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Revista Brasileira de Anestesiologia

Print version ISSN 0034-7094

Rev. Bras. Anestesiol. vol.52 no.6 Campinas Nov./Dec. 2002

http://dx.doi.org/10.1590/S0034-70942002000600014 

ARTIGO DIVERSO

 

Abordagem simplificada do nervo ciático por via posterior, no
ponto médio do sulco glúteo-femoral, com uso de neuroestimulador *

 

Simplified sciatic nerve approach by the posterior route at the median gluteus-femoral sulcus region, with a neurostimulator

 

Abordaje simplificado del nervio ciático por vía posterior, en el punto medio del sulco glúteo-femoral, con uso de neuroestimulador

 

 

Neuber Martins Fonseca, TSA I; Fernando Xavier Ferreira II; Roberto Araújo Ruzi II; Gulherme Carnaval Souza Pereira II

IProfessor Adjunto da Disciplina de Anestesiologia; Responsável pelo CET/SBA da FMUFU e Membro da Comissão de Normas Técnicas da Sociedade Brasileira de Anestesiologia
IIAnestesiologista do Serviço de Anestesiologia (SEANE) do Hospital de Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Uberlândia

Endereço para Correspondência

 

 


RESUMO

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: O bloqueio do nervo ciático pode ser realizado por várias abordagens com vantagens e desvantagens. O nervo ciático é o maior nervo do corpo humano em diâmetro e comprimento. É a continuação do fascículo superior do plexo sacral (L4, L5, S1, S2 e S3). Sai da pelve através do forâmen isquiático maior, passando por baixo do músculo piriforme, desce entre o trocânter maior do fêmur e a tuberosidade isquiática, e ao longo do dorso da coxa, anterior aos músculos bíceps femoral e semitendinoso, até o terço inferior da coxa, onde se divide em dois grandes ramos denominados nervos tibial e fibular comum. Torna-se superficial na borda inferior do músculo glúteo máximo. Baseados nesta descrição anatômica, desenvolvemos uma abordagem posterior, tendo como vantagens a fácil identificação da anatomia de superfície, superficialidade do nervo nesta localização, provocando menor desconforto ao paciente que outras abordagens e podendo utilizar agulha de 5 cm.
MÉTODO: Foram estudados 17 pacientes, estado físico ASA I, II ou III, com idades entre 21 e 79 anos, peso de 55 a 90 kg, submetidos a cirurgias em perna ou pé. Após monitorização, o paciente foi posicionado em decúbito ventral e realizado bloqueio no ponto médio do sulco glúteo-femoral (dobra da pele entre a nádega e região posterior da coxa), com auxílio de neuroestimulador, utilizando lidocaína a 1% sem adrenalina (300 mg). Avaliou-se latência, tempo de execução do bloqueio, anestesia dos nervos tibial, fibular comum e cutâneo posterior da coxa. Quando necessário, foi também realizado o bloqueio do nervo safeno com 5 ml de lidocaína a 1%.
RESULTADOS: Obteve-se anestesia adequada em todos os casos com o volume e concentração usados. Em nenhum paciente ocorreu anestesia do nervo cutâneo posterior da coxa. O tempo de execução do bloqueio foi de 8,58 ± 5,71 min. A latência foi de 5,88 ± 1,6 min. A duração sensitiva e motora do bloqueio foi de 4,05 ± 1,1 e 2,9 ± 0,8 horas, respectivamente.
CONCLUSÕES: Essa nova abordagem é eficaz e de fácil execução. Não está indicada se o bloqueio do nervo cutâneo posterior da coxa for necessário.

Unitermos: ANATOMIA: nervo ciático. ANESTÉSICOS, Local: lidocaína; TÉCNICAS ANESTÉSICAS, Regional: nervos periféricos, ciático


SUMMARY

BACKGROUND AND OBJECTIVES: The sciatic nerve may be blocked by several routes, all of them with advantages and disadvantages. It is the largest human nerve in diameter and length, being the prolongation of the upper sacral plexus fascicle (L4, L5, S2 and S3). It leaves the pelvis through the foramen ischiadicum majus, passing below the piriform muscle and going down between the greater trochanter and the ischial tuberosity, continuing along the femoral dorsum, anterior to biceps femoris and semitendinous muscles, to the lower femoral third, where it is divided in two major branches called tibial and common fibular nerves. It becomes superficial at the lower border of the gluteus maximus muscle. Based on this anatomic description, we developed a posterior approach with the following advantages: easy identification of the surface anatomy, superficial level of the nerve at this location; and less discomfort to patients since a 5 cm needle may be used.
METHODS: Seventeen ASA I - III patients aged 21 to 79 years, weighing 55 to 90 kg, undergoing leg or foot surgery were studied. After monitoring, patients were placed in the prone position and blockade was performed at the middle point of the sulcus gluteus (skin fold between nates and posterior thigh), with the aid of a neurostimulator, using 1% plain lidocaine (300 mg). Onset time, blockade performing time, and tibial, common fibular and cutaneous femoris posterior nerves anesthesia were evaluated. Saphenous nerve was also blocked with 5 ml of 1% lidocaine whenever needed.
RESULTS: Adequate anesthesia was obtained in all cases. There was no patient with cutaneous femoris posterior nerve anesthesia. Blockade performing time was 8.58 ± 5.71 min. Onset time was 5.88 ± 1.6 min. Sensory and motor block duration was 4.05 ± 1.1 and 2.9 ± 0.8 hours, respectively.
CONCLUSIONS: This new approach is effective and easy. However, it is not indicated when the cutaneous femoris posterior nerve anesthesia is necessary.

Key Words: ANATOMY: sciatic nerve. ANESTHETICS, Local: lidocaine; ANESTHETIC TECHNIQUES, Regional: peripheral nerve, sciatic


RESUMEN

JUSTIFICATIVA Y OBJETIVOS: El bloqueo del nervio ciático puede ser realizado por varios abordajes con ventajas y desventajas. El nervio ciático es el mayor nervio del cuerpo humano en diámetro y largura. Es la continuación del fascículo superior del plexo sacral (L4, L5, S1, S2 y S3). Sale de la pelvis a través del Fuerone isquiático mayor, pasando por bajo del músculo piriforme, baja entre el trocanter mayor del femur y la tuberosidad isquiática, y al largo del dorso del muslo, anterior a los músculos bíceps femoral y semitendinoso, hasta el tercero inferior del muslo, donde se divide en dos grandes ramos denominados nervios tibial y fibular común. Se torna superficial en la borda inferior del músculo glúteo máximo. Baseados en esta descripción anatómica, desenvolvemos un abordaje posterior, teniendo como ventajas la identificación fácil de la anatomía de superficie, superficialidad del nervio en esta localización, provocando menor incomodidad al paciente que otros abordajes y pudiendo utilizar aguja de 5 cm.
MÉTODO: Fueron estudiados 17 pacientes, estado físico ASA I, II ó III, con edades entre 21 y 79 años, peso de 55 a 90 kg, sometidos a cirugías en piernas o pies. Después de monitorización, el paciente fue posicionado en decúbito ventral y realizado bloqueo en el punto medio del sulco glúteo femoral (dobla de la piel entre la nalga y la región posterior del muslo), con auxilio de neuroestimulador, utilizando lidocaína a 1% sin adrenalina (300 mg). Se evaluó la latencia, tiempo de ejecución del bloqueo, anestesia de los nervios tibial, fibular común y cutáneo posterior del muslo. Cuando necesario, fue también realizado el bloqueo del nervio safeno con 5 ml de lidocaína a 1%.
RESULTADOS: Se obtuvo anestesia adecuada en todos los casos con el volumen y concentración usados. En ningún paciente ocurrió anestesia del nervio cutáneo posterior del muslo. El tiempo de ejecución del bloqueo fue de 8,58 ± 5,71 min. la latencia fue de 5,88 ± 1,6 min. La duración sensitiva y motora del bloqueo fue de 4,05 ± 1,1 y 2,9 ± 0,8 horas, respectivamente.
CONCLUSIONES: Ese nuevo abordaje es eficaz y de fácil ejecución. No está indicada si el bloqueo del nervio cutáneo posterior del muslo es necesario.


 

 

Introdução

A combinação do bloqueio do nervo ciático e do 3 em 1 é satisfatória para pacientes submetidos à cirurgia de membros inferiores, podendo ser técnica alternativa ao bloqueio do neuroeixo ou à anestesia geral 1,2. Estudos recentes demonstram que o bloqueio do nervo ciático é pouco realizado por anestesiologistas, devido à falta de adequado treinamento e por dificuldades técnicas 3-5.

O nervo ciático é um nervo misto, continuação do fascículo superior do plexo sacral, formado pelas raízes ventrais de L4 a S3, sendo o maior do corpo humano em diâmetro, com cerca de 2 cm de largura na porção proximal. Sai de pelve através do forâmen isquiático maior, passando abaixo do músculo piriforme, desce entre o trocânter maior do fêmur e a tuberosidade isquiática, e ao longo do dorso da coxa, anterior aos músculos bíceps femoral e semitendinoso, até seu terço inferior, onde se divide em dois grandes ramos denominados nervos tibial e fibular comum.

A anatomia do nervo ciático permite seu acesso por diferentes vias, do espaço parasacral à fossa poplítea, sendo identificado por uma linha imaginária que inicia pela borda inferior do glúteo máximo entre o trocânter maior e a tuberosidade isquiática. Diversas vias de acesso para o bloqueio têm sido descritas. A abordagem por via posterior foi primeiramente descrita por Labat em 1930 6 e posteriormente aperfeiçoada por Winnie 7. Embora a abordagem posterior seja mais comumente utilizada, tem seu uso limitado em pacientes que necessitam reposicionamento ou nos que apresentam limitação de mobilidade causada por artrite grave, obesidade ou trauma. Em 1959, Ichiyanahi 8 descreveu a abordagem lateral para o bloqueio do nervo ciático, sendo a atualmente preferida para bloqueio em crianças pela facilidade e segurança da técnica 9, apesar da necessidade do uso de agulhas longas (acima de 10 cm). A abordagem por via anterior foi descrita pela primeira vez em 1963 por Beck 10, sendo também de difícil execução devido à dificuldade de identificação dos pontos de referência, como a identificação do trocânter maior, especialmente em pacientes idosos, sendo também extremamente dolorosa a identificação nos pacientes com fraturas de membro inferior. Outra limitação à técnica é o uso de agulha longa (10 cm) para atravessar o trígono femoral, podendo acarretar lesão de vasos femorais, com conseqüente hematoma. Raj e col. em 1975 11 descreveram nova abordagem em posição de litotomia e com novos pontos de referência, permitindo acesso ao nervo ciático com a flexão da coxa sobre o quadril em 90 graus, porém com restrição a pacientes com fratura de colo de fêmur ou portadores de artrite de joelho. Em 1996, Mansour 12 descreveu a abordagem parasacral com abordagem mais proximal do nervo ciático, sendo a primeira descrição com o paciente em decúbito ventral, utilizando a espinha ilíaca póstero-superior e a tuberosidade isquiática como pontos de referência. Por ser proximal, esta via permite bloqueio do nervo cutâneo posterior da coxa e nervo obturatório. Nova abordagem anterior foi descrita em 1999 por Chelly 13, que dispensa a identificação do trocânter maior, utilizando como referência a espinha ilíaca ântero-superior e o tubérculo púbico, facilitando assim o bloqueio em pacientes com difícil identificação de pontos de referência, necessários a outras abordagens. A desvantagem desta técnica é a profundidade para localização do nervo (9,5 a 13,5 cm). Recentemente, em 2001 di Benedetto e col. 14 descreveram nova abordagem com acesso posterior via transglútea.

Como o nervo ciático torna-se superficial na borda inferior do músculo glúteo máximo, no ponto médio do sulco formado na pele entre a nádega e a porção posterior da coxa (sulco glúteo-femoral), o objetivo do trabalho foi descrever nova abordagem posterior para bloqueio do nervo ciático, avaliando as características de identificação do ponto de referência, a qualidade do bloqueio e a satisfação do paciente.

 

Método

O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética Médica do Hospital de Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Uberlândia. Após avaliação pré-operatória e esclarecimentos das opções anestésicas foi obtido consentimento esclarecido dos pacientes avaliados. Foram estudados 17 pacientes estado físico ASA I, II ou III, com idades entre 21 e 79 anos, peso de 55 a 90 kg, programados para serem anestesiados com a nova abordagem posterior do bloqueio do nervo ciático e escalados para cirurgia envolvendo perna e pé. Foram excluídos do estudo os pacientes com contra-indicação à anestesia regional, portador de doença psiquiátrica ou abuso de drogas.

Quando o paciente chegou ao centro cirúrgico, foi estabelecida infusão de solução de Ringer com lactato pela inserção de cateter calibre 18G em veia do antebraço, cerca de 30 minutos antes de encaminhar o paciente à sala de operação. Esta via venosa foi utilizada para que todos os pacientes fossem sedados com midazolam na dose de 1 a 3 mg antes do bloqueio anestésico.

Na sala de cirurgia, a monitorização padrão constou de cardioscópio na derivação DII ou CM5, esfigmomanômetro para controle da pressão arterial pelo método de Riva-Rocci com freqüência de aferição a cada 5 minutos e oxímetro de pulso.

Alguns critérios anatômicos foram considerados para realização do bloqueio. Pela imagem sagital de ressonância eletromagnética (Figura 1) da região proximal da coxa, ao nível do sulco glúteo, observa-se que o nervo ciático é superficial à pele. É interessante notar que neste ponto, a referência cutânea é facilmente identificada pelo sulco entre os músculos semitendinoso e vasto lateral e a inserção do músculo glúteo. É importante assinalar a inexistência de vasos de grande calibre, visto que a artéria femoral encontra-se oposta a esta região.

O paciente foi posicionado em decúbito ventral. Identificado o sulco glúteo-femoral (dobra da pele entre a nádega e região posterior da coxa), utilizou-se o ponto médio deste sulco como ponto de referência para o introdução da agulha a fim de realizar o bloqueio (Figura 2). Após anti-sepsia e anestesia com lidocaína a 1% sem vasoconstritor (20 mg), introduziu-se agulha de bisel curto de 5 cm de comprimento e eletricamente isolada por teflon (Stimuplex A 50â, B.Braun) conectada a estimulador de nervo periférico (TOF- WATCHâ), introduzida perpendicularmente à pele. A agulha foi introduzida gradativamente com objetivo de atingir o nervo ciático, localizado anteriormente ao músculo semitendinoso, passando pelo sulco delimitado pelos músculos semitendinoso, inserção do glúteo máximo e vasto lateral (Figura 3). O estímulo elétrico aplicado foi inicialmente ajustado com freqüência de 1 Hz e corrente de 1,0 mA. A uma profundidade de 3 a 5 cm observava-se resposta de estímulo do componente tibial do nervo ciático (inversão do pé e flexão plantar) ou do nervo fibular comum (dorsoflexão ou eversão do pé). Como a movimentação do pé representava resposta motora ao estímulo elétrico, a corrente foi reduzida a 0,5 mA. Caso o movimento parasse, a posição da agulha era ajustada para manter resposta muscular adequada com baixa corrente (< 0,5 mA), considerado ponto ideal para a injeção do anestésico local, sendo utilizado 30 ml de lidocaína a 1% sem adrenalina (300 mg). Não foi pesquisado parestesia. Após dose teste com 2 ml da solução anestésica, feita para verificar a possibilidade de injeção anestésica intraneural (dor aguda concomitante à injeção anestésica), seguiu-se injeção lenta da dose total, interrompida a cada 5 ml, e feita aspiração do êmbolo da seringa para confirmar que a agulha encontrava-se em região extravascular.

Todos os bloqueios foram realizados por anestesiologista com experiência em anestesia regional. Nas cirurgias indicadas, foi realizado conjuntamente bloqueio do nervo safeno (ramo sensitivo do nervo femoral) no joelho com 5 ml de lidocaína a 1%.

O bloqueio do nervo femoral foi realizado antes do ciático nos procedimentos cirúrgicos indicados. O paciente foi considerado pronto para o procedimento cirúrgico quando mostrava completa perda da sensação dolorosa à picada de agulha na distribuição do nervo tibial, assegurada pela incapacidade de movimentação efetiva do tornozelo e do pé.

Um observador independente, não envolvido com a realização do bloqueio, observou o tempo entre a introdução da agulha na pele e a resposta motora apropriada ao estímulo elétrico (tempo de realização do bloqueio), tempo entre o fim da administração do anestésico e o momento considerado pronto para o procedimento cirúrgico (latência), número de reposicionamento da agulha necessários à resposta motora desejada, profundidade com o qual o estímulo elétrico ocorreu. Analgesia ou sedação complementar foi relatada pelo mesmo observador independente.

Após o bloqueio, os pacientes foram questionados para graduar a experiência de desconforto durante o procedimento, usando escala de 3 pontos (1 = sem dor, 2 = dor moderada, 3 = extremamente doloroso). Em todos os casos a cirurgia foi conduzida sem necessidade complementar de anestesia geral. O bloqueio sensorial foi verificado por aplicação de gelo no dorso (nervo fibular comum) e região plantar do pé (nervo tibial), sendo considerado completo quando o frio não era sentido. O bloqueio motor foi investigado solicitando-se ao paciente a realização de movimento de flexão dorsal e plantar do pé, e considerado completo quando não ocorria movimento. A duração do bloqueio motor e sensorial foi definido como o tempo entre a injeção do anestésico e a recuperação da função motora e sensorial, respectivamente. A satisfação com a técnica anestésica foi avaliada 24 h após o término da cirurgia, usando-se escala de 2 pontos: 1 = satisfeito - "se fosse operar novamente, aceitaria o mesmo tipo de anestesia". 2 = insatisfeito - "se fosse operar novamente, gostaria que fosse realizado outro tipo de anestesia".

 

Resultados

Foi possível localizar o nervo ciático em todos os pacientes sendo o tempo necessário para o estímulo apropriado com 0,5 mA de 8,58 min ± 5,71, com profundidade de 3,8 ± 0,44 cm após em média de 2 redirecionamentos da agulha, com extremos de 1 a 7 tentativas. Não foram observadas diferenças de estímulo nos ramos tibial e fibular comum do nervo ciático, assim como não foi relatado desconforto para realização do bloqueio. A latência ao bloqueio sensorial foi de 5,88 ± 1,6 minutos, sendo completo em todos os casos com o volume e concentração usados. A duração da anestesia foi de 4,05 ± 1,1 horas (bloqueio sensitivo) e do bloqueio motor de 2,9 ± 0,8 horas.

Não foram observados aspiração de sangue, parestesias, sinais clínicos de intoxicação anestésica durante ou após a realização da técnica ao bloqueio do nervo ciático. Não ocorreram comprometimentos hemodinâmicos. Não houve deficit sensorial ou motor após a recuperação do bloqueio.

As cirurgias realizadas estão na tabela I.

 

Discussão

Diversas e diferentes abordagens ao nervo ciático tem sido descritas na literatura 6,9-11,13-15, sendo mais utilizada a via posterior clássica descrita por Labat, mas que ainda continua sendo pouco realizado por anestesiologistas, devido à falta de treinamento, dificuldades técnicas e temor às complicações 3-5, que em geral não estão relacionadas diretamente ao bloqueio. As lesões do nervo ciático decorrente de tentativas de bloqueio são extremamente raras, e as descritas, em geral graves e definitivas, são decorrentes de administração errônea de medicamentos em nádegas de recém-nascidos 16-18.

Estudos experimentais em ratos, com concentrações habituais de anestésicos locais, falharam em demonstrar alterações ou lesões do nervo ciático, mesmo com injeções repetidas 19,20. Observa-se no máximo, discreto edema endoneural, sem tradução clínica, após utilização de altas concentrações de anestésicos tipo amino-éster, efeito não confirmado com os do tipo amida.

A possibilidade de lesão neurológica é praticamente inexistente quando utilizado material apropriado ao bloqueio, como agulhas eletricamente isoladas, de bisel curto e conectadas a estimulador de nervos periféricos corretamente regulado 21,22. A utilização do estimulador de nervos periféricos permite conforto ao paciente, dispensando pesquisa de parestesia e necessidade da informação do paciente. Possibilita que seja realizado sob sedação ou com anestesia geral, trazendo satisfação e confiança ao paciente em relação ao procedimento, como mostrou o estudo pelos resultados da tabela II e tabela III. Outra vantagem é que localiza os nervos periféricos sem provocar lesão mecânica, desde que respeitados os limites de amperagem e que os nervos a serem localizados sejam mistos, pois a pesquisa ao estímulo não é mais a parestesia e, sim, a contração muscular ao estímulo, evitando a possibilidade da neurite traumática.

Apesar do bloqueio do nervo ciático ser pouco realizado na prática clínica, pode ser útil e a melhor opção em alguns pacientes, especialmente naqueles com comprometimento importante do sistema cardiorrespiratório. Praticamente não existem falhas do bloqueio, quando a injeção da solução é feita após a indução de contrações musculares com corrente elétrica menor ou igual a 0,5 mA, como demonstrado neste estudo.

Contudo tem sido referida como desconfortável e dolorosa ao paciente, principalmente devido à passagem da espessa camada muscular que a agulha necessita atravessar para atingir regiões próximas ao nervo ciático 22. Os resultados deste estudo mostram que a nova abordagem posterior pela via do sulco glúteo é efetiva para o bloqueio do nervo ciático, sendo bem tolerado pelo paciente (Tabela II e Tabela III). Utilizando a referência anatômica proposta e estimulador de nervo periférico, o nervo ciático foi identificado em todos os pacientes, sendo efetivo para bloqueio sensorial e motor relacionados, diferente de estudos que mostram falhas de 14% ao utilizar a via anterior 10,23.

A redução do desconforto da dor durante a realização do bloqueio provavelmente está relacionada à profundidade com a qual o nervo ciático é identificado, descrito com profundidades que variam de 6,7 a 15 cm, dependendo da abordagem utilizada. A redução do desconforto ao bloqueio do ciático observada no presente estudo corrobora estudo prévio em que se comparou a profundidade de introdução da agulha na via posterior transglútea (4,5 cm) com a via posterior clássica (6,7 cm) 14. Este fator, associado com baixa necessidade de redirecionamento da agulha para o sucesso da localização do nervo, provavelmente explicam a aceitabilidade da técnica proposta. Na verdade, Fanelli e col. 22 mostraram baixa aceitabilidade do paciente às técnicas de injeções múltiplas com auxílio de estimulador de nervo periférico nas diferentes técnicas de bloqueio do nervo ciático em que a identificação dos dois ramos do ciático foram pesquisadas.

A reduzida profundidade com a qual o nervo ciático pode ser atingido pela nova abordagem pode ser valorosa em pacientes obesos, em que o aumento de tecido adiposo na região glútea torna extremamente difícil, ou quase impossível, a realização do bloqueio pela técnica posterior clássica. Essa nova abordagem mostrou-se de fácil execução (tempo médio de execução do bloqueio foi de 5 minutos), sem falhas de bloqueio e possibilidade de se utilizar agulhas de 5 cm (profundidade média de localização do nervo 4 cm). Observou-se facilidade para identificação do ponto de referência, devido à depressão anatômica na região mediana do sulco glúteo-femoral, correspondente à divisão entre os músculos vasto lateral e semitendinoso.

Pela nova técnica proposta não ocorreu anestesia da região correspondente ao nervo cutâneo posterior da coxa, diferentemente da técnica posterior clássica, que ocorre em 90% dos pacientes. Porém, apresenta vantagens indiscutíveis, como facilidade de identificação do ponto de referência, baixo risco de lesão venosa e impossibilidade de raquianestesia total e peridural como no acesso de Mansour e Bennetts 12.

O grande diâmetro do nervo ciático pode tornar a latência do bloqueio menos previsível que outros bloqueios periféricos, apesar deste efeito farmacológico ser principalmente influenciado pelas propriedades químicas do anestésico utilizado. Nesta investigação, observou-se latência média de 6 minutos, relativamente menor que estudos prévios que utilizaram outros anestésicos por diferente vias, como a ropivacaína, cuja latência média foi de 10 a 25 minutos 13,14,24-26, e bupivacaína de 20 a 30 minutos 27.

Ressalta-se a observação que nenhum paciente necessitou complementação analgésica durante a cirurgia, diferentemente referido por outros autores 14. O pequeno espaço intermuscular no qual o nervo ciático encontra-se, pela nova técnica descrita, associado com pequena quantidade de tecido conjuntivo envolvendo o nervo, pode favorecer a impregnação do feixe nervoso pelo anestésico local, provavelmente justificando a baixa latência e ausência de suplementação analgésica per-operatória.

Conclui-se, através dos resultados deste estudo prospectivo, que o nervo ciático pode ser facilmente bloqueado pela via posterior descrita. Esta técnica pode ser considerada como alternativa à via posterior clássica de Labat 6 e a modificada por Winnie 7.

 

 

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Endereço para Correspondência
Dr. Neuber Martins Fonseca
Rua Antonio Luis Bastos, 300, Altamira II
38411-116 Uberlândia, MG
E-mail: neuber@triang.com.br

Apresentado (Submitted) em 06 de fevereiro de 2002
Aceito (Accepted) para publicação em 05 de abril de 2002

 

* Recebido do (Received from) Serviço de Anestesiologia da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Uberlândia (FMUFU), Uberlândia, MG