Associação de fentanil ou sufentanil à bupivacaína a 0,5% isobárica em raquianestesia: estudo comparativo

Asociación de fentanil o sufentanil a la bupivacaína a 0,5% isobárica en raquianestesia: estudio comparativo

Association of fentanyl or sufentanil an 0.5% isobaric bupivacaine in spinal anesthesia: a comparative study

Resumos

BACKGROUND AND OBJECTIVES: Since the discovery of opioid receptors and the increase in spinal cord neuropharma- cological knowledge as to transmission and inhibition of nociceptive stimulations, there has been an increased interest in spinal drugs for anesthesiology and pain relief. This study aimed at prospectively evaluating the clinical efficacy of fentanyl (25 µg) and sufentanil (5 µg) with isobaric bupivacaine (10 mg), in patients submitted to spinal anesthesia for varicose vein surgery. METHODS: Participated in this study 60 patients, physical status ASA I and II, aged below 60 years, submitted to spinal anesthesia for varicose vein sugery, who were randomly distributed in three groups: B (10 mg isobaric bupivacaine), BF (10 mg isobaric bupivacaine and 25 µg fentanyl) and BS (10 mg isobaric bupivacaine and 5 µg sufentanil). Spinal anesthesia was induced in the left lateral position; lumbar puncture was performed at L3-L4, with 27G Quincke needles. The following parameters were evaluated after spinal anesthesia: onset time, sensory and motor block level. The following parameters were recorded during the procedure: arterial hypotension, bradycardia, respiratory depression, oxygen hemoglobin peripheral saturation decrease, nausea, vomiting, pruritus and shivering. Analgesia duration was evaluated in the post-operative period. RESULTS: Groups were homogeneous. There were no significant differences in onset time, motor block and analgesia duration. There were differences in sensory block level between the control group and the opioid groups in all studied moments. Pruritus was the most frequent side-effect in the opioid groups. CONCLUSIONS: The addition of fentanyl (25 µg) and sufentanil (5 µg) to isobaric bupivacaine (10 mg) in spinal anesthesia affects sensory block levels.

ANALGESICS; ANALGESICS; ANALGESICS; ANESTHETICS; ANESTHETICS; ANESTHETIC TECHNIQUES; ANESTHETIC TECHNIQUES

ARTIGO CIENTÍFICO

Associação de fentanil ou sufentanil à bupivacaína a 0,5% isobárica em raquianestesia. Estudo comparativo

Association of fentanyl or sufentanil an 0.5% isobaric bupivacaine in spinal anesthesia. A comparative study

Asociación de fentanil o sufentanil a la bupivacaína a 0,5% isobárica en raquianestesia. Estudio comparativo

José Francisco Nunes Pereira das Neves, TSA^I; Giovani Alves Monteiro, TSA^II; João Rosa de Almeida^III; Ademir Brun^III; Nivaldo Cazarin^III; Roberto Silva Sant'Anna^III; Evandro Soldate Duarte^III

^ICo-responsável pelo CET/SBA da Universidade Federal de Juiz de Fora; Anestesiologista do Hospital Monte Sinai

^IIInstrutor do CET/SBA da Universidade Federal de Juiz de Fora; Anestesiologista do Hospital Monte Sinai

^IIIAnestesiologista do Hospital Monte Sinai

^{Endereço para correspondência}

RESUMO

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: Desde a descoberta dos receptores opióides e um maior entendimento da neurofarmacologia da medula espinhal em relação à transmissão e inibição do impulso nociceptivo, tem aumentado o interesse na utilização de drogas por via subaracnóidea, em Anestesiologia e tratamento da dor. O presente estudo tem como finalidade avaliar prospectivamente a eficácia clínica da adição de fentanil (25 µg) e sufentanil (5 µg) à bupivacaína isobárica (10 mg),em pacientes submetidos à raquianestesia para tratamento cirúrgico de varizes de MMII.

MÉTODO: Participaram do estudo 60 pacientes, estado físico ASA I e II, com idades abaixo de 60 anos, submetidos à raquianestesia para tratamento cirúrgico de varizes e divididos aleatoriamente em três grupos: B (bupivacaína isobárica 10 mg), BF (bupivacaína isobárica 10 mg e fentanil 25 µg) e BS (bupivacaína isobárica 10 mg e sufentanil 5 µg).A raquianestesia foi realizada em decúbito lateral esquerdo, punção lombar entre L₃-L₄, com agulha de Quincke 27G. Após a raquianestesia foram avaliados: tempo de latência, o nível de bloqueio sensitivo e bloqueio motor. No período per-operatório foram anotados: hipotensão arterial, bradicardia, depressão respiratória, diminuição da saturação periférica da hemoglobina pelo oxigênio, náuseas, vômitos, prurido e tremor. No período pós-operatório foi pesquisado o tempo de analgesia.

RESULTADOS: Os grupos foram homogêneos. O tempo de latência, o bloqueio motor e o tempo de analgesia não apresentaram diferença significativa. O nível de bloqueio sensitivo mostrou diferença entre o grupo controle e os grupos contendo opióides em todos os momentos estudados. Prurido foi o efeito colateral mais freqüente nos grupos contendo opióides.

CONCLUSÕES: A adição de fentanil (25 µg) e sufentanil (5 µg) à bupivacaína a 0,5% isobárica (10 mg) em raquianestesia altera o nível de bloqueio sensitivo.

Unitermos: ANALGÉSICOS, Opióides: fentanil, sufentanil; ANESTÉSICOS, Local: bupivacaína; TÉCNICAS ANESTÉSICAS, Regional: subaracnóidea

SUMMARY

BACKGROUND AND OBJECTIVES:

METHODS: Participated in this study 60 patients, physical status ASA I and II, aged below 60 years, submitted to spinal anesthesia for varicose vein sugery, who were randomly distributed in three groups: B (10 mg isobaric bupivacaine), BF (10 mg isobaric bupivacaine and 25 µg fentanyl) and BS (10 mg isobaric bupivacaine and 5 µg sufentanil). Spinal anesthesia was induced in the left lateral position; lumbar puncture was performed at L₃-L₄, with 27G Quincke needles. The following parameters were evaluated after spinal anesthesia: onset time, sensory and motor block level. The following parameters were recorded during the procedure: arterial hypotension, bradycardia, respiratory depression, oxygen hemoglobin peripheral saturation decrease, nausea, vomiting, pruritus and shivering. Analgesia duration was evaluated in the post-operative period.

RESULTS: Groups were homogeneous. There were no significant differences in onset time, motor block and analgesia duration. There were differences in sensory block level between the control group and the opioid groups in all studied moments. Pruritus was the most frequent side-effect in the opioid groups.

CONCLUSIONS: The addition of fentanyl (25 µg) and sufentanil (5 µg) to isobaric bupivacaine (10 mg) in spinal anesthesia affects sensory block levels.

Key Words: ANALGESICS, Opioids: fentanyl, sufentanil; ANESTHETICS, Local: bupivacaine, ANESTHETIC TECHNIQUES, Regional: spinal block

RESUMEN

JUSTIFICATIVA Y OBJETIVOS: Desde la descubierta de los receptores opioides y un mayor entendimiento de la neurofarmacología de la médula espinal en relación a la transmisión y inhibición del impulso nociceptivo, ha aumentado el interés en la utilización de drogas por vía subaracnóidea, en Anestesia y tratamiento del dolor. El presente estudio tiene como finalidad evaluar prospectivamente la eficacia clínica de la adición de fentanil (25 µg) y sufentanil (5 µg) a la bupivacaína isobárica (10 mg), en pacientes sometidos a raquianestesia para tratamiento quirúrgico de várices de MMII.

MÉTODO: Participaron del estudio 60 pacientes, estado físico ASA I y II, con edades abajo de 60 años, sometidos a raquianestesia para tratamiento quirúrgico de várices y divididos aleatoriamente en tres grupos: B (bupivacaína isobárica 10 mg), BF (bupivacaína isobárica 10 mg y fentanil 25 µg) y BS (bupivacaína isobárica 10 mg y sufentanil 5 µg). La raquianestesia fue realizada en decúbito lateral izquierdo, punción lumbar entre L₃-L₄, con aguja de Quincke 27G. Después de la raquianestesia fueron evaluados: tiempo de latencia, el nivel de bloqueo sensitivo y bloqueo motor. En el período per-operatorio fueron anotados: hipotensión arterial, bradicardia, depresión respiratoria, diminución de la saturación periférica de la hemoglobina por el oxígeno, náuseas, vómitos, prurito y tremor. En el período pós-operatorio fue pesquisado el tiempo de analgesia.

RESULTADOS: Los Grupos fueron homogéneos. El tiempo de latencia, el bloqueo motor y el tiempo de analgesia no presentaron diferencia significativa. El nivel de bloqueo sensitivo mostró diferencia entre el grupo control y los grupos conteniendo opioides en todos los momentos estudiados. Prurito fue el efecto colateral más frecuente en los grupos conteniendo opioides.

CONCLUSIONES: La adición de fentanil (25 µg) y sufentanil (5 µg) a la bupivacaína isobárica (10 mg) en raquianestesia altera el nivel de bloqueo sensitivo.

INTRODUÇÃO

Desde a descoberta dos receptores opióides e o maior entendimento da neurofarmacologia da medula espinhal ^1,2, em relação a transmissão e inibição do impulso nociceptivo, tem aumentado o interesse na utilização de drogas por via subaracnóidea, em Anestesiologia e tratamento da dor ³.

A utilização de opióides por via subaracnóidea tem sido proposta com objetivo de analgesia pós-operatória e redução da dose de anestésico local ^1,2.

A morfina foi um dos primeiros opióides utilizado e é ainda o mais comum. Promove analgesia de longa duração, mas, tratando-se de uma droga hidrossolúvel, tem distribuição rostral no líquido cefalorraquidiano, associando-se à alta freqüência de efeitos colaterais ^2,4,5.

Opióides extremamente lipossolúveis como fentanil e sufentanil têm a duração relativamente curta quando administrados por via subaracnóidea ^1,6, mas apresentam menos efeitos colaterais que os hidrofílicos ⁷ e têm o seu uso ampliado através da administração como aditivos de anestésicos locais ^1,8, demonstrando efeito analgésico sinérgico ⁹.

O presente estudo tem como finalidade avaliar a eficácia clínica da adição de fentanil (25 µg) e sufentanil (5 µg) à bupivacaína a 0,5% isobárica em dose fixa de 10 mg, administrada por via subaracnóidea a pacientes submetidos à cirurgia de varizes.

MÉTODO

Após aprovação pela Comissão de Ética e consentimento formal, participaram do estudo 60 pacientes, com idades menores que 60 anos, estado físico ASA I ou II, submetidos à cirurgia de varizes. Foram excluídos do estudo pacientes que necessitaram de anestesia geral, analgésicos ou sedativos na sala de operação (SO).

Os pacientes foram divididos aleatoriamente em três grupos, de acordo com as drogas injetadas no espaço subaracnóideo: Grupo B (bupivacaína isobárica a 0,5%-10 mg), Grupo BF (bupivacaína isobárica a 0,5%-10 mg e fentanil 25 µg) e Grupo BS (bupivacaína isobárica a 0,5%-10 mg e sufentanil 5 µg ) nos grupos BS e BF, o anestésico e o opióides eram injetados separadamente, em todos os grupos à velocidade de injeção de 1ml.15 seg^-1.

Na visita pré-anestésica, os pacientes eram avaliados, orientados sobre o estudo e não recebiam qualquer tipo de medicação.

Na sala de operação (SO), foi feita monitorização do eletrocardiograma (ECG), na derivação MC 5 ,da pressão arterial por método não invasivo (PANI), com medida a cada 5 minutos (se necessário, em intervalos menores) e da saturação periférica de oxigênio (SpO₂). Foi realizada punção venosa com cateter 18G ou 20G e hidratação com solução de Ringer com lactato. Com o paciente em decúbito lateral esquerdo, após assepsia, foi realizada punção subaracnóidea no espaço L₃-L₄, com agulha de Quincke calibre 27G, por via mediana e após gotejamento de líquido cefalorraquidiano, era injetada bupivacaína ou bupivacaína e opióide, conforme a divisão por grupo.

Imediatamente, após o posicionamento do paciente em decúbito dorsal horizontal era pesquisado: o tempo de latência (tempo entre a indução do bloqueio e a ausência de sensibilidade à picada da agulha no terço médio da coxa) com medida de 1 em 1 minuto; o nível do bloqueio sensitivo (perda de sensibilidade a picada da agulha) medida de 5 em 5 minutos até 20 minutos e o grau de bloqueio motor após cada determinação do bloqueio sensitivo, utilizando-se a escala proposta por Bromage.

No período per-operatório foram anotados: episódios de hipotensão arterial (diminuição da PA maior que 30% em relação aos níveis pré-bloqueio), bradicardia (FC menor que 50 bpm), depressão respiratória (FR < 10 irm), diminuição da saturação periférica da hemoglobina pelo oxigênio (SpO₂ menor que 90), náuseas, vômitos, prurido e tremor.

No período pós-operatório eram pesquisados: o tempo de analgesia (tempo após o início do bloqueio, em que analgésicos eram solicitados pelo paciente), quando então era iniciada administração de dipirona 2500 mg de 6 em 6 horas, por via venosa.

A análise estatística foi realizada pelos testes de Análise de Variância e Levene para os dados paramétricos e Kruskal-Wallis para os não paramétricos. Foi considerado significativo o valor de p < 0,05.

RESULTADOS

Os grupos foram homogêneos em relação a idade, peso, altura e sexo (Tabela I).

Revista Brasileira de Anestesiologia, 2002; 52: 5: 535 - 541

Associação de Fentanil ou Sufentanil à Bupivacaína a 0,5% Isobárica em Raquianestesia. Estudo Comparativo

José Francisco Nunes Pereira das Neves, Giovani Alves Monteiro, João Rosa de Almeida,

Ademir Brun, Nivaldo Cazarin, Roberto Silva Sant´Anna, Evandro Soldate Duarte

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O tempo de latência e de analgesia não mostraram diferenças estatisticamente significativas entre os três grupos. (Tabela II).

Revista Brasileira de Anestesiologia, 2002; 52: 5: 535 - 541

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José Francisco Nunes Pereira das Neves, Giovani Alves Monteiro, João Rosa de Almeida,

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O nível de bloqueio sensitivo mostrou diferença significativamente estatística entre o grupo controle B e os grupos BF e BS em todos os momentos estudados (5,10,15 e 20 minutos) (Figura 1).

Revista Brasileira de Anestesiologia, 2002; 52: 5: 535 - 541

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José Francisco Nunes Pereira das Neves, Giovani Alves Monteiro, João Rosa de Almeida,

Ademir Brun, Nivaldo Cazarin, Roberto Silva Sant´Anna, Evandro Soldate Duarte

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A avaliação do bloqueio motor, realizada após cada determinação do nível de bloqueio sensitivo (Escala de Bromage), não demonstrou diferença entre o três grupos (Figura 2).

Revista Brasileira de Anestesiologia, 2002; 52: 5: 535 - 541

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José Francisco Nunes Pereira das Neves, Giovani Alves Monteiro, João Rosa de Almeida,

Ademir Brun, Nivaldo Cazarin, Roberto Silva Sant´Anna, Evandro Soldate Duarte

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Os efeitos colaterais (Tabela III) avaliados no período per-operatório mostraram diferença significativa no item náusea entre o grupo BF e os grupos B e BS. Prurido apresentou diferença significativa entre o grupo controle (B) e os grupos contendo opióides (BF e BS).

Revista Brasileira de Anestesiologia, 2002; 52: 5: 535 - 541

Associação de Fentanil ou Sufentanil à Bupivacaína a 0,5% Isobárica em Raquianestesia. Estudo Comparativo

José Francisco Nunes Pereira das Neves, Giovani Alves Monteiro, João Rosa de Almeida,

Ademir Brun, Nivaldo Cazarin, Roberto Silva Sant´Anna, Evandro Soldate Duarte

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DISCUSSÃO

Os locais alvos dos anestésicos locais são: a medula espinhal e as raízes nervosas, existindo múltiplas possibilidades de ação desses agentes por via subaracnóidea ¹. Atuam pela inativação dos canais de sódio, com inibição da geração e propagação da atividade elétrica, bloqueio dos canais de cálcio, com hiperpolarização da membrana, tornando-os resistentes à estimulação elétrica ¹. A ação nos neurotransmissores, inibindo a liberação da substância P nos terminais pré-sinápticos das células da raiz posterior, dificulta a modulação nociceptiva e potencializa os efeitos do ácido gama-aminobutírico, através da diminuição da sua absorção, provocando atividade inibitória importante na condução do estímulo nociceptivo ¹.

Modificações sensoriais causadas pelos opióides não se devem à ação nos canais iônicos, mas na interação com receptores específicos na medula espinhal ^1,10,11, atuando seletivamente por diminuição de impulsos aferentes das fibras A-delta e C, sem afetar os axônios da raiz posterior e potenciais somatossensoriais evocados ^1,3,11,12, apesar de estudos in vitro mostrarem depressão da condução nervosa quando altas concentrações são utilizadas ^10,11.

Opióides subaracnóideos aumentam a ação de doses subterapêuticas de anestésicos locais e tornam possível a raquianestesia com menores doses, mostrando sinergismo ⁹.

Neste estudo, o tempo de latência, o bloqueio motor e o tempo de analgesia não mostraram diferença estatisticamente significativa entre o grupo controle e os grupos contendo opióides. Com relação ao tempo de latência, outro estudo também não mostrou redução com o uso de opióides por via subaracnóidea ⁵.

O nível de bloqueio sensitivo mostrou significância entre o grupo controle B e os grupos BF e BS em todos os momentos estudados, tomando-se o cuidado de injetar o anestésico local e opióides separadamente, evitando alteração na baricidade, o que poderia levar à modificação na distribuição dos agentes no líquido cefalorraquidiano ¹.

Ao contrário dos nossos resultados, alguns autores ⁸ mostraram que a adição de fentanil (25 µg) à bupivacaína (10 mg) prolonga e intensifica o bloqueio motor.

O tempo de analgesia se relaciona à lipossolubilidade dos opióides; assim, drogas muito lipossolúveis como fentanil e sufentanil têm duração curta quando administrados por via subaracnóidea ⁶. Dados de laboratório sugerem que muito pouco sufentanil está disponível para interação com receptores opióides; a grande solubilidade lipídica aumenta o volume de distribuição na medula espinhal, que leva a rápida absorção, sugerindo como mecanismo principal de ação analgésica, atividade supra-medular ¹. O fentanil sendo menos lipossolúvel apresenta menor absorção e mantém quantidades modestas quando administrado por via subaracnóidea ¹.

A análise dos efeitos colaterais da utilização de opióides por via subaracnóidea, encontra-se em perfeita consonância com a literatura que aponta o prurido como o mais freqüente ^1,2,4,5-8.

Dados farmacológicos e experiência clínica extensa atestam a segurança de drogas como morfina, fentanil e sufentanil quando aplicados por via subaracnóidea em doses apropriadas ³.

Com o método empregado, o estudo permitiu concluir que a adição de fentanil (25 µg) e sufentanil (5 µg) à bupivacaína isobárica a 0,5% (10 mg), em raquianestesia, altera o nível de bloqueio sensitivo e o prurido é o efeito colateral mais freqüente.

Apresentado (Submitted) em 19 de outubro de 2001

Aceito (Accepted) para publicação em 18 de fevereiro de 2002

Recebido do (Received from) Hospital Monte Sinai, Hospital agregado ao CET/SBA da Universidade Federal de Juiz de Fora, MG

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  14 Abr 2003
• Data do Fascículo
  Set 2002

Histórico

• Aceito
  18 Fev 2002
• Recebido
  19 Out 2001