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Revista Brasileira de Anestesiologia

Print version ISSN 0034-7094

Rev. Bras. Anestesiol. vol.52 no.5 Campinas Sept./ Oct. 2002

http://dx.doi.org/10.1590/S0034-70942002000500017 

CARTAS AO EDITOR

 

Réplica

Raquianestesia com a mistura enantiomérica de bupivacaína a 0,5% isobárica (S75-R25) em crianças com idades de 1 a 5 anos para cirurgia ambulatorial

 

 

Luiz Eduardo Imbelloni, TSA; Eneida Maria Vieira; Lúcia Beato, TSA; Francine Sberni

Endereço para correspondência

 

 

Senhor Editor,

Agradecemos os comentários de Silva Junior, um dos mais importantes anestesiologistas pediátricos do Brasil, sobre o nosso trabalho 1. O primeiro relato de raquianestesia em crianças foi, na realidade, de August Bier, em 1899 2, quando a realizou em um menino de 11 anos, utilizando a cocaína isobárica como anestésico. Em 1900, Bainbridge 3 publicou 40 cirurgias com raquianestesia, incluindo uma criança com menos de três meses de idade. Só em 1909, Tyrell Gray 4 publicou o resultado de 300 anestesias espinhais em crianças para procedimentos abaixo do diafragma. Vários outros autores relataram o uso da raquianestesia em 1933 5, 1936 6 e 1951 7. Com a introdução dos curares (1944) na prática anestesiológica e o aparecimento de agentes inalatórios mais modernos, como o halotano em 1956, diminuiu o uso da raquianestesia. Por não querermos ser desterrados em nossa terra, preferimos citar autores nacionais quando eles existem, além de serem trabalhos conceituados 8,9.

A raquianestesia para crianças jamais ganhou popularidade no mundo, até que em 1984 foi reintroduzida como alternativa da anestesia geral para recém-natos de alto risco 10-12 e se tornou popular para todas as crianças. Nos recém-natos a raquianestesia foi sugerida por diminuir a incidência de complicações, incluindo apnéia e disfunção respiratória no pós-operatório 13. A anestesia regional diminui a resposta ao estresse cirúrgico durante e após cirurgia, assim como a morbi-mortalidade em pacientes adultos de cirurgias não cardíacas 14. Os mesmos benefícios foram observados em pacientes pediátricos submetidos à cirurgia cardíaca 15. A raquianestesia proporciona maior segurança, observando-se menos dessaturação e menor incidência de apnéia 11,16-18, sendo também indicada em crianças com asma grave, com problemas para intubação traqueal (traqueomalácia, síndrome de Pierre-Robin, artrogripose múltipla congênita, macroglossias etc) e fechamento de ductus arterial. O uso de cateteres no espaço subaracnóideo foi também recentemente proposto 19. Como se pode apreciar, as indicações têm sido ampliadas durante todo o tempo e, como a anestesia ambulatorial é o grande objetivo do futuro, as indicações foram maiores que na literatura estrangeira. Esses fatos justificam o novo interesse pela técnica, principalmente quando se tem como objetivo estudar uma droga ainda não utilizada em crianças, a mistura enantiomérica (S75:R25) de bupivacaína 0,5% isobárica.

Concordamos com Silva Junior que o comportamento dos anestésicos locais em crianças difere do comportamento nos adultos, sendo o tempo de ação mais rápido, fato observado em nosso trabalho, com latência em torno de 2,29 minutos. Também concordamos que a duração de ação é mais curta, principalmente na anestesia cirúrgica. Entretanto, avaliamos a analgesia residual que ficou em torno de 4h13 minutos. Da mesma forma o bloqueio motor desapareceu rapidamente. Admitimos que houve uma falha no trabalho, pois não avaliamos o tempo da cirurgia, mas todos os procedimentos foram realizados com a anestesia proporcionada pela raquianestesia com sedação inalatória com sevoflurano.

Em nosso trabalho não utilizamos o termo taxa de sucesso, porém relatamos a ocorrência de duas falhas e nossa opção por anestesia geral, no lugar de punção adicional. Desta forma, o sucesso de 95% foi semelhante a diversos trabalhos citados por Silva Junior. Quanto ao questionamento pertinente em relação à sedação suplementar, foi omitido em nosso trabalho, que após a realização da raquianestesia e pesquisa de latência, nível sensitivo e bloqueio motor, foi reintroduzido o agente inalatório sevoflurano sob máscara facial e mantida a hipnose com concentração de 0,5%. Vale salientar que não fez parte do protocolo, mas houve uma economia de 40 a 60% do custo da anestesia. Este fato é de extrema importância num país como o Brasil.

O capítulo Raquianestesia em Pediatria de meu livro foi escrito por um dos mais conceituados anestesiologistas pediátricos do Brasil, que infelizmente não tem trabalho publicado sobre raquianestesia. Desta forma, o livro mostra a opinião do autor 20. Certamente, se for reeditado ele poderá reescrever o capítulo citando as novas indicações através de referência brasileira. A verdade tampouco tem história. As coisas são verdadeiras em seu detalhe, se consideradas uma a uma, mas duvidosas em seu conjunto, se consideradas no geral. Da mesma forma, verdades científicas, por mais evidentes e corretas que pareçam em um dado momento, esvaem-se rapidamente frente a novos conceitos e teorias ou novas evidências que modificam seus princípios 21.

Finalizando, não há verdade científica; há tão somente conhecimentos científicos, que são todos relativos e históricos 21. Infelizmente não podemos discutir nosso trabalho com a experiência pessoal de Silva Junior, já que ela não está publicada e, portanto não é de domínio público. Espero que num futuro próximo, Silva Junior, que formou uma geração de anestesiologistas pediátricos, possa publicar sua experiência pessoal para contribuir com o desenvolvimento da raquianestesia pediátrica no Brasil.

Atenciosamente,

Luiz Eduardo Imbelloni, TSA
Eneida Maria Vieira
Lúcia Beato, TSA
Francine Sberni

 

 

Endereço para correspondência
Luiz Eduardo Imbelloni, TSA
Eneida Maria Vieira
Lúcia Beato, TSA
Francine Sberni
Av. Epitácio Pessoa, nº 2356/203, Lagoa
22471-000 Rio de Janeiro, RJ