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Revista Brasileira de Anestesiologia

Print version ISSN 0034-7094

Rev. Bras. Anestesiol. vol.52 no.5 Campinas Sept./ Oct. 2002

http://dx.doi.org/10.1590/S0034-70942002000500002 

ARTIGO CIENTÍFICO

 

Dexmedetomidina e sufentanil como analgésicos per-operatórios. Estudo comparativo

 

Dexmedetomidine and sufentanil as intraoperative analgesics. Comparative study

 

Dexmedetomidina y sufentanil como analgésicos per-operatorios. Estudio comparativo

 

 

Fábio Geraldo Curtis, TSAI; Yara Marcondes Machado Castiglia, TSAII; Andrea Albres StolfIII; Erick RonzellaIV; Simone Maria D’Angelo VanniV; Paulo do Nascimento Junior, TSAVI

IPós-Graduando em Anestesiologia, Mestrado, do Departamento de Anestesiologia da FMB, UNESP
IIProfessora Titular do Departamento de Anestesiologia da FMB, UNESP
IIIME1 do CET/SBA do Departamento de Anestesiologia da FMB, UNESP
IVAnestesiologista do Departamento de Anestesiologia da FMB, UNESP
VPós-Graduanda em Anestesiologia, Doutorado, do Departamento de Anestesiologia da FMB, UNESP
VIProfessor Assistente Doutor do Departamento de Anestesiologia da FMB, UNESP

Endereço para correspondência

 

 


RESUMO

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: A utilização das drogas agonistas dos a2-adrenoceptores para controlar a pressão arterial e freqüência cardíaca, propiciar menores respostas hemodinâmicas à intubação e extubação traqueal e poupar anestésicos já está difundida na literatura desde a introdução da clonidina. O desenvolvimento de agentes providos de maior seletividade a2-adrenoceptora que, por isso, determinam menos efeitos adversos, como a dexmedetomidina, recentemente liberada para utilização clínica, possibilitou que ocorressem maior sedação e analgesia com o seu uso. Despertou-se, então, o interesse em sua utilização como substitutos dos opióides, conhecidos por determinarem potente analgesia e sedação. O objetivo deste trabalho foi comparar a analgesia promovida pela dexmedetomidina e pelo sufentanil, utilizados em infusões contínuas durante anestesias de procedimentos otorrinolaringológicos e de cabeça e pescoço.
MÉTODO: Os 60 pacientes estudados foram divididos em dois grupos de 30: G1, recebendo sufentanil e G2, dexmedeto- midina, na indução e manutenção anestésicas. Para a manutenção da anestesia utilizaram-se, também, o óxido nitroso e o propofol, em infusão contínua alvo-controlada. Foram avaliados os parâmetros hemodinâmicos (pressões arteriais sistólica e diastólica e freqüência cardíaca), tempos de despertar e de extubação após interrupção do propofol, locais onde foram extubados os pacientes, sala de operação (SO) ou sala de recuperação pós-anestésica (SRPA), tempo de permanência na SRPA, índice de Aldrete e Kroulik e as complicações apresentadas na SO e SRPA.
RESULTADOS: G1 apresentou menores valores de pressões arteriais sistólica, diastólica e freqüência cardíaca, tempos de despertar e extubação maiores, maior número de extubações na SRPA, maior tempo de permanência na SRPA, valores mais baixos para Aldrete e Kroulik na alta da SRPA e mais complicações per e pós-operatórias.
CONCLUSÕES: A utilização de dexmedetomidina como analgésico per-operatório apresentou melhores resultados que a de sufentanil, nos procedimentos selecionados neste trabalho, com relação à estabilidade hemodinâmica e às condições de despertar e de recuperação anestésica.

Unitermos: ANALGÉSICOS, Opióides: sufentanil; DROGAS: dexmedetomidina


SUMMARY

BACKGROUND AND OBJECTIVES: The use of a2-agonists to control heart rate and blood pressure, to attenuate hemodynamic responses to tracheal intubation and extubation and to reduce anesthetics requirement are already well established in the literature since clonidine introduction for therapeutic use. Dexmedetomidine, recently approved for clinical use, presents more a2-adrenergic receptors selectively, and therefore less adverse effects combined with marked analgesic and sedative properties. This has raised the interest in using it to replace opioids, known for their potent analgesic and sedative properties. This study aimed at comparing dexmedetomidine and sufentanil analgesia’s during continuous infusion for ENT, head and neck procedures.
METHODS: Sixty patients were randomly distributed in two groups of 30: G1 - sufentanil and G2 - dexmedetomidine, for anesthetic induction and maintenance. Nitrous oxide and propofol in a target controlled continuous infusion were also used for anesthetic maintenance. The following parameters were evaluated: hemodynamic variables (systolic, diastolic blood pressure and heart rate), emergence and extubation times after propofol withdrawal, place where patients were extubated (operating room - OR, or post-anesthetic recovery unit - PACU), PACU stay, Aldrete Kroulik index, and OR or PACU complications.
RESULTS: G1 had lower systolic and diastolic blood pressure, lower heart rate values, longer emergence and extubation times, higher number of PACU extubations, longer PACU stay, lower Aldrete-Kroulik index and higher number of peri and postoperative complications.
CONCLUSIONS: Dexmedetomidine as intraoperative analgesic was more effective as compared to sufentanil in the procedures selected for this study regarding hemodynamic stability, emergence and anesthetic recovery conditions.

Key Words: ANALGESICS, Opioids: sufentanil; DRUGS: dexmedetomidine


RESUMEN

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: La utilización de las drogas agonistas de los a2-adrenoceptores para controlar la presión arterial y frecuencia cardíaca, propiciar menores respuestas hemodinámicas a la intubación y extubación y economizar anestésicos ya está difundida en la literatura desde la introducción de la clonidina. El desenvolvimiento de agentes prevenidos de mayor selectividad a2-adrenoceptora y, por eso, determinan menos efectos adversos, como la dexmedetomidina, recientemente liberada para utilización clínica, posibilitó que ocurriese mayor sedación y analgesia con su uso. Se despertó, entonces, el interés en su utilización como substitutos de los opioides, conocidos por determinar potente analgesia y sedación. El objetivo de este trabajo fue comparar la analgesia promovida por dexmedetomidina y sufentanil, utilizados en infusiones continuadas durante anestesias de procedimientos otorrinolaringológicos, de cabeza y cuello.
MÉTODO: Los 60 pacientes estudiados fueron divididos en dos grupos de 30: G1, recibiendo sufentanil y G2, dexmedetomidina, en la inducción y manutención anestésicas. Para la manutención de la anestesia se utilizaron, también, el óxido nitroso y el propofol, en infusión continuada alvo- controlada. Fueron evaluados los parámetros hemodinámicos (presiones arteriales sistólica y diastólica y frecuencia cardíaca), tiempos de despertar y de extubación después de interrupción de propofol, locales donde fueron extubados los pacientes, sala de operación (SO) o sala de recuperación pós-anestésica (SRPA), tiempo de permanencia en la SRPA, índice de Aldrete y Kroulik y las complicaciones presentadas en la SO y SRPA.
RESULTADOS: G1 presentó menores valores de presiones arteriales sistólica, diastólica y frecuencia cardíaca, tiempos de despertar y extubación mayores, mayor número de extubaciones en la SRPA, mayor tiempo de permanencia en la SRPA, valores más bajos para Aldrete y Kroulik en el alta de la SRPA y más complicaciones per y pós-operatorias.
CONCLUSIONES:
La utilización de dexmedetomidina como analgésico per-operatorio presentó mejores resultados que la del sufentanil, en los procedimientos seleccionados en este trabajo, con relación a la estabilidad hemodinámica y las condiciones de despertar y de recuperación anestésica.


 

 

INTRODUÇÃO

A dexmedetomidina, graças à sua ação agonista dos adrenoceptores a2 e, também, à localização desses receptores, tem ampla variedade de propriedades farmacológicas que são dependentes da dose e incluem analgesia e sedação associada à capacidade de despertar e se orientar, sem comprometimento respiratório 1. Propriedades adicionais incluem ansiólise, estabilidade hemodinâmica, efeito antitremores, redução de náusea e vômito e efeito poupador de anestésicos 2,3. Utilizada em infusão contínua e baixas doses, determina sedação significante e comprometimento da memória e do desempenho psicomotor, analgesia moderada e estabilidade cardiorrespiratória 1.

Em anestesia, há muito que se administram opióides como coadjuvantes de hipnóticos para que a analgesia seja obtida durante o ato cirúrgico. Utilizados em várias pequenas doses ou em infusão contínua, proporcionam analgesia e estabilidade hemodinâmica, porém com depressão respiratória e possibilidade de náusea e vômito no pós-operatório, efeitos que exigem maior permanência do paciente na SRPA 4. Então, se houver um fármaco, como a dexmedetomidina, que possa substituir a ação analgésica dos opióides, não apresente seus efeitos colaterais indesejáveis e que ainda potencialize os efeitos dos hipnóticos, essa situação se apresenta como excelente.

O objetivo deste estudo clínico foi o de comparar dois analgésicos, dexmedetomidina e sufentanil, quanto ao comportamento hemodinâmico e às características de despertar, extubação traqueal e alta da SRPA que determinariam em pacientes sob anestesias para procedimentos otorrinolaringológicos e de cabeça e pescoço.

 

MÉTODO

Após a aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa Clínica da Faculdade de Medicina de Botucatu - UNESP e consentimento por escrito dos pacientes, foi realizado estudo em 60 pacientes estado físico ASA I e II, com idade mínima de 16 anos e máxima de 73 anos e peso entre 50 e 103 kg, a serem submetidos a anestesia geral e procedimentos cirúrgicos otorrinolaringológicos e de cabeça e pescoço.

Os pacientes receberam midazolam, por via oral, 10 a 15 mg, como medicação pré-anestésica, uma hora antes do procedimento cirúrgico. Na sala de cirurgia, foram monitorizados com eletrocardioscópio na derivação DII, oxímetro de pulso, aparelho de pressão arterial não-invasiva, capnógrafo e sondagem vesical, quando indicada.

Os pacientes foram divididos, aleatoriamente, em dois grupos de igual número (30): o Grupo 1 (G1), no qual para a indução e a manutenção da anestesia foi utilizado o sufentanil; e o Grupo 2 (G2), no qual para a indução e a manutenção da anestesia foi utilizada a dexmedetomidina. Em ambos os grupos foi administrado propofol contínuo para a indução anestésica e este e o N2O para a manutenção.

As doses de indução dos analgésicos foram administradas antes do início da infusão do propofol: sufentanil (1 µg.kg-1), em G1, e dexmedetomidina (1 µg.kg-1) em 10 minutos de infusão, em G2.

O propofol empregado na indução anestésica, em concentração-alvo de 4 µg.ml-1 nos dois grupos, foi administrado por meio do Diprifusor®, um software constituído por: a) modelo farmacocinético de três compartimentos com ajuste específico de parâmetros farmacocinéticos para propofol e b) dois algorritmos de controle de infusão independentes para fornecer um mecanismo à prova de falha.

O bloqueador neuromuscular administrado foi o besilato de atracúrio, na dose de 0,5 mg.kg-1, alcançando-se relaxamento adequado para oxigenação e intubação traqueal.

Para a manutenção da anestesia dos pacientes dos dois grupos foram administrados óxido nitroso, em proporção de 50% com o oxigênio, e propofol em infusão contínua pelo sistema do Diprifusorâ, em concentração-alvo ajustada segundo as necessidades do paciente. A analgesia foi proporcionada pelo sufentanil (0,01 µg.kg-1.min-1) em G1, dose ajustada conforme as necessidades, e pela dexmedetomidina, de 0,4 a 0,7 µg.kg-1.h-1, em G2, conforme as necessidades, ambos infundidos por via venosa pela bomba Anne®.

Para facilitar a manutenção da ventilação controlada, foram utilizadas doses intermitentes de atracúrio iguais a 1/5 da dose inicial, a cada 30 minutos. Foi realizado o modo controlado de ciclagem do respirador artificial da expiração para a inspiração, e o volume corrente e a freqüência respiratória foram ajustados de acordo com valores da pressão de CO2 ao final da expiração (leitura do capnógrafo).

As infusões de sufentanil (G1) foram suspensas 50 minutos antes do término da cirurgia e da dexmedetomidina (G2), ao término cirúrgico.

Os parâmetros estudados nos dois grupos foram: pressão arterial sistólica; pressão arterial diastólica; freqüência cardíaca; tempo de despertar após término de infusão do propofol; tempo de extubação após término de infusão do propofol; local de extubação, SO ou SRPA; tempo de permanência na SRPA; complicações observadas na SO e na SRPA; índice de Aldrete e Kroulik na alta da SRPA.

Os dados hemodinâmicos foram obtidos desde o início das infusões (T0), cinco minutos após (T5) e em intervalos de 15 minutos até o término anestésico-cirúrgico e encaminhamento à SRPA.

Para a análise estatística dos resultados foram utilizados os testes t de Student e o Exato de Fisher. O valor de p < 0,05 foi considerado estatisticamente significativo.

 

RESULTADOS

As características antropométricas dos grupos estudados constam da Tabela I e não se observam diferenças estatisticamente significativas, sendo a amostra, portanto, homogênea.

Os tempos de cirurgia e anestesia (apresentados como Média ± DP) para G1 (respectivamente, 160 min ± 56,9 e 213 min ± 71,8) e G2 (158 min ± 63,8 e 199,7 min ± 64,4) não foram significativamente diferentes.

Os resultados do tempo de despertar (TD) após o fim da infusão do propofol não apresentaram diferenças significativas entre G1 (24,1 min ± 20,8) e G2 (17,8 min ± 12,8), o que não aconteceu com os resultados referentes ao tempo de extubação (TE) após o fim da infusão de propofol, 37,3 min ± 31,5 para G1 e 18,1 min ± 12,6 para G2 (Tabela II), cuja diferença foi significativa (teste t de Student p < 0,01). Os TD e TE após o fim da infusão da dexmedetomidina foram, respectivamente, 19,1 min ± 11,1 e 19,5 min ± 11,7 e após o fim da infusão do sufentanil foram, respectivamente, 81,5 min ± 40,2 e 98 min ± 42,4.

Não houve diferença significativa quanto à dose total do propofol, em mg, nos dois grupos, 1251 ± 596 (G1) e 1341 ± 478 (G2). As doses totais utilizadas de sufentanil (G1) e de dexmedetomidina (G2) foram, respectivamente, 129 µg ± 43 e 132 µg ± 46.

Houve diferença significativa, verificada por meio do teste Exato de Fisher, relacionada ao local de extubação. No G1, 15 pacientes foram extubados na SO, enquanto que no G2, 24. O critério de alta da SRPA (Aldrete-Kroulik) para o G2 foi significativamente melhor que o mesmo para G1 (Tabela III).

A avaliação hemodinâmica dos grupos nos tempos padronizados mostrou que ambas as drogas promovem estabilidade, do ponto de vista cardiovascular, e que o opióide (G1) determinou valores menores de pressão arterial sistólica e diastólica que a dexmedetomidina (G2) nos 60 minutos iniciais da anestesia (Figura 1 e Figura 2). A freqüência cardíaca apresentou os menores valores também para o G1, como se observa na figura 3.

O tempo de permanência na SRPA para o G1 foi de 106,4 min ± 41,4 e de 67,7 min ± 28,6 para o G2, evidenciando-se diferença significativa na análise pelo teste t de Student (p < 0,01) (Figura 4).

As complicações na SO com o uso do sufentanil (G1) foram broncoespasmo (1 caso), hipotensão arterial (3 casos) e bradicardia (2 casos); na SRPA, retenção urinária (1 caso), depressão respiratória (2 casos), náuseas e vômitos (2 casos) e tremores (1 caso). Já em G2 (dexmedetomidina) houve, na SO, 2 casos de movimentação e, na SRPA, queixa de xerostomia (1 caso) e náusea sem vômito (1 caso) (Tabela IV).

 

DISCUSSÃO

O objetivo do estudo foi comparar o uso per-operatório de dois analgésicos com características distintas, um opióide potente (sufentanil) e um agonista dos receptores a2, recentemente liberado para uso clínico (dexmedetomidina), na mesma técnica anestésica para procedimentos similares. Para a manutenção da hipnose foram escolhidos o propofol e o óxido nitroso, fármacos bastante utilizados em pacientes submetidos às cirurgias deste estudo. Desde que os pacientes não fossem cardiopatas e não estivessem sendo submetidos a cirurgia do ouvido médio, os dois hipnóticos estariam bem indicados, propiciando boa estabilidade hemodinâmica.

O cloridrato de dexmedetomidina atua específica e seletivamente sobre os receptores a2-adrenérgicos na proporção a2-a1 de 1.620:1 5. Esta grande seletividade resulta em menos efeitos adversos cardiovasculares que aqueles determinados pela clonidina, protótipo a2-agonista. O sítio para a ação sedativa dos a2-agonistas encontra-se no locus coeruleus do tronco cerebral, sendo a medula espinhal o provável local para a analgesia 6, embora haja evidência de sítio supra-medular. No coração, a ação dominante dos a2-agonistas é a redução de taquicardia (pelo bloqueio do nervo cardioacelerador) e determinação de bradicardia (ação vagomimética). Na periferia, ocorrem ações vasodilatadora (via simpatólise) e vasoconstritora (mediada por receptores nas células musculares lisas). As ações antitremor e diurética precisam ainda ser melhor investigadas 7.

Desse modo, a dexmedetomidina proporciona estabilidade hemodinâmica per-operatória por meio da redução dose-dependente na pressão arterial e freqüência cardíaca, impedindo taquicardia e hipertensão arterial durante seu uso 8. Entretanto, se administrada rapidamente por via venosa, podem ser observados aumento momentâneo na pressão arterial por estímulo dos receptores a2 da musculatura lisa vascular e bradicardia reflexa 9,10. Por este motivo, nos pacientes desta pesquisa clínica, a dose de indução da dexmedetomidina foi infundida em 10 minutos. Em ambos os grupos houve estabilidade hemodinâmica, porém foram observados valores mais baixos para pressões arteriais sistólica e diastólica e para freqüência cardíaca nos pacientes de G1 11-13, mesmo sendo relatados, com o uso do a2-agonista, casos de bradicardia ou hipotensão arterial, o que pode ser esperado durante a sua utilização 14 (Figura 1, 2 e 3).

A principal diferença entre os a2-agonistas e algumas outras drogas que reduzem a freqüência cardíaca é o mecanismo de ação. A literatura mostra que, em voluntários saudáveis, a dexmedetomidina reduziu a concentração plasmática de norepinefrina e de outros hormônios de estresse em mais de 90% 15, enquanto que outras drogas diminuem a resposta vascular às altas concentrações de norepinefrina.

Os locais que possuem receptores opióides, como os centros reguladores do sistema cardiovascular no SNC, a medula espinhal, o sistema nervoso simpático, os núcleos vagais e a medula da adrenal, contribuem para que os opióides atenuem ou eliminem significativas respostas hemodinâmicas a estímulos nocivos. Desse modo, esses agentes utilizados em anestesia produzem depressão cardíaca desprezível, com mínimo ou nenhum decréscimo na pré e pós-carga, pouca depressão dos grandes vasos e barorreceptores atriais e nenhum efeito na motricidade coronariana 4. O sufentanil, portanto, sendo opióide potente, tem sido de muita valia como fármaco que provê analgesia e sedação per-operatórias 16.

No período per-operatório, a dexmedetomidina atenua, mas não elimina, a elevação da concentração plasmática de epinefrina em resposta ao estresse 17,18. Esta é, provavelmente, a razão para a incidência mínima de bradicardia e hipotensão arterial pós-operatórias em pacientes moderadamente estimulados. Na Tabela IV pode ser observado que nenhum dos pacientes de G1 e G2 apresentou alteração hemodinâmica na SRPA.

Pela tabela II, demonstrou-se que foi diferente o tempo para despertar dos dois grupos após o término da infusão do propofol, sem que tenha havido significância estatística. Em G1 este tempo foi maior, o que pode ser imputado à maior sedação proporcionada pelo sufentanil 19,20 quando associado ao propofol.

Após infusões per-operatórias de sufentanil com menos de 6 horas de duração (em baixas concentrações, como as que administramos), os seus efeitos podem se dissipar no mínimo tão rapidamente quanto os do alfentanil, opióide com rápido declínio de atividade 21. No nosso estudo, os tempos médios de anestesia foram em torno de 4 horas para G1 e de 3 horas e meia para G2 e não foram considerados diferentes pela análise estatística. Entretanto, a infusão de sufentanil em G1 foi interrompida cerca de 50 minutos (tempo médio) antes do fim da anestesia e a de dexmedetomidina, ao término da mesma, e essa conduta visou dissipar o mais rapidamente possível, após o final da cirurgia, os efeitos indesejáveis do opióide, principalmente o de depressão respiratória.

O propofol foi administrado em infusão contínua pelo sistema do Diprifusor®, que é alvo-controlada. Está demonstrado na literatura que esta técnica determina correlação perfeita-positiva entre magnitude de dose administrada de propofol e recuperação do paciente 20. Nossos resultados mostraram que não houve diferença significativa entre as quantidades utilizadas de propofol para os dois grupos, portanto a diferença de tempo para despertar pode ser atribuída à menor influência da dexmedetomidina na manutenção de inconsciência 1.

Houve diferença significativa entre G1 e G2 quanto ao tempo para extubação após o término da infusão do propofol - o de G1 foi significativamente maior que o de G2, já que o sufentanil está relacionado com sedação profunda 19 e demora na retomada do movimento respiratório 22,23, mesmo tendo sido interrompida sua infusão algum tempo antes do final da anestesia.

A sedação proporcionada pela dexmedetomidina é superficial 2,3, com depressão respiratória desprezível 24. Este fato poderia justificar tanto a significativa diferença dos dois grupos com relação ao local de extubação - os pacientes de G1 foram extubados em maior número que os de G2, na SRPA - quanto os significativos maiores valores de Aldrete-Kroulik alcançados por G2, quando da alta da SRPA (Tabela III). Os a2-agonistas apresentam efeitos sedativos relacionados à dose, sendo a sedação alcançada em 10 a 15 minutos 1,15,17, tendo sido mais uma razão para termos infundido, inicialmente, por 10 minutos, apenas a dexmedetomidina. Os tempos de despertar e extubação após o término da infusão da dexmedetomidina em G2 foram menores que os do G1, evidenciando-se, com isso, a alta depuração 24 e sedação menos profunda deste novo fármaco, sem que haja depressão respiratória 2,3,17, característica do sufentanil. Esperava-se, realmente, que a associação propofol-dexmedetomidina tivesse menos efeito sedativo que a associação propofol-sufentanil, mesmo que nesta última possa se utilizar menor quantidade de propofol, como comprovado por alguns autores 1,19. Em nosso estudo, não houve diferença significativa entre as doses totais de propofol para os dois grupos estudados (1251 mg ± 596 em G1 e 1341 mg ± 478 em G2).

Algumas das principais complicações observadas (Tabela IV) em G1 na SO podem ser atribuídas ao opióide e foram broncoespasmo 25, hipotensão arterial 11 e bradicardia 12 e na SRPA, depressão respiratória recorrente 26,27, náuseas e vômitos 28, tremores 29 e retenção urinária 30. Como conseqüência, o tempo de permanência na SRPA para G1 foi significativamente maior do que para G2 19 (Figura 4). Os pacientes de G2 apresentaram movimentação de extremidades na SO (2 pacientes), que pode significar insuficiência de sedação, mas provavelmente não de analgesia 32, uma vez que houve estabilidade hemodinâmica 33. Talvez a utilização do BIS 34, como monitor coadjuvante no per-operatório, pudesse ter evitado tais movimentações 1. Contudo, não houve possibilidade do seu uso devido ao tipo de procedimento cirúrgico. Foram observadas xerostomia (1 paciente) e náusea, sem vômito (1 paciente), na SRPA. A xerostomia é descrita com o uso da dexmedetomidina, a qual reduz em 70% a secreção salivar 31, propiciando também menor incidência de náusea e vômito 3.

Concluindo, nossos resultados mostraram que a dexmedetomidina substituiu bem o sufentanil, como analgésico, quando utilizada em associação ao propofol e óxido nitroso, em anestesia para cirurgias otorrinolaringológicas e de cabeça e pescoço. Houve estabilidade hemodinâmica e os pacientes se recuperaram melhor e mais precocemente da anestesia, tendo recebido melhores escores na alta da SRPA.

 

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Endereço para correspondência
Dra. Yara Marcondes Machado Castiglia
Deptº de Anestesiologia da FMB, UNESP, Distrito de Rubião Junior
18618-970 Botucatu, SP
E-mail: yarac@fmb.unesp.br

Apresentado (Submitted) em 01 de novembro de 2001
Aceito (Accepted) para publicação em 25 de janeiro de 2002
Recebido do (Received from) CET/SBA do Departamento de Anestesiologia da Faculdade de Medicina de Botucatu (FMB - UNESP), Botucatu, SP