Análise do eletrocardiograma pelo anestesiologista

Análisis del electrocardiograma por el anestesista

Electrocardiogram analysis by the anesthesiologist

ARTIGO DIVERSO

Análise do eletrocardiograma pelo anestesiologista

Electrocardiogram analysis by the anesthesiologist

Análisis del electrocardiograma por el anestesista

Maurício Oliveira^I; Sheila Braga Machado^II; Florentino Fernandes Mendes, TSA^III

^IAnestesiologista da Santa Casa de Misericórdia de Porto Alegre

^IIME₂ do CET/SBA

^IIIChefe do Serviço de Anestesiologia da Santa Casa de Misericórdia de Porto Alegre, RS

^{Endereço para correspondência}

RESUMO

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: O principal objetivo da avaliação pré-operatória é a diminuição da morbimortalidade associada ao ato anestésico-cirúrgico, devendo ser obtidos todos os dados relacionados à história clínico-cirúrgica do paciente e, a partir daí, determinar quais exames complementares são necessários. Dentre os exames mais solicitados está o eletrocardiograma (ECG). O objetivo deste trabalho foi comparar a interpretação de eletrocardiogramas feitas por cardiologistas, com a realizada por diferentes grupos de anestesiologistas do Serviço de Anestesiologia da Santa Casa.

MÉTODO: Foram selecionados 50 ECG em repouso, de diferentes pacientes, que seriam submetidos à cirurgia não cardíaca. Todos os ECG foram analisados e interpretados por dois cardiologistas, sendo a concordância entre ambos considerada padrão ouro de interpretação. Os anestesiolo- gistas foram divididos em 3 grupos: I - Anestesiologistas do Ambulatório de Avaliação Pré-Operatória - APOA (n = 5); II - Anestesiologistas do Centro Cirúrgico Sarmento Barata (CCSB) (n = 10) e III - Médicos em Especialização em Anestesiologia (ME) (n = 5). Foi solicitada uma análise do eletrocardiograma de todos os participantes. Para avaliação dos mesmos foram elaborados critérios objetivos de pontuação: ritmo = 2 pontos, freqüência cardíaca = 1 ponto, P e PR = 2 pontos, QRS = 2 pontos, ST e T = 2 pontos e diagnóstico principal = 1 ponto.

RESULTADOS: Foram obtidas as seguintes médias de pontuação para cada grupo: I - 7,35 ± 0,86 pontos; II - 5,44 ± 1,69 pontos e III - 6,34 ± 0,89 pontos, sendo a diferença entre os grupos I e II estatisticamente significativa (p < 0,05).

CONCLUSÕES: O grupo de Anestesiologistas do Ambulatório de Avaliação Pré-Operatória alcançou uma pontuação acima dos demais. Provavelmente isto se relaciona ao maior treinamento, pela constante interpretação dos ECG no ambulatório.

Unitermos: ANESTESIOLOGISTA; AVALIAÇÃO PRÉ-OPERATÓRIA: eletrocardiograma

SUMMARY

BACKGROUND AND OBJECTIVES: The primary goal of preoperative evaluation is to decrease morbidity/mortality related to surgical anesthetic procedures. All patient’s clinical surgical history must be obtained and only then the necessary exams may be determined. One of the most required exams is the electrocardiogram. This study aimed at comparing electrocar- diographic interpretation by cardiologists and different groups of anesthesiologists at Santa Casa de Porto Alegre.

METHODS: Fifty resting electrocardiograms of several patients undergoing non cardiac surgeries were selected. All ECGs were analyzed and interpreted by two cardiologists and their agreement was considered the golden standard for interpretation. Anesthesiologists were divided in three groups: I - Preoperative Evaluation anesthesiologists - POEA (n = 5); II - Surgical Center Sarmento Barata Anesthesiologists (n = 10) and III - Resident Anesthesiologists (n = 5). All participants were asked to perform an ECG analysis and scores were established for such evaluation: rhythm = 2 points, heart rate = 1 point, P and PR = 2 points, QRS = 2 points, ST and T = 2 points and primary diagnosis = 1 point.

RESULTS: Means obtained for each group were: group I - 7.35 ± 0.86 points; group II - 5.44 ± 1.69 points and group III - 6.34 ± 0.89 points and the difference between groups I and II was statistically significant (p < 0.05).

CONCLUSIONS: Preoperative Evaluation Anesthesiologists achieved a higher score as compared to other groups. This was probably related to more training obtained by the constant ECG interpretation in the clinic.

Key Words: ANESTHESIOLOGIST; PREOPERATIVE EVALUATION: electrocardiogram

RESUMEN

JUSTIFICATIVA Y OBJETIVOS: El principal objetivo de la evaluación pré-operatoria es la disminución de la morbimortalidad asociada al acto anestésico-quirúrgico, debiendo ser obtenidos todos los datos relacionados a la historia clínico-quirúrgica del paciente y, a partir de ahí, determinar que exámenes complementares son necesarios. Entre los exámenes más solicitados está el electrocardiograma (ECG). El objetivo de este trabajo fue comparar la interpretación de electrocardiogramas hechas por cardiólogos con la realizada por diferentes grupos de anestesistas del Servicio de Anestesia de la Santa Casa.

MÉTODO: Fueron seleccionados 50 ECG en reposo, de diferentes pacientes, que serian sometidos a cirugía no cardiaca. Todos los ECG fueron analizados e interpretados por dos cardiólogos, siendo la concordancia entre ambos considerada patrón oro de interpretación. Los anestesistas fueron divididos en 3 grupos: I - Anestesistas del Ambulatorio de Evaluación Pré-Operatoria - APOA (n = 5); II - Anestesistas del Centro Quirúrgico Sarmento Barata (CCSB) (n = 10) y III - Médicos en Especialización en Anestesia (ME) (n = 5). Fue solicitada una análisis del electrocardiograma de todos los participantes. Para evaluación de los mismos fueron elaborados criterios objetivos de puntuación: ritmo = 2 puntos, frecuencia = 1 punto, P y PR = 2 puntos, QRS = 2 puntos, ST y T = 2 puntos y diagnóstico principal = 1 punto.

RESULTADOS: Fueron obtenidas las siguientes medias de puntuación para cada grupo: I - 7,35 ± 0,86 puntos; II - 5,44 ± 1,69 puntos y III - 6,34 ± 0,89 puntos, siendo la diferencia entre los grupos I y II estadísticamente significativa (p < 0,05).

CONCLUSIONES: El grupo de Anestesistas del Ambulatorio de Evaluación Pré-Operatoria alcanzó una puntuación más alta que los demás. Probablemente esto se relaciona al mayor entrenamiento, por la constante interpretación de los ECG en el ambulatorio.

INTRODUÇÃO

O principal objetivo da avaliação pré-operatória é a diminuição da morbimortalidade associada ao ato anestésico-cirúrgico, devendo ser realizada obrigatoriamente pelo anestesiologista. Nela deve-se obter todos os dados relacionados à história clínica do paciente e determinar quais exames complementares são necessários ¹.

Dentre os exames mais solicitados durante a avaliação pré-anestésica está o eletrocardiograma (ECG). O ECG pré-operatório de 12 derivações pode nos informar a respeito do estado funcional do miocárdio e da circulação coronariana do paciente, sendo indicado para um grande número de pacientes que submeter-se-ão a procedimentos anestésicos ². Sabe-se que muitas anormalidades, como distúrbios de condução, extrassistolia, síndromes de pré-excitação, sinais sugestivos de isquemia ou indicativos de infarto, inclusive recente, podem surgir num ECG obtido em paciente aparentemente assintomático ³.

O ECG de 12, e até 14 derivações, tem sido solicitado rotineiramente no pré-operatório de pacientes masculinos e femininos aparentemente hígidos, com mais de 40 e 50 anos, respectivamente; em pacientes com cardiopatia congênita ou sugerida pela avaliação clínica; em pacientes com risco de apresentar alterações eletrolíticas (pela possibilidade de nos orientar para o uso adequado de determinadas drogas, como os bloqueadores neuromusculares); em pacientes com doenças sistêmicas (como o diabete melito ou a hipertensão arterial sistêmica) nas quais a cardiopatia pode ser sub-clínica; e em pacientes que irão se submeter à cirurgia de grande porte ⁴.

Embora alterações no ECG pré-operatório possam acarretar a suspensão do procedimento cirúrgico, este exame deve também nortear a vigilância do anestesiologista quanto à monitorização pré e per-operatória e quanto às condutas a serem tomadas ². O ECG pode ser um exame único ou ser o início de uma investigação mais elaborada na pesquisa de determinadas doenças como a isquemia miocárdica, que eleva a morbimortalidade perioperatória, sendo de identificação importante na avaliação pré-operatória ¹.

Em nosso serviço, no ambulatório ou na internação, um número significativo de pacientes não realizam o ECG pré-operatório em tempo hábil. Assim, o ECG é solicitado tanto no ambulatório de Anestesiologia quanto na avaliação pré-operatória imediata, podendo chegar ao anestesiologista sem a interpretação de um cardiologista.

Desta maneira, em face da importância deste exame na avaliação pré-operatória e da possibilidade do surgimento de alterações no seu traçado no per e pós-operatório, é importante que o anestesiologista esteja apto a reconhecer as suas principais características, normais, funcionais ou patológicas. Contudo, o treinamento e preparo dos anestesiologistas na avaliação dos eletrocardiogramas em um hospital de grande porte é heterogêneo, gerando dificuldades na padronização de condutas.

O objetivo deste trabalho foi comparar a interpretação de eletrocardiogramas feitas por cardiologistas com a realizada por diferentes grupos de anestesiologistas do Serviço de Anestesiologia da Santa Casa de Misericórdia de Porto Alegre, para quantificar a qualidade da análise destes profissionais.

MÉTODO

Após aprovação pelo Comitê de Ética em Pesquisa, foram incluídos neste estudo 50 eletrocardiogramas de pacientes que seriam submetidos a cirurgias eletivas, não cardíacas, que fizeram parte da rotina do atendimento por Anestesiologistas do Ambulatório de Avaliação Pré-Operatória - APOA da Santa Casa de Misericórdia de Porto Alegre (ISCMPA) no ano de 2001.

O objeto do estudo foi o ECG padrão, de 12 derivações, obtido com o paciente em repouso. Os pacientes realizaram o ECG durante o período em que estavam sob acompanhamento ambulatorial pela equipe anestésica. Todos os traçados eletrocardiográficos foram analisados e diagnosticados por dois cardiologistas, separadamente. Para a avaliação da confiabilidade dos cardiologistas, estes também interpretaram três eletrocardiogramas repetidos, em tempos diferentes, dentre o total de exames, não tendo havido discordância entre estas análises. Para fins de comparação, a interpretação realizada por estes profissionais foi considerada como padrão.

Os médicos participantes foram divididos em três grupos: Grupo I - anestesiologistas do Serviço APOA (n = 5); Grupo II - anestesiologistas do CCSB (n = 10) e Grupo III - Médicos em Especialização em Anestesiologia (ME) (n = 5). O total de anestesiologistas do CCSB é de aproximadamente quarenta médicos, dez dos quais foram selecionados aleatoriamente para a realização do estudo. O número de ME e de anestesiologistas do Serviço APOA é de seis em cada grupo, estando apenas os autores fora da amostra estudada. Todos os anestesiologistas concordaram em participar do estudo e que suas interpretações fossem utilizadas para o presente estudo.

Cada um dos anestesiologistas do CCSB recebeu 5 eletrocardiogramas para interpretação, enquanto a cada um dos anestesiologistas do APOA e dos ME em Anestesiologia coube a interpretação de 10 eletrocardiogramas, sendo que cada ECG foi analisado por apenas um membro de cada grupo. Foi solicitada a todos os participantes uma análise descritiva completa do ECG, incluindo o ritmo e a freqüência cardíaca, a análise da onda P e intervalo PR, do complexo QRS, do segmento ST, da onda T e o diagnóstico principal (alteração eletrocardiográfica mais importante).

Foram elaborados critérios objetivos de pontuação para interpretação do ECG, perfazendo um total de 10 pontos: freqüência cardíaca - 1 ponto; ritmo cardíaco - 2 pontos; onda P e intervalo PR - 2 pontos; complexo QRS - 2 pontos; segmento ST e onda T -2 pontos; diagnóstico principal (IAM prévio, bloqueio de ramo, dissociação AV, presença de marcapasso etc) - 1 ponto. Considerou-se o total de pontos obtidos em cada interpretação e o percentual de acerto do diagnóstico principal. A ausência de referência a qualquer alteração foi considerada como não existente.

Para análise estatística, na comparação das médias, foi utilizado o teste ANOVA com Post Hoc Tamhane para variâncias não iguais. Na comparação de proporções foi utilizado o teste Qui-quadrado de Pearson. Os programas estatísticos utilizados foram o SPSS - Statistical Packard for Social Science e o Epinfo 6.0. Adotou-se o nível de significância de 5% de probabilidade (p < 0,05).

RESULTADOS

Os resultados obtidos são apresentados na tabela I.

Revista Brasileira de Anestesiologia, 2002; 52: 5: 601 - 605

Análise do Eletrocardiograma pelo Anestesiologista

Maurício Oliveira, Sheila Braga Machado, Florentino Fernandes Mendes

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Houve diferença estatisticamente significativa entre as médias de pontuação obtidas pelos grupos I (APOA) e II (CCSB). Não houve diferença entre os grupos em relação ao percentual de acerto do diagnóstico principal (Tabela I).

Os diagnósticos eletrocardiográficos principais que não foram realizados por nenhum dos três grupos foram: taquicardia supraventricular, presença de marcapasso, sobrecarga de câmaras direitas, dissociação atrioventricular e flutter com bloqueio atrioventricular variável. Cinco profissionais que participaram deste estudo solicitaram o quadro clínico e apenas um, a idade dos pacientes.

DISCUSSÃO

Os dados exigidos por um cardiologista para a interpretação eletrocardiográfica são idade, peso, altura e, quando possível, o quadro clínico do paciente. Em nosso estudo, poucos profissionais solicitaram estes dados, que são pertinentes, já que as alterações eletrocardiográficas devem ser correlacionadas com os sinais clínicos do paciente, para que sejam evitados diagnósticos errôneos ou, até mesmo, absurdos ².

Quanto às alterações eletrocardiográficas, em nosso estudo observou-se que o grupo de anestesiologistas que está em contato contínuo com a avaliação pré-operatória (APOA) conseguiu alcançar uma média de pontuação maior do que o grupo de anestesiologistas do CCSB, provavelmente por que no primeiro se desenvolve um programa de educação continuada. Com relação aos médicos em especialização, estes também obtiveram uma média melhor do que os anestesiologistas do CCSB (apesar da diferença não ser estatisticamente significativa). Pressupõe-se que isto se deveu ao fato de os mesmos se encontrarem em processo de treinamento e aperfeiçoamento.

Com relação ao diagnóstico principal do ECG, ou seja, a principal alteração eletrofisiológica existente, observou-se que alguns eletrocardiogramas de interpretação mais elaborada obtiveram escores muito baixos de diagnósticos corretos, não tendo havido a identificação da alteração eletrocardiográfica mais importante.

A análise correta do ECG é vital para que sejam evitadas suspensões desnecessárias de procedimentos anestésico-cirúrgicos e, principalmente, para que o anestesiologista possa solicitar outros exames complementares, a fim de elucidar alterações do ECG compatíveis com uma condição clínica existente.

O médico anestesiologista não é um cardiologista, desse modo não lhe é exigida uma perícia em interpretação eletrocardiográfica, mas é necessário que ele esteja apto a analisar com uma visão ampla e objetiva os principais elementos de um ECG. Assim, torna-se necessária a realização de um programa de educação continuada para todos os anestesiologistas, visto que isso auxilia no aperfeiçoamento destes profissionais e na boa formação de médicos em especialização em Anestesiologia nos Centros de Ensino e Treinamento, que estão vinculados, em sua maioria, a anestesiologistas dos serviços.

Apresentado (Submitted) em 23 de novembro de 2001

Aceito (Accepted) para publicação em 25 de fevereiro de 2002

Recebido do (Received from) Serviço de Anestesiologia da Santa Casa de Misericórdia de Porto Alegre, RS

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• 02. Fleischer LA - Preoperative Evaluation, em: Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK - Clinical Anesthesia, 3rd Ed, Philadelphia, Lippincott-Raven Publishers, 1996;443-460.
• 03. Silva MCSAJ, Zanchini CI, Duarte DF et al - Exames complementares na avaliaçăo pré-anestésica. Rev Bras Anestesiol, 1990;40:303-309.
• 04. Mathias LAST, Mathias RS - Avaliaçăo pré-operatória: um fator de qualidade. Rev Bras Anestesiol, 1997;47:335-349.

Endereço para correspondência

Dra. Sheila Braga Machado

Rua Cel. Orlando Pacheco, 96, Partenon

91440-050 Porto Alegre, RS

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  14 Abr 2003
• Data do Fascículo
  Set 2002

Histórico

• Aceito
  25 Fev 2002
• Recebido
  23 Nov 2001