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Revista Brasileira de Anestesiologia

Print version ISSN 0034-7094

Rev. Bras. Anestesiol. vol.52 no.4 Campinas July/Aug. 2002

http://dx.doi.org/10.1590/S0034-70942002000400005 

ARTIGO CIENTÍFICO

 

Bloqueio peribulbar com a associação da mistura enantiomérica de bupivacaína (S75-R25) a 0,5% e lidocaína a 2%: efeitos da adição de hialuronidase

Peribulbar block with the association of 0.5% enantiomeric mixture of bupivacaine (S75-R25) and 2% lidocaine: effects of hyaluronidase addition

 

Bloqueo peribulbar con la asociación de la mezcla enantiomérica de bupivacaína (S75-R25) a 0,5% y lidocaína a 2%: efectos de la adición de hialuronidasa

 

 

Luiz Fernando SoaresI; Pablo Escovedo HelayelI; Diogo Brüggemann da ConceiçãoII; Getúlio Rodrigues de Oliveira Filho, TSAIII

IAnestesiologista do Hospital Governador Celso Ramos
IIME1 do CET/SBA
IIIChefe do Serviço de Anestesia do Hospital Governador Celso Ramos. Instrutor co-responsável do CET/SBA Integrado de Anestesiologia da SES-SC

 

 


RESUMO

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: Os benefícios da adição de hialuronidase ao anestésico local em bloqueio peribulbar permanecem controversos. Este estudo comparou os efeitos da hialuronidase sobre a acinesia dos músculos retos, elevador da pálpebra e orbicular do olho após a realização de bloqueio peribulbar com a associação da mistura enantiomérica de bupivacaína (S75-R25) a 0,5% e lidocaína a 2%.
MÉTODO: Foram estudados 35 pacientes divididos em grupo 1, que recebeu uma combinação de iguais volumes de mistura enantiomérica de bupivacaína (S75-R25) a 0,5% e lidocaína a 2% com adrenalina 5 µg.ml-1 e grupo 2, que recebeu a mesma solução anestésica adicionada de hialuronidase 50 UI.ml-1. A motilidade dos músculos retos, orbicular do olho e elevador da pálpebra foi avaliada 1, 5, 10 e 15 minutos após o bloqueio.
RESULTADOS: Os escores de motilidade dos músculos extra-oculares diminuíram significativamente durante o período de observação, sem diferenças entre os grupos. Os percentuais de pacientes que apresentaram acinesia do globo ocular em cada momento do estudo não diferiram significativamente entre os grupos. Os escores de dor à injeção do anestésico local não diferiram entre os grupos. A anestesia cirúrgica foi satisfatória em todos os pacientes.
CONCLUSÕES: Este estudo não demonstrou nenhum efeito da adição de hialuronidase na concentração de 50 UI.ml-1 sobre a acinesia dos músculos retos, elevador da pálpebra e orbicular do olho durante a instalação de bloqueio peribulbar realizado com a associação da mistura enantiomérica de bupivacaína (S75-R25) a 0,5% e lidocaína a 2% com adrenalina 5 µg.ml-1.

Unitermos: ANESTÉSICOS, Local: bupivacaína, lidocaína; CIRURGIA, Oftalmológica: facectomia; ENZIMAS: hialuronidase; TÉCNICAS ANESTÉSICAS, Regional: peribulbar


SUMMARY

BACKGROUND AND OBJECTIVES: The benefits of adding hyaluronidase to local anesthetics for peribulbar blockade remain controversial. This study aimed at comparing the effects of hyaluronidase on the akinesia of rectis muscles, elevator muscle of upper eyelid and orbicular muscle of the eye after peribulbar blockade with 0.5% enantiomeric mixture of bupivacaine (S75-R25) and 2% lidocaine.
METHODS: Participated in this study 35 adult patients, who were distributed in group 1, receiving a 1:1 association of 0.5% enantiomeric mixture of bupivacaine (S75-R25) and 2% lidocaine plus epinephrine (5 µg.ml-1), and group 2, receiving the same anesthetic solution with hyaluronidase (50 UI.ml-1). Motility of rectis muscles, elevator muscle of upper eyelid and orbicular muscle of the eye was evaluated at 1, 5, 10 and 15 minutes after blockade.
RESULTS: Extraocular motility scores have significantly decreased during the observation period, without significant differences between groups. The percentage of patients with eyeball akinesia did not significantly differ between groups. Pain at local anesthetic injection site did not differ between groups. Surgical anesthesia was rated as satisfactory by all patients.
CONCLUSIONS: This study could not show any effect of combining hyaluronidase (50 UI.ml-1) and the 1:1 association of 0.5% enantiomeric mixture of bupivacaine (S75-R25) and 2% lidocaine plus epinephrine (5 µg.ml-1) on the akinesia of rectis muscles, elevator muscle of upper eyelid and orbicular muscle of the eye.

Key Words: ANESTHETICS, Local: bupivacaine, lidocaine; ANESTHETIC TECHNIQUES, Regional: peribulbar; ENZYMES, hyaluronidase; SURGERY, Ophthalmologic: cataract extraction


RESUMEN

JUSTIFICATIVA Y OBJETIVOS: Los beneficios de la adición de hialuronidasa al anestésico local en bloqueo peribulbar permanecen en controversia. Este estudio comparó los efectos de la hialuronidasa sobre la acinesia de los músculos rectos, elevador de la pálpebra y orbicular del ojo después de la realización de bloqueo peribulbar con la asociación de la mezcla enantiomérica de bupivacaína (S75-R25) a 0,5% y lidocaína a 2%.
MÉTODO: Fueron estudiados 35 pacientes divididos en grupo 1, que recibió una combinación de iguales volúmenes de mezcla enantiomérica de bupivacaína (S75-R25) a 0,5% y lidocaína a 2% con adrenalina 5 µg.ml-1 y grupo 2, que recibió la misma solución anestésica adicionada de hialuronidasa 50 UI.ml-1. La motilidad de los músculos rectos, orbicular del ojo y elevador de la pálpebra fue evaluada 1, 5, 10 y 15 minutos después del bloqueo.
RESULTADOS: Los escores de motilidad de los músculos extra-oculares diminuyeron significativamente durante el período de observación, sin diferencias entre los grupos. Los porcentuales de pacientes que presentaron acinesia del globo ocular en cada momento del estudio no diferiran significativamente entre los grupos. Los escores de dolor a la inyección del anestésico local no diferiran entre los grupos. La anestesia quirúrgica fue satisfactoria en todos los pacientes.
CONCLUSIONES:
Este estudio no demostró ningún efecto de la adición de hialuronidasa en la concentración de 50 UI.ml-1 sobre la acinesia de los músculos rectos, elevador de la pálpebra y orbicular del ojo durante la instalación de bloqueo peribulbar realizado con la asociación de la mistura enantiomérica de bupivacaína (S75-R25) a 0,5% y lidocaína a 2% con adrenalina 5 µg.ml-1.


 

 

INTRODUÇÃO

A grande popularidade do bloqueio peribulbar em anestesia oftalmológica se deve à boa qualidade da anestesia, à baixa morbidade e à alta taxa de sucesso que a técnica oferece 1. A adição da hialuronidase à solução de anestésico local visa facilitar a difusão do anestésico local na gordura periocular, através de sua ação na hidrólise do ácido hialurônico do tecido intersticial 2. Embora a hialuronidase tenha se mostrado eficaz no bloqueio retrobulbar 3,4, no bloqueio peribulbar sua eficácia é ainda controversa 5,6.

Este estudo teve por objetivo avaliar a eficácia da adição de hialuronidase a uma associação de partes iguais da mistura enantiomérica de bupivacaína (S75-R25) a 0,5% e lidocaína a 2% com adrenalina 1:200.000.

 

MÉTODO

Este estudo prospectivo e duplamente encoberto teve a aprovação da Comissão de Ética Médica do Hospital Governador Celso Ramos. Foram incluídos 35 pacientes adultos, estado físico ASA I, II e III, submetidos a cirurgias de catarata, por diferentes técnicas, divididos, segundo o método de envelopes lacrados, em grupo 1, que recebeu uma associação de iguais volumes da mistura enantiomérica de bupivacaína (S75-R25) a 0,5% e lidocaína a 2%, adicionada de adrenalina 5 µg.ml-1 e grupo 2, que recebeu a mesma solução anestésica adicionada de hialuronidase 50 UI.ml-1.

Após monitorização com eletrocardioscópio, monitor de pressão arterial não invasiva e oxímetro de pulso, e instalada linha venosa com solução fisiológica, os pacientes foram submetidos a bloqueio peribulbar, com técnica de dupla injeção, com agulha 25G, 25 mm, sendo os primeiros 5 ml de anestésico local depositados por injeção na junção do terço lateral com os dois terços mediais da rima orbitária inferior, e 3 ml adicionais, por injeção imediatamente lateral ao forâmen supraorbitário. O olhar do paciente foi mantido em posição neutra durante ambas as injeções. Imediatamente após, um peso de McIntyre (600 g) foi aplicado sobre o olho, com as pálpebras fechadas.

A motilidade de cada músculo reto foi avaliada, por investigador que desconhecia o fármaco utilizado, 1 (M1), 5 (M5), 10 (M10) e 15 (M15) minutos após a segunda injeção, e os seguintes escores foram atribuídos a cada músculo: 0 = acinesia completa, 1 = motilidade diminuída e 2 = motilidade normal. A soma dos escores dos músculos retos constituiu o escore total de motilidade do globo ocular, que indicou acinesia satisfatória, se igual ou inferior a 2. Os mesmos escores foram atribuídos aos músculos elevador da pálpebra superior e orbicular dos olhos, nos mesmos momentos, solicitando-se aos pacientes que abrissem os olhos e os fechassem com força, respectivamente.

Se, em M15, o escore total de motilidade fosse superior a 2, nova injeção de 3 ml do mesmo anestésico local seria realizada por acesso ínfero-lateral ou superior, de acordo com o músculo que apresentasse maior escore de motilidade. Os mesmos escores foram atribuídos a cada músculo reto 5, 10 e 15 minutos após a dose adicional.

Caso persistisse motilidade normal (escore de acinesia = 2) em algum dos músculos retos, o bloqueio seria classificado como falha.

A anestesia cirúrgica foi classificada como satisfatória, se o paciente não se queixasse de dor durante a cirurgia e insatisfatória, caso contrário. Neste caso, o bloqueio era complementado pelo cirurgião, com o mesmo anestésico local.

Os pacientes classificaram a dor durante a injeção do anestésico local como 0 = nenhuma, 1 = leve, 2 = moderada e 3 = forte. Caso a injeção tivesse que ser interrompida, o paciente recebia um escore de dor à injeção igual a 4.

Os dados demográficos referentes a idade, peso e altura foram comparados pelo teste t de Student para amostras independentes. A distribuição dos pacientes segundo o sexo, a freqüência de escores totais de motilidade do globo ocular iguais ou inferiores a 2 antes e depois da dose adicional de anestésico local foram comparadas, entre os grupos, pelo teste Exato de Fisher bi-caudal.

Os escores totais de motilidade do globo ocular foram comparados entre os momentos, pelo teste de Friedman e Wilcoxon pareado e, entre os grupos, pelo teste U de Mann-Whitney.

Os escores de dor à injeção do anestésico local foram comparados, entre os grupos, pelo teste de U Mann-Whitney.

O nível de significância aceito foi de 5%.

 

RESULTADOS

Os grupos foram homogêneos quanto aos parâmetros demográficos (Tabela I). Os escores totais de motilidade dos músculos extra-oculares diminuíram significativamente a partir de M1, sem diferenças entre os grupos, atingindo máxima redução em M10, no grupo 1 e em M5, no grupo 2 (Figura 1).

Não foram detectadas diferenças entre os grupos quanto ao percentual de pacientes que apresentaram acinesia ocular satisfatória (escore total de motilidade igual ou inferior a 2), em todos os momentos do estudo (Figura 2 e Figura 3).

Três pacientes em cada grupo necessitaram de injeção adicional de anestésico local, após M15.

Os escores de dor à injeção da solução anestésica não diferiram entre os grupos (mediana = 1, quartil inferior = 1, quartil superior = 2) (p = 0,93). A anestesia cirúrgica foi satisfatória em todos os pacientes. Não ocorreram complicações.

Os escores de motilidade do músculo elevador da pálpebra foram significativamente menores a partir de M5, comparados a M1, em ambos os grupos, sem diferenças entre os grupos, nas comparações momento a momento. Os escores de motilidade do músculo orbicular do olho reduziram-se significativamente a partir de M10, no grupo 1. No grupo 2, a redução dos escores de motilidade foi significativa a partir de M5. Entretanto, os escores não diferiram significativamente entre os grupos, nas comparações momento a momento (Tabela II).

 

DISCUSSÃO

A hialuronidase, como adjuvante no bloqueio peribulbar, tem como objetivo principal melhorar a qualidade da anestesia 5. A redução da latência do bloqueio e também a diminuição da pressão intra-ocular (PIO), têm sido relacionados à utilização da hialuronidase 5,7.

O agente anestésico ideal na cirurgia oftálmica também deve oferecer um alto índice terapêutico, com rápido início de ação e duração adequada para a cirurgia. A utilização da mistura de lidocaína com bupivacaína visa à redução da latência e ao prolongamento da ação anestésica 8. Outra vantagem desta mistura é a menor incidência de diplopia no dia subseqüente à cirurgia. Enquanto a combinação de lidocaína com a bupivacaína resulta em uma prevalência de diplopia de 8% 9, o uso isolado de bupivacaína a 0,75% no bloqueio peribulbar resulta em 52 a 70% de diplopia 10.

A hialuronidase altera a farmacocinética do anestésico local. Foi demonstrado que a hialuronidase acelera a absorção tanto da lidocaína quanto da bupivacaína. Entretanto, a concentração plasmática média máxima não é maior, quando comparada aos grupos-controle que não receberam hialuronidase 11,12.

Neste estudo foi usada a mistura enantiomérica de bupivacaína (S75-R25) a 0,5%, que apresenta menor cardiotoxicidade que a mistura racêmica equimolar (S50-R50) 13. Talvez a menor toxicidade cardiovascular desta mistura possa oferecer vantagens na anestesia oftálmica, em que existe grande prevalência de população idosa com doenças cardiovasculares associadas 10.

Neste estudo, não foi detectada diferença significativa entre os grupos, quanto aos escores totais de motilidade ou ao percentual de pacientes que apresentaram acinesia ocular nos diversos momentos do estudo. O tamanho da amostra pode ter influenciado os resultados, já que foram incluídos trinta e cinco pacientes, quando a previsão inicial era de quarenta, para probabilidades de erros tipo I e II igual a 5% e 20%, respectivamente. Entretanto, outro estudo, no qual foi utilizada a mistura de uma parte para duas de bupivacaína racêmica equimolar (S50-R50) a 0,75% e lidocaína a 2%, a adição de hialuronidase na concentração de 50 UI.ml-1 não tiveram qualquer efeito sobre a latência ou intensidade da acinesia da musculatura extra-ocular 6.

É possível que a utilização de concentrações maiores de hialuronidase 5 produza resultados diferentes. Em estudo anterior, a concentração de 300 UI.ml-1 de hialuronidase na solução de anestésico local foi eficaz em reduzir a latência, mas não melhorou a qualidade do bloqueio peribulbar quando comparada com concentração de 50 UI.ml-1 5.

Também foi demonstrado que a alcalinização do anestésico local, com aumento do pH da solução, aumenta a ação da hialuronidase 12, além de aumentar a concentração de anestésico na forma não ionizada, favorecendo sua passagem através da membrana nervosa 5.

Conclui-se que a adição de hialuronidase, na concentração de 50 UI.ml-1, à associação da mistura enantiomérica de bupivacaína (S75-R25) a 0,5% e lidocaína a 2% não influencia significativamente a acinesia dos músculos retos, elevador da pálpebra e orbicular do olho, a dor à injeção e a anestesia cirúrgica proporcionadas pelo bloqueio peribulbar.

 

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Endereço para correspondência
Dr. Getúlio Rodrigues de Oliveira Filho
Rua Luiz Delfino 111/902
88015-360, Florianópolis, SC
E-mail: grof@th.com.br

Apresentado (Submitted) em 04 de outubro de 2001
Aceito (Accepted) para publicação em 06 de dezembro de 2001
Recebido do (Received from) Hospital Governador Celso Ramos, CET/SBA Integrado de Anestesiologia da SES-SC, Florianópolis, SC