SciELO - Scientific Electronic Library Online

 
vol.52 issue6Retrospective study of anesthetic deaths in the first 24 hours: review of 82,641 anesthesiasPostoperative analgesia in children less than 1 year of age: a retrospective analysis author indexsubject indexarticles search
Home Pagealphabetic serial listing  

Revista Brasileira de Anestesiologia

Print version ISSN 0034-7094

Rev. Bras. Anestesiol. vol.52 no.6 Campinas Nov./Dec. 2002

http://dx.doi.org/10.1590/S0034-70942002000600010 

INFORMAÇÃO CLÍNICA

 

Condutas no tratamento do broncoespasmo no peri-operatório *

 

Management of perioperative bronchospasm

 

Conductas en el tratamiento de broncoespasmo en el peri-operatorio

 

 

Cássio Campello de Menezes I; Joaquim Edson Vieira, TSA II

IMédico Preceptor, Divisão de Anestesiologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo
IIProfessor Colaborador médico, Departamento de Clínica Médica, Médico Assistente, Divisão de Anestesiologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo

Endereço para Correspondência

 

 


RESUMO

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: Anestesiologistas podem se deparar com mais freqüência com pacientes portadores de asma dada a prevalência crescente dessa doença. O objetivo deste estudo foi investigar a diversidade de tratamentos utilizados durante o broncoespasmo no período peri-operatório.
MÉTODO: Questionário enviado por correio para uma amostra estratificada originalmente composta de 108 anestesiologistas do estado de São Paulo, através da mala direta da Sociedade de Anestesiologia do Estado de São Paulo (SAESP). Perguntas versaram sobre a estatística individual e tratamento do broncoespasmo, a evolução clínica, a experiência profissional do anestesiologista, bem como sua conduta frente a um paciente portador de infecção de vias aéreas (IVAS).
RELATO DO CASO: Setenta e três questionários retornaram após envio de três amostras estratificadas (324 questionários). A incidência de broncoespasmo situou-se em 0,90%. As condutas adotadas foram: corticóides (90,41%), halogenados (68,49%), aminofilina (50,68%), b2-agonista inalatório (47,95%) e epinefrina (41,10%). A maioria dos anestesiologistas suspenderia a anestesia geral (84,93%) ou a regional (64,38%) quando o paciente apresentasse IVAS.
CONCLUSÕES: A diversidade dos tratamentos registrados deve indicar a necessidade da divulgação de protocolos internacionais sobre tratamento e controle da asma, enfatizando os usos distintos dos b2-agonistas inalatórios e corticóides.

Unitermos: COMPLICAÇÕES: broncoespasmo


SUMMARY

BACKGROUND AND OBJECTIVES: The prevalence of asthma is increasing and anesthesiologists may start seeing this clinical manifestation more often in the perioperative period. This study aimed at investigating different bronchospasm management techniques during anesthesia.
METHODS: A questionnaire was mailed to a stratified sample of 108 anesthesiologists from the Anesthesiology Society of State of São Paulo (SAESP). Questions involved individual bronchospasm statistics and management, clinical evolution, professional experience and the management of patients with upper airway infection (UAI).
RESULTS: After mailing three stratified samples (324 questionnaires), 73 questionnaires were returned with a reported bronchospasm incidence of 0.90%. Management techniques were: steroids (90.41%), halogenates (68.49%), teophylline (50.68%), inhalational b2-agonists (47.95%) and epinephrine (41.10%). Most anesthesiologists would discontinue general (84.93%) or regional anesthesia (64,38%) in UAI patients.
CONCLUSIONS: The diversity of reported treatments indicate the need for spreading international protocols on asthma treatment and control, emphasizing the specific use of inhalational b2- agonists and steroids.

Key Words: COMPLICATIONS: bronchospasm


RESUMEN

JUSTIFICATIVA Y OBJETIVOS: Anestesiologistas pueden depararse con más frecuencia con pacientes portadores de asma dada la prevalencia creciente de esa enfermedad. El objetivo de este estudio fue investigar la diversidad de tratamientos utilizados durante el broncoespasmo en el período perioperatorio.
MÉTODO: Cuestionario enviado por correo para una muestra estratificada originalmente compuesta de 108 anestesiologistas del estado de São Paulo, a través de correo directo de la Sociedad de Anestesiologia del Estado de São Paulo (SAESP). Preguntas versaron sobre la estadística individual y tratamiento del broncoespasmo, la evolución clínica, la experiencia profesional del anestesiologista, bien como su conducta frente a un paciente portador de infección de vías aéreas (IVAS).
RESULTADOS: Setenta y tres cuestionarios retornaron después del envío de tres muestras estratificadas (324 cuestionarios). La incidencia de broncoespasmo se situó en 0,90%. Las conductas adoptadas fueron: corticóides (90,41%), halogenados (68,49%), aminofilina (50,68%) y beta-2 agonista inhalatorio (47,95%). La mayoría de los anestesiologistas suspendería la anestesia general (84,93%) o la regional (64,38%) cuando el paciente presentase IVAS.
CONCLUSIONES: La diversidad de los tratamientos registrados debe indicar la necesidad de la divulgación de protocolos internacionales sobre el tratamiento y control del asma, enfatizando los distintos usos de los beta-2 agonistas inhalatorios y corticoides.


 

 

Introdução

Asma é uma doença de prevalência crescente. O tratamento e controle dessa doença têm sido sugerido de forma padronizada, a partir do consenso internacional sugerido pelo Expert Panel Report 2 (EPR-2, National Heart, Lung and Blood Institute, NHLBI) em 1997 1. Ao longo dos anos, o enfoque deixou de ser o controle do broncoespasmo, seguramente necessário, para o controle do aspecto inflamatório das vias aéreas.

A despeito desse esforço, algumas investigações sugerem que tais protocolos não são inteiramente conhecidos ou não vêm sendo aplicados. Até 54% de diretores de Unidades de Emergência nos EUA não conheciam o protocolo anterior ao EPR-2 durante divulgação deste. Entre os motivos para não aplicar protocolos recomendados podem ser citados: desconhecimento da existência do mesmo, baixo reconhecimento das recomendações, discordância da necessidade de protocolos em geral, questionamento da eficácia ou dos resultados ao aplicar tais protocolos, manutenção de condutas próprias, obstáculos independentes da atividade médica 2.

A prática médica ambulatorial ou emergencial no tratamento da asma tem sido caracterizada, aparentemente, por condutas diversificadas não necessariamente em acordo com sugestões de protocolos como o EPR-2. Inquérito realizado entre sócios da Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia (SBPT) sugeriram a necessidade de ampliar as informações sobre as condutas terapêuticas na asma 3. O ensino do protocolo EPR-2 para médicos residentes atuando em pronto socorro, na cidade de São Paulo, melhorou significativamente a prescrição de corticosteróides para pacientes em crise de asma 4.

A incidência de broncoespasmo no per-operatório pode estar situada próxima de 0,17%, registrada em 136.929 procedimentos anestésicos, alcançando 2,19% na população portadora de doenças obstrutivas 5. Até 45% de pacientes asmáticos apresentam sibilos na indução da anestesia, enquanto 16% de não-asmáticos podem apresentar o mesmo quadro 6. A melhor forma de prevenir complicações respiratórias nos pacientes asmáticos é o controle dessa doença e otimização da função pulmonar no pré-operatório. No entanto, até 25% dos asmáticos pode não relatar sua condição clínica como inadequada. Ainda mais, asmáticos podem não apresentar sibilos na ausculta pulmonar mesmo estando obstruídos 7.

Dadas a prevalência crescente e a bem documentada baixa aderência ao tratamento 8,9, aliada aos quadros clínicos eventualmente pouco evidentes, é razoável aventar a hipótese dos anestesiologistas se depararem cada vez mais com episódios de broncoespasmo no período peri-operatório. Aparentemente não existem estatísticas nacionais sobre a incidência deste quadro e as condutas adotadas durante anestesia e o pós-operatório.

Este trabalho pretende investigar a incidência desta complicação de forma retrospectiva e o registro sobre os tratamentos propostos na prática de anestesia. Também será registrada opinião dos anestesiologistas para realização de procedimentos de rotina em pacientes com infecção das vias aéreas superiores (IVAS) e sua experiência profissional.

 

Método

Foram utilizados questionários enviados por correio para amostra aleatória estratificada de médicos em atividade clínica como anestesiologistas em todo o Estado de São Paulo, a partir da mala direta da Sociedade de Anestesiologia do Estado de São Paulo (SAESP), constando de aproximadamente 2.100 profissionais. A amostra considerou as 15 Regionais Administrativas do Estado de São Paulo, que conta com 75.825 médicos. Foram enviadas três amostras de 108 questionários. Os médicos forneceram suas estatísticas pessoais de atendimento de casos de broncoespasmo durante procedimentos anestésico-cirúrgicos e terapia proposta.

O projeto foi aprovado pela Comissão de Ética da Diretoria Clínica do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo sob número 154/00 em 30 de março de 2000. A diretoria da SAESP apoiou o estudo em Ofício 584/00 de 31 de maio de 2000. Este estudo recebeu financiamento FAPESP número 00/01364-6, Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de São Paulo, São Paulo, Brasil.

As perguntas versaram sobre a disposição em proceder com anestesia de sua escolha em pacientes que se apresentam no período imediatamente anterior à cirurgia com quadro clínico de infecção de vias aéreas superiores (IVAS). A experiência clínica do anestesiologista foi avaliada por faixas (menos de 10 anos, 11 a 20 anos, mais de 20 anos).

Análise descritiva para a incidência de broncoespasmo, das diversas condutas encontradas e propensão de prosseguir o ato anestésico em presença de IVAS foram comparadas pelo teste de Qui-quadrado para associações entre as mesmas e experiência profissional. Teste Exato de Fisher mediu a associação entre uso de corticóides e outras condutas. Resultados significativos foram considerados quando p < 0,05 para poder do teste em 80%.

 

Resultados

Foram registradas 73 respostas para os 324 questionários enviados. O retorno para cada amostra foi de 22 (20%), 26 (24%) e 25 (23%) questionários. Estes percentuais mostraram-se baixos. A incidência registrada foi de 0,90% (234 ocorrências em 25.944 anestesias). Dentre os 73 anestesiologistas, 28 (38,36%) declararam experiência até 10 anos com Anestesiologia, 27 (36,99%) entre 11 a 20 anos, e 18 (24,66%) com mais de 20 anos de prática em Anestesiologia.

As condutas declaradas pelos anestesiologistas mostraram uma distribuição bastante interessante. Até 90,41% utilizaram corticóides por via venosa e 47,95% utilizaram b2-agonista inalatório em episódios de broncoespasmo (Tabela I). Entre os anestesiologistas, a experiência aparentemente não influencia o uso de corticóides (Tabela II) (p = 0,320, 2,282 df = 2), embora os anestesiologistas mais jovens mostrem tendência para uso de b2-agonistas inalatórios (Tabela III) (p = 0,021, 7,768 df = 2) ou por outras vias de administração (Tabela IV) (p = 0,026, 7,338, df = 2). Não foi possível detectar associação entre o uso de aminofilina e experiência profissional, embora o dobro de médicos com mais de 20 anos de experiência demonstrem certa preferência por esta medicação (Tabela V).

Entre os anestesiologistas, 28,77% lançaram mão da lidocaína por via venosa, 68,49% fizeram uso de halogenados como terapêutica e 35,62% relataram aprofundamento do plano anestésico para controle do broncoespasmo. Outras condutas relatadas foram b2-agonista por outra via que não inalatória por até 45,31% dos anestesiologistas, aminofilina venosa por 50,68%, adrenalina (epinefrina) por 41,10% através de vias como subcutânea, venosa ou muscular, e anti-histamínicos por 13,70%. O uso de oxigênio a 100% foi relatado como medida terapêutica por 71,23% dos anestesiologistas (Tabela I).

Trinta e dois (40%) dos anestesiologistas declararam reconhecer seus pacientes que sofreram broncoespasmo como asmáticos. No entanto, 19 (23,75%) dos anestesiologistas declararam que seus pacientes não eram asmáticos e por volta de 5% disseram não saber se os pacientes vitimados por broncoespasmo eram ou não asmáticos.

A maioria dos anestesiologistas (62) questionados sobre procedimentos em pacientes com diagnóstico de infecção das vias aéreas superiores mostrou tendência a não prosseguir com anestesia geral (84,93%). Menor número (47) mostrou indisposição em prosseguir com anestesia regional em pacientes com IVAS (64,38%).

 

Discussão

A resposta para questionários enviados por correio mostrou-se bastante reduzida. Entre as condutas adotadas, é de se notar a correta preferência pelo uso de corticóides e de halogenados. Entre os broncodilatadores, b2-agonistas, aminofilina e adrenalina disputam a preferência dos anestesiologistas. Pode ser necessário enfatizar a necessidade do controle do broncoespasmo no per-operatório pelo uso de b2-agonistas, evitando aminofilina ou adrenalina, e o controle da asma com o uso de corticosteróides no período pré-operatório.

O retorno entre as três amostras, aproximadamente 20%, foi considerado baixo, sugerindo uma análise da diversidade das respostas encontradas em detrimento da quantidade das informações obtidas. Em estudo semelhante, a taxa de retorno foi de 17,8% para questionários entregues pessoalmente a 180 anestesiologistas de uma só instituição hospitalar de ensino médico 10. Estes números sugerem, aparentemente, pouca afinidade com a prática de receber e responder questionários entre anestesiologistas brasileiros, o que poderia ser considerado por Centros de Ensino e Treinamento da Sociedade Brasileira de Anestesiologia, com o intuito de elevar a qualidade de estudos na área. Por outro lado, a utilidade do questionário e a baixa incidência do evento broncoespasmo podem ter contribuído para gerar baixo retorno. Aparentemente, a diversidade de condutas recuperadas na amostra sugere um quadro em que o controle desse evento adverso pode não receber atenção padronizada na prática da Anestesiologia.

A incidência relatada neste estudo (0,90%) foi o dobro da observada em 9.822 anestesias no Hospital das Clínicas nos meses de maio, junho e julho (0,42%). No entanto, as estatísticas para broncoespasmo são variadas. Em Rochester, EUA, situou-se em 1,7% 11. Em 136.929 procedimentos anestésicos a incidência esteve em 0,17%, e 2,19% quando selecionada a população portadora de doenças obstrutivas 5.

O tratamento do broncoespasmo no per-operatório pode depender de sua intensidade, com preferência pela nebulização de agonistas b2-adrenérgicos, com ação imediata, em até 400 µg. Com a via aérea garantida pelo tubo traqueal, o anestesiologista pode utilizar anestésicos halogenados associados à fração inspirada de oxigênio a 100%. Manobras ventilatórias como alto fluxo e tempo expiratório prolongado podem auxiliar. O uso de corticóides não está contra-indicado, mas não há evidência de ação imediata destes fármacos.

A associação de salbutamol, um b2-agonista de curta duração de ação, com lidocaína por via inalatória em voluntários asmáticos, atenuou a resposta broncoconstritora à histamina, embora a lidocaína tenha induzido broncoespasmo inicial 12. Quando utilizada por via venosa, a lidocaína mostrou-se similar ao uso inalatório, porém sem broncoespasmo observado inicialmente, associada ao salbutamol 13. Interessante notar que a PC20 (dose necessária para histamina provocar diminuição de 20% ou superior na VEF1%) foi muito próxima nestes dois estudos. Lidocaína administrada isoladamente por via venosa parece não ter importante efeito protetor no broncoespasmo induzido pela manipulação de vias aéreas 14,15.

O uso de halogenados para atenuar resistência do sistema respiratório em portadores de asma tem se mostrado eficiente e dose-dependente 16-18. Halogenados agem diretamente na célula muscular lisa brônquica, alterando a regulação de cálcio intracelular, promovendo relaxamento ou prevenindo constrição 19. Ação sobre receptores colinérgicos pré-ganglionares, com inibição da liberação de acetilcolina, foi recentemente sugerida 20.

Drogas simpaticomiméticas, como epinefrina, causam broncodilatação pela ação não-seletiva adrenérgica b1 e b2. Porém, os efeitos cardíacos são seguramente indesejados em pacientes asmáticos ou portadores de doença obstrutiva pulmonar crônica (DPOC) 21. Epinefrina pode causar irritabilidade ventricular quando combinada com halogenados, elevando riscos de disritmias cardíacas em doses tão baixas como 2 µg.kg-1 quando associado ao halotano, ou 6,7 µg.kg-1 com isoflurano 22. Mesmo em situações de reanimação, o uso de altas doses de epinefrina vem sendo desencorajado pelos seus efeitos indesejados: aumento da demanda miocárdica por oxigênio, taquicardia, hipertensão arterial e necrose miocárdica 23.

Teofilinas (aminofilina) têm potencial para toxicidade sobre o sistema nervoso central, com convulsões, e cardíaco, com disritmias ventriculares mesmo sob anestesia 24. Algumas situações clínicas ou interações medicamentosas podem necessitar de redução na dosagem deste fármaco, notadamente insuficiência hepática e cardíaca 25. Assim, dose inicial de 0,6 mg.kg-1 pode submeter o paciente a risco de toxicidade. Seu uso deveria ser acompanhado de dosagem sérica para manutenção de nível entre 10 a 15 µg.ml-1 26. Atualmente, o uso de aminofilina na asma tem sido indicado como terapia para controle e prevenção de sintomas, especialmente quando noturnos são mais intensos, e não são recomendados durante exacerbações 1.

Infecções virais das vias aéreas (IVAS) elevam a resistência de vias aéreas em pacientes não-asmáticos, provavelmente mediado por mecanismo colinérgico na contração de musculatura lisa brônquica possivelmente desencadeada pela lesão epitelial, ainda que transitória 27,28. Também tem sido observado que IVAS induz elevação de óxido nítrico exalado 29. Uma vez que este gás está envolvido na regulação da função fisiológica das vias aéreas, em pequenas concentrações, e em doenças das mesmas como a asma, em elevadas concentrações - acima de 50 ppb - o aumento de óxido nítrico exalado durante episódios de IVAS sugere vias aéreas mais reativas 30,31. IVAS pode contribuir para maior incidência de crises de broncoespasmo tardias em asmáticos quando em contato com substâncias alergênicas 32.

Quando questionados sobre presença de IVAS e prosseguimento da conduta anestésica, a maioria dos anestesiologistas prefere postergar a anestesia geral (84,93%). Esta postura parece ser coerente com resultados que demonstraram maior número de complicações respiratórias per e pós-operatórias em crianças com comprometimento do sistema respiratório 33. No entanto, menor número dispõem-se a evitar anestesia regional nesses pacientes (64,38%). A despeito da preferência por procedimentos que sejam realizados sob bloqueio regional em pacientes asmáticos, existem relatos de ocorrência de broncoespasmo associado 34,35. Por outro lado, a anestesia peridural torácica atenuou a resposta broncoconstritora à acetilcolina, embora a resposta tenha sido semelhante para o mesmo anestésico local injetado por via venosa 36. A instalação de anestesia regional em pacientes asmáticos seguramente merece mais investigação, com ou sem a presença de IVAS.

A principal característica fisiopatológica da asma é a presença de inflamação das vias aéreas. Há exagerada resposta broncoconstritora a uma ampla variedade de estímulos, envolvendo diferentes células e seus mediadores. Assim, broncoconstrição, edema de vias aéreas, formação de muco e remodelamento das vias aéreas, notadamente na camada muscular lisa, são fatores interdependentes, relacionados à inflamação desse tecido e que se perpetuam, lesando progressivamente o tecido pulmonar. A terapia para suprimir o processo inflamatório modifica a evolução da doença 37. Assim, intervenção precoce sobre a inflamação das vias aéreas é prioritária. Corticosteróides podem reduzir inflamação de vias aéreas e normalizar a função pulmonar. Em associação com estes medicamentos, o uso de b2-agonistas promove rápido alívio de sintomas e auxilia nos quadros de exacerbação. Pode ser evidente que existam diferentes quadros clínicos, mas a meta da terapia da asma, até o momento, é a normalização da função pulmonar.

Neste estudo, por volta de 40% dos casos de broncoespasmo incidiram em pacientes sabidamente portadores de asma. Mas por volta de 24% desses episódios ocorreram em pacientes não portadores de asma. Há neste último número duas importantes questões a serem consideradas: pacientes não diagnosticados como asmáticos, por terem quadro intermitente ou persistente leve, ou pacientes com hiperresponsividade brônquica assintomática e não diagnosticada por insensibilidade dos métodos existentes. Na primeira situação, há necessidade de maior atenção por parte do anestesiologista e a educação continuada abordando aspectos clínicos e controle da asma pode auxiliar. No segundo, há necessidade de melhor instrumento diagnóstico.

Em recente investigação entre médicos recém-formados ou que completaram dois anos de residência em Clínica Geral, pode ser detectada uma baixa adesão a protocolos internacionais validados para o tratamento de asma. Médicos recém-formados acertaram 38,50% de um total de 14 questões, que versavam sobre diagnóstico e tratamento da asma, enquanto residentes de Clínica Geral acertaram 48,80%. Ambos os índices podem ser considerados baixos, sugerindo a necessidade de programas de educação continuada e a possibilidade de seguimento de protocolos internacionais validados 38.

A classificação clínica da asma considera doença intermitente leve ou persistente leve, moderada ou grave. Os principais sintomas que um anestesiologista pode investigar para classificar o paciente cirúrgico na avaliação pré-operatória incluem exame sumário de prova de função pulmonar (PFP) para expiração forçada no primeiro segundo (FEV1) (Quadro I).

Considerando o quadro evolutivo dessa doença, pacientes avaliados como em estado de asma persistente grave recebem medicação de resgate com corticóides orais e inalatórios em altas doses, associados aos b2-agonistas por demanda. Com novas avaliações e melhora clínica e da função pulmonar, os corticóides são reduzidos. Teofilina pode ser utilizada no controle dos quadros graves moderados ou mesmo na asma persistente leve, mas sua utilização como medicação de resgate não tem sido estimulada 1,39. Corticóides, pelo contrário, devem ser estimulados no controle e nas situações emergenciais 5,40 .

Até o presente as condutas preconizadas para o controle do broncoespasmo no período peri-operatório, bem como possíveis diagnósticos diferenciais para alterações notadas no período per-operatório, podem ser sugeridas no quadro II. No quadro III são apresentadas algumas situações que devem ser consideradas no diagnóstico diferencial.

Concluindo, a variedade de condutas para controle do broncoespasmo peri-operatórioregistradas neste estudo sugere a necessidade de maior divulgação de cuidados no período pré-operatório, incluindo a classificação do quadro clínico da asma. O controle neste período deve ser enfatizado pelo uso de corticosteróides e b2-agonistas. Há necessidade de mais estudos para o uso de b2-agonistas de longa duração tanto no período pré como peri-operatório. A manipulação de vias aéreas, quando inevitável, deve sempre considerar, além do controle prévio da asma, plano profundo anestésico, uso de b2-agonistas na vigência do broncoespasmo e de halogenados em oxigênio com fração inspirada a 100%.

 

Referências

01. Murphy S, Bleecker ER - National Heart, Lung, and Blood Institute. Expert Panel Report 2: Guidelines for the Diagnosis and Management of Asthma. National Institute of Health, 1997. NIH publication 97-4051 Bethesda, MD, U.S.A.        [ Links ]

02. Cabana MD, Rand CS, Powe NR et al - Why don’t physicians follow clinical practice guidelines? A framework for improvement. JAMA, 1999;282:1458-1465.        [ Links ]

03. Campos HS - Como pneumologistas tratam a asma no Brasil. Resultados de um inquérito realizado em 1996. J Pneumologia, 1998;24(Supl1):S7(028).        [ Links ]

04. Braga VCM, Caramez, MPR, Morano SR et al - The effect of a training program on the quality of care of asthma patients by resident and attending physicians in an emergency department of a teaching hospital. Am J Respir Crit Care Med, 2000;161:A457.        [ Links ]

05. Olsson GL - Bronchospasm during anesthesia. A computer-aided incidence study of 136,929 patients. Acta Anaesthesiol Scand, 1987;31:244-252.        [ Links ]

06. Pizov R, Brown RH, Weiss YS et al - Wheezing during induction of general anesthesia in patients with and without asthma. A randomized, blinded trial. Anesthesiology, 1995;82:1111-1116.        [ Links ]

07. Watts FW, Sullivan TJ - In my opinion: silent obstruction in asthma is unrecognized problem. J Clin Monit Comput, 1998;14:219-220.        [ Links ]

08. Sunyer J, Anto JM, Tobias A et al - Generational increase of self-reported first attack of asthma in fifteen industrialized countries. European Community Respiratory Health Study. Eur Respir J, 1999;14:885-891.        [ Links ]

09. Cerveri I, Locatelli F, Zoia MC et al - International variations in asthma treatment compliance: the results of the European Community Respiratory Health Study. Eur Respir J, 1999;14: 288-294.        [ Links ]

10. Menezes CC, Angelis RMC, Vieira JE - Incidência e condutas no broncoespasmo per-operatório. Rev Bras Anestesiol, 2000;50:(Supl.25):CBA 0124.        [ Links ]

11. Warner DO, Warner MA, Barnes RD et al - Perioperative respiratory complications in patients with asthma. Anesthesiology, 1996;85:460-467.        [ Links ]

12. Groeben H, Silvanus MT, Beste M et al - Combined lidocaine and salbutamol inhalation for airway anesthesia markedly protects against reflex bronchosconstriction. Chest, 2000;118: 509-515.        [ Links ]

13. Groeben H, Silvanus MT, Beste M et al - Combined intravenous lidocaine and inhaled salbutamol protect against bronchial hyperreactivity more effectively than lidocaine or salbutamol alone. Anesthesiology, 1998;89:862-868.        [ Links ]

14. Maslow AD, Regan MM, Israel E et al - Inhaled albuterol, but not intravenous lidocaine, protects against intubation-induced bronchoconstriction in asthma. Anesthesiology, 2000;93: 1198-1204.        [ Links ]

15. Groeben H, Silvanus MT, Beste M et al - Both intravenous and inhaled lidocaine attenuate reflex bronchoconstriction but at different plasma concentrations. Am J Respir Crit Care Med, 1999;159:530-535.        [ Links ]

16. Rooke GA, Choi JH, Bishop MJ - The effect of isoflurane, halothane, sevoflurane, and thiopental/nitrous oxide on respiratory system resistance after tracheal intubation. Anesthesiology, 1997;86:1294-1299.        [ Links ]

17. Habre W, Scalfaro P, Sims C, et al - Respiratory mechanics during sevoflurane anesthesia in children with and without asthma. Anesth Analg, 1999;89:1177-1181.        [ Links ]

18. Choi JH, Rooke GA, Wu SC et al - Reduction in post-intubation respiratory resistance by isoflurane and albuterol. Can J Anesth, 1997;44:717-722.        [ Links ]

19. Jones KA - Effects of halothane on the relationship between cytosolic calcium and force in airway smooth muscle. Am J Physiol, 1994;266:L199-L204.        [ Links ]

20. Wiklund CU, Lim S, Lindsten U et al - Relaxation by sevoflurane, desflurane and halothane in the isolated guinea-pig trachea via inhibition of cholinergic neurotransmission. Br J Anaesth, 1999;83:422-429.        [ Links ]

21. Eisenkraft JB, Cohen E, Kaplan JA - Anesthesia for Thoracic Surgery, em: Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK - Clinicial Anesthesia. Philadelphia, J.B. Lippincott Co, 1989;905-946.        [ Links ]

22. Zaidan JR - Electrocardiography, em: Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK - Clinical Anesthesia. Philadelphia, JB Lippincott Co, 1989;587-623.        [ Links ]

23. Cummins RO, Hazinski MF - Guidelines 2000 for cardiopulmonary resuscitation and emergency cardiovascular care. Currents in Emergency Cardiovascular Care, 2000;11: 3-27.        [ Links ]

24. Redden RJ - Possible theophylline toxicity during anesthesia. Anesth Prog, 1996;43:67-72.        [ Links ]

25. Celli BR, Snider GL - Standards for the Diagnosis and Care of Patients with Chronic Obstructive Pulmonary Disease. Am J Respir Crit Care Med, 1995;152:S84-S96.        [ Links ]

26. Rogers RM, Owens GR, Pennock BE - The pendulum swings again: toward a rational use of theophylline. Chest, 1985; 87:280.        [ Links ]

27. Empey DW, Laitinen LA, Jacobs L et al - Mechanisms of bronchial hyperreactivity in normal subjects after upper respiratory tract infection. Am Rev Respir Dis, 1976;113:131-139.        [ Links ]

28. Laitinen LA, Elkin RB, Empey DW et al - Bronchial hyperresponsiveness in normal subjects during attenuated influenza virus infection. Am Rev Respir Dis, 1991;144: 1422-1423.        [ Links ]

29. Kharitonov SA, Yates D, Barnes PJ - Increased nitric oxide in exhaled air of normal human subjects with upper respiratory tract infections. Eur Respir J, 1995;8:295-297.        [ Links ]

30. Gaston B, Drazen JM, Loscalzo J et al - The biology of nitrogen oxides in the airways. Am J Respir Crit Care Med, 1994;149 :538-551.        [ Links ]

31. Kharitonov SA, Yates D, Robbins RA et al - Increased nitric oxide in exhaled air of asthmatic patients. Lancet, 1994;343:133-135.        [ Links ]

32. Lemanske Jr RF, Dick EC, Swenson CA et al - Rhinovirus upper respiratory infection increases airway hyperreactivity and late asthmatic reactions. J Clin Invest, 1989;83:1-10.        [ Links ]

33. Nascimento Jr P, Neves LBJ, Módolo NSP et al - Complicações respiratórias em crianças submetidas a anestesia geral. Rev Bras Anestesiol, 2000;50:345-349.        [ Links ]

34. Mallampati SR - Bronchoespasm during spinal anesthesia. Anesth Analg, 1981;60:839-840.        [ Links ]

35. McGough EK, Cohen JA - Unexpected bronchoespasm during spinal anesthesia. J Clin Anesth, 1990;2:35-36.        [ Links ]

36. Groeben H, Schwalen A, Irsfeld S et al - High thoracic epidural anesthesia does not alter airway resistance and attenuates the response to an inhalational provocation test in patients with bronchial hyperreactivity. Anesthesiology, 1994;81:868-874.        [ Links ]

37. Agertoft L, Pedersen S - Effects of long-term treatment with an inhaled corticosteroid on growth and pulmonary function in asthmatic children. Respir Med, 1994;88:373-381.        [ Links ]

38. Vieira JE, Cukier A, Stelmach R et al - Internal Medicine Residency improves asthma guidelines knowledge compared to Medical School. São Paulo Med J, 2001;119:97-100.        [ Links ]

39. Littenberg B - Aminophylline treatment in severe, acute asthma. A meta-analysis. JAMA, 1988; 259:1678-1684.        [ Links ]

40. Littenberg B, Gluck EH - A controlled trial of methylprednisolone in the emergency treatment of acute asthma. N Engl J Med, 1986;314:150-152.        [ Links ]

 

 

Endereço para Correspondência
Dr. Joaquim Edson Vieira
Av. Dr. Arnaldo, 455 Sala 1216
01246-903 São Paulo, SP
E-mail: joaquimev@hotmail.com

Apresentado (Submitted) em 03 de janeiro de 2002
Aceito (Accepted) para publicação em 14 de março de 2002

 

* Recebido do (Received from) CET/SBA da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo