Influência do sevoflurano e do isoflurano na recuperação do bloqueio neuromuscular produzido pelo cisatracúrio

Influencia del sevoflurano y del isoflurano en la recuperación del bloqueo neuromuscular producido por el cisatracúrio

The influence of sevoflurane and isoflurane on the recovery from cisatracurium-induced neuromuscular block

ARTIGO CIENTÍFICO

Influência do sevoflurano e do isoflurano na recuperação do bloqueio neuromuscular produzido pelo cisatracúrio

The influence of sevoflurane and isoflurane on the recovery from cisatracurium-induced neuromuscular block

Influencia del sevoflurano y del isoflurano en la recuperación del bloqueo neuromuscular producido por el cisatracúrio

Angélica de Fátima de Assunção Braga, TSA^I; Franklin Sarmento da Silva Braga^I; Glória Maria Braga Potério, TSA^I; Eugesse Cremonesi, TSA^II; Gislaine Mauro^III

^IProfessor (a) Doutor (a) do Departamento de Anestesiologia da Faculdade de Ciências Médicas da UNICAMP

^IIAssessora Científica do Departamento de Anestesiologia da Faculdade de Ciências Médicas da UNICAMP

^IIIAnestesiologista do Hospital das Clínicas/UNICAMP

^{Endereço para correspondência}

RESUMO

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: Os efeitos dos agentes bloqueadores neuromusculares sobre a junção neuromuscular são aumentados pelos anestésicos voláteis. O objetivo deste estudo foi avaliar a influência do sevoflurano e do isoflurano na recuperação do bloqueio neuromuscular produzido pelo cisatracúrio.

MÉTODO: Foram estudados 90 pacientes, estado físico ASA I e II, submetidos à cirurgias eletivas sob anestesia geral, distribuídos em três grupos: Grupo I (sevoflurano), Grupo II (isoflurano) e Grupo III (propofol). Todos os pacientes receberam como medicação pré-anestésica, midazolam (0,1 mg.kg^-1) por via muscular, 30 minutos antes da cirurgia. A indução anestésica foi obtida com alfentanil (50 µg.kg^-1), propofol (2,5 mg.kg^-1) e cisatracúrio (0,15 mg.kg^-1). Os pacientes foram ventilados com oxigênio a 100% sob máscara até o desaparecimento das quatro respostas a SQE, quando foram realizadas as manobras de laringoscopia e intubação traqueal. Os agente voláteis para a manutenção da anestesia foram introduzidos logo após a intubação traqueal e empregados nas concentrações de 2% e 1%, respectivamente para o sevoflurano e isoflurano, e o propofol em infusão contínua (7 a 10 mg.kg^-1.h^-1). Em todos os pacientes empregou-se a mistura de oxigênio e óxido nitroso a 50%. A função neuromuscular foi monitorizada por aceleromiografia do músculo adutor do polegar, empregando-se a SQE a cada 15 segundos. Foram avaliados: a duração clínica do bloqueio neuromuscular (T1_25%) e o índice de recuperação (IR= T1_25-75%).

RESULTADOS: Os tempos médios e desvios padrão para a duração clínica (T1_25%) e índice de recuperação (IR = T1_25-75%) foram respectivamente: Grupo I (66,2 ± 13,42 min e 23,6 ± 5,02 min), Grupo II (54,4 ± 6,58 min e 14,9 ± 3,82 min) e Grupo III (47,2 ± 7,43 min e 16,2 ± 2,93 min). Em relação à duração clínica houve diferença significante entre os grupos I e II, I e III, e II e III. Para o índice de recuperação houve diferença significante entre o grupo I e os demais grupos.

CONCLUSÕES: A recuperação do bloqueio neuromuscular produzido pelo cisatracúrio foi mais lenta durante a anestesia com os agentes voláteis do que com o propofol, sendo o efeito mais pronunciado com o sevoflurano.

Unitermos: ANESTÉSICOS, Volátil: isoflurano, sevoflurano; BLOQUEADORES NEUROMUSCULARES, Não despolarizantes: cisatracúrio; MONITORIZAÇÃO: aceleromiografia

SUMMARY

BACKGROUND AND OBJECTIVES: The effects of neuromuscular blockers on the neuromuscular junction are potentiated by volatile anesthetics. This study aimed at evaluating the influence of sevoflurane and isoflurane on the recovery of cisatracurium- induced neuromuscular block.

METHODS: Ninety ASA I and II patients undergoing elective surgeries under general anesthesia were included in this study. Patients were allocated in three groups: Group I (sevoflurane), Group II (isoflurane) and Group III (propofol). All patients were premedicated with intramuscular midazolam (0.1 mg.kg^-1) 30 min before surgery. Anesthesia was induced with alfentanil (50 µg.kg^-1), propofol (2.5 mg.kg^-1) and cisatracurium (0.15 mg.kg^-1). Patients were then ventilated under mask with 100% O₂ until disappearance of all TOF responses when laryngoscopy and tracheal intubation were performed. Volatile agents for anesthetic maintenance were introduced immediately after tracheal intubation in 2% and 1% concentrations, respectively, for sevoflurane and isoflurane, as well as the propofol continuous infusion (7 to 10 mg.kg^-1.h^-1) for Group III. All patients received a 50% mixture of O₂ and N₂O. Neuromuscular function was monitored by adductor pollicis muscle acceleromyography with TOF stimulation at 15-second intervals. Clinical duration of neuromuscular block (T1_25%) and recovery index (RI=T1_25-75%) were evaluated.

RESULTS: Mean time and standard deviation for clinical duration (T1_25%) and recovery index (RI=T1_25-75%) were respectively: Group I (66.2 ± 13.42 min and 23.6 ± 5.02 min), Group II (54.4 ± 6.58 min and 14.9 ± 3.82 min) and Group III (47.2 ± 7.43 min and 16.2 ± 2.93 min). There were significant differences in clinical duration between Groups I and II, I and III and II and III. There was a significant difference in recovery index between Group I and the other groups.

CONCLUSIONS: The recovery from cisatracurium-induced neuromuscular block was longer during anesthesia with volatile agents as compared to propofol. The most pronounced effect was observed with sevoflurane.

Key Words: ANESTHETICS, Volatile: isoflurane, sevoflurane; MONITORING: acceleromyography; NEUROMUSCULAR BLOCKERS, Nondepolarizing: cisatracurium

RESUMEN

JUSTIFICATIVA Y OBJETIVOS: Los efectos de los agentes bloqueadores neuromusculares sobre la juntura neuromuscular son aumentados por los anestésicos volátiles. El objetivo de este estudio fue evaluar la influencia del sevoflurano y del isoflurano en la recuperación del bloqueo neuromuscular producido por el cisatracúrio.

MÉTODO: Fueron estudiados 90 pacientes, estado físico ASA I y II, sometidos a cirugías electivas bajo anestesia general, distribuidos en tres grupos: Grupo I (sevoflurano), Grupo II (isoflurano) y Grupo III (propofol). Todos los pacientes recibieron como medicación pré-anestésica, midazolan (0,1 mg.kg^-1) por vía muscular, 30 minutos antes de la cirugía. La inducción anestésica fue obtenida con alfentanil (50 µg.kg^-1), propofol (2,5 mg.kg^-1) y cisatracúrio (0,15 mg.kg^-1). Los pacientes fueron ventilados con oxígeno a 100% bajo máscara hasta la desaparición de las cuatro respuestas a SQE, cuando fueron realizadas las maniobras de laringoscopia e intubación traqueal. Los agente volátiles para la manutención de la anestesia fueron introducidos luego después de la intubación traqueal y empleados en las concentraciones de 2% y 1%, respectivamente para el sevoflurano e isoflurano, y el propofol en infusión continuada (7 a 10 mg.kg^-1.h^-1). En todos los pacientes se empleó la mezcla de oxígeno y óxido nitroso a 50%. La función neuromuscular fue monitorizada por aceleromiografia del músculo aductor del pulgar, empleándose la SQE a cada 15 segundos. Fueron evaluados: la duración clínica del bloqueo neuromuscular (T1_25%) y el índice de recuperación (IR= T1_25-75%).

RESULTADOS: Los tiempos medios y desvíos patrón para la duración clínica (T1_25%) e índice de recuperación (T1_25-75%) fueron respectivamente: Grupo I (66,2 ± 13,42 min y 23,6 ± 5,02 min), Grupo II (54,4 ± 6,58 min y 14,9 ± 3,82 min) y Grupo III (47,2 ± 7,43 y 16,2 ± 2,93). En relación a la duración clínica hubo diferencia significante entre los grupos I y II, I y III, y II y III. Para el índice de recuperación hubo diferencia significante entre el grupo I y los demás grupos.

CONCLUSIONES: La recuperación del bloqueo neuromuscular producido por el cisatracúrio fue más lenta durante la anestesia con los agentes volátiles de que con el propofol, siendo el efecto más pronunciado con el sevoflurano.

INTRODUÇÃO

Tradicionalmente tem-se descrito que os agentes anestésicos inalatórios aumentam o efeito dos antigos bloqueadores neuromusculares (BNM) em graus variáveis, sendo esta interação tempo e dose-dependentes ^1-6. Este aspecto tem sido também comprovado para os novos BNM ^7,8. Um fator importante a ser considerado na ocorrência desta interação é o tipo de anestésico volátil e de BNM adespolarizante empregado, já que nem todos os agentes voláteis causam potencialização com a mesma intensidade e nem todos os BNM são potencializados da mesma maneira. Este fenômeno é menos evidente com o óxido nitroso mas alcança maior magnitude durante o uso concomitante do enflurano ou do isoflurano e diferentes BNM adespolarizantes, enquanto o halotano ocupa posição intermediária ^9,10. Algumas das características físicas do isoflurano e do sevoflurano que resultam em rápida captação e eliminação igualmente rápida fazem com que estes anestésicos, freqüentemente, sejam indicados em anestesias de curta duração, em especial quando realizadas em regime ambulatorial. Estudos clínicos demonstraram que, com o sevoflurano, a interação com os BNM adespolarizantes torna-se aparente em dez minutos, provavelmente devido ao seu menor coeficiente de partição músculo-gás, quando comparado com o isoflurano ^10-12. Nestas circunstâncias, subestimar ou ignorar a potencialização do bloqueio neuromuscular por estes agentes pode resultar em curarização inadvertida, principalmente quando do uso concomitante de BNM adespolarizantes de curta duração como o mivacúrio ou de duração de ação intermediária como o rocurônio e o cisatracúrio. A magnitude da interação cisatracúrio-agentes voláteis tem sido pouco investigada mas alguns autores relataram potencialização da depressão da resposta T₁, desvio da curva dose-resposta para a esquerda e aumento significativo na recuperação do bloqueio neuromuscular ^7,13.

Este trabalho tem como objetivo avaliar comparativamente a influência do propofol, sevoflurano e isoflurano na recuperação do bloqueio neuromuscular produzido pelo cisatracúrio, empregado em dose única de 0,15 mg.kg^-1 (3 X DE₉₅).

MÉTODO

Após aprovação pelo Comitê de Ética do Hospital e consentimento livre e esclarecido dos pacientes, foram incluídos no estudo, 90 pacientes, estado físico ASA I e II, com idades entre 15 e 56 anos e peso entre 50 e 84 quilos, selecionados para cirurgias eletivas sob anestesia geral com indicação de intubação traqueal e ventilação controlada mecânica, distribuídos aleatoriamente por sorteio em três grupos de acordo com o agente empregado na manutenção da anestesia: Grupo I - sevoflurano (n = 30), Grupo II - isoflurano (n = 30) e Grupo III - propofol (n = 30).

Constituíram critérios de exclusão pacientes portadores de doenças neuromusculares, renais ou hepáticas, alterações hidroeletrolíticas e ácido-básicas, alterações de temperatura, sinais indicativos de dificuldades para a realização das manobras de laringoscopia e intubação traqueal - Mallampati 3 e 4 ¹⁴, história de refluxo gastroesofágico e em uso de drogas que interagem com bloqueadores neuromusculares.

A medicação pré-anestésica consistiu de midazolam (0,1 mg.kg^-1), por via muscular, 30 minutos antes da indução anestésica. Na sala cirúrgica, uma veia periférica foi canulizada para hidratação e administração de drogas. A indução foi obtida com alfentanil (50 µg.kg^-1); seguido de propofol (2,5 mg.kg^-1) e cisatracúrio (0,15 mg.kg^-1). Os pacientes foram ventilados sob máscara com oxigênio a 100%, realizando-se a laringoscopia e a intubação traqueal, quando do desaparecimento das quatro respostas à seqüência de quatro estímulos (SQE). Nos grupos I e II, o agente volátil para a manutenção da anestesia foi introduzido logo após a intubação traqueal, através de vaporizador calibrado e mantida a concentração de 2% e 1% para sevoflurano e isoflurano, respectivamente, até a recuperação de 75% da resposta de T1; no Grupo III foi iniciada a infusão contínua de propofol (7 a 10 mg.kg^-1.h^-1). Em todos os pacientes empregou-se mistura de oxigênio e óxido nitroso a 50%. Doses adicionais de fentanil (2 µg.kg^-1), foram administradas na vigência de sinais clínicos de anestesia superficial (pressão arterial e freqüência cardíaca maiores do que os valores basais). Os pacientes foram ventilados mecanicamente para manter a P_ETCO₂ entre 32 e 36 mmHg.

Utilizou-se como monitorização contínua o cardioscópio na derivação D_II, oxímetro de pulso, capnógrafo, monitor não invasivo de pressão arterial, e aceleromiografia para avaliação do bloqueio neuromuscular. Foi medida a temperatura da pele sobre o músculo monitorizado (região tenar) que se manteve acima de 32 ºC.

Antes da indução anestésica foram aplicados estímulos supramaximais (1 Hz), durante cinco minutos, para a estabilização da resposta neuromuscular do adutor do polegar, empregando-se eletrodos de superfície no trajeto do nervo ulnar, no punho. Um transdutor de aceleração (piezoelétrico), foi fixado na falange distal do polegar do membro monitorizado. Após a administração do opióide e do propofol e antes da administração do cisatracúrio, a estimulação do nervo ulnar foi continuada empregando-se a SQE a cada 15 segundos. Nos registros das respostas do adutor do polegar (Figura 1), observam-se: 1) momento da indução anestésica; 2) início da administração do agente volátil (traçado superior - sevoflurano; traçado médio - isoflurano) ou propofol (traçado inferior); 3) duração clínica do bloqueio neuromuscular (T1₂₅%) - intervalo de tempo em minutos, decorrido entre a administração do cisatracúrio e a recuperação de 25% da primeira resposta à SQE; 4) índice de recuperação (IR= T1_25-75%) - intervalo de tempo em minutos para a recuperação de 25% até 75% da altura da primeira resposta à SQE.

Revista Brasileira de Anestesiologia, 2002; 52: 5: 517 - 524

Influência do Sevoflurano e do Isoflurano na Recuperação do

Bloqueio Neuromuscular Produzido pelo Cisatracúrio

Angélica de Fátima de Assunção Braga, Franklin Sarmento da Silva Braga,

Glória Maria Braga Potério, Eugesse Cremonesi, Gislaine Mauro

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Para a análise estatística dos dados demográficos e farmacodinâmicos empregaram-se ANOVA e teste t de Student pareado, adotando-se nível de significância 5% (p < 0,05).

RESULTADOS

Com relação aos dados demográficos dos pacientes, não houve diferença significativa entre os grupos, sendo os mesmos considerados uniformes; o mesmo foi observado para a temperatura da região tenar e a P_ETCO₂ (Tabela I).

Revista Brasileira de Anestesiologia, 2002; 52: 5: 517 - 524

Influência do Sevoflurano e do Isoflurano na Recuperação do

Bloqueio Neuromuscular Produzido pelo Cisatracúrio

Angélica de Fátima de Assunção Braga, Franklin Sarmento da Silva Braga,

Glória Maria Braga Potério, Eugesse Cremonesi, Gislaine Mauro

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A duração clínica (T1_25%) do bloqueio produzido pelo cisatracúrio foi mais prolongada nos grupos I (sevoflurano) e II (isoflurano) do que no grupo III (propofol), com diferença significante entre os grupos I e II, I e III e II e III; O índice de recuperação (T1_25%-75%) foi significantemente mais longo com o sevoflurano em relação ao isoflurano e propofol (Tabela II).

Revista Brasileira de Anestesiologia, 2002; 52: 5: 517 - 524

Influência do Sevoflurano e do Isoflurano na Recuperação do

Bloqueio Neuromuscular Produzido pelo Cisatracúrio

Angélica de Fátima de Assunção Braga, Franklin Sarmento da Silva Braga,

Glória Maria Braga Potério, Eugesse Cremonesi, Gislaine Mauro

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Em ambos os grupos, no per-operatório, houve necessidade de dose adicional de fentanil que variou de 100 a 500 µg, empregada em 12, 11 e 25 pacientes nos grupos I, II e III, respectivamente.

DISCUSSÃO

Estudos dose-resposta têm sido freqüentemente realizados para estimar e comparar a potência dos BNM adespolarizantes durante anestesia. Trabalhos anteriores demonstraram potencialização dos efeitos destas drogas pelos agentes voláteis, mesmo quando são empregadas pequenas concentrações, resultando em aumento na recuperação do bloqueio neuromuscular, com conseqüente redução do consumo de BNM adespolarizante ^{1-5,8,10,11,15,16}.

São poucos os estudos da magnitude deste efeito na curva dose-resposta do cisatracúrio, isômero do atracúrio com menos efeitos colaterais em relação ao seu antecessor ¹⁵. Um estudo mostrou que as DE₅₀ e DE₉₅ do cisatracúrio são significativamente menores com os agentes voláteis do que com o propofol ¹³, sugerindo que o bloqueio neuromuscular produzido pelo cisatracúrio é influenciado pelos agentes voláteis. Anteriormente, outros autores observaram redução na dose de cisatracúrio em cerca de 42%, 41% e 60% quando do emprego de isoflurano, sevoflurano e desflurano, respectivamente, em comparação ao propofol em infusão contínua na dose de 6 a 8 mg.kg^-1.h^-1, sendo esta redução significativamente maior com o desflurano ¹⁷.

O mecanismo de ação desta interação ainda não está totalmente esclarecido. Alguns efeitos que podem favorecer a potencialização já foram bem estabelecidos, e incluem a ação dos agentes voláteis nos canais dos receptores para acetilcolina com conseqüente alteração conformacional destes canais, ação no sistema nervoso central, causando depressão reflexa medular e contribuindo para a redução do tônus com relaxamento muscular esquelético, diminuição da sensibilidade da membrana pós-juncional à despolarização causada pela acetilcolina e aumento do fluxo sangüíneo muscular, possibilitando que maior quantidade de bloqueador neuromuscular chegue ao local de ação ^18-22.

Estudos da interação entre os BNM e os anestésicos voláteis levam em consideração um período de 30 a 45 minutos necessário para estes agentes difundirem-se para o compartimento muscular e, assim, atingir o equilíbrio entre as concentrações inaladas/alveolares/ plasmáticas/ musculares, antes da administração dos BNM adespolarizante ^2,4,5,10,23. Os resultados assim obtidos são de relevância discutível quando transpostos para a clínica, pois distanciam-se dos modelos clínicos nos quais a dose curarizante é, quase sempre, aplicada antes da intubação traqueal, ou seja, na ausência dos halogenados ^24,25. Assim, neste estudo, buscou-se seguir o modelo de uma anestesia de rotina e seguiu-se a seqüência habitual de emprego das drogas, optando-se pela dose de cisatracúrio de 0,15 mg.kg^-1.

A análise de T1 possibilita avaliar a regressão do bloqueio neuromuscular pelo índice de recuperação (T1_25-75%), que representa um padrão de comparação de acordo com a dose total de BNM empregada e correlaciona-se de maneira inversa com a eliminação da droga ²⁶.

Os IR_25-75, de diferentes BNM adespolarizantes são: 6 a 8 minutos para o mivacúrio; 10 a 15 minutos para o atracúrio, o vecurônio, rocurônio e para o cisatracúrio; 35 minutos para o pipecurônio e 40 minutos para o doxacúrio ²⁷. Estes índices podem ser afetados pelo uso contínuo, doses repetidas ou altas doses de BNM adespolarizantes e por outras drogas cuja redistribuição interfira com a regressão do bloqueio neuromuscular ^28,29.

O valor médio do IR_25-75 após simples dose do cisatracúrio foi significativamente prolongado durante anestesia com sevoflurano (23,6 ± 5,02 minutos) quando comparado ao isoflurano (14,9 ± 3,82 minutos) ou propofol (16,2 ± 2,93 minutos). Isto pode ser devido em parte à variabilidade interindividual ter sido maior durante a anestesia com sevoflurano. Também pode ser inversamente relacionado à potência analgésica e hipnótica ou à solubilidade sangüínea dos agentes inalatórios, no entanto estas hipóteses necessitam ser melhor estudadas ³⁰. Estes resultados são semelhantes aos descritos anteriormente para o rocurônio ^8,30, mas contrários para o pancurônio, vecurônio e atracúrio, nos quais os IR _25-75 foram igualmente prolongados pelo sevoflurano e isoflurano ². Embora os valores de índice de recuperação e duração clínica por nós obtidos, nos três grupos, tenham sido maiores do que os relatados por Wulf e col. ¹³, estes também encontraram IR _25-75 significativamente mais longo com o sevoflurano do que com o isoflurano e propofol. A duração clínica e o índice de recuperação dependem da dose empregada; portanto, uma provável razão para a maior duração pode ter sido a dose maior de cisatracúrio empregada neste estudo. Outros autores, mesmo empregando doses semelhantes de cisatracúrio, obtiveram tempos menos prolongados (46,6 ± 8 min) ³¹ ou mesmo semelhantes (68,3 ± 2,4 min) ³² quando a dose foi aumentada para 4 X DE₉₅. Outro fator que pode ter contribuído para a maior duração do bloqueio é a manutenção do anestésico volátil, nas concentrações padronizadas, durante a regressão, até a recuperação de 75% da altura da primeira resposta à seqüência de quatro estímulos. Ao final das anestesias, o anestésico inalatório é interrompido alguns minutos antes da descurarização. Como o coeficiente de partição sangue-gás e músculo-gás do sevoflurano é menor do que o do isoflurano, é possível que o equilíbrio entre a concentração inspirada e na junção neuromuscular seja alcançada mais rapidamente com este agente do que com outros, exceto o desflurano, o qual é menos solúvel no sangue e nos tecidos do que o sevoflurano ^10,11,33,34. Gill e col. ³⁵ avaliaram a regressão do bloqueio produzido pelo atracúrio em pacientes que estavam inalando concentrações inspiradas de enflurano de 1% e 2% e constataram tempos de recuperação maiores do que quando o enflurano foi suspenso no momento da reversão. Os efeitos de concentrações residuais de isoflurano sobre a regressão do bloqueio produzido pelo vecurônio foram estudados, comparativamente, em pacientes que continuaram inalando isoflurano a 1,5% durante a reversão do bloqueio e em outros nos quais houve interrupção do halogenado 15 minutos antes da neostigmina. Estes resultados indicaram que a recuperação do bloqueio residual pode ser prolongada pelos anestésicos halogenados ³⁶.

Considerando que os halogenados prolongam a duração do bloqueio produzido pelo cisatracúrio, alguns aspectos tornam-se relevantes durante as anestesias de curta duração. Não há necessidade de diminuir a dose inicial do BNM, no entanto para orientação quanto à injeção de doses adicionais e para evitar o risco de curarização residual, recomenda-se a monitorização com estimuladores de nervo periférico.

O isoflurano e o sevoflurano prolongam a duração do bloqueio neuromuscular produzido pelo cisatracúrio, quando comparado com o propofol. Este efeito é mais pronunciado com o sevoflurano e evidenciado pela maior duração clínica e maior índice de recuperação do bloqueio com este agente.

Apresentado (Submitted) em 03 de janeiro de 2002

Aceito (Accepted) para publicação em 11 de março de 2002

Recebido do (Received from) Departamento de Anestesiologia da Faculdade de Ciências Médicas da UNICAMP, Campinas, SP

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Endereço para correspondência

Dra. Angélica de Fátima de Assunção Braga

Rua Luciano Venere Decourt, 245, Cidade Universitária

14084-040 Campinas, SP

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  15 Abr 2003
• Data do Fascículo
  Set 2002

Histórico

• Aceito
  11 Mar 2002
• Recebido
  03 Jan 2002