Identificação tomográfica da bainha epineural dos nervos poplíteos durante anestesia regional intermitente do pé: relato de caso

Tomographic identification of popliteal nerves epineural sheath during foot intermittent regional anesthesia: case report

Identificación tomográfica de la vaina epineural de los nervios poplíteos durante anestesia regional intermitente del pie: relato de caso

Resumos

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: Bloqueios nervosos regionais dos membros inferiores são comumente realizados para procedimentos cirúrgicos e analgesia pós-operatória. O objetivo deste estudo é demonstrar um raro e casual registro tomográfico sobre o posicionamento de cateter na fossa poplítea, originalmente destinado ao nervo ciático, e a dispersão da solução anestésica durante analgesia intermitente num trauma de pé. RELATO DO CASO: Paciente do sexo masculino, 54 anos, estado físico ASA III, com trauma grave do pé esquerdo foi submetido a bloqueio do nervo ciático através de cateter colocado no ápice do triângulo poplíteo. Como injeções de 10 ml de bupivacaína a 0,375% com epinefrina a 1:400.000 permitiram curativos e desbridamentos diários com preservação da sensibilidade plantar, o fenômeno foi investigado radiologicamente. Estudos radiográficos e tomográficos contrastados da região poplítea permitiram mostrar o posicionamento do cateter e a dispersão da solução anestésica sob a bainha de cada um dos componentes do nervo ciático. CONCLUSÕES: Os relevantes achados tomográficos contrastados da região poplítea comprovaram recente estudo anatômico sobre a individualização da bainha neural, envolvendo os nervos poplíteos com implicações no desfecho do bloqueio nesta região. A analgesia obtida por cateter mantido na fossa poplítea demonstrou ser efetiva apenas no dermátomo do nervo fibular superficial (dorso medial do pé e hálux).

ANALGESIA; TÉCNICAS ANESTÉSICAS; TÉCNICAS ANESTÉSICAS; TÉCNICAS ANESTÉSICAS

BACKGROUND AND OBJECTIVES: Lower limb regional nervous blocks are common procedures for surgery and postoperative analgesia. This study aimed at describing a rare and casual tomographic image of a catheter in the popliteal fossa, which was originally directed to the sciatic nerve, and of anesthetic solution spread during intermittent analgesia for foot trauma. CASE REPORT: Male patient, 54 years old, physical status ASA III, with severe left foot trauma and submitted to sciatic nerve block through a catheter inserted in the apex of the popliteal triangle. Since 10 ml injections of 0.375% bupivacaine with epinephrine 1:400,000 allowed for daily dressings and débridement while preserving plantar sensitivity, the phenomenon was radiologically investigated. Enhanced radiographic and tomographic studies of the popliteal region were able to show catheter positioning and anesthetic spread under the sheath of each component of the sciatic nerve. CONCLUSIONS: Relevant enhanced tomographic findings of the popliteal region have proven a recent anatomic study on the individualization of the neural sheath involving popliteal nerves with implications in blockade outcome. Anesthesia obtained by a catheter in the popliteal fossa was effective only in the superficial fibular nerve dermatome (medial dorsum of foot and hallux).

ANALGESIA; ANESTHETIC TECHNIQUES; ANESTHETIC TECHNIQUES; ANESTHETIC TECHNIQUES

INFORMAÇÃO CLÍNICA

Identificação tomográfica da bainha epineural dos nervos poplíteos durante anestesia regional intermitente do pé. Relato de caso

Tomographic identification of popliteal nerves epineural sheath during foot intermittent regional anesthesia. Case report

Identificación tomográfica de la vaina epineural de los nervios poplíteos durante anestesia regional intermitente del pie. Relato de caso

Karl Otto Geier

Anestesiologista do Hospital Municipal de Pronto Socorro, e do Serviço de Dor do Hospital São Lucas da Pontifícia Universidade Católica de Porto Alegre, RS

^{Endereço para correspondência}

RESUMO

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS:

RELATO DO CASO: Paciente do sexo masculino, 54 anos, estado físico ASA III, com trauma grave do pé esquerdo foi submetido a bloqueio do nervo ciático através de cateter colocado no ápice do triângulo poplíteo. Como injeções de 10 ml de bupivacaína a 0,375% com epinefrina a 1:400.000 permitiram curativos e desbridamentos diários com preservação da sensibilidade plantar, o fenômeno foi investigado radiologicamente. Estudos radiográficos e tomográficos contrastados da região poplítea permitiram mostrar o posicionamento do cateter e a dispersão da solução anestésica sob a bainha de cada um dos componentes do nervo ciático.

CONCLUSÕES: Os relevantes achados tomográficos contrastados da região poplítea comprovaram recente estudo anatômico sobre a individualização da bainha neural, envolvendo os nervos poplíteos com implicações no desfecho do bloqueio nesta região. A analgesia obtida por cateter mantido na fossa poplítea demonstrou ser efetiva apenas no dermátomo do nervo fibular superficial (dorso medial do pé e hálux).

Unitermos: ANALGESIA: Pós-Operatória; TÉCNICAS ANESTÉSICAS, Regional: nervo ciático, nervos poplíteos

SUMMARY

BACKGROUND AND OBJECTIVES:

CASE REPORT: Male patient, 54 years old, physical status ASA III, with severe left foot trauma and submitted to sciatic nerve block through a catheter inserted in the apex of the popliteal triangle. Since 10 ml injections of 0.375% bupivacaine with epinephrine 1:400,000 allowed for daily dressings and débridement while preserving plantar sensitivity, the phenomenon was radiologically investigated. Enhanced radiographic and tomographic studies of the popliteal region were able to show catheter positioning and anesthetic spread under the sheath of each component of the sciatic nerve.

CONCLUSIONS: Relevant enhanced tomographic findings of the popliteal region have proven a recent anatomic study on the individualization of the neural sheath involving popliteal nerves with implications in blockade outcome. Anesthesia obtained by a catheter in the popliteal fossa was effective only in the superficial fibular nerve dermatome (medial dorsum of foot and hallux).

Key Words: ANALGESIA, Postoperative; ANESTHETIC TECHNIQUES, Regional: sciatic nerve, popliteal nerves

RESUMEN

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: Bloqueos nerviosos regionales de los miembros inferiores son comúnmente realizados para procedimientos quirúrgicos y analgesia pós-operatoria. El objetivo de este estudio es demostrar un raro y casual registro tomográfico sobre la posición del catéter en la fosa poplítea, originalmente destinado al nervio ciático, y la dispersión de la solución anestésica durante analgesia intermitente en un trauma de pie.

RELATO DE CASO: Paciente del sexo masculino, 54 años, estado físico ASA III, con trauma grave del pie izquierdo fue sometido a bloqueo del nervio ciático a través de catéter colocado en el ápice del triángulo poplíteo. Como inyecciones de 10 ml de bupivacaína a 0,375% con epinefrina a 1:400.000 permitieron curativos y desbridamientos diarios con preservación de la sensibilidad plantar, el fenómeno fue investigado radiológicamente. Estudios radiográficos y tomográficos contrastados de la región poplítea permitieron mostrar la posición del catéter y la dispersión de la solución anestésica bajo la vaina de cada uno de los componentes del nervio ciático.

CONCLUSIONES: Los relevantes hallados tomográficos contrastados de la región poplítea comprobaron reciente estudio anatómico sobre la individualización de la vaina neural envolviendo los nervios poplíteos con implicaciones en el resultado del bloqueo En esta región. la analgesia obtenida por catéter mantenido en la fosa poplítea demostró ser efectiva apenas en el dermátomo del nervio fibular superficial (dorso medial del pie y hálux).

INTRODUÇÃO

Bloqueios nervosos regionais dos membros inferiores são comumente realizados para procedimentos cirúrgicos e analgesia pós-operatória. Anestesia regional do pé, por exemplo, pode ser obtida na fossa poplítea como alternativa às técnicas existentes ^1-3, abordando isoladamente o nervo ciático ^4,5 ou individualmente, cada um de seus dois ramos, o nervo fibular comum e o nervo tibial ⁶. Contrariamente ao que ocorre no membro superior, onde o plexo braquial é delimitado por uma bainha fascial em quase toda sua extensão, exceto na região periclavicular ⁷, em que a gordura subcutânea e estruturas musculares esboçam a continuidade tuneliforme da bainha, o plexo lombossacro ou parte dele aparentemente não apresenta uma bainha própria, embora esta disposição anatômica tenha sido demonstrada recentemente na região poplítea ^8,9.

O objetivo deste relato deve-se ao relevante achado tomográfico casual da bainha neural do nervo ciático envolvendo individualmente seus dois ramos poplíteos, nervo tibial e nervo fibular comum ¹⁰ durante anestesia regional periférica intermitente de pé traumatizado.

RELATO DO CASO

Paciente do sexo masculino, 54 anos, estado físico ASA III, apresentando desenluvamento da face dorsal do pé esquerdo e da face medial do hálux, deu entrada no Hospital de Pronto Socorro onde descartada qualquer fratura, foi encaminhado ao bloco cirúrgico para limpeza e desbridamento da lesão. Apesar da medicação opióide queixava-se de dores contínuas de moderadas a intensas pela Escala Gradual de Dor (sem dor, pouca dor, moderada dor, intensa dor). Após 18 horas de pós-operatório, foi contatado o Serviço de Dor. Ao exame clínico, o pé traumatizado apresentava-se pálido e frio em relação ao pé direito. Decidiu-se pela colocação de um cateter periférico para bloqueio do nervo fibular comum na região poplítea. No bloco cirúrgico, em posição de decúbito ventral, membros estendidos, coxim na face anterior do tornozelo para livre movimentação do pé evocada por um estimulador de nervo periférico, e sob condições estéreis, um cateter Contiplex^® (B. Braun) foi introduzido cranialmente 4 a 5 cm sem obstáculos e aparentemente sem parestesias, no ápice do triângulo poplíteo formado pelos músculos semitendinoso e a porção longa do bíceps femoral de acordo com a abordagem de Singelyn e col. ⁵. O cateter foi fixado com curativo transparente e a porção proximal foi posicionada na face anterior da coxa. Extensão, flexão e eversão do pé foram identificados, em conjunto, sob estímulo de 0,4 mA proveniente do Stimuplex^® DIG (estimulador de nervo periférico) e definido como adequado posicionamento da agulha. Não se utilizou a dose teste para as contraturas. Filtro antibacteriano foi adaptado ao cateter e 8 ml de bupivacaína a 0,25% com epinefrina a 1:200.000 foram administrados quando solicitados pelo paciente para analgesia, assim como para repetidas trocas de curativos.

Como a região desenluvada do dorso do pé continuava infectada, necrose residual e minúsculos corpos estranhos foram removidos cirurgicamente dois dias após, sob anestesia regional através do cateter poplíteo, mediante 10 ml de bupivacaína a 0,375% com epinefrina a 1:400.000. Limpeza e troca de curativos durante os quatro dias seguintes resultaram na boa granulação. No sétimo dia de uso do cateter e sob antibiótico terapia sistêmica, o pé finalmente estava sem infecção (cultura bacteriológica local negativa) e o paciente foi programado para enxerto de pele da lesão. Sob técnica asséptica, um cateter venoso 18G, 4,5 cm, foi introduzido no espaço perivascular femoral direito após duas perdas de resistências (fascia lata e fascia ilíaca) de acordo com a abordagem de Winnie e col. e fixado com curativo transparente. Dez ml de bupivacaína a 0,375% com epinefrina a 1:400.000 injetados pelo cateter poplíteo proporcionaram anestesia do pé e 20 ml de bupivacaína a 0,25% com epinefrina a 1:200.000 pelo cateter curto perifemoral analgesia per e pós-operatória da área doadora. Todos os procedimentos cirúrgicos foram realizados com adequada hidratação venosa periférica e monitorização com EGC na derivação D_II, pressão arterial não invasiva e oximetria de pulso. Tenoxicam cada 12 horas e acetominofen, quando requisitado para dores leves, foram administrados durante três dias. Nenhum sinal de infecção local ou desconforto com os catéteres foi relatado. No quarto dia após a enxertia de pele, os catéteres foram removidos e o paciente deixou o hospital assintomático.

DISCUSSÃO

Avulsões de pele são caracterizadas pela destruição da microcirculação dérmica e pela presença de minúsculos corpos estranhos, potencialmente infecciosos. Necrose do tegumento dérmico é perceptível durante as primeiras 24 horas.

O pé é inervado pelo nervo ciático com pequena contribuição do nervo safeno interno. No topo do triângulo poplíteo, que tem como base a dobra cutânea intercondileana femoral, como lado medial os músculos semimembranoso e semitendinoso e como lateral a porção longa do bíceps da coxa, o nervo ciático separa-se a partir do plexo lombossacro entre 10% ⁴ e 15% ¹¹ dos casos, em dois ramos: o nervo fibular comum com inervação distal, na face dorsal do pé e face medial do hálux; e nervo tibial, responsável pela inervação plantar. Entretanto, na grande maioria das vezes, seus ramos originam-se no ápice do triângulo poplíteo a 10 cm da dobra cutânea ¹⁰. A abordagem destes nervos com o estimulador de nervo periférico é possível por outra técnica ¹². Por razões práticas e confortáveis, a extremidade proximal do cateter poplíteo foi fixado na face anterior da coxa esquerda. Um cateter venoso 18G foi colocado no espaço perivascular femoral direito pela técnica da perda de resistência segundo as referências anatômicas superficiais preconizadas por Winnie e col. ¹³, objetivando analgesia per e pós-operatória da área doadora de pele da face ântero-lateral da coxa, através de um bloqueio femoral 2 em 1 (territórios do nervo femoral e fêmuro-lateral cutâneo), por ser mais previsível que o bloqueio 3 em 1. Em lugar do estimulador de nervo periférico, utilizamos catéteres curtos do tipo venoso por diferentes técnicas, em bloqueios prolongados que, de acordo com a experiência adquirida ^14-16, e divulgada pela literatura ^17,18, não foram registradas complicações neurológicas ou vasculares.

Originalmente, o procedimento anestesiológico descrito estava sendo destinado à analgesia e anestesia de um pé traumatizado; no entanto, ao se constatar apenas analgesia do dermátomo interessado (dorso do pé e face medial do hálux, inervados pelo nervo fibular superficial) mesmo depois das respostas musculares evocadas pelo estimulador de nervo periférico com nítido envolvimento do nervo ciático, resolveu-se analisar, radiologicamente, o episódio. Os dados clínicos, as imagens radiográficas contrastadas (Figura 1) e as correspondentes imagens tomográficas computadorizadas (Figura 2) confirmaram o posicionamento do cateter no ápice do triângulo poplíteo, onde os dois nervos localizam-se bem próximos entre si, com o nervo fibular comum ligeiramente posterior ao nervo tibial ¹⁹ referendando outros estudos ^8-10.

Revista Brasileira de Anestesiologia, 2002; 52: 5: 581 - 587

Identificação Tomográfica da Bainha Epineural dos Nervos Poplíteos durante

Anestesia Regional Intermitente do Pé. Relato de Caso

Karl Otto Geier

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Revista Brasileira de Anestesiologia, 2002; 52: 5: 581 - 587

Identificação Tomográfica da Bainha Epineural dos Nervos Poplíteos durante

Anestesia Regional Intermitente do Pé. Relato de Caso

Karl Otto Geier

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Recentemente, um estudo anatômico ¹⁰ verificou que o nervo ciático composto pelos nervos tibial e fibular comum, ambos fisicamente unidos mas fisiologicamente independentes, encontra-se envolto por uma bainha. Entretanto, no ápice da região poplítea, esta bainha se individualiza envelopando, separadamente, os nervos tibial e fibular comum ¹⁰.

A constatação anatômica de Vloka e col. ¹⁰ foi confirmada por casualidade, no presente estudo tomográfico, sendo estas imagens, provavelmente, as primeiras registradas na literatura. De fato, as imagens revelaram o cateter sob o epineuro do nervo tibial e o contraste envolvendo o nervo fibular comum (Figura 2). As respostas motoras evocadas pelo estimulador de nervo periférico não foram individualizadas para cada nervo e, sim, simultaneamente, talvez porque a agulha do conjunto Contiplex^® tenha sido posicionada eqüidistante entre os referidos nervos e bem próximo às suas origens. O campo eletromagnético gerado estimulou com a mesma intensidade ambos os nervos, obtendo-se respostas motoras simultâneas e apropriadas aos músculos atingidos (flexão, extensão e inversão do pé) como se o nervo ciático estivesse sendo o alvo da estimulação.

O paciente queixou-se de desconforto durante a introdução do cateter, porém, não foi possível precisar se eram sensações parestésicas. Neste momento, o cateter deve ter penetrado na bainha do nervo tibial e ascendido até a origem do nervo fibular comum ensejando a injeção do anestésico local neste último. Isto foi clinicamente constatado porque o paciente referiu analgesia (insensibilidade dolorosa) no local do trauma, com baixas doses e anestesia com altas doses de anestésico local apenas no território inervado pelo nervo fibular superficial (metade ântero-lateral da perna e dorso medial do pé), enquanto a sensibilidade do território do nervo tibial (região plantar) ficou preservada.

Subjetivamente, o paciente referiu também elevação de temperatura (antes frio, o pé tornou-se aquecido) e de volume na região dorsal do pé enquanto que, objetivamente, exibiu notável hiperemia da lesão desenluvada, em relação ao pé direito, minutos após cada injeção da solução anestésica.

Nas referidas imagens (Figura 2) pode-se deduzir que o cateter seguiu o trajeto subepineural do nervo tibial e sua extremidade permitiu injetar o contraste sob o epineuro do nervo fibular comum, reproduzindo os resultados de um estudo anatômico prévio em que se injetou azul de metileno sob a bainha neural ⁸. Deve-se enfatizar que o aspecto anatômico observado ¹⁰ pode repercutir sobre o desfecho anestésico nos bloqueios dos nervos poplíteos, como no presente episódio.

Para a analgesia pós-operatória optou-se pelas administrações intermitentes de anestésico local quando requisitadas pelo paciente, prevenindo dosagem excessiva ²⁰. Sem demonstrações de infecção localizada demonstrado laboratorialmente (cultura bacteriana negativa), a analgesia obtida pelo cateter poplíteo manteve o pé com melhor circulação, tornando-o hiperêmico e quente ambos devido à vasodilatação resultante do bloqueio simpático regional ²¹, tomando como referência o pé direito ²².

Não foram observados deslocamentos do cateter, infecção local (cultura bacteriana negativa) ou dobras de ambos catéteres, embora sinais de inflamação tenham sido notados ao redor de suas emergências dérmicas. Sinais clínicos e radiológicos presenciados no presente estudo foram coincidentes ao posicionamento final do cateter poplíteo devido às implicações anatômicas desta região.

AGRADECIMENTOS

O autor agradece ao técnico em Radiologia, Adalberto Pizzio, CRTR 0103, pela inestimável contribuição na obtenção das imagens radiológicas e tomográficas e a Martin Geier pela colaboração na elaboração das figuras do texto.

Apresentado (Submitted) em 27 de novembro de 2001

Aceito (Accepted) para publicação em 01 de fevereiro de 2002

Recebido do (Received from) Departamento de Radiologia, Anestesiologia e Serviço de Dor do Hospital Municipal de Pronto Socorro de Porto Alegre, RS

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  14 Abr 2003
• Data do Fascículo
  Set 2002

Histórico

• Aceito
  01 Fev 2002
• Recebido
  27 Nov 2001