente despertável) para o nível da consciência.

Após administração por via peridural, a clonidina é rapidamente absorvida, atingindo pico de concentração plasmática no sangue arterial, dentro de 10 minutos, e no sangue venoso, em 30 a 45 minutos 2. Em função da alta lipossolubilidade, atravessa a barreira hematoencefálica, distribuindo-se amplamente no sistema nervoso central (SNC), onde interage com os receptores a2-adrenérgicos, em nível espinhal e supra-espinhal 24.

A ativação dos receptores a2-adrenérgicos no SNC, com diminuição da liberação de noradrenalina, é a causa do efeito sedativo dos agonistas desses receptores 25. O locus coeruleus é a principal região do SNC envolvida com o efeito sedativo dos agonistas a2-adrenérgicos 26. Os componentes moleculares que participam da transdução do sinal para o efeito sedativo incluem um a2-adrenoreceptor pré-sináptico e uma proteína G inibitória acoplada a canais iônticos específicos 25-27.

A clonidina produz sedação de início rápido, em torno de 20 minutos, dependente da dose utilizada e independente da via de administração 14,28. Doses de clonidina, por via peridural, em infusão contínua de 20 µg.h-1 não determinaram efeito sedativo 3, enquanto doses de 30 µg.h-1 produzem efeito sedativo 29.

Não houve diferença significativa entre os grupos com relação à ocorrência de hipotensão arterial. A intensidade de hipotensão arterial, induzida pela clonidina, está relacionada ao nível do dermátomo onde é administrada 14. Em níveis torácico baixo e lombar, a administração peridural da clonidina não aumenta a incidência de hipotensão arterial 30. Porém, quando a administração é feita em nível torácico alto, observa-se incidência aumentada desse efeito 31.

Houve uma proporção significantemente elevada de bradicardia no per e pós-operatórios, no grupo que utilizou clonidina. A bradicardia pode ser explicada pela ativação dos receptores a2-pré-sinápticos, com redução da exocitose da noradrenalina, e pelo efeito simpatolítico da clonidina sobre o SNC 32.

Os nossos resultados salientam a ação dos a2-agonistas adrenérgicos em reduzir a incidência de tremores, corroborando os resultados encontrados por alguns autores 33, e essa ação parece ser devida à interferência desses agentes com a termorregulação no hipotálamo 34.

Nas condições do estudo, pode-se concluir que há sinergismo evidente entre a clonidina e a ropivacaína na anestesia peridural. A clonidina aumenta a duração dos bloqueios analgésico e motor da anestesia peridural com a ropivacaína e prolonga a duração de analgesia pós-operatória. A clonidina apresenta como vantagens adicionais, o aumento da sedação dos paciente e a redução na incidência de tremores per e pós-operatórios, mas eleva a incidência de bradicardia nesses períodos.

 

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Endereço para correspondência
Dr. Túlio César Azevedo Alves
Deptº de Anestesiologia da FMB, UNESP
Distrito de Rubião Júnior
18618-970 Botucatu, SP

Apresentado (Submitted) em 19 de outubro de 2001
Aceito (Accepted) para publicação em 03 de janeiro de 2002
Recebido do (Received from) CET/SBA do Hospital Santo Antônio das Obras Sociais Irmã Dulce (AOSID), Salvador, BA. Trabalho apresentado como Tese de Doutoramento no Programa de Pós-Graduação em Anestesiologia da Faculdade de Medicina de Botucatu (FMB), UNESP