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Revista Brasileira de Anestesiologia

Print version ISSN 0034-7094

Rev. Bras. Anestesiol. vol.52 no.6 Campinas Nov./Dec. 2002

http://dx.doi.org/10.1590/S0034-70942002000600004 

ARTIGO CIENTÍFICO

 

Comparação da qualidade do bloqueio oftálmico periconal com ropivacaína a 1% e 0,75% com punção os pontos infraorbitário lateral e medial da órbita *

 

Comparison of ophthalmic periconal blockade with 1% and 0.75% ropivacaine with lateral infraorbital and medial canthus punctures

 

Comparación de la calidad del bloqueo oftálmico periconal con ropivacaína a 1% y 0,75% con punción en los puntos infraorbitario lateral y medial de la órbita

 

 

Carlos Escobar Vásquez I; Marcelo Vechi Macuco,TSA II; Antonio Bedin, TSA II; Renato Almeida Couto de Castro, TSA III

IME2 do CET/SBA/MEC/SAJ
IIAnestesiologista. Co-responsável pelo CET/SBA/MEC/SAJ
IIIAnestesiologista. Responsável pelo CET/SBA/MEC/SAJ

Endereço para Correspondência

 

 


RESUMO

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: São diversos os fármacos empregados e diversas as vias de abordagem da região peribulbar. Nosso objetivo foi investigar a qualidade do bloqueio oftálmico periconal, através de dois pontos de punção, utilizando ropivacaína em diferentes concentrações, sem adição de hialuronidase.
MÉTODO: Foram estudados 50 pacientes submetidos à cirurgia oftalmológica, distribuídos aleatoriamente em dois grupos: R1 (Ropivacaína a 1%) e R0,75 (Ropivacaína a 0,75%). O volume de anestésico local injetado foi ajustado conforme a tolerância e distensibilidade do espaço periconal no ponto infraorbitário e, se necessário, um volume adicional de até 3 ml no compartimento periconal medial da órbita. Escores de motilidade foram atribuídos a cada músculo reto. Foi avaliado também o grau de bloqueio motor dos músculos elevador da pálpebra superior e orbicular ocular. Os dados foram avaliados nos seguintes momentos: M0 = imediatamente antes de realizar o bloqueio; M5 = 5 minutos após o bloqueio; M10 = 10 minutos após o bloqueio; e M15 = 15 minutos após o bloqueio.
RESULTADOS: Dois pacientes do grupo R1 e oito pacientes no grupo R0,75 necessitaram complementação, sendo esta diferença significativa. Em 72% dos casos, em ambos os grupos, foram realizadas somente as duas punções iniciais. O volume total de anestésico e o volume empregado na primeira punção foram respectivamente, no grupo R1: 9,72 ± 2,38 ml e 6,96 ± 0,97 ml e no grupo R0,75: 12,64 ± 5,10 ml e 7,36 ± 1,07 ml, apresentando também diferença significativa. Houve diferença significativa dos escores de motricidade nos momentos M10(R1 = 1,6; R0,75 = 3,8) e M15(R1 = 1,04; R0,75 = 2,8).
CONCLUSÕES: Concluímos que a ropivacaína a 1% mostrou-se mais eficiente do que a ropivacaína a 0,75% quando utilizadas sem hialuronidase para realização de bloqueios oftálmicos periconais pelas técnicas apresentadas. Houve uma tendência a um menor número de punções com a ropivacaína a 1%, e um número significativamente menor de pacientes necessitou de complementação neste mesmo grupo.

Unitermos: ANESTÉSICOS, Local: ropivacaína; CIRURGIA, Oftalmológica; TÉCNICAS ANESTÉSICAS, Regional: bloqueio periconal


SUMMARY

BACKGROUND AND OBJECTIVES: Several drugs and methods are used for peribulbar blockade. Our objective was to investigate the quality of ophthalmic periconal blockade by the double puncture technique, with different ropivacaine concentrations and without hyaluronidase.
METHODS: Participated in this study fifty patients submitted to ophthalmologic surgery, who were randomly allocated in two groups: R1 (1% Ropivacaine) and R0.75 (0.75% Ropivacaine). Local anesthetic volume was adjusted according to the tole- rance and elasticity of the periconal space at the infraorbital site and, when necessary, not more than 3 ml were used at the medial canthus site. Motor function scores were attributed to each rectus muscle. Motor block of the levator palpebrae superioris and orbicularis muscles was also evaluated. Data were evaluated in the following moments: M0 = immediately before blockade; M5 = 5 minutes after blockade; M 10= 10 minutes after blockade; and M15 = 15 minutes after blockade.
RESULTS: Two R1 patients and eight R0.75 patients needed complementation and this difference was significant. In 72% of cases only 2 initial punctures were performed in both groups. Total anesthetic volume and first puncture volume were, respectively, for R1: 9.72 ± 2.38 ml and 6.96 ± 0.97 ml; and for R0.75: 12.64 ± 5.10 ml and 7.36 ± 1.07 ml, also with significant differences. There were significant motor function score differences in moments M10 (R1 = 1.6; R0.75 = 3.8) and M15 (R1 = 1.04; R0.75 = 2.8).
CONCLUSIONS: We concluded that 1% ropivacaine is more effective than 0.75% ropivacaine when no hyaluronidase is used to perform ophthalmic periconal blockade by the double puncture technique. There was a trend to less punctures with 1% ropivacaine and a significantly lower number of patients needed complementation in this same group.

Key Words: ANESTHETICS, Local: ropivacaine; ANESTHETIC TECHNIQUES, Regional: periconal blockade; SURGERY, Ophthalmologic


RESUMEN

JUSTIFICATIVA Y OBJETIVOS: Diversos son los fármacos empleados y diversas las vías de abordaje de la región peribulbar. Nuestro objetivo fue investigar la calidad del bloqueo oftálmico periconal, a través de dos puntos de punción, utilizando ropivacaína en diferentes concentraciones, sin adición de hialuronidasa.
MÉTODO: Fueron estudiados 50 pacientes sometidos a cirugía oftalmológica, distribuidos aleatoriamente en dos grupos: R1 (Ropivacaína a 1%) y R0,75 (Ropivacaína a 0,75%). El volumen de anestésico local inyectado fue ajustado conforme la tolerancia y distensibilidad del espacio periconal en el punto infraorbitário y, si necesario, un volumen adicional de hasta 3 ml en el comportamiento periconal medial de la órbita. Contajes de motilidad fueron atribuidos a cada músculo recto. Fue evaluado también el grado de bloqueo motor de los músculos elevador de la pálpebra superior y orbicular ocular. Los datos fueron evaluados en los siguientes momentos: M0 = inmediatamente antes de realizar el bloqueo; M5 = 5 minutos después del bloqueo; M10 = 10 minutos después del bloqueo; y M15 = 15 minutos después del bloqueo.
RESULTADOS: Dos pacientes del grupo R1 y ocho pacientes en el grupo R0,75 necesitaron complementación siendo esta diferencia significativa. En 72% de los casos, en ambos grupos, fueron realizadas solamente las dos punciones iniciales. El volumen total de anestésico y el volumen empleado en la primera punción fueron respectivamente, en el grupo R1: 9,72 ± 2,38 ml y 6,96 ± 0,97 ml y en el grupo R0,75: 12,64 ± 5,10 ml y 7,36 ± 1,07 ml, presentando también diferencia significativa. Hubo diferencia significativa de los contajes de motricidad en los momentos M10 (R1= 1,6; R0,75= 3,8) y M15 (R1= 1,04; R0,75= 2,8).
CONCLUSIONES: Concluimos que la ropivacaína a 1% se mostró más eficiente que la ropivacaína a 0,75% cuando utilizadas sin hialuronidasa para realización de bloqueos oftálmicos periconales por las técnicas presentadas. Hubo una tendencia a un número menor de punciones con la ropivacaína a 1%, y un número significativamente menor de pacientes necesitó de complementación en este mismo grupo.


 

 

Introdução

A cirurgia de catarata (facectomia) é, sem dúvida, a cirurgia oftálmica mais realizada em regime ambulatorial. O bloqueio oftálmico peribulbar, nestes casos, está amplamente difundido. Dentre os anestésicos locais, a ropivacaína em diferentes concentrações tem mostrado melhor perfil para cirurgia oftalmológica.

Como a hialuronidase parece influenciar na melhora da qualidade do bloqueio e na diminuição da pressão intraocular 1, muitos autores utilizam-na de rotina. Mesmo reconhecendo as vantagens da hialuronidase, não a utilizamos em nosso estudo para podermos analisar o comportamento do anestésico em sua forma pura.

São várias as técnicas descritas para o bloqueio peribulbar. Uma variação mais eficiente da peribulbar é a peribulbar posterior, mais adequadamente chamada de periconal, na qual a solução anestésica é depositada com uma agulha mais longa posteriormente ao globo ocular, fora do cone muscular 2,3.

A finalidade deste estudo foi investigar a qualidade do bloqueio utilizando ropivacaína em diferentes concentrações, sem adição de hialuronidase, com punção periconal no ponto infraorbitário lateral (junção do terço lateral com os dois terços mediais), complementando, quando necessário, com a punção periconal medial da órbita (canto medial) 4.

 

Método

Após aprovação pela Comissão de Ética e assinatura do consentimento informado, 50 pacientes escalados para cirurgias eletivas oftalmológicas em regime ambulatorial participaram deste estudo. Os pacientes de ambos os sexos, na faixa etária dos 27 aos 86 anos de idade, estado físico ASA I e II, foram divididos aleatoriamente em dois grupos de 25 cada: R1 (Ropivacaína a 1%) e R0,75 (Ropivacaína a 0,75%).

Após a venóclise com cateter 20G ou 22G, os pacientes foram monitorizados com eletrocardiograma contínuo, oximetria de pulso e pressão arterial sistólica, diastólica e média por método automático não invasivo. Todos receberam oxigênio a 0,5 L.min-1 através de cateter nasal. Foi administrada como sedação prévia ao bloqueio uma solução contendo fentanil (10 µg.ml-1) com midazolam (0,8 mg.ml-1), no total de 2 ml.

O bloqueio peribulbar foi realizado pelo método de dupla punção. O primeiro ponto foi o infraorbitário lateral nas junções do terço lateral com os dois terços mediais na tentativa de abordar o espaço peribulbar posterior ou mais propriamente chamado de periconal. A punção foi realizada com agulha 6, 7 ou 8, metálica, de ponta romba, própria para bloqueio oftálmico. O volume de anestésico variou conforme a tolerância e a distensibilidade deste espaço. A segunda punção, quando necessária, foi realizada no canto medial da fenda palpebral, segundo a técnica do bloqueio periconal medial da órbita com agulha padrão 25 x 0,7 (22G). Não foi ultrapassado neste ponto o volume de 3 ml. A seguir foi colocado o peso de McIntyre (baroftalmo: bolsa com mercúrio pesando 550 gramas) durante 15 minutos.

Escores de motilidade foram atribuídos a cada músculo reto: 0 = acinesia completa; 1 = motilidade diminuída; 2 = motilidade normal. Foram avaliados também o grau de bloqueio dos músculos elevador da pálpebra superior e orbicular ocular. Segundo este critério a motilidade total normal do globo ocular e das pálpebras corresponde a 12 pontos. A avaliação do bloqueio motor foi realizada nos momentos M0 = imediatamente antes de realizar o bloqueio; M5 = 5 minutos após o bloqueio; M10 = 10 minutos após o bloqueio; e M15 = 15 minutos após o bloqueio. Escore total igual ou menor que 4 indicou bloqueio motor satisfatório. Após a última avaliação, caso o escore fosse superior a 4, nova dose adicional de ropivacaína era administrada, conforme a técnica descrita, seguida de baroftalmo e nova avaliação funcional.

Para avaliação da qualidade do bloqueio, o cirurgião foi orientado a responder se o bloqueio estava excelente (tudo estava perfeito), bom (poderia ser melhor), regular (não estava bom mas poderia iniciar a operação) ou péssimo (necessitava de complementação).

A comparação estatística adotada foi a seguinte: para os dados demográficos foram utilizados o teste t de Student e o teste Exato de Fisher; para a comparação dos atributos entre os grupos o teste Exato de Fisher, o teste Qui-quadrado e o teste t de Student; e para a média da somatória da motricidade nos diferentes momentos, o teste t de Student.

 

Resultados

Os grupos foram homogêneos com relação aos dados demográficos (Tabela I). O procedimento mais realizado foi a facectomia. No grupo R1 ocorreram dois transplantes corneanos e no R0,75 uma cirurgia de glaucoma.

A tabela II resume os resultados e compara os atributos dos dois grupos. Houve diferença significativa no número de pacientes que necessitaram de complementação com nova série de punções: dois pacientes no grupo R1 e oito pacientes no grupo R0,75. Em 72% dos casos, média dos 2 grupos, foram realizadas apenas as duas punções iniciais e 4 pacientes estudados exigiram apenas uma única punção (Tabela III e Figura 1). O volume total de anestésico e o volume empregado na primeira punção foram respectivamente no grupo R1 9,72 ± 2,38 ml e 6,96 ± 0,97 ml e no grupo R0,75 12,64 ± 5,10 ml e 7,36 ± 1,07 ml, apresentando diferença significativa.

Na média da somatória da motricidade nos diferentes momentos, houve diferença significativa nos momentos M10 (R1 = 1,6; R0,75 = 3,8) e M15 (R1 = 1,04; R0,75 = 2,8), conforme ilustrado na tabela IV. Esta comparação está esquematizada na figura 2.

 

Discussão

Diversos trabalhos têm demonstrado que a ropivacaína é uma boa opção para anestesia peribulbar 5,6. Na mesma concentração da bupivacaína, produz efeitos clinicamente indistingüíveis 7. Promove ainda boa redução da pressão intraocular 8, efeito este bem evidente em relação à bupivacaína, provavelmente pelo seu efeito vasoconstritor intrínseco, ocasionando redução do volume sangüíneo na coróide 9.

A levobupivacaína e a bupivacaína racêmica promovem boas condições de anestesia cirúrgica 10, teoricamente semelhante às da ropivacaína. Conforme outros autores, a alcalinização das soluções anestésicas melhoraria mais ainda a qualidade do bloqueio oftálmico 11, por aumento da difusão.

A hialuronidase facilita a difusão, mas também com isso diminui o tempo de ação do anestésico local, facilitando sua absorção 12. Com a hialuronidase, os valores da pressão intraocular ficam menores e a qualidade do bloqueio motor aparentemente é melhor 1,9.

Diferentemente de outros autores, no nosso estudo optamos por orientar os pacientes a manter suas medicações antihipertensivas normalmente e a sedação feita antes do bloqueio mostrou-se eficaz na maioria dos pacientes em mantê-los calmos e cooperativos 13-14.

A complicação mais temida durante a punção oftálmica é, sem dúvida, a perfuração do globo ocular, felizmente incomum. As mais comuns são a quemose, os hematomas, entre outras. As complicações são decorrentes na sua grande maioria do tipo de técnica empregada na dependência do local de punção.

Atualmente a técnica para bloqueio peribulbar segundo as publicações nacionais restringe-se basicamente à dupla punção nos pontos infraorbitário lateral (junção do terço lateral com os dois terços mediais) e supraorbitário medial. A punção periconal, igualmente às outras técnicas, tem mostrado bons resultados quanto à instalação rápida e qualidade do bloqueio. O ponto de acesso na região caruncular ou canto medial é uma boa alternativa para o bloqueio peribulbar, mesmo como punção única 15-18. Ripart e col., utilizando punção única na região caruncular, denominaram a técnica como injeção episcleral ou sub-capsular de Tenon, realizada lateralmente à carúncula na região semilunar da conjuntiva 19. No entanto, esta técnica está associada a um aumento excessivo da pressão intraocular e formação de quemose 20. Segundo Hustead e col., a punção para bloqueio periconal medial da órbita (medialmente à carúncula) está associada a menores índices de sangramento e não apresenta o risco de lesão do músculo oblíquo superior ou seus anexos, como na punção supraorbitária medial 4. Por isso optamos pelas punções combinadas periconais nos pontos infraorbitário lateral e medial da órbita (Figura 3).

A comparação de necessidade de complementação anestésica foi significativa entre os grupos. No grupo R1, somente dois pacientes (8%) necessitaram de complementação, enquanto no grupo R0,75, foi necessária complementação em oito deles (32%). Quanto ao número de punções, apesar de não ter sido estatisticamente significativo (p > 0,05), observamos uma tendência em realizar um menor número de punções complementares no grupo R1. O volume total de anestésico injetado no grupo R1 foi menor. Igualmente, o volume administrado no primeiro ponto de punção foi menor no grupo R1. No compartimento periconal medial da órbita (canto medial) não houve diferença entre os grupos quanto ao volume injetado, já que limitamos seu valor a 3 ml para todos os pacientes.

A qualidade do bloqueio nos dois grupos foi boa ou excelente, não havendo diferença significativa entre eles. Nenhum grupo recebeu nota regular ou péssima.

Nos casos em que surgiu a quemose, sua importância clínica foi desprezível, segundo os oftalmologistas, não interferindo na realização do procedimento. Não observamos qualquer caso de hematoma ou outra intercorrência séria devida à punção. Dois pacientes do grupo R1 e três do R0,75 referiram sensação de fisgada ou dor no primeiro ponto passado pelo cirurgião para fixar o músculo reto superior, sem reclamar posteriormente da manipulação cirúrgica.

A somatória total das notas de motricidade normal foi de doze (músculo reto lateral, músculo reto medial, músculo reto superior, músculo reto inferior, músculo orbicular das pálpebras e músculo elevador das pálpebras). Após anestesia, consideramos o valor quatro como sendo o mínimo para liberar a realização da cirurgia. Observamos assim que o grupo R1 foi mais eficiente na instalação do bloqueio.

Concluímos, através dos resultados apresentados neste estudo, que a ropivacaína a 1% mostrou-se mais eficiente do que a ropivacaína a 0,75%, quando utilizadas sem hialuronidase para realização de bloqueios oftálmicos periconais pela técnica de dupla punção nos pontos infraorbitário lateral e medial da órbita (canto medial). A técnica apresentada é uma boa alternativa para bloqueios oftálmicos, mostrando-se eficiente, não produzindo intercorrências anestésicas importantes. Mesmo não se observando diferença significativa no número de punções, houve uma tendência a se realizar menos punções com ropivacaína a 1%, e um número significativamente menor de pacientes necessitou de complementação neste grupo.

 

Referências

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Endereço para Correspondência
Dr. Carlos Escobar Vasquez
Rua Armando Odebrecht 70/305,Bairro Ribeirão Fresco
89020-400 Blumenau, SC

Apresentado (Submitted) em 29 de janeiro de 2002
Aceito (Accepted) para publicação em 02 de maio de 2002

 

* Recebido do (Received from) Hospital Municipal São José, CET/SBA/MEC do Serviço de Anestesiologia de Joinville, SAJ, SC