Influência do propofol e do etomidato no bloqueio neuromuscular produzido pelo rocurônio: avaliação pela aceleromiografia

Influence of propofol and etomidate on rocuronium-induced euromuscular block: evaluation with acceleromyography

Influencia del propofol y del etomidato en el bloqueo neuromuscular producido por el rocuronio: evaluación por la aceleromiografia

ARTIGO CIENTÍFICO

Influência do propofol e do etomidato no bloqueio neuromuscular produzido pelo rocurônio. avaliação pela aceleromiografia ^*

Influence of propofol and etomidate on rocuronium-induced euromuscular block. Evaluation with acceleromyography

Influencia del propofol y del etomidato en el bloqueo neuromuscular producido por el rocuronio. Evaluación por la aceleromiografia

Derli Conceição Munhoz ^I; Angélica de Fátima de Assunção Braga, TSA ^II; Glória Maria Braga Potério, TSA ^II

IAnestesiologista do Hospital de Clínicas da UNICAMP

II Prof^a. Dr^a. do Departamento de Anestesiologia da FCM, UNICAMP

^{Endereço para Correspondência}

RESUMO

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: Alguns hipnóticos podem interagir com os bloqueadores neuromusculares (BNM) potencializando seus efeitos. O objetivo deste estudo foi avaliar a influência do propofol e do etomidato sobre o bloqueio neuromuscular produzido pelo rocurônio.

MÉTODO: Foram incluídos no estudo 60 pacientes, estado físico ASA I e II, submetidos a cirurgias eletivas sob anestesia geral, distribuídos aleatoriamente em dois grupos de acordo com o hipnótico empregado: Grupo I (propofol) e Grupo II (etomidato). Todos os pacientes receberam midazolam (0,1 mg.kg^-1) por via muscular como medicação pré-anestésica, 30 minutos antes da cirurgia. A indução anestésica foi obtida com propofol (2,5 mg.kg^-1) ou etomidato (0,3 mg.kg^-1) precedido de alfentanil (50 µg.kg^-1) e seguido de rocurônio (0,6 mg.kg^-1). Os pacientes foram ventilados sob máscara com oxigênio a 100% até a obtenção de redução de 75% ou mais na amplitude da resposta do músculo adutor do polegar, quando foram realizadas as manobras de laringoscopia e intubação traqueal. A função neuromuscular foi monitorizada com aceleromiografia. Foram avaliados: tempo de início de ação do rocurônio (T₁ £ 25%); tempo para instalação do bloqueio neuromuscular total; grau de bloqueio neuromuscular no momento da intubação traqueal; condições de intubação traqueal e repercussões hemodinâmicas.

RESULTADOS: Os tempos de início de ação e instalação de bloqueio neuromuscular total (segundos) produzido pelo rocurônio foram: Grupo I (48,20 ± 10,85 s e 58,87 ± 10,73 s) e Grupo II (51,20 ± 13,80 s e 64,27 ± 18,55 s). O grau de bloqueio neuromuscular no momento da intubação traqueal foi: Grupo I (77,50%) e Grupo II (76,96%). As condições de intubação traqueal foram satisfatórias em 100% dos pacientes do Grupo I e em 83,33% no Grupo II. Nos dois grupos, após a injeção do hipnótico, observou-se diminuição significativa da pressão arterial média seguida de elevação.

CONCLUSÕES: O propofol e o etomidato comportaram-se de maneira semelhante em relação à instalação do bloqueio neuromuscular e às condições de intubação traqueal produzidos pelo rocurônio.

Unitermos: BLOQUEADORES NEUROMUSCULARES, Não-Despolarizantes: rocurônio; HIPNÓTICOS: etomidato, propofol; TÉCNICAS DE MEDIÇÃO: aceleromiografia

SUMMARY

BACKGROUND AND OBJECTIVES: Some hypnotics may interact with neuromuscular blockers and potentiate their effects. This study aimed at evaluating the influence of propofol and etomidate on rocuronium-induced neuromuscular block.

METHODS: Participated in this study 60 patients, physical status ASA I and II, scheduled for elective surgeries under general anesthesia, who were randomly distributed in two groups according to the hypnotic drug: Group I (propofol) and Group II (etomidate). All patients were premedicated with intramuscular midazolam (0.1 mg.kg^-1), 30 minutes before surgery. Anesthesia was induced with propofol (2.5 mg.kg^-1) or etomidate (0.3 mg.kg^-1) preceded by alfentanil (50 µg.kg^-1) and followed by rocuronium (0.6 mg.kg^-1). Patients were ventilated under mask with 100% oxygen until achieving a decrease of 75% or more in the adductor pollicis muscle response amplitude. Neuromuscular function was monitored by accelerometry. The following parameters were evaluated: rocuronium onset (T₁ £ 25%); time for complete neuromuscular block; neuromuscular block degree at tracheal intubation; tracheal intubation conditions and hemodynamic effects.

RESULTS: Complete rocuronium-induced neuromuscular block onset times (in seconds) were: Group I (48.20 ± 10.85 s and 58.87 ± 10.73 s) and Group II (51.20 ± 13.80 s and 64.27 ± 18.55 s). Neuromuscular block degree at tracheal intubation was: Group I (77.50%) and Group II (76.96%). Tracheal intubation conditions were satisfactory in 100% of Group I patients and in 83.33% of Group II patients. There has been a significant decrease in mean blood pressure, followed by an increase after hypnotic injection, in both groups.

CONCLUSIONS: Propofol and etomidate had a similar behavior regarding time for rocuronium-induced neuromuscular block and tracheal intubation conditions.

Key Words: HYPNOTICS: propofol, etomidate; MEASUREMENT TECHNIQUES: acceleromyography; NEUROMUSCULAR BLOCKERS, Nondepolarizing: rocuronium

RESUMEN

JUSTIFICATIVA Y OBJETIVOS: Algunos hipnóticos pueden interactuar con los bloqueadores neuromusculares (BNM) potencializando sus efectos. El objetivo de este estudio fue evaluar la influencia del propofol y del etomidato sobre el bloqueo neuromuscular producido por el rocuronio.

MÉTODO: Fueron incluidos en el estudio 60 pacientes, estado físico ASA I y II, sometidos a cirugías electivas bajo anestesia general, distribuidos aleatoriamente en dos grupos de acuerdo con el hipnótico empleado: Grupo I (propofol) y Grupo II (etomidato). Todos los pacientes recibieron midazolam (0,1 mg.kg^-1) por vía muscular como medicación pré-anestésica, 30 minutos antes de la cirugía. La inducción anestésica fue obtenida con propofol (2,5 mg.kg^-1) o etomidato (0,3 mg.kg^-1) precedido de alfentanil (50 µg.kg^-1) y seguido de rocuronio (0,6 mg.kg^-1). Los pacientes fueron ventilados bajo máscara con oxígeno a 100% hasta la obtención de reducción de 75% o más en la amplitud de la respuesta del músculo aductor del pulgar, cuando fueron realizadas las maniobras de laringoscopia e intubación traqueal. La función neuromuscular fue monitorizada con aceleromiografia. Fueron evaluados: tiempo de inicio de acción del rocuronio (T₁ £ 25%); tiempo para instalación del bloqueo neuromuscular total; grado de bloqueo neuromuscular en el momento de la intubación traqueal; condiciones de intubación traqueal y repercusiones hemodinámicas.

RESULTADOS: Los tiempos de inicio de acción e instalación del bloqueo neuromuscular total (segundos) producido por el rocuronio fueron: Grupo I (48,20 ± 10,85 s y 58,87 ± 10,73 s) y Grupo II (51,20 ± 13,80 s y 64,27 ± 18,55 s). El grado de bloqueo neuromuscular en el momento de la intubación traqueal fue: Grupo I (77,50%) y Grupo II (76,96%). Las condiciones de intubación traqueal fueron satisfactorias en 100% de los pacientes del Grupo I y en 83,33% en el Grupo II. En los dos grupos, después de la inyección del hipnótico, se observó disminución significativa de la presión arterial media seguida de elevación.

CONCLUSIONES: El propofol y el etomidato se comportaron de manera semejante en relación a la instalación del bloqueo neuromuscular y a las condiciones de intubación traqueal producidos por el rocuronio.

Introdução

O grande número de bloqueadores neuromusculares (BNM) não despolarizantes disponíveis na clínica tornou o seu uso cada vez mais freqüente em substituição a succinilcolina, na obtenção de adequado relaxamento muscular para as manobras de laringoscopia e intubação traqueal. Pesquisas foram direcionadas para obtenção de BNM adespolarizante, cuja latência fosse semelhante à da succinilcolina, porém sem os efeitos colaterais indesejáveis desta. O rocurônio é um BNM não despolarizante que apresenta rápido início de ação ¹. Técnicas alternativas também foram avaliadas para encurtar o tempo de latência destes agentes; entre elas, o uso de altas doses de um único bloqueador, a combinação de diferentes bloqueadores ou o emprego de doses fracionadas destes agentes ^2-4. Entre os fármacos utilizados na indução anestésica, os hipnóticos podem interferir no relaxamento muscular induzido pelos BNM não despolarizantes ⁵. Alguns destes agentes hipnóticos apresentam certas peculiaridades, como o etomidato, que por sua estabilidade hemodinâmica pode contribuir para o menor tempo de latência dos BNM não despolarizantes ⁶. O propofol, além de diminuir a reatividade do tônus muscular da laringe e da faringe, possibilitando a intubação traqueal sem o uso de bloqueadores neuromusculares, quando empregado em doses semelhantes às utilizadas na clínica, tem in vitro ação sobre a junção neuromuscular, reduzindo o tempo de abertura do canal do receptor nicotínico muscular ^7-10.

O objetivo deste estudo foi avaliar comparativamente a influência do propofol e do etomidato na instalação do bloqueio neuromuscular, produzido pelo rocurônio.

Método

Após aprovação pelo Comitê de Ética do Hospital e consentimento livre e esclarecido dos pacientes, foram incluídos no estudo 60 pacientes, de ambos os sexos, estado físico ASA I e II, com idades entre 17 e 58 anos e peso entre 42 e 88 quilos, selecionados para cirurgias eletivas sob anestesia geral com indicação de intubação traqueal e ventilação controlada mecânica, distribuídos aleatoriamente em dois grupos, de acordo com o hipnótico empregado, para a indução da anestesia: Grupo I - propofol (n = 30) e Grupo II - etomidato (n = 30). Nos dois grupos o rocurônio foi administrado na dose de 0,6 mg.kg^-1, correspondendo a duas vezes a DE₉₅. Constituíram critérios de exclusão pacientes portadores de doenças neuromusculares, renais ou hepáticas, alterações hidroeletrolíticas e ácido-base, história de refluxo gastroesofágico, em uso de drogas que interagem com os bloqueadores neuromusculares, e com sinais indicativos de dificuldades para a realização das manobras de laringoscopia e intubação traqueal (Mallampati III e IV ¹¹). A medicação pré-anestésica consistiu de midazolam (0,1 mg.kg^-1), por via muscular, 30 minutos antes da indução anestésica. Na sala cirúrgica, uma veia periférica foi canulizada para hidratação e administração de drogas. A indução da anestesia foi obtida com alfentanil (50 µg.kg^-1) seguido de propofol (2,5 mg.kg^-1) ou etomidato (0,3 mg.kg^-1) e rocurônio (0,6 mg.kg^-1). Os pacientes foram ventilados sob máscara com oxigênio a 100%, realizando-se as manobras de laringoscopia e intubação traqueal após obtenção da redução de 75% ou mais na amplitude da resposta controle no músculo adutor do polegar.

Utilizou-se como monitorização contínua o cardioscópio na derivação D_II, oxímetro de pulso e monitor não invasivo de pressão arterial. Para a avaliação do bloqueio neuromuscular foi empregado monitor de transmissão neuromuscular (Aceleromiógrafo - TOF-GUARD). Antes da indução anestésica foram aplicados estímulos supramaximais (1 Hz), durante dez minutos, para a estabilização da resposta controle, empregando-se eletrodos de superfície no trajeto do nervo ulnar, no punho. Um transdutor de aceleração (piezoelétrico) foi fixado na falange distal do polegar do membro monitorizado e um sensor de temperatura sobre a pele na região tenar. Durante e após a indução anestésica a função neuromuscular foi monitorizada continuamente com estímulos isolados até a obtenção de bloqueio neuromuscular total. As respostas do adutor do polegar mostradas em gráficos de barras e em números digitais foram armazenadas em um cartão memória e posteriormente reproduzidas em computador compatível, previamente programado. Nos registros dos traçados das respostas musculares (Figura 1) observam-se: 1) injeção do hipnótico; 2) injeção do rocurônio; 3) início de ação do rocurônio (momento da intubação traqueal); 4) bloqueio neuromuscular total.

Revista Brasileira de Anestesiologia, 2002; 52: 6: 673 - 680

Influência do Propofol e do Etomidato no Bloqueio Neuromuscular Produzido

pelo Rocurônio. Avaliação pela Aceleromiografia

Derli Conceição Munhoz, Angélica de Fátima de Assunção Braga, Glória Maria Braga Potério

Foram avaliados: 1) parâmetros neuromusculares - início de ação do rocurônio: intervalo de tempo (segundos) decorrido entre o início da injeção do rocurônio e a obtenção da redução de 75% ou mais na amplitude das respostas do músculo adutor do polegar; tempo para bloqueio neuromuscular total: intervalo de tempo (segundos) decorrido entre o início da injeção do rocurônio e a obtenção de 100% de bloqueio no músculo adutor do polegar; grau de bloqueio neuromuscular no momento da intubação traqueal: redução percentual na amplitude da resposta do músculo adutor do polegar em relação ao momento controle; 2) condições clínicas de intubação traqueal, empregando-se o método proposto por Helbon-Hansen e col. (1988) ¹², considerando o grau de dificuldade à laringoscopia, a presença e intensidade de tosse e a posição e movimento das cordas vocais, atribuindo-se valores de um a quatro a cada um destes parâmetros (Tabela I). Pontuação menor ou igual a dois aos três parâmetros correspondeu a condições satisfatórias de intubação traqueal, e pontuações acima de dois a um dos três parâmetros foram consideradas insatisfatórias; 3) parâmetros hemodinâmicos: pressão arterial média (PAM) e freqüência cardíaca (FC), avaliados nos seguintes momentos: imediatamente antes da indução anestésica (M0), após a indução anestésica e antes das manobras de laringoscopia e intubação traqueal (M1) e um minuto após a intubação traqueal (M2).

Revista Brasileira de Anestesiologia, 2002; 52: 6: 673 - 680

Influência do Propofol e do Etomidato no Bloqueio Neuromuscular Produzido

pelo Rocurônio. Avaliação pela Aceleromiografia

Derli Conceição Munhoz, Angélica de Fátima de Assunção Braga, Glória Maria Braga Potério

Para análise estatística empregaram-se ANOVA, teste t de Student, teste Exato de Fisher e teste de Mann-Whitney, adotando-se o nível de significância de 5% (p < 0,05).

Resultados

Com relação aos dados demográficos dos pacientes, não houve diferença significativa entre os grupos, sendo considerados homogêneos (Tabela II).

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pelo Rocurônio. Avaliação pela Aceleromiografia

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Quanto ao tempos de início de ação e para bloqueio neuromuscular total, grau de bloqueio neuromuscular no momento da intubação traqueal, não houve diferença significativa entre os grupos. Os valores médios e desvios padrão destas variáveis para os dois grupos encontram-se na tabela III.

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pelo Rocurônio. Avaliação pela Aceleromiografia

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As condições clínicas de intubação traqueal foram consideradas satisfatórias em todos os pacientes do Grupo I. No Grupo II foram satisfatórias em 25 pacientes (83,33%) e insatisfatórias em 5 pacientes (16,66%). Nos dois grupos, em relação à laringoscopia, posição e movimento das cordas vocais atribuiu-se pontuação 1 a todos os pacientes. Quanto ao parâmetro presença e intensidade de tosse, no Grupo I, 28 pacientes (93,33%) apresentaram pontuação 1 e dois pacientes (6,66%) receberam pontuação 2, enquanto no Grupo II, 21 (70%), 4 (13,33%) e 5 (16,66%) pacientes receberam pontuações 1, 2 e 3, respectivamente.

Os valores médios e desvios padrão dos parâmetros cardiocirculatórios nos grupos I e II encontram-se na tabela IV.

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Influência do Propofol e do Etomidato no Bloqueio Neuromuscular Produzido

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Derli Conceição Munhoz, Angélica de Fátima de Assunção Braga, Glória Maria Braga Potério

Nos dois grupos, houve diminuição significante da PAM, quando foram comparados os valores médios entre os tempos M0 e M1 (p < 0,05). No Grupo II, observou-se elevação significante da PAM entre M1 e M2 (p < 0,05). Quanto à freqüência cardíaca, não foram observadas alterações significantes nos diferentes tempos estudados, nos dois grupos.

Discussão

O início de ação de um bloqueador neuromuscular pode ser definido como o intervalo entre o final da injeção do BNM e a depressão máxima da resposta de um músculo periférico, sendo o adutor do polegar o mais freqüentemente empregado na prática clínica. Este tempo pode ser influenciado por alguns fatores, tais como, agentes hipnóticos, tempo para estabilização da resposta muscular controle e freqüência de estímulo utilizada ^6,13,14. Autores observaram experimentalmente que o início de ação de um BNM não despolarizante é inversamente proporcional ao tempo para estabilização da resposta muscular controle e a freqüência do estímulo, sendo portanto mais curto quanto maior o período de estabilização e a freqüência de estímulo aplicada na obtenção desta resposta, antes da administração do BNM ^13,14. A explicação mais provável é que a sucessão de contrações provocadas pela estimulação do nervo, mantida por um tempo mais prolongado, aumenta o fluxo sangüíneo muscular resultando em maior aporte de droga para o músculo estimulado ^15,16. Uma outra explicação é que altas freqüências de estímulos podem levar a depleção do neurotransmissor no local da estimulação, com conseqüente encurtamento da latência e aumento do grau de bloqueio neuromuscular. A dessensibilização de receptores provocada pela estimulação prévia à administração dos BNM não despolarizantes também pode ser considerada como responsável pela menor latência ¹⁴.

Fatores relacionados à monitorização de bloqueio neuromuscular empregada também interferem no tempo de instalação do bloqueio. O emprego da pré-carga no adutor do polegar, indispensável na mecanomiografia, aumenta o metabolismo regional, levando maior aporte sangüíneo ao músculo monitorizado e, consequentemente, um maior número de moléculas do BNM pode alcançar a junção neuromuscular em menor intervalo de tempo ^13,14,16.

Neste estudo utilizou-se o método aceleromiográfico, que prescinde da pré-carga, buscando atenuar a influência da monitorização sobre a instalação do bloqueio. Optou-se pela estimulação do nervo ulnar e avaliação das respostas do músculo adutor do polegar, tendo em vista a sua inervação única e a semelhança do conjunto nervo ulnar-músculo adutor do polegar, com as preparações isoladas nervo-músculo, usadas com muita freqüência nos estudos experimentais ¹⁷. No entanto, é importante ressaltar que, quando se avalia condições de intubação traqueal, a monitorização do adutor do polegar é questionada, visto que a sensibilidade deste músculo aos BNM não despolarizantes não apresenta paralelismo com a dos músculos envolvidos nas manobras de laringoscopia e intubação traqueal ¹⁸.

A maioria dos autores correlaciona a influência dos agentes hipnóticos na latência do bloqueio neuromuscular com a estabilidade hemodinâmica e, indiretamente, com o grau de perfusão muscular. O agente hipnótico escolhido para a indução anestésica influencia nas condições de intubação traqueal de várias maneiras: por depressão de reflexos laríngeos e faríngeos aos estímulos da intubação traqueal e também por potencializarem os efeitos de alguns bloqueadores neuromusculares ^19-21.

Dentre os agentes hipnóticos o propofol é amplamente empregado para a indução de anestesias, por deprimir de maneira significativa os reflexos laríngeos e faríngeos, podendo até mesmo prescindir da ação complementar dos BNM não despolarizantes para a intubação traqueal. Esse efeito evidencia a superioridade do propofol em relação a outros hipnóticos, exteriorizada pela maior incidência de imobilidade das cordas vocais, vista até mesmo nos ensaios nos quais os BNM não despolarizantes não foram utilizados ^9,10,22-25.

Sparr e col. ²⁶ relataram condições aceitáveis de intubação traqueal em 98% dos pacientes após o emprego de propofol e rocurônio, enquanto que no grupo do tiopental estas foram observadas em 80% dos casos. Resultados contrários foram descritos por outros autores ²⁷, que encontraram resultados semelhantes para os dois agentes, em relação as condições de intubação e a instalação do bloqueio produzido pelo rocurônio.

Neste estudo, as condições de intubação traqueal foram satisfatórias em todos os pacientes do grupo do propofol, obtidas num tempo médio de 48,20 segundos, resultados semelhantes aos de outros autores ²⁸.

Estudos sobre a influência dos hipnóticos na latência dos bloqueadores neuromusculares realizados com o vecurônio resultaram em latência menor com o etomidato em relação ao tiopental e ao propofol, o que pode ser atribuído ao melhor perfil hemodinâmico do etomidato ⁶. Em relação ao rocurônio, resultados semelhantes foram observados com o etomidato e tiopental; no entanto, houve menor incidência de reação diafragmática nos pacientes do grupo do etomidato ²⁰. No presente trabalho, observaram-se tosse e movimentação diafragmática após a intubação traqueal, com os dois hipnóticos. Esta pode ser explicada pela maior latência do rocurônio no diafragma, em relação à observada nos músculos periféricos ²⁹. Todos os pacientes foram intubados em um tempo menor que 60 segundos (48,20 versus 51,20 segundos), momento em que foi obtido bloqueio neuromuscular maior ou igual a 75% no músculo adutor do polegar, estipulado previamente como tempo de latência. A menor incidência de tosse no grupo do propofol (dois pacientes) em relação ao grupo do etomidato, em que quatro pacientes apresentaram tosse leve e cinco, tosse moderada, pode ser devida a maior ação depressora sobre os reflexos laríngeos e faríngeos apresentada pelo propofol ³⁰.

Em relação aos parâmetros hemodinâmicos, apesar da diminuição significante da PAM, observada após a administração dos agentes hipnóticos, vale salientar que esta não repercutiu sobre a latência do rocurônio e o grau de bloqueio neuromuscular, uma vez que os tempos para obtenção de bloqueio adequado para intubação traqueal e para o bloqueio neuromuscular total foram equivalentes com os dois hipnóticos.

Concluímos que o propofol e o etomidato comportaram-se de maneira semelhante em relação à instalação do bloqueio neuromuscular e às condições de intubação traqueal produzidas pelo rocurônio.

Apresentado (Submitted) em 25 de fevereiro de 2002

Aceito (Accepted) publicação em 30 de abril de 2002

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Endereço para Correspondência

Dra. Derli da Conceição Munhoz

Rua Votorantim, 51/21, Vila Nova

13073-090 Campinas, SP

^*

Recebido do (

Received from) Departamento de Anestesiologia da Faculdade de Ciências Médicas (FCM, UNICAMP), Campinas, SP

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  08 Maio 2003
• Data do Fascículo
  Nov 2002

Histórico

• Recebido
  25 Fev 2002
• Aceito
  30 Abr 2002