Estudo retrospectivo da incidência de óbitos anestésico-cirúrgicos nas primeiras 24 horas: revisão de 82.641 anestesias

Estudio retrospectivo de la incidencia de fallecimientos anestésico-cirúrgicos en las primeras 24 horas: revisión de 82.641 anestesias

Retrospective study of anesthetic deaths in the first 24 hours: review of 82,641 anesthesias

INFORMAÇÃO CLÍNICA

Estudo retrospectivo da incidência de óbitos anestésico-cirúrgicos nas primeiras 24 horas. Revisão de 82.641 anestesias ^*

Retrospective study of anesthetic deaths in the first 24 hours. Review of 82,641 anesthesias

Estudio retrospectivo de la incidencia de fallecimientos anestésico-cirúrgicos en las primeras 24 horas. Revisión de 82.641 anestesias

Raquel Pei Chen Chan, TSA ^I; José Otávio Costa Auler Junior, TSA ^II

^IMédica Assistente do Serviço de Anestesiologia e UTI Cirúrgica do Instituto do Coração do HCFM, USP

^IIProfessor Titular da Disciplina de Anestesiologia da FMUSP, Diretor do Serviço de Anestesiologia e UTI Cirúrgica do Instituto do Coração do HCFM, USP

^{Endereço para Correspondência}

RESUMO

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: Desde o primeiro relato de óbito por anestesia, muitas tentativas têm sido feitas para estudar a incidência de fatores de risco, complicações e mortalidades associadas à anestesia e cirurgia. O risco estimado peri-operatório de mortalidade varia de 0,05 a 10 casos para 10.000 anestesias. O objetivo deste estudo foi reportar a incidência de óbitos anestésicos-cirúrgicos nas primeiras 24 horas, ocorridos no Hospital das Clínicas da FMUSP.

MÉTODO: Foram revisados os prontuários de pacientes anestesiados nos anos 1998 e 1999, num total de 82.641 cirurgias. Os óbitos foram classificados quanto à causa de óbito pela classificação de Edwards, faixa etária, sexo, estado físico (ASA), especialidade e tipo de anestesia.

RESULTADOS: A causa de óbito pela classificação de Edwards demonstrou que 91,04% eram da categoria V; 3,77% da categoria VI; 2,13% da VII; 2,84% da IV e 0,23% da I. A faixa etária acima de 65 anos teve incidência de óbito de 1,48%; a dos adultos de 0,48%; crianças de 1 a 12 anos de 0,11%; crianças de 31 dias a 1 ano de 1,29% e neonatos até 30 dias de 2,88%. A proporção de óbitos em relação ao total é de 59,2% de adultos; 30,2% acima de 65 anos; 2,8% de 1 a 12 anos; 4% de 31 dias a 1 ano e 3,8% de neonatos. Os homens representam 66,3% e as mulheres 33,7% dos óbitos. A distribuição por ASA foi a seguinte: ASA I -11,1%, ASA II- 5,2%, ASA III- 30,9%, ASA IV- 34,4% e ASA V- 18,4%. Cirurgias de emergência contabilizaram 67,2% dos óbitos e as eletivas 32,8%. A incidência geral de óbitos foi de 0,51% (sendo 1,88%, a mais elevada, em cirurgia cardíaca, e 1,87% em vascular).

CONCLUSÕES: Os óbitos anestésico-cirúrgicos nos anos 1998 e1999 foram considerados inevitáveis, considerando-se a classificação de Edwards. A incidência mais alta de óbitos ocorreu em neonatos, O predomínio dos óbitos foi do sexo masculino, de pacientes ASA III ou mais, em cirurgias de emergência, cardíacas ou vasculares.

Unitermos: COMPLICAÇÕES: óbitos

SUMMARY

BACKGROUND AND OBJECTIVES: Since the first reported anesthetic death, many attempts have been made to study the incidence of risk factors, complications and mortality associated to anesthesia and surgery. The estimated perioperative mortality risk varies from 0.05 to 10 cases per 10,000 anesthesias. This study aimed at reporting the incidence of anesthetic-surgical death in the first 24 hours, at our hospital.

METHODS: Charts had been reviewed from 82,641 surgeries performed in 1998 and 1999. Deaths were analyzed according to Edwards’ classification, and by age, gender, physical status, (ASA), type of surgery and anesthesia.

RESULTS: Cause of the deaths according to Edwards classification has shown that 91.04% were class V, 3.77% class VI, 2.13% class VII, 2.84% class IV and 0.23% were class I. Age above 65 years accounted for 1.48% of deaths; adults incidence was 0.48%; the incidence in children aged 1 to 12 years was 0.11%; in children aged 31 days to 1 year it was 1.29% and in neonates up to 30 days of life the incidence was 2.88%. Death ratio as compared to total deaths was 59.2% in adults, 30.2% in patients above 65 years of age, 2.8% at the age 1 to 12, 4% in patients with 31 days of life to 1 year and 3.8% in newborn babies. Males represented 66.3% of deaths and females 33.7%. The distribution by ASA physical status was: ASA I - 11.1%, ASA II - 5.2%, ASA III - 30.9%, ASA IV - 34.4% and ASA V - 18.4%. Emergency surgeries accounted for 67.2% of deaths and elective surgeries for 32.8%. General incidence of the deaths was 0.51% being the highest in cardiac (1.88%) and vascular (1.87%) surgeries.

CONCLUSIONS: Anesthetic-surgical deaths in the years 1998 and 1999 were considered inevitable according to Edward’s classification. The highest incidence of deaths was in neonates. Most deaths occurred in males, ASA III or above patients, and emergency vascular or cardiac surgeries.

Key Words: COMPLICATIONS: deaths

RESUMEN

JUSTIFICATIVA Y OBJETIVOS: Desde el primero relato de fallecimiento por anestesia, muchas tentativas fueron hechas para estudiar la incidencia de factores de riesgo, complicaciones y mortalidades asociadas a la anestesia y a la cirugía. El riesgo estimado perioperatório de mortalidad varia de 0,05 a 10 casos para 10.000 anestesias. El objetivo de este estudio fue reportar la incidencia de fallecimientos anestésicos-cirúrgicos en las primeras 24 horas, ocurridos en el Hospital de las Clínicas de la FMUSP.

MÉTODO: Fueron revisados los prontuarios de pacientes anestesiados en los años 1998 y 1999, en un total de 82.641 cirugías. Los fallecimientos fueron clasificados en cuanto a la causa del fallecimiento por la clasificación de Edwards, faja etária, sexo, estado físico (ASA), especialidad y tipo de anestesia.

RESULTADOS: La causa del fallecimiento por la clasificación de Edwards demostró que 91,04% eran de la categoría V; 3,77% de la categoría VI; 2,13% de la VII; 2,84% de la IV y 0,23% de la I. La faja etária arriba de 65 años tuvo incidencia de fallecimiento de 1,48%; la de los adultos de 0,48%; niños de 1 a 12 años de 0,11%; niños de 31 días a 1 año de 1,29% y neonatos hasta 30 días de 2,88%. La proporción de fallecimientos con relación al total es de 59,2% de adultos; 30,2% arriba de 65 años; 2,8% de 1 a 12 años; 4% de 31 días a 1 año y 3,8% de neonatos. Los hombres representan 66,3% y las mujeres 33,7% de los fallecimientos. La distribución por ASA fue la siguiente: ASA I -11,1%, ASA II- 5,2%, ASA III- 30,9%, ASA IV- 34,4% y ASA V- 18,4%. Cirugías de emergencia contabilizaron 67,2% de los fallecimientos y las electivas 32,8%. La incidencia general de fallecimientos fue de 0,51% (siendo 1,88%, la más elevada, en cirugía cardíaca, y 1,87% en vascular).

CONCLUSIONES: Los fallecimientos anestésico-cirúrgicos en los años 1998 y 1999 fueron considerados inevitables, considerándose la clasificación de Edwards. La incidencia más alta de fallecimientos ocurrió en neonatos, El predominio de los fallecimientos fue del sexo masculino, de pacientes ASA III o más, en cirugías de emergencia, cardíacas o vasculares.

Introdução

Desde o primeiro relato de óbito por anestesia, ocorrido em 1847, muitas tentativas têm sido feitas para estudar a incidência de fatores de risco, complicações e mortalidades associadas à anestesia e cirurgia. O risco estimado perioperatório de mortalidade, na qual a anestesia teve participação, varia de 0,05 a 10 casos para 10.000 anestesias. As causas para a grande variação do risco estimado devem-se ao desenho do estudo, ao período, à população e, em particular, à definição de óbito por anestesia ¹.

É difícil a avaliação precisa da contribuição de diferentes fatores na gênese das complicações e óbitos durante anestesia. Na maioria dos casos, o óbito por anestesia não é causado somente pelos anestésicos, pois tanto o procedimento anestésico quanto a doença de base são causas a serem consideradas. O risco associado a procedimentos anestésicos depende de vários fatores: estado físico, doença, idade, preparo e tratamento adequado, urgência e extensão da cirurgia, métodos utilizados na cirurgia, anestesia e habilidade do cirurgião e do anestesiologista ².

A mortalidade por anestesia tem diminuído nos últimos 30 anos, por várias razões: agentes anestésicos mais seguros, melhores equipamentos, monitorização mais adequada, aprimoramento dos cuidados per-operatórios, interesse crescente na identificação e controle de fatores de risco e aumento do número de anestesiologistas qualificados ^3,4.

O objetivo deste estudo é reportar a incidência de óbitos anestésicos cirúrgicos, nas primeiras 24 horas, ocorridos no Hospital das Clínicas da Universidade de São Paulo no biênio 1998-1999, classificando os pacientes sob diferentes fatores: sexo, idade, estado físico (ASA), emergência, especialidade cirúrgica, tipo de anestesia e classificação de Edwards ^5-7.

Método

Após consentimento escrito da Comissão de Ética do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, foram revisados prontuários de pacientes anestesiados nos anos 1998 e 1999, num total de 82.641 cirurgias. Foram incluídos nesse trabalho os óbitos ocorridos durante a anestesia ou até 24 horas após o ato anestésico-cirúrgico.

O total de óbitos que preencheu esse critério foi de 424 casos. Estes foram então classificados quanto à causa de óbito pela classificação de Edwards, faixa etária, sexo, estado físico pela ASA, tipo e especialidade cirúrgica e tipo de anestesia realizada ⁷.

A classificação de Edwards leva em conta sete categorias para definir a causa de óbito: I- óbito por anestesia, II- dúvida se óbito por anestesia, III- óbito por anestesia e cirurgia, IV- óbito por cirurgia, V- óbito inevitável, VI- óbito fortuito e VII- óbito não classificável pelos anteriores.

Resultados

A mortalidade geral dentro das 24 horas do ato anestésico-cirúrgico no Hospital das Clínicas da F.M.U.S.P. foi de 0,51% ou 51 para cada 10.000 anestesias.

A classificação de causas de óbito dentro de 24 horas da anestesia segundo Edwards, aplicada no trabalho, mostrou que 91,04% dos óbitos foram inevitáveis, cabendo a óbitos relacionados à anestesia 0,23%, óbitos devido à cirurgia, 2,84%, enquanto que os de origem fortuita, 3,77% ⁷ (Tabela I).

Revista Brasileira de Anestesiologia, 2002; 52: 6: 719 - 727

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Revisão de 82.641 Anestesias

Raquel Pei Chen Chan, José Otávio Costa Auler Junior

Na distribuição de óbitos por faixa etária a maior incidência de óbitos ocorreu em neonatos de até 30 dias de vida com 2,88%, seguido pela faixa geriátrica com 1,48%. Em crianças de 31 dias de vida até 1 ano observou-se 1,29% de óbitos em relação ao total de anestesias dessa faixa etária, enquanto que em adultos observou-se 0,41%. A faixa etária com menor incidência de óbito foi a das crianças de 1 a 12 anos com 0,11% (Figura 1).

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Os adultos de 12 a 65 anos representaram 59,2% dos óbitos, seguidos pelos pacientes geriátricos com 30,2%. Crianças de 31 dias a 1 ano e neonatos de até 30 dias somam respectivamente 4,0% e 3,8%. Crianças de 1 a 12 anos foram os de menor representatividade, com 2,8% dos óbitos.

A distribuição por sexo mostrou predominância dos homens em relação às mulheres, com respectivamente 66,3% e 22,8% ou 2,67:1.

As cirurgias de emergência contabilizaram 67,2% do total de óbitos e as eletivas 32,8%. Pacientes ASA I responderam por 11,1% dos óbitos, ASA II 5,2% e ASA III 30,9%. Pacientes ASA IV e V corresponderam respectivamente a 34,4% e 18,4% dos óbitos (Tabela II, Figura 2 e Figura 3).

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A distribuição dos óbitos conforme a especialidade mostrou maior incidência de óbitos relacionados à cirurgia vascular e cardiológica, seguida pela cirurgia torácica. Não houve óbitos em cirurgia obstétrica, proctológica, plástica entre outras (Tabela III e Figura 4). A maior porcentagem de óbitos ocorreu em cirurgias cardíacas, seguidas das gerais, ficando em terceiro as cirurgias torácicas.

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Quanto ao tipo de anestesia realizada, ou seja, anestesia geral ou regional observou-se a seguinte distribuição: 98% dos óbitos foram sob anestesia geral e 2% sob anestesia regional. A incidência de óbitos em anestesias gerais foi de 0,83% e nas regionais de 0,03%. Neste estudo a anestesia geral engloba anestesia combinada geral e regional.

Discussão

A incidência de complicações graves por anestesia parece ter diminuído nos últimos anos; porém, efeitos adversos continuam a acontecer. A causa mais comum de óbito ou lesão grave imputados à anestesia ainda está relacionada aos problemas ventilatórios ³. Todos os estudos recentes mostram que a maioria dos fenômenos adversos, na prática moderna, decorre de falha humana, mais do que relacionados à falha de equipamento ou reação adversa à droga ^3,4. No presente estudo, o único caso de óbito classificado como causado por técnica anestésica e/ou agente anestésico administrado, pela classificação de Edwards, decorreu da impossibilidade de intubação e ventilação ⁷.

A mortalidade geral dentro de 24 horas, após o ato anestésico-cirúrgico, ocorrida em nossa Instituição nos anos 1998 e 1999, foi de 51 para cada 10.000 anestesias, fato este semelhante ao trabalho feito por Cicarelli e col. em 1995, com 49 para cada 10.000 anestesias ⁶. Em 1986 Ruiz Neto e col. ⁸, revisando a incidência de parada cardíaca emanestesia, relataram 19 óbitos para cada 10.000 anestesias. Ambos os estudos foram realizados nesta mesma Instituição. Dupont e col. ⁹ encontraram em seu trabalho mortalidade per-operatória de 32 para 10.000 anestesias; e Tikkanen e col. ^{10, 17} para cada 10.000 anestesias. Incidências de óbitos bastante distintas podem ser explicadas por diferentes fatores: aumento da complexidade dos procedimentos cirúrgicos, indicação cirúrgica em pacientes de gravidade progressiva, aumento da casuística de transplantes de fígado, coração e rim, além do número crescente de pacientes vitimados por acidente de trânsito e ferimentos por arma de fogo e branca.

Na presente revisão, 91,04% dos óbitos foram considerados inevitáveis e apenas 0,23% relacionado à anestesia. Esse resultado é diferente do trabalho de Warden e col. ⁵ no qual mostraram que 60% dos óbitos foram inevitáveis e 11% dos óbitos por anestesia. Dupont e col. publicaram que 50% de óbitos decorreram de doença de base e 17,6% de óbitos por anestesia ⁹. Trabalho feito em nossa Instituição, em 1995 ⁶, demonstrou que 75,97% dos óbitos foram considerados inevitáveis e 1,55% relacionado à anestesia. Essa diferença em relação a outras Instituições, e mesmo em relação à nossa própria em momentos distintos, poderia levar à suposição de que as anestesias estão sendo praticadas com maior segurança. Outra hipótese possível seria as diferenças na classificação do tipo de óbito entre os estudos. Na presente revisão, a classificação dos óbitos foi feita através da análise das fichas de anestesias, cujo registro nem sempre contém todos os dados de interesse. A maior incidência de óbito em nosso Hospital foi verificada em crianças de 31 dias a 1 ano de idade 2,88%, comparado ao dos idosos com 1,48%. Esse percentual é diferente da literatura, em que os idosos são considerados de maior risco ^9-11. A possível explicação para essa diferença deve-se ao fato de o Hospital em questão ser considerado de referência para cirurgias cardíacas congênitas de maior complexidade e outras cirurgias pediátricas, em que os pacientes são classificados como ASA IV e V. O maior percentual de óbitos ocorreu em adultos de 12 a 65 anos, outra vez divergente da literatura ^9-11. Muitos dos óbitos apresentados em adultos jovens decorreram de internações por acidentes de trânsito e ferimentos por arma de fogo e branca.

Houve percentual mais elevado de óbitos em homens quando comparados a mulheres, de 2,67:1, semelhante a dados de outros estudos ^5,6,11. O predomínio dos óbitos nas intervenções de emergência corrobora a literatura ^5,6,9,10. Vários estudos, como de Dupont, de Tikkanen e de Pedersen ^9-11, apresentaram como fator de risco pacientes ASA III ou mais. O mesmo fato foi observado nesta análise quanto aos pacientes ASA III ou mais que totalizaram 83,7% dos óbitos.

A incidência de óbitos por especialidade cirúrgica mostrou-se mais elevado em cirurgias cardíacas e vasculares (1,88% e 1,87%, respectivamente). Esse resultado é semelhante ao de Warden ⁵, que apontou 78% dos óbitos por cirurgias abdominais, cardiotorácicas ou vasculares.

O tipo de anestesia realizada mostrou que 98% dos óbitos foram durante anestesia geral (ou combinada) com incidência de óbitos de 0,83% comparado a 0,03% nas anestesias regionais. Esses dados são comparáveis a dados de literatura ¹². Observação importante quanto a esse dado é de que a anestesia regional não é realizada em pacientes com instabilidade hemodinâmica, pacientes em sua maioria de maior gravidade.

Os resultados encontrados em nosso trabalho no biênio 1998-1999 mostraram algumas divergências em relação a outros estudos, como, por exemplo, na incidência de óbitos por faixa etária, na faixa etária com maior proporção de óbito e na incidência de óbitos por anestesia. Por outro lado, foi compatível com outros trabalhos o fato de os óbitos serem mais comuns em homens, cirurgias de emergência, pacientes ASA III ou mais, cirurgias cardiotorácicas, vasculares e abdominais e sob anestesia geral.

Parece haver consenso de que o risco anestésico é uma preocupação constante entre os anestesiologistas, sendo possível de ser reduzido ¹¹. O bom preparo dos anestesiologistas, a monitorização e equipamentos adequados no per-operatório, os cuidados pós-operatórios, a identificação e controle de fatores de risco são os ingredientes para a realização de uma anestesia com sucesso.

Em conclusão, uma estatística convergente da incidência de óbitos devido à anestesia em diferentes estudos ainda não existe na literatura. Talvez uma meta-análise dos diferentes estudos possa trazer alguma resposta a essa questão.

Apresentado (Submitted) em 03 de janeiro de 2002

Aceito (Accepted) para publicação em 22 de março de 2002

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Recebido da (

Received from) Disciplina de Anestesiologia do Departamento de Cirurgia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, SP

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  08 Maio 2003
• Data do Fascículo
  Nov 2002

Histórico

• Aceito
  22 Mar 2002
• Recebido
  03 Jan 2002