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Revista Brasileira de Anestesiologia

Print version ISSN 0034-7094

Rev. Bras. Anestesiol. vol.52 no.5 Campinas Sept./ Oct. 2002

http://dx.doi.org/10.1590/S0034-70942002000500013 

ARTIGO DE REVISÃO

 

Síndrome dolorosa complexa regional: epidemiologia, fisiopatologia, manifestações clínicas, testes diagnósticos e propostas terapêuticas

 

Complex regional pain syndrome: epidemiology, pathophysiology, clinical manifestations, diagnostic tests and therapeutic proposals

 

Síndrome dolorosa compleja regional: epidemiología, fisiopatología, manifestaciones clínicas, tests diagnósticos y propuestas terapéuticas

 

 

Francisco Carlos Obata CordonI, Lino Lemonica, TSAII

IME3 do CET/SBA do Departamento de Anestesiologia, Serviço de Terapia Antálgica e Cuidados Paliativos, da FMB, UNESP
IIProfessor Assistente Doutor do CET/SBA do Departamento de Anestesiologia, Responsável pelo Serviço de Terapia Antálgica e Cuidados Paliativos da FMB, UNESP

Endereço para correspondência

 

 


RESUMO

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: A Síndrome Dolorosa Complexa Regional (SDCR), assim denominada a partir de 1994 pelo Consenso da Associação Internacional para o Estudo da Dor (AIED) e anteriormente denominada de várias formas, tais como Distrofia Simpático Reflexa, Causalgia, Algodistrofia ou Atrofia de Sudeck, é uma doença cuja compreensão dos limites clínicos, fisiopatologia e implicações de patogenia ainda é pobre. Disto resulta a enorme insatisfação não só para os pacientes como para os profissionais da saúde quanto aos métodos terapêuticos atualmente disponíveis. O objetivo deste trabalho é rever a literatura e atualizar um conjunto de informações com o intuito da melhor compreensão desta importante síndrome dolorosa.
CONTEÚDO: Este é um trabalho de revisão da literatura nos diversos aspectos da SDCR, com ênfase em suas causas, definição e taxonomia, fisiopatologia, características clínicas, testes diagnósticos e propostas de tratamentos mais recentes.
CONCLUSÕES: Poucos são os estudos controlados adequadamente, encobertos e aleatórios, publicados com grandes amostras, havendo muitas dúvidas sobre esta doença. Desta forma, ainda há enorme empirismo na sua terapêutica, e os resultados obtidos são insatisfatórios.

Unitermos: DOR, Crônica: sindrome dolorosa complexa regional


SUMMARY

BACKGROUND AND OBJECTIVES: The term Complex Regional Pain Syndrome (CRPS) was adopted as from 1994 by the International Association for Study of Pain (IASP) Consensus. It previously referred to by several other names, such as Reflex Sympathetic Dystrophy, Causalgia, Algodystrophy or Sudeck’s Atrophy, and is a disease where the understanding of clinical limits, pathophysiology and pathogenic implications is still very poor. Thus resulting in disappointment both for patients and for health professionals with regard to currently available therapies. This study aimed at reviewing the literature and updating information to improve the understanding of this severe painful syndrome.
CONTENTS: This study is a literature review of several CRPS aspects, with emphasis in its causes, definition and taxonomy, pathophysiology, clinical characteristics, diagnostic tests and most recent therapies.
CONCLUSIONS: There are few well controlled, double blind and randomized CRPS studies with large samples, and there are still several questions about this disease. The treatment is usually empirical and the patient outcome is poor.

Key Words: PAIN, Chronic: complex regional pain syndrome


RESUMEN

JUSTIFICATIVA Y OBJETIVOS: La Síndrome Dolorosa Compleja Regional (SDCR), así denominada a partir de 1994 pelo Consenso de la Associación Internacional para el Estudió del Dolor (AIED) y anteriormente denominada de varias formas, tales como Distrofia Simpático Refleja, Causalgia, Algodistrofia o Atrofia de Sudeck, es una enfermedad cuya comprensión de los limites clínicos, fisiopatología e implicaciones de patogenia aun es pobre. De esto resulta la enorme insatisfacción no solamente para los pacientes como para los profesionales de la salud, cuanto a los métodos terapéuticos actualmente disponibles. El objetivo de este trabajo es rever la literatura y actualizar un conjunto de informaciones con la intuición de la mejor comprensión de esta importante síndrome dolorosa.
CONTENIDO: Este es un trabajo de revisión de la literatura en los diversos aspectos de la SDCR, con énfasis en sus causas, definición y taxonomía, fisiopatología, características clínicas, tests diagnósticos y propuestas de tratamientos más recientes.
CONCLUSIONES: Pocos son los estudios controlados adecuadamente, encubiertos y aleatorios, publicados con grandes muestras, habiendo muchas dudas sobre esta enfermedad. De esta forma, aun hay enorme empirismo en su terapéutica, y los resultados obtenidos son insatisfactorios.


 

 

INTRODUÇÃO

A Síndrome Dolorosa Complexa Regional (SDCR), assim designada atualmente, é uma entidade que traz grande angústia, não só para o paciente pelo quadro álgico incapacitante como também para os profissionais de saúde. Estes, limitados em sua abordagem, uma vez que a fisiopatologia da SDCR não está totalmente esclarecida, têm grande dificuldade em obter resultados positivos no tratamento.

O objetivo deste trabalho é rever a literatura e atualizar um conjunto de informações com o intuito de melhor compreender esta importante síndrome dolorosa.

 

CONCEITOS E ASPECTOS HISTÓRICOS

Até pouco tempo a SDCR era também denominada de causalgia. Este termo foi utilizado pela primeira vez por Mitchell em 1864 1, embora a primeira descrição de causalgia tenha sido realizada em 1862 por Paget 2.

Wolff, em 1877, descreveu, pela primeira vez, uma entidade crônica dolorosa, sem causa neurológica, acompanhada por alterações vasomotoras, até então inominada 3. Muitas terminologias foram utilizadas para designá-la, como causalgia menor, desordem vasomotora pós-traumática, atrofia de Sudeck e síndrome ombro-mão. Em 1953, Bonica sugeriu que todas as patologias dolorosas associadas a fenômenos vasomotores, habitualmente precedidas por trauma, devessem ser denominadas de "distrofia simpático reflexa" 4, na qual as seguintes características deveriam estar presentes: dor, alterações vasomotoras da pele, perda de função do membro e alterações tróficas em vários estágios.

Contudo, as controvérsias sobre o diagnóstico continuaram a suscitar dúvidas. Em 1993, a Associação Internacional para o Estudo da Dor (AIED) elaborou consenso onde foram definidos os critérios para o diagnóstico desta doença, publicados em 1994 5. Foi adotada a terminologia "Síndrome Dolorosa Complexa Regional" (SDCR) como termo único, para designar a condição dolorosa regional associada às alterações sensoriais decorrentes de um evento nóxico. Nesta, após o trauma, a dor é o sintoma principal, podendo estar associado à coloração anormal da pele, mudanças de temperatura do membro, atividade sudomotora anormal ou edema. Distúrbios motores como tremores, distonias ou fraqueza muscular podem ocorrer. No consenso, foram definidos dois tipos de SDCR: tipo I, anteriormente chamada de "distrofia simpático reflexa" e tipo II, outrora denominada de "causalgia". A SDCR tipo II diferencia-se da do tipo I pela existência de uma lesão nervosa real, em que a dor não se limita ao território de inervação do nervo lesado.

Embora o consenso tenha sido elaborado para o seu diagnóstico, muitas questões foram levantadas sobre como e quantos critérios deveriam ser considerados para que houvesse sua confirmação. Também se observou que outras patologias bem definidas como, por exemplo, a neuropatia diabética, poderiam preencher tais critérios e serem erroneamente tratadas 6. Após análise e revisão foram propostos os seguintes critérios para o diagnóstico: (a) a presença de lesão inicial pode ser desconsiderada; (b) os sinais e os sintomas devem ser divididos em grupos distintos; (c) o paciente deve ter pelo menos dois dos seguintes sintomas: sensoriais (hiperestesia), vasomotor (alteração da temperatura, coloração ou ambos), sudomotor/balanço líquido (edema, sudorese ou ambos) e motor (diminuição da motricidade, fraqueza, tremores, amputação funcional do membro) ou todos, e (d) o paciente deve apresentar ao menos dois dos seguintes sinais: vasomotor, sudomotor/balanço líquido e motor. Assim, a partir destes novos critérios, acredita-se que a avaliação, diagnóstico e seguimento dos pacientes possam ser realizados com melhor propriedade.

O termo "Dor Simpaticamente Mantida" (DSM) foi utilizado em outros momentos como sinônimo de SDCR, embora incorretamente. Este termo designa dor mantida pelos eferentes simpáticos, ou por catecolaminas circulantes 7 e algumas hipóteses são aventadas para justificar este fenômeno. Entre elas, uma das mais aceitas é o aumento do número de a-adrenoceptores nos tecidos periféricos, sensíveis à norepinefrina das terminações simpáticas, que através de sua atuação sobre os receptores, causa a dor 8. A lesão de nervo periférico proporciona alterações plásticas tanto do aferente primário como nos neurônios simpáticos pós-ganglionares na dependência do tipo de lesão ser total ou parcial. Esta plasticidade neuronal caracteriza-se por alterações degenerativas, regenerativas e reorganização que culminam com ligações bioquímicas entre os neurônios aferentes primários e simpáticos pós-ganglionares, além de ligações colaterais no gânglio da raiz dorsal por parte dos neurônios não lesados (Figura 1). Estas ligações são responsáveis pela ativação desses aferentes primários pelo sistema simpático, onde o provável mediador é a norepinefrina, embora outros mediadores não possam ser excluídos. Também ocorre a expressão ou aumento dos receptores adrenérgicos, tipo a2, nos aferentes primários 9.

Existem ainda estudos baseados na hipótese da desnervação, em que a lesão de fibras eferentes simpáticas causa aumento da expressão do fator de crescimento do nervo ou de outros fatores neurotróficos, ocasionando, em ultima instância, o aumento da transmissão da dor por vários mecanismos 10-14. Trabalhos que corroboram esta hipótese mostram que, em humanos e cobaias, há baixa concentração de norepinefrina ou seu metabólito no plasma do membro afetado em relação ao sadio 15-17. Esta hipótese, também explica a vasoconstrição do membro afetado com base no aumento da resposta vasoconstritora a norepinefrina, pela elevada resposta das células musculares dos vasos à desnervação 16.

A DSM deve ser entendida como um mecanismo de dor e a SDCR como um diagnóstico clínico. É importante lembrar que, embora em alguns casos haja diminuição da dor após bloqueio simpático, nem sempre a SDCR está acompanhada pela DSM. Não se pode estabelecer a correlação entre DSM e sinais e sintomas disautonônicos. Teoricamente, os pacientes podem ter componentes de DSM e dor não simpático-dependente 17,18.

 

EPIDEMIOLOGIA

Não está bem definida a epidemiologia da SDCR. Todavia, estudo realizado por Veldman e col. 19 mostra média de idade de 41 anos com predomínio de mulheres numa relação de 3:1. Allen e col. 20 confirmaram que a média de idade é de 41,8 anos e a relação entre mulheres e homens de 2,3:1. Em crianças há um predomínio do sexo feminino numa relação de 3:1, com idade típica de início da sintomatologia entre 9 e 15 anos de idade 21-23.

Freqüentemente um único membro é acometido, em proporções iguais entre superiores e inferiores. Poucos estudos mostram prevalência dos membros superiores ou dos inferiores, havendo uma incidência maior do lado direito, talvez por serem destros em relação ao esquerdo e o acometimento bilateral ocorre entre 11 e 16 % dos casos 20,24. Em crianças, os membros inferiores são os mais afetados 21-23.

Cerca de 65% dos casos estão relacionados a trauma, normalmente por fratura, 19% no período pós-operatório, 2% após processos inflamatórios e 4% após outros fatores desencadeantes, como punção venosa 11. Em crianças, estudos mostraram que pequenos traumas e estresse são os principais fatores desencadeantes 21,23,25. Não há evidências de que existam fatores de risco que predisponham o desenvolvimento da SDCR, embora a imobilização possa atuar como fator de lesão quando permanece por período prolongado.

Alguns trabalhos estudaram fatores genéticos relacionados a SDCR, que estariam envolvidos em uma predisposição para o desenvolvimento da doença. Esta predisposição pode ter relação com o sistema de antígenos leucocitários humanos 26.

Muitas pesquisas não mostraram alterações psicológicas ou psiquiátricas nos pacientes com SDCR. Observa-se que a incidência de doenças como distúrbios de personalidade ou depressão não difere entre os pacientes com dor crônica de outra etiologia e os com SDCR 27,28. Contudo, nos casos pediátricos, há indícios de fatores psicológicos como fenômeno desencadeante da síndrome 25.

 

FISIOPATOLOGIA

A fisiopatologia ainda é incerta e pouco progresso tem sido observado no entendimento dos processos que ocorrem na doença. Há autores que postulam que o fenômeno inicial seja o processo inflamatório desproporcional 19,29 desencadeado após a lesão tecidual. Os componentes da resposta inflamatória como o edema, calor, rubor, eritema e a perda da função se fazem presentes em seguida à lesão, resultantes da liberação de mediadores químicos no local 30. A sensibilização dos nociceptores no local da lesão se estabelece por causa de mediadores liberados como bradicinina, leucotrienos, serotonina, histamina e prostaglandinas. Há evidências, também, de que radicais livres de oxigênio podem estar envolvidos com a patogênese da SDCR 31, embora novos estudos tenham que ser realizados para que esta hipótese seja comprovada e validada.

Como a resposta inflamatória é local, a propagação dos sinais e sintomas para áreas distantes da lesão sugere o envolvimento do sistema nervoso central e periférico. Aceita-se que mudanças adaptativas ocorram no sistema nervoso central após a lesão, sejam elas agudas ou crônicas. Desta forma, a lesão periférica de um nervo ou outro tecido, causa alterações neuroplásticas no cérebro 32, podendo ocorrer fenômeno semelhante na medula espinhal 33.

 

MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS

De acordo com os critérios do consenso da AIED, os sinais e sintomas localizam-se preferencialmente na extremidade do membro acometido, podendo, entretanto, estabelecer-se em outros locais do corpo que não um membro 34. Irradiam- se para o restante do mesmo membro, eventualmente acometendo o contralateral 5,34. A dor caracteriza-se por ser do tipo em queimação, embora, alguns pacientes e autores a descrevam como sendo profunda, lancinante e quente 35. Pode ser desencadeada por contato físico, mudanças de temperatura e estresse emocional 6.

As alterações vasomotoras, quando presentes, manifestam-se como diferenças de temperatura e coloração de um membro, em relação ao seu contralateral 36,37. Como desordens sudomotoras, a sudorese ou anidrose estão presentes na região acometida. O edema varia de intensidade, desde discreto até intenso e as alterações tróficas da pele e fâneros podem ou não estar presentes.

Os distúrbios de motricidade presentes na SDCR caracterizam-se por fraqueza, distonias, espasmos musculares, tremores, aumento do tono e dificuldade de movimentação do membro. A amputação fisiológica do membro é possível ocorrer, sem que haja alterações nervosas associadas 19.

Dor miofascial se estabelece por desuso do membro acometido e/ou por excesso de uso do membro sadio contralateral. Em alguns pacientes a dor miofascial mostra-se mais importante que a própria SDCR. Ocorre na região proximal dos membros, onde durante avaliação clínica podem ser identificados pontos dolorosos, denominados pontos de gatilho.

As alterações psiquiátricas são pouco freqüentes, mas quando presentes, os distúrbios afetivos são os mais comuns. Entre as mulheres, os quadros de depressão são mais freqüentes, enquanto que entre os homens são os quadros de ansiedade 38-40.

 

DIAGNÓSTICO LABORATORIAL

Embora o diagnóstico seja clínico, podem ser solicitados exames subsidiários que auxiliam tanto na confirmação como na sua exclusão. Exame radiológico simples pode identificar diminuição da calcificação óssea, embora essa alteração não seja específica para SDCR 41, pois a desmineralização óssea pode ser causada pelo desuso do membro. A eletroneuromiografia indica lesão de nervo nos caso de SDCR Tipo II; porém, não se mostra útil no controle evolutivo da doença.

Outros exames laboratoriais de imagem podem ser realizados para que o componente autonômico possa ser identificado. A termografia determina a diferença de temperatura entre o membro afetado e o normal 42 e a pletismografia evidencia as diferenças de perfusão entre os membros.

Provas terapêuticas são úteis para auxiliar no diagnóstico pela resposta a uma determinada substância. Diversos fármacos são utilizados, por diferentes vias de administração, como a guanetidina, a fentolamina e a lidocaína entre outros, por variadas técnicas tais como, infusões venosas simples e bloqueios regionais. Estes testes são utilizados para se comprovar se o Sistema Nervoso Simpático está envolvido na gênese da dor e nos sinais e sintomas da SDCR; portanto, auxiliam na elaboração do diagnóstico como também orientam a terapêutica adequada e efetiva.

Dessa forma são indicados: a) bloqueio simpático com anestésico local, como bloqueio do gânglio estrelado para membro superior ou bloqueio da cadeia simpático lombar paravertebral para membro inferior. A efetividade do bloqueio identifica-se com a diminuição da dor e o aumento da temperatura do membro em relação ao contralateral. É possível obter-se resultado falso positivo explicado pela não observação cuidadosa dos sinais inerentes ao bloqueio simpático e pelo bloqueio dos aferentes nociceptivos e o resultado negativo pela ausência de DSM ou por erro técnico na realização do bloqueio; b) teste da guanetidina, através de bloqueio venoso regional, pela resposta de depleção das reservas de norepinefrina das fibras simpáticas pós-ganglionares. É positivo se após a injeção ocorrer dor, sensação de calor ou pressão na mesma região onde é referida a dor da SDCR e alívio da dor após desgarroteamento do membro; c) teste da fentolamina, antagonista a-adrenérgico, realizado através de infusão venosa simples e positivo se ocorrer diminuição da dor durante a infusão do medicamento.

Outros testes mais específicos para avaliação da DSM na SDCR podem ser aplicados, embora sejam mais complexos e onerosos, como o Quantitative Sudomotor Axon Reflex Test (QSART), que identifica a resposta simpática da pele após a aplicação de norepinefrina por iontoforese. É positivo quando há uma diminuição da latência na produção de calor e acredita-se que haja aumento do reflexo somatossimpático devido a uma redução do limiar de ativação das fibras simpáticas 43. Resting Sweat Output (RSO), teste que mede a diferença de temperatura dos membros, em regiões padronizados, sem a aplicação de nenhuma substância 43. Thermoregulatory Sweat Test (TST) é um teste que avalia a via termorreguladora, sendo complementar ao QSART, pois pode fazer a diferenciação entre lesões pré e pós-ganglionares, sendo mais complexo que os anteriores. Este teste avalia a resposta global e segmentar do corpo, através da temperatura e da sudorese frente a alterações de temperatura de uma sala especialmente preparada para o exame. De acordo com as áreas de anidrose, hipoidrose ou hiperidrose podem ser diferenciadas as lesões 43.

 

TRATAMENTO

A SDCR por suas características peculiares mostra-se de tratamento difícil e pouco eficaz. Embora muitos trabalhos tenham sido realizados com propostas terapêuticas 44, poucos são confiáveis para que possam ser aplicados na clínica. De qualquer forma, o mais importante para que haja boa resposta é o tratamento ser instituído em fase precoce da doença 45,46, com o objetivo primário de aliviar a dor.

Por ser uma doença complexa, não existe um protocolo padrão para o tratamento da SDCR, devido às inúmeras propostas terapêuticas e às suas variadas respostas. Torna-se necessário, em muitos casos, realizar associações de técnicas para um bom resultado.

Acredita-se, atualmente, que o acompanhamento do paciente deva ser multidisciplinar e multiprofissional devido aos vários componentes envolvidos na doença. Logo, a avaliação psicológica e tratamento de seus distúrbios, quando presentes, garantem uma melhor adesão do paciente ao tratamento instituído. A fisioterapia, antes utilizada em fases mais tardias, tem seu espaço e importância aumentados na atualidade. A eletroestimulação transcutânea (TENS) está sendo indicada com mais freqüência pelo seu efeito analgésico 47 e técnicas de desensibilização estão sendo propostas aos pacientes com alodínia 48. Contudo, os procedimentos fisioterápicos para a reabilitação do membro, quanto à movimentação, ainda são os mais requisitados.

As terapêuticas farmacológicas são muitas, com variadas técnicas de aplicação. Classicamente, o bloqueio simpático é o mais utilizado 49,50; todavia, alguns estudos contestam a eficácia destas técnicas 51-53, especialmente se não for confirmado o envolvimento do sistema nervoso autonômico.

Entre as várias técnicas de bloqueio simpático, citam-se: bloqueio ganglionar simpático, infusão venosa de fentolamina ou lidocaína, bloqueio venoso regional com guanetidina, clonidina, dexmedetomidina, reserpina, bretílio ou corticóides 54-56.

A guanetidina é o fármaco mais utilizado nos bloqueios venosos regionais. Ela atua depletando as reservas de norepinefrina e bloqueando sua recaptação, além da atividade anticolinérgica e serotoninérgica 57. Contudo, são vários os trabalhos que contestam sua efetividade no tratamento da SDCR e/ou na DSM 51-53,58. O bretílio, ainda não comercializado no Brasil, possui atividade semelhante à da guanetidina, depletando as reservas de noradrenalina. A reserpina atua do mesmo modo; entretanto, sem boa resposta 59,60. A fentolamina é um fármaco com ação antagonista a1-adrenérgica, serotoninérgica, histaminérgica, colinérgica e com propriedades de anestésico local 61,62, ainda sem estudos confiáveis sobre sua efetividade 63. A clonidina, droga agonista a2-adrenérgica, possui boa resposta nos casos de SDCR refratárias ao tratamento 64,65, embora poucos trabalhos mostrem sua eficácia nos bloqueios regionais venosos 66. Há relatos de que a clonidina de uso tópico diminua a alodínia 67,68. A dexmedetomidina, novo medicamento a2-agonista, lançado recentemente para uso em anestesia e em Unidade de Terapia Intensiva, mais potente que a clonidina, traz novas perspectivas para o tratamento da dor neuropática nos mesmos moldes da clonidina, embora ainda haja poucos estudos sobre o seu uso em anestesia e nenhum até o momento para o tratamento da SDCR.

Os pacientes não apresentam boa resposta ao uso de antidepressivo tricíclico, beneficiando-se apenas do seu efeito sobre a qualidade do sono.

A adenosina tem sido recomendada no tratamento de dor neuropática. Estudos em cobaias e em humanos mostraram bons resultados no controle deste tipo de dor, apesar de ainda não existirem trabalhos encobertos expressivos 69. O uso de calcitonina não mostrou melhora tanto por via intradérmica como pela via intranasal 70.

A infusão venosa com anestésico local, como a lidocaína, produz melhora da sintomatologia nos casos de SDCR, mas há controvérsias sobre esta resposta 71-73. O uso de mexiletina por via oral é pouco freqüente havendo, contudo, relatos de efetividade no tratamento de dor neuropática. Seu uso é limitado pelos efeitos colaterais que os pacientes apresentam, sendo importante lembrar ser possível que os efeitos colaterais ocorram em concentrações plasmáticas menores que as necessárias para analgesia da dor neuropática 74.

Os opióides têm seus defensores 35,76, os quais atribuem bons resultados a seu uso, e seus críticos 75 que negam sua eficácia no tratamento de SDCR.

O anticonvulsivante gabapentina é um medicamento recente sem pesquisas confiáveis, embora diversos autores preconizem seu uso. Alguns trabalhos já mostraram sua boa atuação sobre a SDCR 7.

O bloqueio ganglionar simpático promove alívio da sintomatologia, contudo, sem mecanismo de ação claro. Acredita-se que atuaria sobre as fibras de inervação somática e não simpática 79.

Os procedimentos cirúrgicos como a simpatectomia química ou cirúrgica têm respostas variadas, sendo indicados naqueles pacientes que respondem bem a outros bloqueios não ablativos, embora a reincidência da dor ocorra em muitos casos 78.

 

CONCLUSÕES

A SDCR continua sendo uma doença sem boas perspectivas de tratamento pelo seu insuficiente entendimento. Diversas são as linhas de pesquisa nas quais todos chegam a resultados nem sempre esperados e, quando esperados, não são compatíveis com a realidade. Continuam, pois, os tratamentos empíricos e relatos de casos com as mais diversas propostas de terapêutica, em que se objetiva de alguma forma tratá-la ou, pelo menos, diminuí-la.

A SDCR traz perspectivas de que novos trabalhos sejam realizados para que seu processo fisiopatológico seja entendido e tratamentos mais efetivos e seguros sejam instituídos.

 

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Endereço para correspondência
Dr. Lino Lemonica
Deptº de Anestesiologia da FMB, UNESP
Distrito de Rubião Júnior
18618-970 Botucatu, SP
E-mail:linol@fmb.unesp.br

Apresentado (Submitted) em 05 de novembro de 2001
Aceito (Accepted) para publicação em 25 de janeiro de 2002
Recebido do (Received from) Serviço de Terapia Antálgica e Cuidados Paliativos do Departamento de Anestesiologia da Faculdade de Medicina de Botucatu (FMB - UNESP), Botucatu, SP